LIGNES DIRECTRICES 2018 DU CANMAT ET DE L'ISBD POUR LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES BIPOLAIRES - J'avance!
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LIGNES DIRECTRICES 2018
DU CANMAT ET DE L’ISBD POUR LA PRISE
EN CHARGE DES TROUBLES BIPOLAIRES
Serge Beaulieu, M.D., Ph. D., FRCPC, DFAPA
Professeur agrégé, Département de psychiatrie,
Université McGill
Directeur médical, Programme des troubles bipolaires,
Institut Douglas
Examen exhaustif des nouvelles lignes directrices 2018 du CANMAT et de l’SBD : appui du traitement factuel des troubles bipolaires
Dr Serge Beaulieu : déclarations d’intérêts
Bureau des conférenciers
• AstraZeneca • BMS
• Eli Lilly • Lundbeck
• Otsuka • Pfizer
• Sunovion
Membre de conseils consultatifs/consultant
• AstraZeneca • Sunovion
• Eli Lilly • BMS
• Forest • Lundbeck
• Merck • Pfizer
• Otsuka
Subventions de recherche (évaluées par les pairs)
• IRSC • NARSAD
• RSMQ • Stanley Foundation
• FRSQ
Soutien à la recherche/contrats
• AstraZeneca • BMS
• Lundbeck • Otsuka
• Sunovion
FRSQ : Fonds de la recherche en santé du Québec; IRSC : Instituts de recherche en santé du Canada;
NARSAD : National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression; RSMQ : Réseau de santé mentale du Québec
Objectifs de la présentation
• Explorer les nouvelles lignes directrices 2018 du
CANMAT/ISBD pour le traitement des troubles
bipolaires;
• Identifier les facteurs concrets influençant
l’efficacité d’un traitement, mais aussi son
efficience à long terme;
• Identifier les modalités de la prise en charge
multidisciplinaire d’un patient atteint d’un trouble
bipolaire.
3
TROUBLES BIPOLAIRES – MARS 2018
4
Domaines d’intervention clinique : lignes directrices 2018
Introduction
Fondements de la prise en charge
Prise en charge de la manie bipolaire en phase aiguë
Prise en charge de la dépression en phase aiguë liée au
trouble bipolaire de type 1
Traitement d’entretien du trouble bipolaire de type 1
Prise en charge du trouble bipolaire de type 2 en phase
aiguë et en phase d’entretien
Populations particulières
Innocuité et surveillance
5
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) et
International Society for Bipolar Disorders (ISBD) :
lignes directrices 2018 pour la prise en charge des patients atteints d’un trouble bipolaire
Fondements de la
prise en charge
6
Prévalence du trouble bipolaire
Estimations de la prévalence mondiale à vie (et sur 12 mois)
du trouble bipolaire1
• Trouble bipolaire de type 1 : 0,6 % (0,4 %)
• Trouble bipolaire de type 2 : 0,4 % (0,3 %)
• Trouble bipolaire infraliminaire : 1,4 % (0,8 %)
Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes 2012 –
Santé mentale et bien-être2
• Trouble bipolaire de type 1 à vie : 0,87 %
• Trouble bipolaire de type 2 à vie : 0,67 %
Le trouble bipolaire est une maladie
mentale courante et invalidante
1. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51; 2. McDonald et al. Can J Psychiatry 2015;60:151-6.
Âge au moment de l’apparition
Âge d’apparition du TB de
type 1 : 3 sous-groupes
• Âge d’apparition moyen de 25 ans1
• Âge d’apparition plus précoce associé
aux effets suivants2 : 33,6%
41,7%
↑ délai avant le traitement
↑ gravité des symptômes dépressifs
↑ niveaux d’anxiété 24,7%
↑ emploi concomitant de substances
Précoce (17 ± 3,2 ans)
Intermédiaire (24 ± 5,1 ans)
Tardif (32 ± 12 ans)
1. Bauer et al. Eur Psychiatry 2015;30:99-105; 2. Joslyn et al. Bipolar Disord 2016;18:389-403.
Spectre du trouble bipolaire
Divisé selon la gravité de l’élévation de l’humeur durant les épisodes en phase aiguë
TB de type 1 TB de type 2 Cyclothymie
Manie liminaire Hypomanie Hypomanie et dépression
• Surestime de soi • Symptômes infraliminaires
• Besoin moindre de qualitativement • Symptômes chroniques
sommeil semblables à ceux de la
• Critères d’épisode
• Élocution rapide manie, mais pas d’une
dépressif majeur ou
durée ou d’une gravité
• Pensées qui défilent suffisante pour entraîner
maniaque/hypomaniaque
• Distractibilité non remplis
un dysfonctionnement
• Agitation psychomotrice important, une
• Comportement risqué hospitalisation ou une
• ± caractéristiques psychose
psychotiques • Présence d’épisodes
• ± hospitalisation dépressifs liminaires
Yatham et al. Bipolar Disord 2018;15:1-44.
