Les trajets de soin et la convention diabétique - A.M.U.B - ULB postuniversitaire 2017
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Journées d’enseignement
postuniversitaire 2017
A.M.U.B. - ULB
Les trajets de soin et la
convention diabétique
Docteur Véronique de Brouckère
CHU Tivoli – La Louvière
Conflits d’intérêts • NovoNordisk, Sanofi Aventis, Lilly, Novartis, Boehringer, Astra Zeneca, GSK, Roche, Takeda, Medtronic, Ipsen, Pfizer, EG, MSD, Janssens, Lifescan, Abott, Menarini, BMS, Amgen
Profil de patient
• Homme, âge : 55 ans
• IMC actuel : 28,6 kg/m2
• Chauffeur de taxi travaillant souvent la nuit
• Marié, avec trois enfants
• Diagnostic de diabète de type 2 posé il y a 5 ans
BE/EMP/ 00062 10/2015
• Lors du diagnostic : légère rétinopathie non
proliférative
IMC, indice de masse corporelle.
• HbA1C à 7.7% sous Metformine 2 * 850 mg • Intolérance digestive lors majoration des doses de Metformine • Bonne fonction rénale (cl créat 75 ml/min) • Que faites-vous?
1. Rien 2. Majorer mesures HD 3. Ajout SU 4. Ajout DPP4i 5. Ajout SGLT2 i 6. Ajout Glitazone 7. Ajout analogue GLP1
Prévalence mondiale du diabète
BE/EMP/ 00062 10/2015
Sources : Adapté de : http://www.idf.org/diabetesatlas, mai 2015
Le diabète : un problème gigantesque et croissant
Toutes les 10 secondes ... 3 nouveaux patients diabétiques
2014 2035
BE/EMP/ 00062 10/2015
Sources : Adapté de : http://www.idf.org/diabetesatlas, mai 2015
Critères diagnostiques du diabète
Normal Anomalie métabolisme Diabète
glucidique
A jeun 70-100mg/dl 100 et < 126 mg/dl 126 mg/dl
IFG : impaired fasting
glycaemia
2h post HPO
Recommandations internationales pour le diabète 2015 :
Valeurs cibles de glycémie (recommandations de l'ADA)
BE/EMP/ 00062 10/2015
Sources : Adapté de Standards of Medical Care in Diabetes 2015, Diabetes Care, 2015: 38, supplement1,S1-87
Recommandations internationales de l'AACE pour le diabète 2015 :
Principes de l'algorithme de l'AACE pour le traitement du diabète de type 2
• L'adaptation du mode de vie et l'éducation sont essentiels pour tous les
patients.
• La valeur cible d'HbA1c doit être déterminée de manière individuelle.
• Il est prioritaire de minimiser le risque d'hypoglycémie et la prise de poids tant
du point de vue de l'innocuité, de l'observance thérapeutique que des coûts.
• Les objectifs de contrôle glycémique comprennent la glycémie à jeun et
postprandiale telles que déterminées par l'autosurveillance de la glycémie.
BE/EMP/ 00062 10/2015
• Le choix des traitements doit être individualisé.
Sources : Adapté de AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY – CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR
DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN – 2015 AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21 (Suppl 1)La majorité des patients atteints de DT2 restent
au-dessus des valeurs cibles de glycémie
12,4% ont une HbA1c
10.0
> 10%1
9.0 20,2% ont une HbA1c > 9%1
8.0 37,2% ont une HbA1c > 8%1
63,0% des patients atteints de
DT2 ont une HbA1c ≥ 7,0%1 7.0 Valeur cible de l'ADA/EASD (< 7%)2,3
6.0 Valeur cible de l'AACE/ACE (≤ 6,5%)4
BE/EMP/ 00062 10/2015
HbA1c
AACE, American Association of Clinical Endocrinologists ;
ACE, American College of Endocrinology ; ADA, American Diabetes Association ; EASD, Association européenne pour l'étude du diabète ; HbA1c, hémoglobine glyquée ; DT2, diabète de type 2.
