Les nouvelles formes digestives d'allergies alimentaires - Julie Lemale Service de Nutrition et Gastroentérologie pédiatriques Hôpital ...

Les nouvelles formes digestives
    d’allergies alimentaires
              Julie Lemale
         Service de Nutrition et
     Gastroentérologie pédiatriques
       Hôpital Armand-Trousseau

                                      JPP 2017

Différentes formes d’allergies

IgE médiée                                                 Non IgE médiée

                                     Entérocolite induite par les protéines (SEIPA)
 Anaphylaxie                         Entéropathie induite par les protéines
 alimentaire                         Rectocolite induite par les protéines

                                Maladies à éosinophiles
               Entéropathie   Œsophagites à éosinophiles
               exsudative     Gastroentérites à éosinophiles
                              Colites à éosinophiles

                                                    D’après Rothenberg JACI 2004

Histoire clinique
• Léa 2 mois
  – Allaitement maternel
• Hospitalisation en réanimation
  – Choc hypovolémique (vomissements et diarrhées)
  – Acidose métabolique
  – CRP 25 GB 20 000/mm3 (PNN 15 000/mm3)
      Suspicion volvulus laparotomie blanche
• Bilans infectieux et métabolique négatifs

Histoire clinique
• 3 jours plus tard
  – Allaitement maternel complété par un hydrolysat
    extensif de protéines
     • 3 heures plus tard
        – diarrhée profuse- vomissements
        – Hypotonie
        – Teint gris-bleu sans détresse respiratoire
      3 remplissages mais extrémités restent bleues avec SaO2 92%
        • Méthémoglobinémie 18%

Syndrome d’entérocolite induit par
    les protéines alimentaires

SEIPA

   Passage possible d’une forme à l’autre

                  Järvinen JACI 2013

Diagnostic forme aigue
            Critères majeurs (1)                                Critères mineurs (3)
•   Vomissements                                1.   Un second épisode de vomissements répétés après
       1 à 4h après l’ingestion de l’aliment
                                                     l’ingestion du même aliment suspect
        suspect
       l’absence de signes cliniques           2.   Episode    de   vomissements         répétés   1-4h   après
        évoquant une allergie IgE médiée
                                                     l’ingestion d’un aliment différent

                                                3.   Léthargie extrême au moment de la réaction

                                                4.   Une pâleur marquée au moment de la réaction

                                                5.   Nécessité d’une consultation aux urgences

                                                6.   Une réhydratation intra-veineuse

                                                7.   Une diarrhée dans les 24 heures

                                                8.   Hypotension

                                                9.   hypothermie

                                                                        Nowak-Wegrzyn JACI 2017

Physiopathologie
    • TNF-α
       • Modifie la perméabilité intestinale
       • Active les LT cytotoxique

• Diminution de l’expression du R TGF-β1
    Diminution de l’effet protecteur du TGF-β sur la barrière intestinale
    • TGF-β diminué physiologiquement si < 3 mois
         déshydratation rapide                                             Berin JACI 2015

Des aliments inhabituels
• Surtout lait mais…

                           Ruffner JACI 2013

SEIPA
  une pathologie en augmentation ?
• Retard diagnostic, nombreux diagnostics différentiels
• PLV
   – Âge médian du premier épisode 20 jours
     Age médian du diagnostic 4 mois (3ème épisode…)
• Aliments solides                             Sicherer JACI 2005

   – Age médian du premier épisode - 7 mois
   – Age médian du diagnostic - 15 mois (4ème épisode)
• Prévalence Israël                                    CFA 2015

   – Seipa aux PLV 0,34%
   – Allergie IgE médiée aux PLV 0,5%
                                                  Katz JACI 2011

Explorations complémentaires
Bilan allergologique

Donc peu contributif…             TPO non nécessaire si typique

Endoscopie digestive non recommandée en pratique
• Aspect macroscopique non spécifique
    Normal, muqueuse érythémateuse
• Histologie
    Inflammation non spécifique
         Augmentation des cellules mononuclées dans la lamina propria
         Oedèmes
         AV partielle parfois
                                                             Ruffner JACI 2013

Prise en charge-Evolution
• Eviction complète de l’aliment
• Pour le SEIPA au lait
  – Hydrolysats poussés de PLV
       – 20% des enfants réagissent aussi aux hydrolysats
       – préparation d’acides aminés
  – Risque important de développer d’autres réactions
    aux aliments
• Après 1 an, rare de développer d’autres allergies
                                    Venter Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014
                                    Guibas PAI 2015

Un TPO particulier
•   En général pas avant 12-18 mois VVP
•   0,3g de protéines/kg (max 3g)
•   En 3 doses toutes les 45 minutes
•   Surveillance 4-8H                     Caubet JACI 2014