Évolution du trouble bipolaire
• Le trouble bipolaire peut être un
processus hétérogène et évolutif
• Un nombre croissant d’épisodes
antérieurs peut :
↑ le risque de récidive
↑ la durée des épisodes subséquents
↑ la gravité des épisodes subséquents
↑ le risque de démence
↓ le seuil d’apparition de nouveaux épisodes
Kessing et al. Acta Psychiatr Scand 2017;135:51-64.L’hyperréactivité aux stresseurs dans les troubles Pr Serge Beaulieu
Université McGill, Institut Universitaire
bipolaires: du laboratoire aux éléments de solution clinique en Santé Mentale Douglas, Canada
FIGURE 1. Relation entre les épisodes antérieurs
Amélioration du score de syndrome maniaque SADS
de trouble affectif et la réponse au traitement chez
154 patients atteints de manie en phase aiguëa
De trop nombreux épisodes
mènent à une inefficacité du
traitement par le lithium.
Est-ce un exemple de charge
allostatique?
Nombre cumulatif d’épisodes antérieurs Swann, AC. et al. AJP 1999;156:1264-1266.
11 2ème Journée mondiale des troubles bipolaires Paris, le 30 mars 2016Évolution de l’humeur au cours de la vie
Mélancolie État mixte Manie
100 %
80 %
60 %
Patients
40 %
20 %
0%
Âge 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
(N = 889)
Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia
Édimbourg, Écosse, E & S Livingstone, 1921.ÉPISODES, TROUBLE LIÉ À L’UTILISATION DE SUBSTANCES
ET CHARGE ALLOSTATIQUE
allostatique
Charge
Cocaïne,
Manie
alcool, cannabis
Dépression
Intervalle de dysthymie et
de dysfonction cognitive
2) ÉPISODES de
dépression et de manie
1) STRESSEURS 3) L’abus de substances
BDNF et
augmente la charge
stress oxydatif allostatique
BDNF : facteur neurotrophique dérivé du cerveauÉvolution des stades
BERK, M. et al. World Psychiatry, 2017;16:236-244.Stadification du trouble bipolaire
• Stades basés sur les concepts de progression clinique et
de neuroprogression1
• Trois grands stades cliniques proposés2 :
• Personnes exposées à un risque ↑ en raison d’antécédents
familiaux et de la présence de symptômes sous-syndromiques
• Patients ayant peu d’épisodes et un fonctionnement optimal
pendant la période entre les épisodes
• Patients ayant des épisodes récurrents et une ↓ de
fonctionnement et de la cognition
La stadification n’est pas encore validée pour l’usage
clinique, mais elle aide les cliniciens à comprendre
l’importance d’un repérage et d’un traitement
précoces et les trajectoires de la maladie3,4
1. Berk et al. World Psychiatry 2017;16:236-44; 2. Kapczinski et al. Acta Psychiatr Scand 2014;130:354-63;
3. Alda, Kapczinski. J Psychiatry Neurosci 2016;41:291-3; 4. Duffy et al. Lancet Psychiatry 2017;4:11-13.Outils de dépistage
Des outils d’autoévaluation validés
(exemple : questionnaire sur les troubles de l’humeur [MDQ])
peuvent être utilisés pour le dépistage
Peuvent être Ne conviennent
Outils peu utilisés comme pas pour le
spécifiques et peu outils auxiliaires de diagnostic ni pour
sensibles1 dépistage dans des la planification du
populations traitement2
cliniques2
1. Cyprien et al. Compr Psychiatry 2014;55:876-82; 2. Yatham et al. Bipolar Disord 2018;15:1-44.Risque de suicide beaucoup plus élevé chez les patients
atteints de TB que dans la population générale
• Le suicide est l’une des premières causes de mortalité chez les
personnes atteintes de TB
• 164 cas par 100 000 années-personnes1
• Au moins 10 fois plus que dans la population générale (10,7 cas par
100 000 habitants par année)1,2
• Hommes > femmes (1,7:1)1
• Plus de tentatives de suicide réussies chez les patients atteints de
TB3,4
• Dans le monde, 43 % des patients atteints de TB disent avoir des
idées suicidaires, 21 % ont un plan et 16 % ont fait une tentative5
Il est important que les cliniciens vérifient fréquemment
la présence d’idées suicidaires et d’un risque de suicide
chez les patients atteints d’un trouble bipolaire
1. Schaffer et al. Aust N Z J Psychiatry 2015;49:785-802; 2. Webb et al. J Clin Psychiatry 2014;75:e809-16;
3. Tondo et al. Acta Psychiatr Scand 2007;116:419-28; 4. Singhal et al. J R Soc Med 2014;107:194-204;
5. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51.Évaluation du risque de suicide
• Une évaluation complète du
risque doit être effectuée au
cours de toutes les interventions
cliniques
• S’attarder aux facteurs de risque
modifiables qui pourraient être
ciblés pour réduire le risque1
• Consulter le site Web de l’ISBD
pour obtenir des conseils
cliniques et des feuillets
d’information destinés au patient
sur la prévention du suicide2
1. Carter et al. Br J Psychiatry 2017; 210:387;
2. http://www.isbd.org/Files/Admin/Knowledge-Center-Documents/Suicide-Prevention-Tip-Sheet.pdf.Résumé des principaux facteurs associés aux tentatives de
suicide et aux décès par suicide en présence de TB
Variables Probabilité accrue de tentatives de suicide Probabilité accrue de décès par suicide
Caractéristiques sociodémographiques
Sexe Femmes Hommes
Plus jeunes Plus âgés – rapport décès/tentatives plus
Âge
Plus âgées – taux de mortalité plus élevé élevé
Race Minorités – jeunes seulement
Célibataires, divorcées, mères
