Infection à VIH : la transmission de la mère au bébé
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Infection à VIH : la
transmission de la
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mère, abcès ou infections aux seins, pratiques
Les femmes de 15 ans et plus constituent 47% des 36,1 d’allaitement, et infections orales chez le nourrisson.
millions de personnes qui vivent avec le VIH/sida. Plus
de 90% de ces femmes vivent dans le monde en Progrès de la prévention et du traitement
développement. La transmission du VIH de mère à bébé
(TVMB) – aussi appelée transmission verticale ou Les stratégies pour limiter le nombre de bébés
périnatale – est la cause première d’infection à VIH séropositifs au VIH se sont concentrées essentiellement
parmi les enfants de moins de 10 ans. Chaque année, plus sur la prévention du VIH parmi les femmes en âge de
de 600 000 enfants naissent avec l’infection à VIH. procréer, par la promotion du sécurisexe, et par la
Depuis le début de l’épidémie, on estime que 5,1 millions prévention des grossesses non désirées chez les femmes
d’enfants ont contracté le VIH, dans le monde. La séropositives, à travers la planification familiale et
majorité d’entre eux vit en Afrique, vu les taux de fertilité l’interruption de la grossesse. Des directives adaptées à
élevés et la forte prévalence du VIH parmi les femmes l’obstétrique ont par ailleurs été formulées quant à
enceintes. Le problème est particulièrement prononcé l’évitement d’interventions effractives non nécessaires,
dans les centres urbains du Sud du continent, où la en vue de réduire la probabilité de transmission pendant
prévalence du VIH parmi les femmes enceintes qui le travail et l’accouchement. Jusqu’à récemment, on
visitent des cliniques prénatales atteint par endroits les n’avait pas de moyen de prévenir la TVMB, lorsqu’une
30% (des taux aussi élevés que 70% ont par ailleurs été femme séropositive décidait de poursuivre sa grossesse.
mesurés à certains endroits au Zimbabwe). Les cas de Deux interventions prometteuses, séparément ou en
TVMB en Inde et dans l’Asie du Sud-Est semblent en conjonction – soit l’administration de médicaments
hausse rapide. antirétroviraux et la modification des pratiques
d’allaitement du nourrisson – sont maintenant utilisées et
Le VIH peut être transmis pendant la grossesse, le travail s’avèrent d’une grande efficacité.
et l’accouchement (transmission périnatale) ou par
l’allaitement. Parmi les nourrissons qui ne sont pas Médicaments antirétroviraux
nourris au sein maternel, on estime que les deux tiers ont
contracté le VIH pendant la phase de l’accouchement. Jusqu’en 1998, l’on connaissait un seul médicament pour
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque que le réduire le risque de TVMB. L’étude du « AIDS Clinical
VIH soit transmis de la mère au fœtus ou au bébé; Trials Group (ACTG) 076 » a permis de constater que la
notamment : zidovudine (communément nommée AZT) prise par voie
• charge virale élevée orale à partir du quatrième mois de la grossesse et
• malnutrition maternelle administrée par voie intraveineuse pendant le travail,
puis administrée pendant 6 semaines à des nouveau-nés
• autres infections transmises sexuellement et non
traitées (qui accroissent de 6 à 10 fois la probabilité de qui n’étaient pas allaités par la mère séropositive,
transmission du VIH) parvenait à réduire d’environ 60% la transmission du
• rupture prolongée des membranes, pendant la phase VIH au bébé. Mesure qui est aujourd’hui routine dans la
de travail; plupart des pays industrialisés (au coût moyen de 1000$
par grossesse), ce régime de traitement est encore
• interventions intrusives pendant l’accouchement, qui
accroissent l’échange de sang de la mère avec le bébé. inaccessible dans plusieurs pays en développement, à
cause du coût et des exigences d’ordre logistique. La
Dans les populations où il constitue la norme, nécessité d’un début précoce du traitement est
l’allaitement est la cause d’environ un tiers des cas de particulièrement problématique, puisque plusieurs
TVMB. Certains facteurs susceptibles d’accroître ce
femmes enceintes dans les pays en développement ne se
risque en cas d’allaitement sont : phase avancée de
prévalent pas ou n’ont pas accès à des soins prénatals
maladie chez la mère, carence en vitamine A chez la
avant l’amorce de la phase de travail.Dans un nombre croissant de pays, cependant, d’autres le cas de mères séropositives : sans médicaments, si le
options moins complexes pour prévenir la TVMB sont nourrisson est allaité et ingère aussi d’autres liquides ou
maintenant disponibles. des aliments solides (nutrition mixte), son risque
d’infection à VIH est de 30% à 35%. Ce risque est réduit
• De récents essais cliniques effectués en Thaïlande
à 20% si l’enfant n’est pas allaité, par sa mère
(Shaffer et coll., 1999), au Burkina Faso et en Côte
d’Ivoire (Dabis et coll., 1999) ont révélé que séropositive. L’évitement complet de l’allaitement par la
l’administration d’un bref traitement d’AZT à la femme séropositive (recours à une nutrition substitutive)
mère, pendant les quatre dernières semaines de la est considéré comme le moyen le plus sûr d’éviter la
grossesse, réduit le risque de TVMB sous la barre des transmission périnatale par cette voie. Des données
10% – ce qui représente une diminution de 50% du portent à croire, cependant, que l’allaitement exclusif,
taux normal – à condition que la mère évite pendant les trois premiers mois de vie, serait associé à des
strictement d’allaiter le nourrisson. taux de transmission moindres que ceux de la nutrition
• Des conclusions, en Afrique du Sud, en Tanzanie et en mixte (Coutsoudis et coll., 1999).