Sources : 1. Adapté de Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335–342; 2. Adapté de l'ADA. Diabetes Care. 2013;36:S11–S66;
3. Adapté de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–1379; 4. Adapté de l'AACE Consensus Statement, ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 .HbA1c : Quelle valeur viser ?
Patients avec une bonne espérance de vie (> 10 ans)
Diabète débutant
Absence de complications cardiovasculaires
=> viser le taux d'HbA1c le plus bas possible (HbA1c < 7 %).
Patients avec une plus courte espérance de vie (patients âgés,
comorbidités,…)
Présence de complications cardiovasculaires
00
=> viser des valeurs cibles d'HbA1c moins strictes (HbA1c > 7-7,5 %).
BE/EMP/ 00062 10/2015
Benhalima K, Mathieu C. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2009 nr. 1, 17-18.Un contrôle glycémique strict réduit les
complications
Avantages d'une diminution de l'HbA1c de 1%
21% Décès liés
au diabète*
Complications
37%
microvasculaires
HbA1c (ex : affection rénale et
cécité)*
1% 14% Infarctus du
myocarde*
Amputation ou
43% vasculopathie
BE/EMP/ 00062 10/2015
périphérique fatale*
12% Accident vasculaire
cérébral**
*PD'un « triumvirat » du diabète de type 2…
Diminution de
Diminution de la l'absorption de
sécrétion d'insuline glucose
Hyperglycémie
Augmentation de la
BE/EMP/ 00062 10/2015
production de
glucose
Adapté de : DeFronzo RA et al. Diabetes. 2009;58:773-95.... à l'« ominous octet » (octuor néfaste)
Diminution de
Diminution l'effet incrétine
de la sécrétion d'insuline Augmentation de
la lipolyse
Augmentation de
la production de
glucagon Augmentation de
cellule a Hyperglycémie la réabsorption de
glucose
Augmentation de Diminution de
la production de l'absorption de glucose
BE/EMP/ 00062 10/2015
glucose
Insulinorésistance
centrale
Adapté de : DeFronzo RA et al. Diabetes. 2009;58:773-95
Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197Cible des antidiabétiques oraux
AR GLP-1 ; TZD, i- AR GLP-1 ; IAG
DPP4, SU
Diminution de TZD
Diminution l'effet incrétine
de la sécrétion d'insuline Augmentation de
la lipolyse
Augmentation de
la production de glucagon
Augmentation de
AR GLP-1 ; i-
cellule a Hyperglycémie la réabsorption de
DPP4
glucose
Augmentation de la Diminution de
production de glucose l'absorption de glucose
BE/EMP/ 00062 10/2015
Metformine, TZD, AR TZD, metformine
GLP-1 Insulinorésistance
centrale
AR GLP-1
IAG, inhibiteur des alpha-glucosidases ; i-DPP4, inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 ; AR GLP-1, agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (ou analogue du
GLP-1) ; TZD, thiazolidinedione.
Adapté de : DeFronzo RA et al. Diabetes. 2009;58:773-95L’effet des incrétines
Test de tolérance au glucose per os et glucose iv
Insuline plasmatique (pmol/L)
Glucose plasmatique (mg/dL)
200 400
50 g Glucose
150 300
100 200
50 100
0 0
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 –30 0 30 60 90 120 150 180 210
Temps(Min) Temps (Min)
Oral IV
N=6
IV=Intraveneus
Adapté de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.Inhibition de DPP-4:
Augmentation de la ½ vie du GLP-1
Repas
Sécrétion intestinale
de GLP-1 GLP-1 t½=1–2 min
GLP-1 actif
DPP-4
GLP-1
inactif
(>80% du total)
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1
Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR.
Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131.