État matrimonial
monoparentales
Caractéristiques du trouble bipolaire
Âge d’apparition Plus jeunes
Dépression
Premier épisode de
Symptômes mixtes
polarité
Manie – tentatives plus violentes
Polarité prédominante Dépressive
Dépressif
Épisode de polarité en Dépressif
Mixte
cours Mixte
Maniaque + caractéristiques psychotiques
Caractéristiques mixtes
Épisodes plus nombreux/graves
Autres caractéristiques Cycles rapides Désespoir
des épisodes Anxiété Agitation psychomotrice
Caractéristiques atypiques
Idées suicidaires
Adapté de Schaffer et al. Aust N Z J Psychiatry 2015;49:1006-20.Résumé des principaux facteurs associés aux tentatives de
suicide et aux décès par suicide en présence de TB (suite)
Variables Probabilité accrue de tentatives de suicide Probabilité accrue de décès par suicide
Maladies concomitantes
• Trouble lié à l’utilisation de substances • Trouble anxieux
• Tabagisme
Maladie psychiatrique • Consommation de café
• Trouble anxieux
• Trouble de l’alimentation
• Présents – surtout trouble de la personnalité
Troubles de la personnalité
limite ou trouble du groupe B
Maladie physique • Obésité ou IMC élevé
Autres variables cliniques
• Troubles de l’humeur • Troubles de l’humeur
Antécédents familiaux chez • Trouble bipolaire • Trouble bipolaire
un parent de premier degré • Suicide • Suicide
Tentatives de suicide • Présentes • Présentes
• Mauvais traitements dans l’enfance
Traumatisme à un jeune âge
• Stress dans les premières années de vie
• Problèmes interpersonnels • Présents dans la semaine
Facteurs déclenchants • Problèmes professionnels précédant la mort
psychosociaux • Deuil
• Isolement social
Dysfonction sexuelle • Présente
Adapté de Schaffer et al. Aust N Z J Psychiatry 2015;49:1006-20.Modèle de prise en charge des maladies chroniques
Communauté Systèmes de santé
Ressources et politiques Organisation des soins de santé
Soutien à Conception des Aide à la Systèmes
l’autogestion systèmes de décision d’information
prestation clinique
Patient Équipe
informé, Interactions productives soignante
mobilisé préparée,
proactive
Meilleurs résultats
Adapté de Wagner. Eff Clin Pract 1998;1:2-4.Modèle de prise en charge des maladies chroniques
Soutien à l’autogestion en charge
• Donner aux patients le pouvoir de prendre en charge leur santé et leurs soins de santé et les
préparer à le faire
• Utiliser des stratégies efficaces de soutien à l’autogestion en charge qui comprennent
l’évaluation, l’établissement d’objectifs, la planification des actions, la résolution des problèmes
et à
Aide le la
suivi
décision
• Promouvoir des soins cliniques qui vont dans le sens des données Soutien à
l’autogestion
scientifiques et qui respectent les préférences des patients
• Intégrer des lignes directrices fondées sur des données
probantes aux pratiques cliniques quotidiennes et
transmettre, entre autres, ces renseignements aux
patients pour encourager leur participation Système de santé Aide à la décision
• Utiliser du matériel éprouvé pour l’éducation des
professionnels de la santé Modèle de prise en charge
des maladies chroniques
Communauté Systèmes d’information
clinique Communauté
• Encourager les patients à participer à un
programme communautaire efficace
• Créer des partenariats avec des organismes communautaires Conception
des systèmes
de prestation
Wagner. Eff Clin Pract 1998;1:2-4.Modèle de prise en charge des maladies chroniques (suite)
Conception des systèmes de prestation
• Offrir des soins cliniques et un soutien à l’autogestion en charge que les patients
comprennent et qui sont adaptés à leur contexte culturel
• Assurer un suivi régulier par l’équipe soignante, avec des tâches définies pour les
membres
• Offrir des services de gestion des cas cliniques pour les patients complexes
Soutien à
Systèmes d’information clinique l’autogestion
• Faire des rappels en temps opportun pour les
professionnels de la santé et les patients
• Faciliter la planification des soins de chaque patient
• Communiquer l’information aux patients et Système de santé Aide à la décision
aux fournisseurs pour coordonner les soins
Modèle de prise en charge
Système de santé des maladies chroniques
• Mesurer les résultats et utiliser l’information d’information
Systèmes
clinique Communauté
pour promouvoir des stratégies d’amélioration
efficaces visant à changer le système en profondeur
• Conclure des ententes qui facilitent la coordination des Conception
des systèmes
soins intra- et interorganismes de prestation
Wagner. Eff Clin Pract 1998;1:2-4.Outils de soutien à l’autogestion en charge
• La tenue d’un journal quotidien peut aider à repérer les
premiers signes avant-coureurs de rechute
Symptômes Sommeil Cognition Fonction- Qualité de Facteurs liés au
thymiques nement vie mode de vie
(ex. : régime alimentaire,
exercice, stress)
• L’échelle d’autoévaluation longitudinale NIMH-LCM ou des
applications en ligne ou mobiles peuvent améliorer l’observance
NIHM-LCM : National Institute of Mental Health Life Chart Method
Denicoff et al. Depress Anxiety 2002;15:1-9.Notre nouveau portail Web pour J’avance!