Ouganda (p. ex. les essais « Perinatal Transmission »
[PETRA]), indiquent que si la femme séropositive
reçoit de l’AZT et un autre antirétroviral appelé Un usage inadéquat de substituts du lait maternel (si on
lamivudine (ou 3TC) pendant l’accouchement, et les mélange à de l’eau non potable ou si on les dilue trop)
qu’elle et son bébé continuent cette thérapie pendant peuvent causer de graves cas de malnutrition et des
une semaine après la naissance, le risque que le bébé maladies infectieuses mortelles. Les risques associés à la
soit séropositif est réduit de 37%. nutrition mixte dépassent peut-être les bienfaits (cela
• Une étude effectuée en Ouganda a révélé une dépend des conditions locales). En Afrique
diminution de la TVMB, à environ 10%, lorsque sub-saharienne, la diarrhée est la principale cause de
l’antirétroviral nevirapine (NVP) est administré à la décès chez les enfants de moins de 5 ans. Une évaluation
mère au début de la phase de travail, puis au bébé 72 rigoureuse de la sécurité associée à l’évitement de
heures après la naissance (Guay et coll., 1999). l’allaitement maternel implique l’accès à de l’eau
potable, un approvisionnement sûr en formule nutritive
Ces études s’appliquent principalement au cas des
infantile ainsi que l’accès à des conseils.
femmes des pays en développement – dont la majorité
n’ont pas accès à des antirétroviraux. Plusieurs critiques
L’OMS recommande ceci, pour les mères séropositives :
et dilemmes d’éthique en résultent : deux des principaux
points déplorés sont le recours à des essais contrôlés • Éviter complètement l’allaitement au sein, si des
contre placebo et le manque de clarté des formulaires de substituts de nutrition sont acceptables et sûrs, si
consentement soumis aux participantes. De plus, les l’option est réaliste et si l’approvisionnement est
femmes séropositives ont été peu impliquées dans assuré.
l’élaboration et la surveillance du suivi de ces études. • L’allaitement maternel ne devrait être donné au
nourrisson que pendant les premiers mois, si la mère
Des préoccupations sont liées aux effets secondaires choisit d’allaiter.
potentiellement nocifs de l’exposition de l’enfant aux • Si la mère choisit de ne pas allaiter dès la naissance ou
médicaments, in utero et après sa naissance. De qu’elle interrompt cette pratique plus tard, on devrait
nouvelles mutations du VIH peuvent se produire dans les lui donner des conseils précis et un soutien pendant les
populations où le régime exigé par le traitement n’est pas deux premières années de la vie de l’enfant, afin
adéquatement suivi – une difficulté qui n’est pas rare. En d’assurer une nutrition substitutive qui soit
dépit de ces problématiques, une consultation technique convenable.
effectuée en octobre 2000 par l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) a conclu que les avantages possibles Malgré la clarté de ces recommandations, plusieurs
de l’utilisation de ces médicaments l’emportaient études sur l’allaitement ont conduit à des messages
largement sur les risques. mitigés qui ont semé la confusion parmi les
professionnels de la santé et les femmes qui souhaitent
Recommandations relatives à l’allaitement adopter des pratiques sûres. Il est nécessaire de
développer un message clair, après toute étude clinique,
Dans le cas de femmes qui ne sont pas atteintes pour favoriser une meilleure acceptation des méthodes
d’infection VIH, l’allaitement est l’option de choix, pour alternatives de nutrition infantile.
