Nice, 29 novembre 2012 Anne GUENNOUN Directrice Adjointe IME Les Coteaux d'Azur

Nice, 29 novembre 2012
  Anne GUENNOUN
  Directrice Adjointe
IME Les Coteaux d’Azur

Historique
 Années 1940-1960 : Les théories psychanalytiques avec le
 concept de « forteresse vide », mise en cause de la famille

 REVOLUTION dans les Années 80 : Emergence du concept
 de « Trouble Envahissant du Développement (TED) ».
 Conception organique, neurobiologique de l’autisme.

 Autisme reconnu officiellement comme handicap "Loi Chossy 1996"

 Classifications internationales: CIM 10 recommandée par la Haute
 Autorité de Santé, DSMIV

 Rapport "Autisme et TEDs Etat des connaissances" Haute Autorité de
 Santé, Janvier 2010

 Rapport « Autisme et TED : Interventions éducatives et thérapeutiques
 coordonnées chez l’enfant et l’adolescent » HAS et ANESM, mars2012

CIM10 : Troubles Envahissants du
Développement TED
TSA: Troubles du spectre Autistique
•   Autisme infantile
•   Autisme atypique
•   Syndrome de Rett
•   Hyperactivité retard mental
•   Désordre désintégratif de l’enfance
•   Syndrome d’Asperger
•   TED non spécifié

La perturbation la plus constante des TED est la perturbation des
  interactions sociales.

CIM 10
Triade Autistique

  Altération de la communication
  Altération des interactions sociales réciproques
  Comportements restreints répétitifs et stéréotypés

  Apparition des troubles avant l’âge de 36 mois

La clinique de l’autisme varie avec l’âge chronologique, le
  niveau de développement et le niveau intellectuel.

Altération qualitative de la communication

 Retard ou absence totale de développement du langage parlé
 (sans tentative de compensation par d'autres modes de
 communication, comme le geste ou la mimique, perturbation de
 la communication infra verbale)

 Chez les sujets maîtrisant assez le langage, incapacité marqué à
 engager ou soutenir une conversation avec autrui

 usage stéréotypé et répétitif du langage, écholalie, rituels
 verbaux

 Néologisme, inversion pronominale, commentaires inappropriés

 Expression vocale particulière (rythme, intonation, volume)

Altération qualitative des interactions
sociales
 Sujet passif dans l’interaction ou actif mais de manière inhabituelle
 Altération marquée dans l'utilisation, pour réguler les interactions
 sociales, de comportements non verbaux multiples, tels que le contact
 oculaire, la mimique faciale, les postures corporelles, les gestes
 Incapacité à établir des relations avec les pairs correspondant au niveau
 du développement
 Le sujet ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs, ses
 intérêts ou ses réussites avec d'autres personnes ( p.ex. il ne cherche
 pas à montrer, à désigner du doigt ou à apporter les objets qui
 l'intéressent)
 Manque de réciprocité sociale ou émotionnelle, pas de partage d’intérêt
 ou émotionnel
 Méconnaissance des conventions et des codes sociaux

Retentissement sur le langage et la
communication

Au niveau expressif: si l’utilisation des mots est
efficiente, la difficulté vient de ce qu’on peut ou doit
faire avec ces mots.
  Peut raconter de la même manière un fait-divers qu’un
  drame familial.
  Va se concentrer sur des détails pratiques, va avoir du
  mal à sélectionner l’information pertinente.
  A l’écouter, sa vie semble être constituée de photos
  détaillées et cloisonnées plutôt que comme un film dont
  il est le héros. C’est une succession de faits et de détails
  concrets et visuels

Difficultés dans le langage et la
communication

   La compréhension peut être perturbée
      Du fait de phrases trop longues et/ ou complexes
      Du fait de questions trop larges
      Du fait d’une compréhension concrète:
      incompréhension des métaphores, des sous-
      entendus, de la prosodie :
    7 façons de dire : « Je n'ai pas dit qu'elle a volé mon
    argent » (Tony Attwood)

Je n'ai pas dit qu'elle a volé mon argent (mais
quelqu'un l'a dit)
Je n'ai pas dit qu'elle a volé mon argent (je n'ai pas
dit ça)
Je n'ai pas dit qu'elle a volé mon argent (mais je l'ai
laissé entendre)
Je n'ai pas dit qu'elle a volé mon argent (mais
quelqu'un l'a volé)
Je n'ai pas dit qu'elle a volé mon argent (mais elle y
a touché)
Je n'ai pas dit qu'elle a volé mon argent (elle a volé
l'argent de quelqu'un d'autre)
Je n'ai pas dit qu'elle a volé mon argent (elle m'a
volé autre chose)