25Interventions psychosociales
• La pharmacothérapie est la pierre angulaire d’un
traitement réussi du trouble bipolaire1,2
• Des interventions psychosociales d’appoint et une
psychoéducation peuvent être utiles pour1,2 :
• Les épisodes dépressifs en phase aiguë
• La prévention des rechutes
• Elles peuvent être particulièrement efficaces tôt dans
l’évolution de la maladie3
• Le choix des modalités thérapeutiques doit être basé
sur les préoccupations/tableaux cliniques ou déficits de
chaque patient3
1. Reinares et al. J Affect Disord 2014;156:46-55; 2. Murray et al. Clin Psychol Rev 2017;52:148-63;
3. Yatham et al. Bipolar Disord 2018;15:1-44.Force de la preuve et recommandations sur les
traitements psychologiques d’appoint pour le TB
Entretien : Dépression aiguë :
Traitement recommandation recommandation
(niveau de preuve) (niveau de preuve)
Psychoéducation Première intention (niveau 2) Preuve insuffisante
Thérapie cognitivo-comportementale Deuxième intention (niveau 2) Deuxième intention (niveau 2)
Thérapie axée sur la famille Deuxième intention (niveau 2) Deuxième intention (niveau 2)
Thérapie interpersonnelle et aménagement
Troisième intention (niveau 2) Troisième intention (niveau 2)
des rythmes sociaux
Soutien par des pairs Troisième intention (niveau 2) Preuve insuffisante
Traitement des déficits cognitifs et
Preuve insuffisante Preuve insuffisante
fonctionnels
Thérapie comportementale dialectique Preuve insuffisante Preuve insuffisante
Interventions ciblant la famille ou l’aidant Preuve insuffisante Preuve insuffisante
Thérapie cognitive fondée sur la pleine
Preuve insuffisante Preuve insuffisante
conscience
Interventions en ligne Preuve insuffisante Preuve insuffisante
Yatham et al. Bipolar Disord 2018;15:1-44.Stratégies en ligne et numériques
• De plus en plus, les outils en ligne et les applications mobiles sont
mis à la disposition de tous1.
• Ils reposent sur de solides traditions d’autosurveillance et
d’autogestion en charge1.
• Les interventions mobiles et en ligne remplissent les critères
suivants :
• Conformité aux principes validés de santé psychologique
• Acceptabilité pour les patients
• Facilité d’accès
• Convivialité
• À ce jour, la recherche se limite surtout à des études pilotes.
• Quelques études de plus grande envergure ont donné des
résultats équivoques2,3.
1. Parikh et al. Curr Opin Psychiatry 2015;28:13-7; 2. Hidalgo-Mazzei et al. J Affect Disord 2015;188:1-13;
3. Leitan et al. Bipolar Disord 2015;17:115-27.Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) et
International Society for Bipolar Disorders (ISBD) :
lignes directrices 2018 pour la prise en charge des patients atteints d’un trouble bipolaire
29Classement des niveaux de preuve et d’innocuité
Niveau de preuve Innocuité/tolérabilité/virage de l’humeur
Preuve de niveau 1 - Effet limité sur le choix du traitement
Preuve de niveau 2 + Effet minime sur le choix du traitement
Preuve de niveau 3
++ Effet modéré sur le choix du traitement
Preuve de niveau 4
+++ Effet important sur le choix du traitement
Preuve négative de niveau 1
Preuve négative de niveau 2 Remarque : Lorsqu’un agent est inscrit comme une
monothérapie, cela signifie qu’il peut être employé
Preuve négative de niveau 3 seul ou en association avec d’autres agents. Les
agents inscrits comme des traitements d’appoint
sont recommandés seulement pour un emploi en
Preuve négative de niveau 4 association avec d’autres agents pour lesquels il
existe des données probantes.
30Pourquoi utiliser des rangs hiérarchiques?