la survie de l’enfant, en termes de nutrition et
d’évitement de maladies infectieuses pendant les deux D’autres interventions à l’étude, quant au potentiel de
premières années de vie. Les inquiétudes subsistent dans prévention de la TVMB, incluent :
2 Infection à VIH : la transmission de la mère au bébé• accouchement par césarienne, pour réduire Combattre le stigmate et la discrimination
l’exposition du bébé aux fluides corporels de la mère;
• nettoyage du conduit pelvien pendant le travail et Vu des impressions erronées sur le virus et sa
l’accouchement. transmission, les personnes vivant avec le VIH/sida – les
• évitement de l’épisiotomie; femmes, en particulier – risquent de se heurter à de la
discrimination, au rejet ou à la violence, dans plusieurs
• obstruction du cordon ombilical;
régions du monde. Le stigmate social nuit à la
• supplémentation en vitamine A; participation à des programmes de prévention et de
• immunisation passive de la femme et de l’enfant traitement, y compris à la décision de subir le test du
(infusion d’anticorps neutralisants spécifiques au VIH. Pour que les femmes profitent des bienfaits
VIH); et associés aux options pour réduire la TVMB, il faut
• recherche d’un vaccin (immunisation active). qu’elles soient conscientes de leur séropositivité au VIH
et qu’elles l’acceptent. Il serait pratiquement impossible
De pair avec ces méthodes de prévention et de traitement, qu’une femme prenne de l’AZT pendant la phase de
la réduction de la vulnérabilité des femmes au VIH par travail ou qu’elle donne à son bébé des substituts du lait
divers efforts – amélioration du statut de la femme; maternel sans que sa famille et sa communauté viennent
programmes d’éducation et information; développement à être au courant de sa séropositivité; les bienfaits
de méthodes barrières alternatives, comme les pouvant résulter du test du VIH ou du recours à des
microbicides; traitement des maladies transmises technologies nouvelles peuvent être fort assombris par
sexuellement – devrait être la pierre d’assise de tous les les craintes que peuvent inspirer les valeurs et croyances
programmes de prévention de la TVMB. traditionnelles.
Défis d’ordres pratique et éthique En dépit de nombreuses conférences et consultations
internationales sur le sida, ainsi que de l’adoption par les
Les antirétroviraux et la nutrition substitutive, pour Nations Unies d’une résolution sur les droits humains
réduire la TVMB, peuvent être abordables dans plusieurs (49/1999) qui interdit la discrimination au motif de la
pays, ou dans certaines parties de pays, où des systèmes séropositivité au VIH, on observe relativement peu de
propices existent. À l’heure actuelle, le traitement le recherches sur la lutte contre le stigmate et la
moins cher est la nevirapine, au coût d’environ 4 dollars discrimination au palier local. Une étude, en Zambie et
U.S. pour traiter mère et bébé. Des estimés récents ont au Botswana, menée par l’International Center for
établi à 298$ U.S. le coût par cas de VIH qui est évité, Research on Women (ICRW), a conclu que l’efficacité
dans des contextes où la prévalence est de 30% – ce prix des initiatives contre la TVMB pouvaient être rehaussées
inclut les trousses de diagnostic, les antirétroviraux et les par l’intégration de perspectives communautaires à
services de fourniture (Marseilles et coll., 1999). l’égard du VIH et de la TVMB, dans les phases de
conception et de mise en œuvre de tels programmes
La mise en œuvre de la fourniture de ce traitement et de (Nyblade et Field, 2000).
mesures pour prévenir la TVMB implique un Il est essentiel de poursuivre les recherches sur les
engagement gouvernemental à assurer qu’une sources de stigmatisation, combinées à des interventions
infrastructure efficace soit en place pour les soins de d’information/éducation, afin de modifier les attitudes
santé et puisse d’intégrer de nouvelles interventions non discriminatoires vis-à-vis des personnes vivant avec le
discriminatoire et viables. Le système doit intégrer un VIH/sida. La mise au point d’un cadre légal et de
certain nombre de composantes, afin de fonctionner : mécanismes de surveillance, par les gouvernements, doit
installations de laboratoire; counselling et test faire partie intégrante de la protection des droits de la
volontaires; services de planification abordant la santé, la personne et de la sécurité des personnes vivant avec le
famille et le VIH/sida; et programmes de soins prénatals. VIH/sida.