Ahrén B. Inhibition of dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)—a novel approach to treat type 2 diabetes. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73Les incrétines .Les analogues du GLP1 Liraglutide (Victoza) Exenatide (Byetta) Exenatide LAR (Bydureon) Lixisénatide (Lyxumia) Albiglutide (Eperzan) Dulaglutide (Trulicity) • Les inhibiteurs de la DPP-4 Sitagliptine (Januvia) Vildagliptine (Galvus) Saxagliptine (Onglyza) Alogliptine (Vipidia) Linagliptine (Trajenta)
Bilan net ~0 g/jour
L'homéostasie normale du glucose
Apport de glucose ~250 g/jour : Absorption de glucose ~250 g/jour :
• Via les aliments ~180 g/jour • Cerveau ~125 g/jour
• Production de glucose ~70 g/jour • Reste du corps ~125 g/jour
• Néoglucogenèse
• Glycogénolyse
+ Le rein filtre Le rein réabsorbe
−
le glucose circulant le glucose et le remet
en circulation
Glucose filtré Glucose réabsorbé
~180 g/jour ~180 g/jour
BE/EMP/ 00062 10/2015
(180-200 l/jour)
(900 mg/l) =162-180 g/jour
Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; Gerich JE. Diabète Obes Metab 2000;2:345–50.Le SGLT2 est responsable de la réabsorption de
glucose au niveau rénal
Lumière Sang
K+
Na+
ATPase
SGLT2
S1 du tubule
Glucose proximal GLUT2
Na+ Glucose
SGLT2 : principal transporteur de glucose dans les reins
• Faible affinité, capacité élevée pour le glucose
BE/EMP/ 00062 10/2015
• Une molécule de glucose est cotransportée par ion Na+
• Responsable de ~90% de la réabsorption rénale de glucose dans le tubule proximal
• Expression quasi exclusivement au niveau rénal
Hediger MA, et al. Physiol. Rev. 1994;74:993-1026.Conclusions
Diminution de la HbA1c
Augmentation de glycémie 0,6 à 1 %
l'excrétion de
glucose
Perte de calories Poids
2 à 3 kg
Augmentation de Pression
Diminution de
l'excrétion de artérielle
sodium la natrémie
3 à 5 mmHg
BE/EMP/ 00062 10/2015Vue d'ensemble des inhibiteurs du SGLT2
Empagliflozine Canagliflozine Dapaglifozine
Jardiance® Invokana® Forxiga®
Dosage 10 mg 100 mg
25 mg 300 mg 10 mg
Sélectivité SGLT2/SGLT1 2600:1 160:1 1200:1
Activité sur le SGLT1 - Inhibition minime du SGLT1 -
=> diminution de 20% de la glycémie
postprandiale pendant 0-2h
Métabolites Trois métabolites O-glucuronides Deux métabolites O-glucuronides Métabolite 3-O-glucuronide
inactifs (2-O ; 3-O ; 6-O) inactifs inactif
Demi-vie : 12,4 heures 10,6 (100 mg) 12,9 heures
13,1 (300 mg)
Concentration plasmatique 1,5 heure après l'administration 1-2 heure(s) après l'administration 2 heures après l'administration
maximale
Excrétion 54% dans l'urine 33% dans l'urine 75% dans l'urine
41% dans les selles 67% dans les selles 21% dans les selles
Liaison aux protéines 86,2% > 99% 91%
Volume de distribution 73,8 l 119 l 118 l
BE/EMP/ 00062 10/2015
Biodisponibilité > 60% $ 65% 77,8%
