Traumatisme chez la femme enceinte - Pr Dan Benhamou Département d'Anesthésie-Réanimation Hôpital de Bicêtre
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Traumatisme chez la
femme enceinte
Pr Dan Benhamou
Département d’Anesthésie-
Réanimation
Hôpital de Bicêtre
Traumatisme pendant la grossesse • 1ère cause de décès maternel (d'origine non obstétricale) • AVP, chutes (surtout au 3ème trimestre, démarche instable, escaliers), agressions, brûlures • Fréquence des traumas augmente avec le terme (T1: 8 %, T2: 40 %, T3: 52 %) • HRP: 1-5 % des traumas mineurs, jusqu’à 50 % en cas de trauma majeur. • Décès foetal secondaire à HRP, trauma : 1ère cause de décès fetal • Tocographie jusqu'à H4 : si CU ≤ 3/h --> HRP = 0 (Pearlman et al, AJOG 1990) • B-HCG: dosage systématique à l’arrivée chez toute femme traumatisée en âge de procréer
Risques potentiels de l'irradiation
• Directement proportionnel à la dose reçue. Pas de dose
seuil.
• Inversement proportionnel à l'âge de la grossesse
• Interruption de grossesse conseillée au-delà de 100 mGray
• Risques de malformation fœtale nuls si irradiation absorbée
par le fœtus < 50mGray
• Risques de leucémie et de cancer induits nuls si irradiation
< 10mGray
Dose maximale autorisée à une femme enceinte faisant partie du
personnel exposé aux radiations: 5 mGray
Irradiation induite par les examens
radiologiques
Estimation de la dose absorbée par le foetus
Radiographie thoracique < 0,01mGray
Scintigraphie pulmonaire V/P : 100-300µGray
perfusion 0,1 à 0,2mGray
ventilation 0,1mGray
Angioscanner spiralé :
1° trimestre 3-20 µGray
2° trimestre 8-80 µGray
3° trimestre 50-130 µGray
Angiographie pulmonaire, par incidence, par voie brachiale
0,1mGray
Radiology 2002; 224: 487-92
Problème de la surcharge iodée
pour le fœtus
• Thyroïde fœtale fonctionnelle dès la 20° semaine
• Pas de risque d'hypothyroïdie si injection d'iode < 60 cc
• Dosage systématique chez le nouveau-né: T3,T4,TSH
Prophylaxie anti-D au cours de la
grossesse: le classique et le nouveau
• Prévention ciblée en post-partum (classique)
– réduction par 6 à 10 du taux dallo-immunisation
– Mais immunisation résiduelle, surtout en cours de grossesse
• Détermination systématique du groupe RhD et RAI au cours du 1er
trimestre de grossesse
• Information de la patiente et groupe RhD du conjoint
• Si RhD- et RAI - avec foetus connu ou présumé RhD +: Ig anti-D 300 μg
en IM à 28 SA
• Après laccouchement:
– le phénotype du conceptus doit être déterminé
– Si enfant RhD +, test de Kleihauer et administration danti-D selon tableau
dans les 72 heures
• Si circonstance pouvant induire une hémorragie foeto-maternelle chez
une femme RhD -
– Au 1er trimestre: Ig anti-D à 200 μg
– Au 2nd trimestre, Ig anti-D : dose selon le Kleihauer si risque élevé (200 μg si
risque faible)Les «vrais» risques • Asphyxie fœtale • Travail prématuré • Complications maternelles
La compression (aorto)
CaveCompression cave
● Débit cardiaque maternel : - 30 à - 50 %
● Débit utéro-placentaire (DUP) : - 20 à 30 %
● La perfusion placentaire est altérée en décubitus
dorsal même lorsque la TA reste normale au M.Sup.
● DLG de 10-15° après 18-20 SA
● Transport pré- ou intra-hospitalier de toute femme
enceinte (> 20 SA) en DLG sauf si notion de trauma
rachidienRelationships between pressure and flow in the
umbilical and uterine circulations of the sheep
Berman W Jr et al, Circ Res 1976,38:263-6
% decrease in uterine arterial blood flow
100
75
50
r= 0.9
25
0
10 20 30 40 50 60 70
Decrease in mean arterial pressure (mmHg)Hypotension
• Toute hypotension (même légère) retentit sur le
DUP et donc sur le foetus dès quelle se prolonge
• Léphédrine est le produit qui classiquement
préserve le mieux le débit utéro-placentaire.
• La phényléphrine (Néosynéphrine® 50 μg/ml) est à
utiliser rapidement, notamment si l’éphédrine ne
suffit pas.