Les options devraient être abordables – et réalisables, sur
le plan de la logistique. Dans plusieurs régions, ces Rehausser le recours au counselling et
conditions ne peuvent être facilement satisfaites; de plus, au test volontaires
les décisions liées à la fourniture de services adéquats de
traitement et de prévention de la TVMB s’accompagnent Plus de 90% des personnes qui vivent avec le VIH n’ont
de considérations liées au coût, à la sûreté, aux droits de jamais subi le test du VIH et ne sont pas conscientes
la personne et à des facteurs sociaux. d’être séropositives. Celles qui savent qu’elles sont
Infection à VIH : la transmission de la mère au bébé 3séropositives ont plus de chances de prendre des passent outre aux besoins psychologiques et médicaux
décisions éclairées, quant à leurs pratiques sexuelles et, de sa mère à long terme.
le cas échéant, quant à la grossesse, à la nutrition infantile
et à la protection. Pour que les programmes de prévention Le principe orienteur du Programme commun des
de la TVMB parviennent à leurs buts, il semble crucial Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) et d’autres
que des campagnes d’information/éducation ciblent organismes internationaux est le respect des droits
aussi les partenaires masculins, pour le counselling et le génésiques, du droit de faire des choix éclairés et du droit
test volontaires, les services et le soutien. à la confidentialité. La décision de se prévaloir ou non de
l’une ou l’autre des mesures offertes pour réduire la
Un test fiable, en laboratoire, assorti du consentement TVMB est un droit qui appartient à chaque femme – la
éclairé et de balises pour préserver la confidentialité des coercition n’est justifiée en aucun cas. Il se peut que des
sujets, doit être largement accessible lorsque les politiques qui contreviennent aux droits des femmes
infrastructures de soins de santé permettent de fournir séropositives soient adoptées et appuyées par des
des services de soutien élémentaires qui sont nécessaires gouvernements locaux ou des ONG – notamment par des
aux personnes qui reçoivent un résultat de test – politiques qui peuvent conduire à imposer des pratiques
notamment la prévention et les options de traitement du non volontaires comme un accouchement par césarienne
VIH et d’autres MTS, l’éducation, le counselling et le sans consentement, un avortement et/ou la stérilisation
soutien psychosocial. Les travailleurs des soins de santé forcés, certaines réglementations sur les médicaments,
devraient être qualifiés pour le counselling des femmes et ou encore le non-accès à l’interruption de la grossesse.
de leurs partenaires quant à l’usage du condom et aux
modifications comportementales, afin de favoriser des On observe aussi un débat à propos des implications
pratiques sexuelles sûres et responsables. éthiques de la prévention de la TVMB au moyen
d’options qui ne sont pas offertes au reste de la
Certaines des questions éthiques qui se sont manifestées population – les programmes de réduction de la TVMB
en relation avec le counselling et le test volontaires sont : devraient faire partie d’une stratégie plus vaste en
• l’accès limité de certaines femmes au test, en raison matière de soins de santé. Afin d’accroître l’efficacité des
d’un risque de violence accru ou perçu; interventions contre la TVMB, les responsables des
politiques devraient s’attaquer aux facteurs culturels,
• l’administration du test à des femmes qui n’y avaient
pas consenti ou n’en avaient pas été informées; juridiques et économiques qui limitent la capacité et le
pouvoir des filles et des femmes de se protéger contre
• le test obligatoire de partenaires ou de membres de la l’infection à VIH et qui les rendent plus vulnérables.
famille;
• les pratiques de test qui ne protègent pas le droit à la Prendre soin des orphelins
vie privée;
• une counselling dont la qualité est compromise par Dans le monde, à la fin de 1999, l’ONUSIDA estimait
des facteurs physiques, sociaux ou culturels; que 13,2 millions d’enfants de moins de 15 ans avaient vu
• le manque de choix de conseillers; leur mère ou leurs deux parents emportés par le sida.
Quatre-vingt-dix p. cent (90%) de ces enfants vivent en
• le manque de confiance vis-à-vis des conseillers.