Comportement répétitifs, intérêts
restreints
  Préoccupation circonscrite à un ou plusieurs centres d'intérêts
  stéréotypés et restreints, anormale soit dans son intensité, soit dans son
  orientation

  Adhésion apparemment inflexible à des habitudes ou à des rituels
  spécifiques et non fonctionnels, résistance aux changements

  Maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs (p.ex. battements ou
  torsions des mains ou des doigts, mouvements complexes de tout le
  corps)

  Préoccupations persistantes pour certaines parties des objets
  Peurs ou phobies inexpliquées

  Perturbation du jeu, activités ou jeux répétitifs, difficultés avec les
  règles

AUTISME
  Altérations
  qualitatives des
  interactions sociales     L’AUTISME DE HAUT
                               NIVEAU & SES
  Altérations                  CONTRADICTIONS          LE SYNDROME
  qualitatives de la                                      D’ASPERGER
  communication             • Peut posséder de
                               grandes compétences     • Utilisation originale et
   Caractère restreint,        académiques mais           « artificielle » du langage
  répétitif et stéréotypé      peut ne pas savoir         sans réelle déviance
  des comportements,           faire un lit.
  des intérêts et des                                  • Intérêts focalisés plus
  activités                 • Parle beaucoup mais         évidents
                               ne communique pas
                                                       • QIV>QIP (inverse pour
                            • Bon savoir théorique
                               mais pas de                l’autisme)
                               connaissance pratique   • Maladresse plus fréquente
                                                       • Troubles neurologiques
                                                          plus rares
                                                       • Compétences spécifiques

Particularités sensorielles
Réponses exagérées ou au contraire atténuées au niveau:
  Auditif
  Visuel
  Toucher
  Goût
  Odeurs

Troubles psychomoteurs
  Maladresse motrice, mauvaise coordination gestuelle, de la
  posture (difficultés graphisme, …)

Neurobiologie: imagerie cérébrale

 Problèmes de synchronisation entre différentes
 régions cérébrales

 Problèmes de fonctionnement dans certaines régions
 du cerveau

 Atteinte de la « théorie de l’esprit ».

Particularités cognitives
 QI global variable
 Prédominance des capacités perceptivo visuelles
 Excellente mémoire mécanique
 Lenteur de réalisation/Temps de latence aux
 réponses
 Troubles des fonctions exécutives
   Problème de planification
   Repérage du détail > aspect globalité
 Problèmes temporo-spatiaux
 Troubles des apprentissages

Traitement de l’information dans
l’environnement
 Traite plus facilement les informations physiques que
 sociales de l’environnement.
 Meilleur repérage des formes géométriques de
 l’environnement
 Particularités dans la perception du
 mouvement/couleurs…

Aire de perception de la voix
 Etude en IRMf

 Adultes atteints d’autisme (20-30 ans, avec des
 capacités de parole) (Zilbovicius, 2004) / adultes sans
 autisme

 Résultats : absence d’activation de la zone de
 perception de la voix

Aire de perception de la voix

Schèmes de fixation visuelle

             Visual Fixation Patterns During Viewing of Naturalistic
             Social Situations as Predictors of Social Competence in
             Individuals With Autism Ami Klin, PhD; Warren Jones, BA;
             Robert Schultz, PhD; Fred Volkmar, MD; Donald Cohen, MD

             Arch Gen Psychiatry. 2002;59:809-816.
             Vol. 59 No. 9.

Mauvais
                 alignement

  « m » un peu
  effacé

Couleur
bleue=
signification
particulière?

Plus sombre…
normal?

Extrait « Le bizarre incident du chien pendant la nuit »
        M. Haddon
Je vois tout. C’est pour ça         J’ai regardé le champ et j’ai
     que je n’aime pas les                remarqué ceci:
     endroits nouveaux.[…]          1. Il y avait 19 vaches, dont 15
La plupart des gens […] font              étaient tachetées noir et
                                          blanc et 4 brun et blanc.
     ce qu’on appelle « jeter
     un coup d’œil ». […] Par       2.Il y avait un village au loin avec
                                          31 maisons visibles et 1
     exemple, s’ils sont à la             église à clocher carré sans
     campagne, ça pourrait                flèche.
     être                           3.Il y avait de longues rigoles
1. Je suis dans un champ                  dans les champs, ce qui veut
     plein d’herbe                        dire qu’à l’époque médiévale
                                          […]
2. Il y a des vaches
                                    5. Le coin nord-est était plus élevé
3. Il y a du soleil et des                et le coin sud est le plus bas
     nuages                               […]
4. Il y a des fleurs dans           Ma liste comprenait encore 31
     l’herbe                              choses […] Ca veut dire que
                                          c’est très fatigant pour moi.
5. Il y a un village au loin