Interaction avec la digoxine Pas d'interaction Augmente la digoxinémie Pas d'interaction
Fonction rénale Déconseillé si DFGe< Déconseillé si DFGe< 45ml/min/1,73m² Déconseillé si DFGe<
45ml/min/1,73m² 60ml/min/1,73m²
Tahrani A. et al, Lancet Diabetes Endocrinol, 2013; 1: 140–51; Vivian E. et al, Drugs in Context 2014; 3: 212264
Fujita Y et al, J Diabetes Invest 2014; 5: 265–275; Neeland Ian et al, Circulation, 2014; 130: A16518EMPA-REG OUTCOME® : Résumé
• L'empagliflozine a réduit de 14% le risque de MACE à 3 points
• L'empagliflozine a été associée à une réduction de l'HbA1c
sans augmentation des hypoglycémies, à une perte de poids,
à une diminution de la pression artérielle et à une légère
augmentation du
cholestérol LDL et du cholestérol HDL
• L'empagliflozine a été associée à une augmentation des
infections génitales mais, à part cela, elle a été bien tolérée
MACE, événement indésirable
cardiovasculaire majeur ; HDL,
41
lipoprotéine de haute densité ; LDL,
BE/EMP /00061 09/2015EMPA-REG OUTCOME® : Résumé
• L'empagliflozine a réduit les hospitalisations pour insuffisance
cardiaque de 35%
• L'empagliflozine a réduit les décès CV de 38%
• L'empagliflozine a amélioré la survie en réduisant la mortalité
toutes causes confondues de 32%
CV, cardiovasculaire 42
BE/EMP /00061 09/2015Résumé des critères d'évaluation rénaux
EMPA-REG OUTCOME®
-38 % RR -44 % RR -55 % RR
Progression vers la Doublement du taux Initiation de la
macroalbuminurie de créatinine sérique* thérapie de
remplacement rénal
(ex. dialyse)
RR : Réduction du risque
*associée à un DFGe [MDRD] ≤45 ml/min/1,73 m2
BE/EMP/00085 a 07/2016 Wanner C et al. New Engl J Med 2016 (epub ahead of print)Prise de position ADA/EASD 2015
PHBNL/CAN/0115/0001c
Adapté de: Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149. 45Profil de patient 1
• Homme, âge : 55 ans
• IMC actuel : 28,6 kg/m2
• Chauffeur de taxi travaillant souvent la nuit
• Marié, avec trois enfants
• Diagnostic de diabète de type 2 posé il y a 5 ans
BE/EMP/ 00062 10/2015
• Lors du diagnostic : légère rétinopathie non
proliférative
IMC, indice de masse corporelle.• HbA1C à 7.7% sous Metformine 2 * 850 mg • Intolérance digestive lors majoration des doses de Metformine • Bonne fonction rénale (cl créat 75 ml/min) • Que faites-vous?
1. Rien 2. Majorer mesures HD 3. Ajout SU 4. Ajout DPP4i 5. Ajout SGLT2 i 6. Ajout Glitazone 7. Ajout analogue GLP1
Profil de patient 2
• Femme, 61 ans
• Diagnostic de DT2 en 2000
• Complications/ comorbidités : hypertension,
IMC à 32
• Traitements antihyperglycémiants :
– Régime alimentaire oui
– Metformine : 2 x 850 mg
– SU/ glinide : Unigliclazide 120 mg/J
BE/EMP/ 00062 10/2015Profil de patient 2
HbA1C: 9,5%
Glycémie à jeun: 189 mg/dl
Clearance de créatinie: > 60 ml/min
Que faites-vous?