• Le trouble bipolaire est une maladie chronique à vie, qui se
manifeste par des épisodes thymiques syndromiques et des
épisodes thymiques sous-syndromiques.
• Tous, ou presque tous, les patients ont besoin d’un traitement
d’entretien.
• Les traitements prescrits pour un épisode en phase aiguë sont
généralement continués comme traitements d’entretien.
• L’efficacité pour la phase d’entretien doit donc être prise en
compte lorsqu’un traitement est choisi pour la phase aiguë.
Les traitements ayant une efficacité démontrée sur tout le spectre
du trouble bipolaire doivent être essayés avant ceux qui se sont
révélés efficaces seulement pour certaines phases du trouble.
31Ordres hiérarchiques de traitement* :
nouvelle approche pour les lignes directrices 2018
• Approche créée pour les traitements recommandés en 1re et en 2e intention dans les
phases de manie aiguë, de dépression et d’entretien du trouble bipolaire de type 1.
• Elle tient compte de l’efficacité de chaque traitement pour toutes les phases, de l’innocuité
et de la tolérabilité pour les phases aiguë et d’entretien et du risque de virage en cours de
traitement.
• Exemple : Deux traitements ont été aussi efficaces pour la phase de manie aiguë, mais l’un
l’a été pour la phase d’entretien et a eu un meilleur profil d’innocuité et de tolérabilité.
Niveau de preuve par phase de traitement Considérations pour le choix du traitement
Phase d’entretien Phase aiguë Phase d’entretien
Manie Dépression Risque de
Prévention de Craintes Craintes Craintes Craintes
Manie aiguë aiguë tout épisode
thymique
Prévention de
la manie
Prévention de
la dépression
aiguë liées à
l’innocuité
liées à la
tolérabilité
liées à
l’innocuité
liées à la
tolérabilité
virage
Traitement
Traitement A de 1er choix
Traitement B
Traitement C
* Lors de la prise des décisions sur le traitement, il faut essayer en premier les agents de rang plus élevé dans la hiérarchie, à moins qu’il n’y ait des raisons
propres au patient de choisir un agent de rang inférieur (telles que la préférence du patient, une absence de réponse à un traitement antérieur ou des
caractéristiques cliniques en faveur d’un traitement de rang inférieur dans la hiérarchie).NIVEAU DE PREUVE SELON LA PHASE DE TRAITEMENT CONSIDÉRATIONS POUR LE CHOIX DU TRAITEMENT
MANIE EN Manie en
Phase d’entretien
Dépression
Phase aiguë Phase d’entretien Risque de
virage vers
PHASE AIGUË phase
aiguë
Prévention de
tout épisode
Prévention
Prévention
de la
en phase
aiguë
Craintes liées
Craintes liées
à la
Craintes liées
Craintes liées
à la la
de la manie à l’innocuité à l’innocuité dépression
thymique dépression tolérabilité tolérabilité
Monothérapies
Lithium (Li) + + ++ ++ -
Quétiapine + ++ ++ ++ -
Divalproex (DVP) - + ++5 + -
Traitements de 1re intention
Asénapine AD - + - + -
Aripiprazole AD1 - + - + -
Palipéridone (> 6 mg) AD 1 AD - + + ++ -
Rispéridone AD AD - + + ++ -
Cariprazine NOUVEAU n.d. n.d. n.d. - + - - -
Traitements d’association
3
Quétiapine + Li/DVP + ++ +++5 ++ -
Aripiprazole + Li/DVP AD2 + + ++5 ++ -
Rispéridone + Li/DVP AD + ++ +++5 ++ -
Asénapine + Li/DVP AD + + ++5 + -
Traitements de 2e intention
Olanzapine NOUVEAU 4 + ++ +++ ++ -
Carbamazépine ++ + ++5 ++ -
Olanzapine + Li/DVP AD + ++ +++5 ++ -
Lithium + DVP AD AD + ++ ++ ++ -
Ziprasidone NOUVEAU AD ++ ++ ++ + -
Halopéridol AD AD + ++ +++ ++ ++
ECT + ++ + ++ -Agents non recommandés pour la manie en phase aiguë
Agent Niveau de
preuve
Allopurinol
Eslicarbazépine et licarbazépine
Non recommandés
Gabapentine
Lamotrigine
Acides gras oméga-3
Topiramate
Valnoctamide
Zonisamide
Preuve négative Preuve négative Preuve négative Preuve négative
de niveau 1 de niveau 2 de niveau 3 de niveau 4Manie en phase aiguë
Aucune recommandation précise/autres études requises
Traitement Niveau de preuve
Palipéridone en appoint au lithium ou au divalproex
Ziprasidone en appoint au lithium ou au divalproex
Olanzapine plus carbamazépine
Rispéridone plus carbamazépine
Traitement d’appoint par des acides aminés à chaîne ramifiée
Traitement d’appoint par l’acide folique
Traitement d’appoint par le L-tryptophane