Traitement si réaction
• Remplissage sérum physiologique
    – À renouveler si nécessaire
• Corticoïdes IV                          Sicherer JACI 2005
• Ondansetron                             Holbrook JACI 2013
• Pas d’adrénaline

Evolution

• Dépend du type d’aliment en cause
• Pour le lait
   – Guérison plus tardive qu’une APLV « standard »

                                       90% de guérison à 30 mois
                                       Moins bon pronostic si IgE
                                       Katz JACI 2011

• Pour le poisson-crustacés
   – Formes persistantes

Pathologies à éosinophiles

Œsophagites à éosinophiles
• La plus fréquente des maladies à éosinophile digestives

• Décrite pour la première fois en 1977 puis oubliée…

• Maladie chronique, immune, médiée par un Ag
    – Dysfonction de l’œsophage
    – Caractéristique histologiques > 15 Eo/champ (X400)

• Touche aussi bien l’adulte que l’enfant

• Ratio M/F     3/1

• Terrain génétique prédisposant
    – 6,8 % cas atteinte d’un autre membre de la famille

Associations génétiques

        locus            gène          pathogénie
2q23            CAPN14          CAPN14
                                Enzyme protéolytique
                                spécifique de l’œsophage
                                induite par l’IL13
                                Réparation épithéliale
5q22            TSLP            TSLP induit une réponse
                                Th2
12q13           STAT6           STAT6 médiateur de l’IL4Ra
                                important pour le
                                développement Th2

                                 0’Shea Gastroenterol 2017

Physiopathologie

              Straumann Allergy 2012

Clinique

           Chehade JPGN 2010

Biologie-Bilan allergologique
• NFS
   – Hyperéosinophilie fréquente
   – Marqueurs de suivi
        • Parfois corrélation Eo sang/muqueuse digestive

• Allergie alimentaire IgE médiée 15-43%
   – Prick et patch-test = bonne combinaison pour retrouver
     allergène
                                             Greenhawt Gastroenterol 2013
        • Lait, œuf, blé +++

• Eczéma ou allergie respiratoire 10-70%
   – Symptômes digestifs variant selon les saisons
   – 26-37% allergiques à l’herbe, Alternaria
   – 16-19% allergiques cafard, acariens
                                              Liacouras Current Opin Pediatr 2004

ou associé aux mé
                                                                  Techniques utilisées : b
                                     Endoscopie                   Diamètre cible chez l’ad
s oesophagiennes et troubles de la
é FOGD avec biopsies multiples (2-4) de l’œsophage distal ET proximal
      faire également biopsies estomac et duodénum

    Trachéalisation de l’oesophage     Stries longitudinales      Sténoses oesophagiennes

      Mais jusqu’à 30% des enfants auraient une endoscopie normale
      Mégaoesophage
      macroscopiquement !!!

Histologie
                                     Aspects histologiques

                             > 2 a 4 biopsies, distales et proximales

                             Eosino > 15 Eosino (peak value) X 400
                                  Micro abcès PNE ++
                                  Hyperplasie de la couche basale
                                  Allongement des crêtes papillaires
                                  Chorion remanié : fibrose collagène

                             Biopsies gastriques et duodénale : normales

> 15 Eo /HPF
Micro-abcès à PNE
Lymphocytes intra-épithéliaux
Hyperplasie de la couche basale
Chorion remanié: fibrose collagène

Possible atteinte de l’estomac et duodénum associée
                       Infiltration à éosinophile                 Micro-abcès à éosino

Traitement

     2 months

                             Biothérapies ?

            Ruffner Curr Allergy Asthma 2017

Protocole idéal ?
          Adultes n=67
          Formules AA 6 semaines
          6 semaines entre chaque
          réintroduction

               Lucendo JACI 2013

Evolution

•   Rechutes fréquentes à l’arrêt des traitements
•   Traitements au long cours souvent compliqués
•   Evolution spontanée parfois favorable
•   Evolution vers l’aggravation

• Complications
    – Rupture spontanée de l’oesophage (Sd Boerhaave)

Conclusions
• Oesophagites à éosinophiles
  –   Y penser chez le nourrisson devant un RGO atypique
  –   Y penser chez l’adolescent devant une dysphagie
  –   Maladie chronique, évolutive
  –   Traitement au long cours compliqué

• SEIPA
  –   Encore mal diagnostiqué par méconnaissance
  –   Y penser devant des vomissements incoercibles
  –   Tests allergologiques négatifs
  –   Y penser même de devant des aliments réputés non allergisants
  –   Phase aigue: remplissage vasculaire !!!