Etiologie

  Consensus sur la nature développementale des
  TEDs

  Etiologie multifactorielle: Génétique, biologique,
  environnementale
   Implication forte des facteurs génétiques

Epidémiologie
 TED 63,7/10 000 (1/156)
    Autisme infantile 20,6/10 000 (1/485)
    Autre trouble désintégratif de l’enfance - 0,2/10 000
    (1/5000)
    Syndrome Asperger 6/10 000 (1/1667)
    Autisme atypique, Autres TED 37,1/10 000 (1/270)

 Fombonne E, 2009. Epidemiology of pervasive developmental disorders.
 Pediatric research 65(6):591-8.

Prise en charge: Recommandations de la
Haute Autorité de Santé – Mars 2012
Enfant au centre du dispositif
Précocité de l’intervention
Caractère individualisé de l’intervention
Intervention basée sur des objectifs hiérarchisés et
spécifiques (avec évaluations préalables)
Action étendue aux différents milieux de vie de la personne
autiste afin de favoriser la généralisation des acquisitions
Débuter, avant 4 ans et dans les 3 mois suivant le
diagnostic, des interventions personnalisées, globales et
coordonnées, fondées sur une approche éducative,
comportementale et développementale.
Partenariat étroit avec les familles, qui les place dans une
position active de participation à l’éducation spécialisée de
leur enfant.

La clarté des attentes et des
instructions
 Communication alternative
 Langage clair, concis, simple, forme affirmative, éviter
 le langage figuratif, trop de consignes à la fois
  Position d’écoute et du temps pour traiter
 l’information
 Soutenir les mots-clés du langage verbal avec des aides
 visuelles (images, pictos, écrit), gestuelles
 Situation “parlante” au niveau perceptif
 Supports clairs et simplifiés
 Indice lors d’une consigne collective
 Conversation avec les autres: sujets d’intérêts,
 exemples

Exemple: aide visuelle

Adaptation des consignes et énoncés:
exemples
Dans l'ancien théâtre   Une représentation théâtrale dans
 romain de la ville       l'ancien théâtre romain
 d'Orange on a            d'Orange:
 vendu 5000 billets
 pour une
 représentation         • 5000 billets ont été vendus
 théâtrale.
 4370spectateurs
 sont déjà entrés.      • 4370 spectateurs sont déjà
 Combien de               entrés
 spectateurs
 doivent encore
 rentrer? Effectue le   • Question : Combien de
 calcul puis rédige       spectateurs doivent encore
 la réponse.              rentrer ?

Adaptation des consignes et énoncés:
 exemples (suite)
                         6 verbes :
Conjugue grandir,           grandir, nourrir, obéir, punir,
 nourrir, obéir,             rougir, remplir
 punir, rougir,          • Invente une phrase par verbe
 remplir au passé        • Mets les verbes au passé composé
 composé en              Je………………………………………
 inventant une
 phrase (essaye          Tu………………………………………
 d'utiliser toutes les   Il………………………………………
 personnes)              Nous…………………………………
                         Vous…………………………………
                         Elles…………………………………

Structuration de l'environnement
 Organisation de la classe
 Environnement de travail: Images, indices visuels,
 autres indices (modelage, gestuel, naturel)

 Emplois du temps visuels : Ils aident à structurer le
 temps, à réduire les angoisses relatives à l’incertitude, à
 concrétiser ce qui est signalé verbalement.
 Changements programmés, explicités.

 Minuteurs / Time-timer / sabliers : Ils aident à
 connaitre le temps avant l’arrivée de tel ou tel
 événement

Exemples emplois
du temps visuels

Time-timer, minuteurs

Activités scolaires
• Compétences différentes selon les matières
• Mode d’apprentissage souvent différent
• Activités scolaires simplifiées/modifiées
  (problème de sur-sélectivité / sur-généralisation)
• Système d’organisation (classeurs, fiches,
  couleurs, verso, …)
• Informatique

Exemple: planning d’organisation

 Je mets ma trousse, mon livre et mon agenda sur mon
 bureau.
 Je m’assois sur ma chaise en faisant face à
 l’enseignant.
 J’écoute l’enseignant pendant qu’il explique la leçon.
 Je lève la main pour poser une question ou y répondre.
 J’écris les notes qui sont au tableau dans mon cahier.
 J’écris les devoirs à faire dans mon agenda.
 Quand j’ai fini, je peux aller chercher un magazine ou
 une grille de mots cachés à l’arrière de la classe.