BE/EMP/ 00062 10/20151. Rien 2. Majorer mesures HD 3. Ajout DPP4i 4. Ajout SGLT2 i 5. Ajout Glitazone 6. Ajout analogue GLP1 7. Ajout insuline basale
1. Rien 2. Majorer mesures HD 3. Ajout DPP4i 4. Ajout SGLT2 i 5. Ajout Glitazone 6. Ajout analogue GLP1 ou 7. Ajout insuline basale Avec proposition de trajet de soin diabète
Les trajets de soin diabète
Introduction
• Les maladies chroniques sont actuellement
la première cause de décès et de
morbidité à l'échelle mondiale
• Dans les trente prochaines années, un
tiers de la population européenne sera âgé
de plus de 60 ans nouvelle augmentation
des maladies chroniquesEvolution de la population belge Hommes Femmes
Coûts et santé • Cette prévalence croissante des maladies chroniques joue un rôle important dans la forte augmentation du coût total des soins dispensés. En 2009, 9,6% du PNB ont été dépensés en soins de santé au sein des pays de l'OCDE, (8,8% en 2008)
Publication MC du 08-11-2012
• Un Belge sur vingt souffre aujourd'hui du diabète, selon
les statistiques basées sur l'utilisation des médicaments
par les affiliés de la MC
• Entre 2001 et 2011, le nombre de Belges atteints de
diabète est passé de 319.000 à 542.000
• soit une augmentation de 70%
• Le nombre de patients atteints de diabète augmente
chaque année de 5%
• Si cette tendance se poursuit, près d’ 1.000.000 de
personnes souffriront de la maladie d'ici 2030
56Qualité des soins • Malgré des progrès thérapeutiques indiscutables dans de nombreuses maladies, la littérature montre que les patients ne bénéficient pas toujours des meilleurs soins par rapport à leur affection chronique et leurs propres besoins
Chronic care model • Le «Chronic care model» (CCM) (modèle de soins des malades chroniques) conçu comme un appui aux soins en médecine générale, est destiné à améliorer le pronostic et la prise en charge de ces patients • Elaboré aux Etats-Unis (Wagner 2000) • La motivation de cette nouvelle approche est dictée par le changement de l’épidémiologie clinique. – Prévalence en explosion (épidémique) – complications à long terme (graves et onéreuses) – complications peuvent (en partie) être évitées – problème de qualité des soins
Chronic care model
Edward H Wagner, MacColl Institute for Healthcare Innovation• Redonner au patient la première responsabilité de sa santé et de ses soins
Modèle de Wagner
Patient informé motivé Équipe de soins
et actif formée et proactive
Amélioration cliniqueChronic care model • Ce modèle a été testé et validé à travers un nombre croissant d’études. • Le modèle a été installé sous formes différentes dans un nombre croissants de pays (Allemagne, USA, Finlande,…)
Amélioration significative
• des paramètres de suivi
– le nombre de contrôles du fond d'œil
chez les diabétiques
• des paramètres cliniques
– tension artérielle
– HbA1c
– qualité de vie
–…En Belgique….
• Convention du diabète depuis 1988
• Ne ciblait que les patients sous insuline
• 72% des patients diabétiques étaient exclus
(pas de matériel, diététique, podologue)
• L’insulinothérapie « privilège » du spécialiste
• Risque pour le généraliste de perdre sa
compétence à traiter les diabétiques
• Au vu de la fréquence sans cesse croissante
des diabétiques, risque de spécialistes
débordés
• Introduction du TdS en 2009
Van Casteren 2015LES TRAJETS DE SOINS • Un contrat entre le patient, le médecin généraliste et le spécialiste, approuvé par le médecin conseil de la mutuelle • Basé sur les preuves et recommandations scientifiques • Pluri-disciplinaire (en équipe) chaque intervenant connaît sa place • Pro-active: planifiée, organisée et soutenue • L’application Belge du Modèle des Soins Chroniques (CHRONIC CARE MODEL)
Avantages pour les patients • Remboursement intégral des consultations chez leur médecin traitant et leur diabétologue • Remboursement de 2 séances de 30 min chez une diététicienne • Remboursement de 2 séances de 45 min. chez un podologue • Matériel gratuit : lecteur de glycémie et ses accessoires ainsi que deux fois par an : 3 X 50 tigettes réactives + l00 lancettes.