Traitement d’appoint par la médroxyprogestérone
Traitement d’appoint par la mémantine
Traitement d’appoint par la mexilétine
Traitement d’appoint par le lévétiracétam
Traitement d’appoint par la phénytoïne
Traitement d’appoint par des verres bloquant la lumière bleue
Traitement d’appoint par le vérapamil (monothérapie chez les femmes)
Preuve de Preuve de Preuve de Preuve de
niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4
Preuve négative Preuve négative Preuve négative Preuve négative
de niveau 1 de niveau 2 de niveau 3 de niveau 4Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) et
International Society for Bipolar Disorders (ISBD) :
lignes directrices 2018 pour la prise en charge des patients atteints d’un trouble bipolaire
Traitement d’entretien
du trouble bipolaire
36Traitement d’entretien du trouble bipolaire : 2018
NIVEAU DE PREUVE PAR PHASE DE TRAITEMENT CONSIDÉRATIONS POUR LE CHOIX DU TRAITEMENT
TRAITEMENT Phase d’entretien Phase aiguë Phase aiguë Phase d’entretien
D’ENTRETIEN Prévention de
tout épisode
Prévention
de la
Prévention
Dépression Manie
Craintes
liées à
Craintes
liées à la
Craintes
liées à
Craintes
liées à la
de la manie
thymique dépression l’innocuité tolérabilité l’innocuité tolérabilité
Lithium + + ++ ++
Traitements de 1re intention
Quétiapine + ++ ++ ++
Divalproex - + ++3 +
Lamotrigine ++ - - -
Asénapine NOUVEAU AD - + - +
Quétiapine + Li/DVP + ++ +++3 ++
Aripiprazole + Li/DVP AD1 + + ++3 ++
Aripiprazole AD 1 - + - +
Aripiprazole 1 f.p.m.NOUVEAU AD 1 AD AD - + - +
Olanzapine 2
NOUVEAU + ++ +++ ++
Rispéridone APAP AD 1 AD AD - + + ++
Traitements de
2e intention
Rispéridone APAP (app.) AD AD + ++ +++ ++
Carbamazépine ++ ++ +3 ++
Palipéridone (> 6 mg) NOUVEAU AD 1 AD - + + ++
4 5
Lurasidone + Li/DVP AD + ++ ++3 ++/-
Ziprasidone + Li/DVP AD 1 ++ ++ ++3 +Données probantes pour une association antipsychotique
atypique + lithium/divalproex
• Lorsqu’une association antipsychotique atypique +
lithium/divalproex est employée pour la manie aiguë, le
maintien de l’antipsychotique atypique pendant 6 mois
a réduit le risque de récidive d’épisode thymique.
• Les bienfaits au-delà de 6 mois demeurent incertains.
• Les cliniciens doivent réévaluer les risques et les bienfaits
après 6 mois de réponse soutenue.
Les cliniciens doivent réévaluer les risques et les bienfaits après 6 mois
de réponse soutenue pour déterminer si le traitement d’association
comprenant un antipsychotique atypique est justifié.
Yatham et al. Molec Psychiatry 2016; 21: 1050-1056NOUVEAU Recommandations en 2018
Traitement d’entretien
• Asénapine – 1re intention
• Aripiprazole par voie intramusculaire
• Olanzapine et rispéridone – déplacées en 2e intention
• Lurasidone – 2e intention, en particulier pour prévenir
la dépressionAripiprazole 1 f.p.m pour le traitement d’entretien
du trouble bipolaire de type 1 : plan de l’étude
Phase A : Phase B : Phase C : Phase D :
Patients augmentation stabilisation stabilisation traitement à
en Recrute-
croisée de la de de double insu et Suivi
ment dose l’aripiprazole l’aripiprazole
épisode à répartition
d’aripiprazole oral oral 1 fois par mois aléatoire
mania-
que 12-28
6 semaines 4-6 semaines 2-8 semaines 52 semaines 4 semaines
unique- semaines
ment Aripiprazole Aripiprazole
Objectifs Critères de oral – 1 fois par mois
stabilisation 2 semaines
• Abandonner
graduellement 1. En externe
l’antipsychotique 2. Score YMRS 12 R
précédent 3. Score MADRS
12 A
• Augmenter la 4. Absence de
dose suicidabilité active. Pour les patients
d’aripiprazole oral Définition de Placebo ayant
• La dose de suicidabilité : abandonné
départ de • Score 4 à
l’aripiprazole oral l’item 10 de la l’étude et ceux
pour la phase B MADRS non admis à la
devait être de OU phase de
15-30 mg par jour • « Oui » à la
question 4 ou 5 prolongation
de la C-SSRS ouverte
18-42 semaines Option de participer à
C-SSRS : Columbia–Suicide Severity Rating Scale; l’étude ouverte
MADRS : Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale; 31-08-252
RA : répartition aléatoire; YMRS : Young Mania Rating Scale.
Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry. 2017 Mar;78(3):324-331. 40Laps de temps avant l’abandon de l’étude, toutes causes
confondues
1,0
Proportion de non-récidive
0,8 Aripiprazole
à 400 mg
0,6 1 fois par mois
0,4
Rapport des risques
instantanés = 0,622 Placebo
0,2 Test logarithmique
par rangs : p = 0,0026
0,0
0 28 56 84 112 140 168 196 224 252 280 308 336 364 379
Nombre de jours écoulés depuis la
Nombre de patients à risque répartition aléatoire
ARIP. À 400 MG 132 125 112 102 93 85 84 80 76 72 70 69 67 62 1
PLACEBO 133 122 105 91 84 75 68 59 55 53 50 48 44 38 1
Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry. 2017 Mar;78(3):324-331.
41Aripiprazole 1 fois par mois pour le maintien de l’efficacité
chez les patients atteints de trouble bipolaire
Paramètre d’évaluation principal : délai avant la récidive de tout épisode thymique
Aripiprazole
Proportion de non-récidive
1,0
à 400 mg
0,8 1 fois par mois
0,6
0,4
Rapport des risques instantanés = 0,451
0,2
Test logarithmique par rangs : p < 0,0001
0,0
Nombre de sujets à risque
ARIP à 400 mg
PLACEBO
Nombre de jours écoulés depuis la
répartition aléatoire
Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry 2017;78:324-31.Aripiprazole 1 fois par mois pour le maintien de l’efficacité
chez les patients atteints de trouble bipolaire
Proportion de récidives par type d’épisode thymique
p < 0,0001
Pourcentage de récidive
Aripiprazole à 400 mg, n = 132
p < 0,0001
Placebo, n = 133
p = 0,835
p = 0,033
Nombre de
références
Manie Dépression État mixte Tous les types
* Une récidive de type inconnu.
Remarque : valeurs p dérivées du test de Cochran-Mantel-Haenszel, stratification par région
Valeurs de p dérivées du test exact de Fisher : manie : p < 0,0001; dépression : p = 0,864; état mixte : p = 0,06; manie/état mixte : p < 0,0001
Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry 2017;78:324-31.Lurasidone en appoint au lithium ou à l’acide valproïque
pour le traitement d’entretien
NOUVEAU Recommandation
Temps écoulé avant la récidive : courbe de survie de Kaplan-Meier
1,0
+ Données censurées
Estimations de KM pour le traitement à double insu au 6 e mois :
• 20,9 % (48 cas de récidive) dans la cohorte lurasidone
0,8 • 26,6 % (64 cas de récidive) dans la cohorte placebo
Probabilité de rechute
0,6
0,4
0,2
0,0
0 50 100 150 196
Rapport des risques instantanés (IC à 95 %) : 0,71 Jour de l’étude
(de 0,49 à 1,04) Lurasidone (n = 246) Placebo (n = 250)
Valeur de p, modèle de Cox : 0,078 AVP : acide valproïque; IC : intervalle de confiance;
Valeur de p, test logarithmique par rangs : 0,055 Lurasidone + Li/AVP et placebo + Li/AVP KM : Kaplan-Meier; Li : lithium.
e
Résultats présentés jusqu’au 196 jour.
Calabrese J. et al., European Psychiatry, Volume 41, Supplement, April 2017, Page S209Lurasidone en appoint au Li ou à l’AVP pour le
traitement d’entretien
NOUVEAU Recommandation
Temps écoulé avant la récidive : courbe de survie de Kaplan-Meier,
dépression comme épisode de référence
1,0
Estimations de KM pour le traitement à double insu au 6e mois : + Données censurées
• 19,9 % (27 cas de récidive) dans la cohorte lurasidone
• 27,9 % (32 cas de récidive) dans la cohorte placebo
0,8
Probabilité de rechute
0,6
0,4
0,2
0,0
0 50 100 150 196
Rapport des risques instantanés
Jour de l’étude
(IC à 95 %) : 0,57 (de 0,34 à 0,97) Lurasidone (n = 144) Placebo (n = 119)
Valeur de p, modèle de Cox : 0,039 Résultats présentés jusqu’au 196e jour.
Valeur de p, test logarithmique par rangs : 0,068
Calabrese J. et al., European Psychiatry, Volume 41, Supplement, April 2017, Page S209.Lurasidone en appoint au Li ou à l’AVP pour le
traitement d’entretien
NOUVEAU Recommandation
Temps écoulé avant la récidive : courbe de survie de Kaplan-Meier,
hypomanie, manie ou état mixte comme épisode de référence
1,0
Estimations de KM pour le traitement à double insu au 6 e mois : + Données censurées
• 22,3 % (21 cas de récidive) dans la cohorte lurasidone
0,8 • 25,3 % (32 cas de récidive) dans la cohorte placebo
Probabilité de rechute
0,6
0,4
0,2
0,0
0 14 28 42 56 70 84 98 112 126 140 154 168 182 196
Rapport des risques instantanés Jour de l’étude
(IC à 95 %) : 0,82 (de 0,47 à 1,45) Lurasidone (n = 102) Placebo (n = 134) Résultats présentés jusqu’au 196e jour.