PA / 2-3 min
+ Ephédrine : si PAS < 95-100 mmHg ou - 20/25%Effect of graded reductions in uteroplacental
blood flow on the fetal lamb
Skillman CA et al, Am J physiol 1985,149:1098-105
Change in fetal PO2 (mmHg)
4
0
0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70
-4
-8
Fetal acidosis within 60 min
Fetal acidosis within 10 min
-12
Change in uterine blood flow (%)Taux d’hémoglobine avant
vs après transfusion
73 %14 % 48 % 26 %
% réponses
50
avant
40
30 après
20
10
0
5 6 7 8 9 10 11 12
Taux dhémoglobine (g/100 mL)B l ood g as e s d uring pr egnanc y
Tr imes t er
Non Firs t S ec o nd Thi rd
pregnan t
P aCO2 40 30 30 30
( m mHg )
P aO 2 1 00 1 07 1 05 1 03
( m mHg )
pH 7.4 0 7.4 4 7.4 4 7.4 4
[ H CO3 ] 24 21 20 20
( mE q/ L )Ventilation-Oxygénation
• La VO2 est augmentée: + 30 à 60 %
La C.R.F. est diminuée : - 20 %
• La désaturation en O2 survient
beaucoup plus vite chez la femme
enceinte
• De plus, l’iintubation difficile est plus
fréquente (7 x)
Préoxygénation
(complète : FEO2 ...)Risque de régurgitation • Tonus du SIO : altération précoce • Pression intragastrique : augmente avec le développement de lutérus • Vidange gastrique et sécrétion acide : - semblent inchangées durant la grossesse - altérées seulement pendant le travail
Modifications gastro-intestinales
donnes Classiques Actuelles
Tonus du SIO
Pression intragastrique // terme
Risque de reflux // terme pas // terme
Scrtion acide inchange, voire
Vidange gastrique inchangeCompression cricoïde Sellick, Lancet 1961
AG chez la femme enceinte
Préoxygénation + Ranitidine effervescente
(300 mg 2 cpés)
Induction en séquence rapide :
manœuvre de Sellick
Thiopental : 5-6 mg/kg
Succinylcholine® : 1 mg/kg + monitorage (#
50 sec)
Pas de ventilation au masque (sauf hypoxie)
Intubation systématique à partir de 20 SAAutres produits danesthésie
• Thiopental : agent dinduction de
référence
• Propofol : possible si indication spécifique
• Kétamine : éviter dose > 1,5 mg/kg
• Etomidate : pas de problème en injection
unique
• Morphiniques, curares : OK
• Halogénés : OK
Rester classique, sauf situation particulièreSensibilité aux
anesthésiques : accrue ...
• La MAC diminue de 30 % précocement
• Leffet des halogénés est plus rapide
(VA/CRF)
• ALR : besoin réduit progressivement
rôle hormonal et mécaniqueOrganogénèse : 4,5 - 10 SA
Reproductive outcome after anesthesia and
operation during pregnancy : a registry study of
5405 cases
Mazze RI & Källén B, AJOG 1989; 161: 1178
< 1500 g
*
Anomalies
Dead (168h) < 1500 g
Dead (168h)
0 50 100
Observed
Expected
150
* Observed
Stillbirths Expected
Cas
0 20 40 60 80 100 120Travail prématuré
• Nettement augmenté : x 3 (22%)
Mais limité dans le temps à 1ère semaine
postop (Mazze et Källen , O & G 1991)
• Indépendant du type danesthésie
• Rôle de la pathologie elle-même
– Infection surtout si intra-abdominale
– Le rôle de l’acte opératoire est moins important
sauf si proximité avec lutérus
• Administration systématique de
tocolytiques….
– nicardipine en fonction de la pression artérielle
maternelle
– Atosiban en milieu obstétricalEn résumé ...
• La pathologie sous-jacente, la chirurgie et
lanesthésie sont associées à une
augmentation du taux :
• de mortalité périnatale précoce (par RCIU et
prématurité)
• de fausses couches
• Il ny a pas d’augmentation globale du taux
de malformations congénitales
• Il n’y a pas a fortiori de relation évidente
entre le type danesthésie et le devenir
fœtal/néonatal ...ABC of resuscitation Resuscitation in pregnancy Morris S BMJ 2003;327:1277-9
ABC of resuscitation Resuscitation in pregnancy Morris S BMJ 2003;327:1277-9
Guidelines 2000 for cardiopulmonary
resuscitation and emergency cardiovascular
care
Circulation 2000;102:(Suppl1):I247-I249ABC of resuscitation Resuscitation in pregnancy Morris S BMJ 2003;327:1277-9
The human wedge. Goodwin APL et al Anaesthesia 1992;47:433-4
ABC of resuscitation Resuscitation in pregnancy Morris S BMJ 2003;327:1277-9
Direct current cardioversion during pregnancy
Barnes EJ et al. BJOG 2002;109:1406-7
Environ 40 cas de choc électrique externe pour
des troubles du rythme sévères chez des femmes
enceintes
Choc électrique direct appliqué au fœtus:
mortalité de 75 %
Dans la grande majorité des cas cliniques
(38/40), le fœtus ne souffre pas du CEE, bien au
contraire par restauration hémodynamique
maternelle
Le trajet électrique du CEE ne passe pas par la
cavité utérine sauf si plaque placée top bas
Ne pas modifier la stratégie des chocs en raison
de la grossesse (impédance transthoracique
accrue)Conclusion
• B-HCG: dosage systématique à l’arrivée chez toute femme
traumatisée en âge de procréer
• Prise en charge globalement similaire à une patiente traumatisée
non enceinte
• Risques principaux : hypoTA, hypoxie, acidose à partir de 18-20
SA (décibutus latéral gauche, estomac plein)
• Echo +++ ; mais Radio/Scan selon besoin (protection abdo)
• Pas de chirurgie élective pendant la grossesse mais ALR : sécurité
foetale et maternelle
• Aucun agent anesthésique n’est contre-indiqué
• Prise en charge obstétricale périopératoire: transfert dans un
centre mixte chirurgical et obstétrical si pas durgence, voire
niveau III si grossesse peu avancée et risque élevé de prématurité
• Règles transfusionnelles non modifiées mais Anti D (< H72) si
mère Rh négatif (+ test de Kleihauer)
• Si MCE : décubitus latéral G (si terme ≥ 20 SA) si 5 min de MCE
inefficace : césarienneAsystolie FV / TV sans pouls Dissociation
électromécanique
MCE en DLG
MCE en DLG CEE MCE en DLG
Adrénaline Adrénaline
(1 mg / 3 min) MCE en DLG (1 mg / 3 min)
Adrénaline
Lidocaïne, Amiodarone
Césarienne en extrême urgence
Si hémodynamique non restaurée au bout de 5 min
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