Critères d’inclusion et conditions
• Patient:
– 1 ou 2 injections d’insuline par jour
– contrôle insuffisant lors d’un traitement oral maximal, et un
traitement à l’insuline est envisagé;
le traitement par incrétinomimétiques fait partie de ce critère
– être capable de se rendre aux rendez-vous
• Médecin:
– Le médecin généraliste détient le DMG du patient
– Consultations dans le cadre du trajet de soins:
• au moins 2 « contacts » par an chez le médecin généraliste
• au moins une consultation par an chez le spécialiste
(endocrinologue)
69Critères d’exclusion
• Patient:
– Diabète de type 1
– Plus de 2 injections d’insuline par jour
– En cas de patiente: être enceinte ou souhaiter l’être
70Mesures de soutien aux patients
Education
• Educateurs en diabétologie (1ère & 2ème ligne)
• Education prescrite par le MG et totalement
remboursable
• Rapport de l’éducateur à conserver dans DMG
• Education par un éducateur en diabétologie
obligatoire dans 3 phases critiques de la
maladie :
– Au début du traitement par insuline ou par
incrétinomimétiques : min 2 ½ hr
– Lors du passage 1 à 2 injections d’insuline : min 1hr
– En cas de contrôle métabolique insuffisant (HbA1c>7,5 %) :
min 1 hrMesures de soutien aux patients
Accès aux médicaments
• la prescription de médicaments
spécifiques pour un patient ayant signé un
trajet de soins « diabète de type2 » est
simplifiée
• Analogue GLP1, DPP4i, SGLT2i et Insuline
• Sartans et IEC
• AntidouleurDonnées à enregistrer • BMI • Tension artérielle • HbA1c • LDL-cholestérol
Transmission des données à
l’INAMI
• Transmission des données anonymisées au moyen
d’une application web sécurisée .
• L’INAMI informe personnellement par courrier
avant le début de la période de récolte des
données.
• Pour chacune des données, transmission au
minimum, pour chaque patient de la mesure la plus
récente ; cette mesure peut dater au maximum
d’un an avant le dernier contact avec le patient.
• Projet AchillHonoraires forfaitaires • Environ 80 euros/an • paiement du premier forfait dans les 30 jours qui suivent la date de début du contrat. • nouveau paiement effectué chaque année, dans les 30 jours qui suivent la fin des 1re, 2e et 3e années
Durée d’un trajet de soins ? • Période de 4 ans. – Arrêt si non respect des « obligations » – Mais possibilité de changer de MG ou MS • Prolongations
Passeport du diabète remplacé par le “pré-trajet
diabète”
• Depuis février 2016, les patients qui ne sont pas en trajet de
soins diabète T2 ni en convention d’autogestion peuvent rentrer
dans le “pré-trajet diabète”
• Population cible: patients T2 sous ADOs
• Avantages pour les patients:
droit ou remboursement d’une évaluation diététique individuelle
et/ou intervention : max. 2 fois par an
un examen podologique individuel ou soins podologiques pour des
patients appartenant à un groupe à risque : max. 2 fois par an
• Prestation 102852
• Le MG peut le demander si gère le DMG
• Ceux qui ont un passeport est valable jusqu’au 31/12/2017Programme
« éducation & autogestion » en dehors du
TSD
• Avant un trajet de soins un généraliste peut
entamer un programme « éducation et
autogestion »
• Conditions
– Diabète de type 2 sous traitement incrétino-
mimétique injectable ou une injection d’insuline
– DMG en ordre
– Envoi au médecin conseil de la mutuelle du document
confirmant le début du programme et l’éducation
– Non compatible avec trajet de soins ou une
convention diabétiqueProgramme
« éducation & autogestion »
• Prescriptions
– Première prescription pour un an
• Un glucomètre + 2 fois 50 tigettes et 100 lancettes