Valeur de p, modèle de Cox : 0,503
Valeur de p, test logarithmique par rangs : 0,455
Calabrese J. et al., European Psychiatry, Volume 41, Supplement, April 2017, Page S209Étape Ajout ou changement de traitement (agents de
5
3e intention)
En l’absence de réponse à plusieurs agents de 1re et de 2e intention
Agent Niveau de preuve
Aripiprazole en appoint + lamotrigine
Clozapine (en appoint)
Troisième
intention
Gabapentine (en appoint)
Olanzapine + fluoxétine
Preuve de Preuve de Preuve de Preuve de
niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4Traitement d’entretien
Aucune recommandation précise/non recommandé
Traitement Niveau de preuve
Cariprazine
Aucune
Flupenthixol
recommandation
précise/autres Oxcarbazépine en appoint
études requises
Topiramate
Perphénazine
Agents non
recommandés Antidépresseurs tricycliques
(en monothérapie ou en appoint)
Preuve de Preuve de Preuve de Preuve de
niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4
Preuve Preuve Preuve Preuve
négative de négative de négative de négative de
niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4Efficacité des APAP
dans la pratique réelle
chez les patients
atteints d’un trouble
bipolaire
Lähteenvuo et al. JAMA Psychiatry 2018
APAP : antipsychotiques à action prolongéePlan de l’étude
• Étude d’une cohorte représentative de la population
menée chez des patients hospitalisés pour un trouble
bipolaire* entre janvier 1987 et décembre 2012
• Bases de données nationales finlandaises
• Utilisation des médicaments estimée à partir de
PRE2DUP (Prescription drug purchases to Drug Use
Periods)
• Examen des antipsychotiques selon la voie
d’administration
* Le diagnostic de trouble bipolaire était basé sur les codes F30-31 de la Classification internationale des maladies (CIM) 10; les sujets
ayant reçu un diagnostic de schizophrénie basé sur les codes F20-29 du CIM 10 à un moment donné durant la période ont été exclus.
Lähteenvuo et al. JAMA Psychiatry 28 February 2018; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.4711Résultats
• Analyse principale :
• Nouvelle hospitalisation pour un trouble mental, quel qu’il
soit (critère substitut pour l’échec thérapeutique)
• Analyses secondaires :
• Hospitalisation pour toutes causes (critère substitut pour
l’efficacité par rapport à la tolérabilité des traitements)
• Hospitalisation pour des maladies cardiovasculaires (critère
substitut pour la tolérabilité cardiovasculaire)
• Analyses additionnelles :
• Nouvelle hospitalisation pour des raisons somatiques
(lithium, valproate, quétiapine)
• Analyses de sensibilité visant à évaluer les biais et les facteurs
de confusion
Lähteenvuo et al. JAMA Psychiatry 28 February 2018; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.4711Caractéristiques de la population
• N = 18 018 patients*
• Proportion de femmes : 53 %
• Âge moyen : 46,6 ans
• TB diagnostiqué dans les 5 années précédentes : 92 %
• Durée moyenne du suivi : 7,2 ans
(128 353 années-personnes)
* Au total, 25 860 sujets ont été recensés initialement, mais 7758 ont été exclus en raison d’un diagnostic de schizophrénie,
77 en raison du décès avant le début de la période d’observation et 7 en raison d’une absence de suivi; la répartition des
sujets par type de trouble bipolaire n’a pas été fournie.
Lähteenvuo et al. JAMA Psychiatry 28 February 2018; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.4711Nouvelle hospitalisation en psychiatrie pour
un trouble mental, quel qu’il soit*
• Réduction du risque de 30 % avec les APAP par rapport
aux antipsychotiques oraux (p = 0,005)
• Réduction du risque de 9 % avec les régulateurs de
l’humeur en tant que classe (p = 0,004)
• Risque accru de 19 % avec les benzodiazépines (p < 0,001)
• Risque accru de 7 % avec les antidépresseurs (p = 0,01)
• Parmi les agents pris séparément, réduction du risque :
• De 42 % avec la gabapentine (p < 0,001)
• De 33 % avec le lithium (p < 0,001)
• De 42 % avec la rispéridone APAP (p = 0,049)
* Une nouvelle hospitalisation pour un trouble mental, quel qu’il soit (basée sur les codes diagnostiques de la CIM 10 commençant par
la lettre F) a été évaluée en tant que marqueur substitut pour l’échec thérapeutique; le nombre de nouvelles hospitalisations dues
spécifiquement au trouble bipolaire n’a pas été fourni.
Lähteenvuo et al. JAMA Psychiatry 28 February 2018; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.4711Risque d’hospitalisation en psychiatrie Par classe de médicaments Stabilisateurs de l’humeur Lähteenvuo et al. JAMA Psychiatry 28 February 2018; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.4711
Risque d’hospitalisation en psychiatrie :
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