MONITORING DU REMPLISSAGE VASCULAIRE - DR CARBUTTI G SOINS INTENSIFS CHR MONS-HAINAUT GROUPE JOLIMONT - Groupe ...
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MONITORING DU REMPLISSAGE VASCULAIRE DR CARBUTTI G SOINS INTENSIFS CHR MONS-HAINAUT GROUPE JOLIMONT
SWAN-GANZ
PICCO
PICCO
EV 1000
EV 1000
DOPPLER OESOPHAGIEN
USCOM
LIDCO
MASIMO PVI
NICCOMO
ET BIEN D’AUTRES CHOSES
MONITORING HÉMODYNAMIQUE • Techniques et appareillages mul2ples • Principes divers • Disparates au niveau fiabilité • Protocoles d’u2lisa2on spécifiques • Méthodes parfois non validées en état de choc • Pra2ques dépendantes des services et de leurs projets • Impact sur le devenir du pa2ent non établi !!!
ECHOCARDIOGRAPHIE
BUT DE LA SESSION • Approche simple, pra/que et pragma/que • Moyens de base • Vie de tous les jours • Caractère « universel » en dehors d’un ou/l spécifique
CATHÉTER ARTÉRIEL
COURBE D’ARTÈRE
VOLUME EJECTÉ >>>Débit cardiaque
DEBIT CARDIAQUE DC = Fréquence cardiaque x Volume Ejecté
Beaucoup de techniques de mesures du DC en con>>IMPORTANCE DE LA QUALITE DE LA COURBE D’ARTERE ⚠
FLUSH TEST
ETATS DE CHOC
ETAT DE CHOC • L’état de choc se définit comme une insuffisance circulatoire aiguë altérant durablement l’oxygéna:on et le métabolisme cellulaire.
Un débit cardiaque n’est ni haut, ni bas, il est ADAPTE ou NON aux besoins spécifiques du patient indépendemment de sa valeur
CLINIQUE Perfusion extrémités Cyanose/pâleur Transpiration Marbrures Temps de recoloration capillaire Altération cognitive Diurèse
PARAMÈTRES «MACROSCOPIQUES» TA FC FR SpO2 T° centrale
MICROCIRCULATION
OXYGÉNATION TISSULAIRE/CELLULAIRE
COMPLÉMENT MONITORING ?
PARAMÈTRES «MÉTABOLIQUES» • SVO2/ScVO2 • Lactate • CO2 gap
REMPLISSAGE
INDICATIONS ÉVIDENTES ET URGENTES Hémorragies massives Choc sepJque à la phase iniJale Anaphylaxie Pertes liquidiennes patentes avec hypovolémie manifeste (PANH,brûlés,3°secteur,fuites digesJves importantes,pertes opératoires…)
APRÈS
PROBLÉMATIQUE
REMPLISSAGE • Geste banalisé • Pas anodin • Acte de support « curatif » • Non dénué d’effets secondaires • COMME TOUTE TECHNIQUE ET/OU MEDICATION ADMINISTREE EN REANIMATION • >>> UTILISATION RAISONNEE ET RATIONNELLE !!!
DANGER ?
Acheampong and Vincent Critical Care (2015) 19:251 Page 4 of 7 Fig. 1 Mean fluid balance (ml/kg) in survivors (S) and non-survivors (NS) over the 7 days after sepsis onset. *Statistically significant difference at the p
POURQUOI REMPLIR ?
DEBIT CARDIAQUE DC = Volume Ejecté x Fréquence Cardiaque
DEBIT CARDIAQUE Volume Ejecté: -Pré-charge -Post-charge -Contrac
JE REMPLIS ?
JE SERRE AVEC DES VASOPRESSEURS ?
JE STIMULE LA CONTRACTION AVEC UN INOTROPE ?
STARLING
REPONSE AU REMPLISSAGE MajoraJon >= 10% de la valeur du débit cardiaque à la volémisaJon >>> +/- majoraJon TA
COMMENT REMPLIR ? • Au plus vite • Effet «bolus»
COMBIEN REMPLIR ? En général par 250-500ml de cristalloïdes
SUR QUOI SE BASER POUR REMPLIR ?
MESURES «STATIQUES» PVC PAPO
RESULTAT
MESURES/INDICES DYNAMIQUES
FLUID CHALLENGE Principe: Le meilleur moyen de savoir s’il y a une réponse au remplissage, c’est de remplir
STARLING
PROBLÈME POTENTIEL Surcharge volémique !
IDÉALEMENT Prédire la réponse au remplissage
MINI-FLUID CHALLENGE Mini fluid challenge 39 patients with acute circulatory failure monitored by echocardiography 100 mL HES over 1 min followed by 400 mL
MINI-FLUID CHALLENGE Parfois variaJons < 10%
ET SANS UNE GOUTTE ?
VARIATION DE LA PRESSION ARTÉRIELLE PULSÉE
INTERACTIONS CŒUR/POUMONS
DELTA PP Seuil à 13%
LIMITATIONS Patient ventilé, sédaté en ventilation CONTRÔLEE Aucun mouvement respiratoire spontané Rythme sinusal Idéalement pas de décompensation cardiaque droite Vt >= 7ml/kg/poids idéal
MAJORATION TRANSITOIRE VT Vt challenge 30 measurements in 20 pts Increase in Vt from 6 to 8 mL/kg Vt challenge ΔPPV = (PPV8 -PPV6) 30 measurements in 20 pts Increase in Vt from 6 to 8 mL/kg PPV8 PPV6 Vt test predicts fluid responsiveness Threshold Increase in PPV by 3.5%
PULSE OXYMÈTRE
Seuil à 14-15%
de 15 sec An de PAUSE TÉLÉ-EXPIRATOIRE ?
PAUSE TÉLÉ-EXPIRATOIRE Patient en ventilation entièrement contrôlée Tolérance d’une pause d’au moins 10 secondes
PAUSE EXPIRATOIRE
TEST LEVER DE JAMBES
TEST LEVER DE JAMBES MobilisaJon de 300 à 400 ml de sang
PLR Ok même chez le paJent en venJlaJon spontanée Doit être effectué de manière opJmale Moins efficace en cas d’hyperpression abdominale
CONCLUSIONS Le remplissage vasculaire fait parJe de la première ligne de traitement de certains types d’états de choc (sepJque,hypovolémique,anaphylacJque) La restauraJon iniJale de la volémie est un facteur criJque de la prise en charge précoce Par la suite, une bonne gesJon de la balance hydrique est un facteur pouvant influer sur le devenir et le pronosJc du paJent
CONCLUSIONS Il faut remplir «utile» afin d’éviter les conséquences néfastes à moyen/long terme La prédiction de réponse au remplissage est un facteur majeur à prendre en compte dans ce contexte afin d’éviter un remplissage inutile et induire une surcharge délétère Il faut préférer les indices dynamiques aux indices statiques dans ce cadre
CONCLUSIONS Tenir compte des critères, avantages et inconvénients liés à chaque méthode et s’adapter au besoin Les méthodes de monitoring «sophistiquées» n’ont pas fait la preuve de leur avantage Beaucoup de questions encore ouvertes sur ce sujet ,restant objet de controverses
DERNIÈRE POUR LA ROUTE LA PRECHARGE-DEPENDANCE NE VEUT PAS DIRE QU’IL FAUT FORCEMENT REMPLIR !
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