• Prescription précisant : « programme éducation et
autogestion »
– Renouvellement après un an
• 2 fois 50 tigettes et 100 lancettes
• Si HbA1cProgramme
« éducation & autogestion »
• Prescriptions (suite)
– Renouvellement du glucomètre possible après
trois ans
• Si HbA1 cProfil de patient 3
• Femme, 65 ans, mariée, enseignante pensionnée
• Très bonnes habitudes alimentaires
• Diagnostic de DT2 en 2007
• Complications/ comorbidités :
– Dyslipidémie
– IMC : 28kg/m²
– Pression artérielle : 145/92 mmHg
• Traitements antihyperglycémiants :
– Metformine : 2 x 850 mg
– Unigliclazide 60 2/J
– Exenatide LAR 1/semaine
• HbA1c 10%
• Cl créat: 45 ml/min
BE/EMP/ 00062 10/2015
• Que faites-vous?Histoire Découverte de l’insuline • 1921 Banting et Best Extraits pancréatiques de porc hypoglycémiants chez le chien diabétique
Histoire • 1922 Léonard Thomson 1er diabétique de type 1 traité par insuline Substance extraite des îlots = INSULINE (du latin insula = île) = début de l’insulinothérapie chez l’homme Prix Nobel de Médecine 1923
Indications de l’insulinothérapie
• Traitement SUBSTITUTIF
diabète de type 1
• Traitement SUPPORTIF (parfois substitutif)
diabète de type 2
• Diabète gestationnel
• Diabète secondaireQuand? • Diabète type 1: d’emblèe • Diabète type 2: en cas d’échec du traitement régime et ADO de façon parfois transitoire (en aigu) parfois d’emblée
Sécrétion physiologique d’insuline
800
700
insulinosécrétion (pmol/min)
groupe de contrôle
500 diabète type 2
400
300
200
100
temps (heure)
6 a.m 10 a.m 2 p.m 6 p.m 10 p.m 2 a.m 6 a.m
Polonsky K et al, NEJM, 1996; 334 (12): 777-783Insulinothérapie • Moyens? - Insulines rapides : Actrapid, Regular, Insuman Regular - Analogues ultrarapides: Humalog, Novorapid, Apidra - Insulines intermédiaires: Insulatard, Humuline NPH,Insuman basal - Analogues longs: Lantus, Abasaglar, Levemir, Toujeo - Analogue Ultra long: Degludec (Tresiba)
Approximate Pharmacokinetic Profiles of Human Insulin and Insulin Analogues Hirsch I. N Engl J Med 2005;352:174-183
Insulinothérapie • Les insulines prémélangées: (Mixtard 30), Humuline 30/70 Novomix 30; Novomix 50; Novomix 70 Humalog Mix 25; Humalog Mix 50
2016 TOUJEO*(Glargine 300U/ml)
Toujeo® : une nouvelle génération d’insuline glargine.
• Toujeo® (insuline glargine 300 U/mL) est une nouvelle formulation
d’insuline glargine.
• Pour le même nombre d’unités, le volume de Toujeo® est réduit à
1/3 en comparaison avec Lantus®
Toujeo® contient 3 fois plus d’unités par mL que Lantus®
L’insuline glargine est
soluble à pH acide (pH=4
dans la cartouche du stylo)
La photo montre une quantité de 40 U d’insulineToujeo réduit la proportion de patients
qui auront ≥ 1 hypoglycémie nocturne
Analyse poolée dans le DT2
Nocturnes Nocturnes confirmées
documentées (≤70 mg/dL) ou sévères
(≤54 mg/dL)
–
≥1événement entre baseline et
39,8 25
40
%
% de patients avec
30,0
30
mois 6
–
20 33
%
11,5
10 7,7
Lantus Toujeo Lantus Toujeo
0
Risque relatif (95% Risque relatif (95%
IC) CI)
0.67 (0.53-0.86) 0.75 (0.68-0.83)
Ritzel R et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 17: 859–867, 2015.Modes d’administration de l’insuline • En injection SC à l’aide de stylos ou de seringues • En infusion SC par une pompe • En inhalation orale
HUMAPEN
Pompe à insuline (externe) • Débite et injecte en SC de l’insuline rapide ou ultrarapide • Débit basal (peut varier selon le nycthémère) • Bolus avant chaque repas
En Belgique…
Nouvelle convention diabète
(01/07/2016)
• L’objectif principal est de permettre
le financement d’un nouveau matériel
de mesure pour tous les patients
atteints de diabète de type 1.