Afrique subsaharienne, mais le nombre d’orphelins du
sida est à la hausse dans d’autres régions. Dans certaines
Le traitement des femmes villes fortement touchées, ces orphelins constituent 15%
de l’ensemble des enfants. L’on s’attend à ce que, grâce
Inhérente à la TVMB, est l’hypothèse selon laquelle la
aux stratégies de prévention de la TVMB, un plus grand
femme est la seule responsable de l’infection de ses
nombre d’enfants séropositifs vivent; l’on craint en
enfants – ce qui alimente des fausses impressions sur la
revanche que ce progrès conduise plus d’enfants à vivre
maladie et ses effets. Nombre de femmes contractent le
assez longtemps pour devenir orphelins et que cela
VIH sans avoir eu de relation sexuelle extraconjugale. accroîtra le fardeau de la société et des familles. Des
Certains intervenants avancent que l’expression études montrent cependant que 80% des bébés de mères
« transmission du VIH d’un parent au bébé » (TVPB) séropositives risquent de devenir orphelins avant l’âge de
décrirait la réalité de manière plus réaliste et pourrait 5 ans, sans différence liée au fait qu’ils aient bénéficié ou
contribuer à alléger le stigmate des femmes. De plus, non d’interventions préventives. Les stratégies de
des interventions pour la prévention de la TVMB se prévention réduisent la proportion d’orphelins
concentrent principalement sur la survie de l’enfant et séropositifs qui auront besoin de soutien médical et de
4 Infection à VIH : la transmission de la mère au bébésoins à long terme. On s’interroge par ailleurs sur le taux mothers and babies to decrease vertical HIV-1
de survie de l’enfant sans sa mère. L’amélioration du transmission in sub-Saharan Africa. Lancet 354 :
recours précoce au diagnostic et à des soins prénatals, en 803-809.
tant que stratégie pour prolonger la vie des mères,
éviterait à de nombreux enfants la vulnérabilité associée Perinatal and Postnatal Transmission of HIV Infection :
au fait d’être orphelin. A Fact Sheet (1999). Newark : François-Xavier Bagnoud
Center, University of Medicine and Dentistry of New
Conclusion Jersey.
La recherche en matière de prévention de la TVMB porte
Nyblade, Laura et Field, Mary Lyn (2000). Communities
à croire que les interventions seront utilisées par un plus
and the Prevention of Mother-to-Child Transmission of
grand nombre de personnes, avec le temps. Le défi
HIV : Issues and Findings from Community Research in
d’étendre les infrastructures existantes, pour y intégrer Botswana and Zambia. Washington, DC : Collaborative
des interventions abordables et y assigner un personnel Project between the Population Council, ICRW, and
adéquatement formé, nécessite un fort engagement Glaxo Wellcome.
politique. D’importance égale, les programmes de
prévention sont beaucoup plus susceptibles de réussir si
Shaffer, N., Chuachoowong, R., Mock, P.A., et coll.
les communautés comprennent et soutiennent les
(1999). Short-course zidovudine for perinatal HIV-1
femmes qui cherchent à prévenir la transmission du VIH transmission in Bangkok, Thailand : A randomized
à leur enfant. Lorsque les communautés seront capables controlled trial. Lancet 353 :773-780.
d’interactions empreintes de compassion et sans préjugés
ni jugements, à l’égard des personnes vivant avec le
Prévention de la transmission du VIH de la mère à
VIH/sida, le stigmate sera diminué et ces personnes
l’enfant – Options stratégiques. (1999). Genève :
seront disposées à subir le test du VIH, faisant ainsi un
ONUSIDA.
premier pas vers la prévention à ce chapitre. Une
approche fondée sur les droits de la personne, pour les
ONUSIDA 2000a. HIV and AIDS-Related
interventions contre la TVMB, assurera non seulement
Stigmatization, Discrimination and Denial : Forms,
que les droits des femmes soient respectés, mais conduira
Contexts and Determinants (2000). Genève : ONUSIDA.
aussi à une meilleure fidélité aux exigences du traitement
– deux progrès qui réduiront les taux de transmission
périnatale du VIH. Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/sida (2000).
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La CISD a pour mission de réduir l’impact du VIH/sida dans les communautés et pays pauvres en ressources. Nous sommes une coalition
d’organismes canadiens de développement international, de lutte contre le sida, de même que d’individus et d’autres organismes concernés.
Ce document a été réalisé grâce à une contribution de Santé Canada. Les opinions exprimées dans le présent document sont
celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les points de vue officiels de Santé Canada.
On peut télécharger ces publications du site Web de la CISD, à .
The Fact Sheet “HIV/AIDS: Mother-to-Child Transmission” is available in English.
août 2001Vous pouvez aussi lire