• Les autres patients diabétiques pris en
charge dans la convention pourront
également en bénéficier en payant un
supplément à l’hôpital pour l’achat du
matériel.La convention signifie programme de soins
multidisciplinaires
• Examens médicaux préventifs annuels des
complications (FO, fct rénale et
microalbuminurie, dépistage annuel de la
neuropathie diabétique, examen annuel des
pieds)
• Prévention CV (poids, TA, lipides, tabac)
• Education sur alimentation et activité physique
• Délivrance matériel
• Suivi et adaptation de insulinothérapie
• Collaboration avec médecin généralisteChaque bénéficiaire doit • Etre examiné 1*/an par médecin de établissement • Avoir au moins 2*/an contact avec éducateur en diabétologie
Collaboration • Une étroite collaboration régulière est nécessaire entre équipe de diabétologie et MG • Le diabéto transmet 1*/an le plan de traitement • Rapport du diabéto si changement de traitement • Le MG doit fournir un retour sur évolution de état du bénéficiaire et dans quelle mesure le bénéficiaire respecte le plan de traitement • Formation continue avec les MG avec qui on collabore • Accueil par téléphone et email spécifique 24H/24
Ancienne convention:
En gros…
• Groupe 1:
• Les patients faisant 4 injections d’insuline
• Groupe 2:
• Les patients sous 3 injections insuline
• Groupe 3:
• Les patients sous 2 injections d’insulineForfaits • Groupe A 3,58 euros/J si tigettes et 6,11 euros/jour si capteurs 140 mesures/mois 4-5 tests/j • Groupe B 3,38 euros/J 120 mesures/mois 4 tests/J • Groupe C 0,80 euros/J 25 mesures/mois
Le Système FreeStyle Libre
Installation Insights
Introduction Installation AperçuComposants de base
Le Senseur et son applicateur Le senseur
FreeStyle Libre
Le lecteur Un emballage stérile qui contient le
FreeStyle Libre senseur et son système d’application. Mesure et enregistre
les données de
glucose à partir du
Utilisé pour scanner le
liquide interstitiel
senseur afin de capter les
données de glucose qui y
sont enregistrées.
Permet la mesure de la Le software de gestion du
glycémie et de la diabète
cétonémie avec les
tigettes Freestyle Des rapports complets pour vous aider
Precision dans les décisions thérapeutiques et de
gestion du diabète.Le glucose dans le liquide interstitiel Le FreeStyle Libre mesure le glucose dans le liquide interstitiel1 Le glucose mesuré dans le liquide interstitiel est un indicateur fiable des niveaux de glucose dans le sang car le glucose est diffusé librement des capillaires vers le tissu interstitiel.2-4 Pour le système FreeStyle Libre, le décalage physiologique entre la valeur du glucose dans les vaisseaux capillaires et le liquide interstitiel est approximativement de 5 minutes. 1. Rebrin K 20002 2. Battelino T 2011. 3. Battelino T 2012 4. Gandhi G 2011
Que voit-on sur l’écran après un
scan? 112 mg
dL
Lors du rapide scan, le patient obtient:
1. Valeur actuelle du glucose:
Valeur réactualisée la plus récente
(basé sur 1 minute)
2. Flèche de tendance :
La flèche de tendance montre l’évolution
du taux de glucose, basée sur les valeurs
des 15 dernières minutes
2. Historique des 8 dernières heures :
Ce graphique affiche toutes les valeurs par
tranche de 15 minutes enregistrées durant
les 8 dernières heures (basé sur 15
minutes)Journal de l’ABD janvier-février 2017
Conclusions
• Les cibles glycémiques doivent être
individualisées.
• Régime, excercice et éducation: Base du
traitement du diabète
• Metformine: Premier choix!!
• Après Metformine, choisir et éviter les EI
• Agir tôt!!
• Souvent, inertie thérapeutique...
• Données épidémiologiques
• Définition
• Physiopathologie
• Traitement
• Avenir
• Cas cliniquesVous pouvez aussi lire