Guidances et soutien
Ce sont les aides, les incitations que l’on peut fournir à
 l’enfant selon les moments (apprentissages scolaires,
 rassemblement, récréation…) pour favoriser
 l’apprentissage du rôle de l’élève.

Gestion de l'effort et motivation
 Motivateurs :
   Les enfants avec autisme ne sont pas toujours sensibles
   aux mêmes types de félicitations que les enfants avec un
   développement ordinaire (cf. altération de la
   socialisation).
   Les apprentissages ne sont pas forcément motivants en
   eux-mêmes
   Il est souvent nécessaire de passer par des motivateurs
   externes, qui doivent être correctement utilisés et
   réduits progressivement, pour arriver à des situations
   ordinaires.

Gestion de l'effort et attention
Fatigue cognitive et anxiété: « double tâche »,
hypersensibilité, attention portée sur le détail
     .

 Pauses plus fréquentes, prévues pour
 permettre la remobilisation
 Bons points / Economies de jetons : repérer
 la quantité d’effort à fournir avant tel ou tel
 événement (récréation, pause etc.)

Economie de jetons: exemples

Economie de jetons exemple

Témoignage:

 « Parfois, je comprenais et entendais tout mais, à
 d’autres moments, les sons et les mots
 bouillonnaient dans ma tête en faisant un bruit
 insupportable, comparable à celui d’un train de
 marchandises roulant à grande vitesse. »
                                 Temple Grandin

La gestion de l'échec
 Se tromper, c'est nécessaire pour apprendre

 Attention à la façon de présenter les erreurs, les
 échecs
   En cas d’échec, d’erreur, utiliser un langage descriptif,
   neutre, risquant le moins possible d'éveiller des
   émotions négatives
 Correction d’erreur :
   Essayer de comprendre à cause de quoi l’erreur a été faite
   (ex : énoncé ambigu pour l’enfant, matériel peu
   motivant, exercice trop simple, manque d’attention etc.).
   La correction doit être un moment neutre.

Les problèmes de comportement
 Pratiques proactives :

   La structuration, les techniques de gestion du
   temps, de l'effort etc. présentées précédemment
   sont la base des pratiques proactives

   Favoriser systématiquement les attitudes
   positives de l’enfant, en lui pointant ce qu'il fait
   de bien

Comportement: aide visuelle

Echelle de ressenti

Extrait « Le bizarre incident du chien pendant la
nuit »
M. Haddon
  « Il posait trop de questions, et il les posait trop
    vite. Elles s’empilaient dans ma tête comme des
    miches de pain dans l’usine où travaille oncle
    Terry. […] Je me suis roulé en boule sur la pelouse,
    j’ai mis mon front par terre et j’ai fait le bruit que
    mon père appelle grogner. […] Le policier m’a pris
    le bras et m’a relevé. Ca ne m’a pas plus qu’il me
    touche comme ça. Alors je l’ai frappé. »

Les problèmes de comportement
 Causes médicales, physiologiques ?
 Fonction des comportements :
   Antécédent      Comportement       Conséquence

   obtenir quelque chose (attention,
   autostimulation, jeu etc.)
   échapper à quelque chose (douleur, activité
   non-préférée, bruit etc.).
   Fréquence et contexte d’apparition
   Que se passe-t-il alors?

Les problèmes de comportement

 Pratiques réactives :

Malgré tous nos efforts, des problèmes apparaitront,
 comment y réagir ?
    Comportement de remplacement
    Redirection vers d'autres activités…
    Mise à l'écart, mais …
    Sanction, mais…
    Savoir "abandonner" ?

Recueil d'informations auprès de la
famille
 Renseignements sur:
  Le quotidien, les habitudes
  Les rituels
  Les intérêts particuliers de l'enfant, ses préferences
  Les aversions, peurs et hypersensibilité
 Au quotidien:
  Les évènements qui ont pu marquer l'enfant
  Les problèmes de santé, fatigue

 "La famille est dès le début un partenaire actif dans le
 projet" Rapport Autisme et TEDs – Haute Autorité de
 Santé

Références
 Scolarisation :
   Guide "Scolariser les enfants présentant des Troubles
   Envahissants du Développement et des Troubles du
   Spectre Autistique" http://eduscol.education.fr/
 Autisme :
 http://www.participate-
   autisme.be/fr/pdf/brochure_participate.pdf
   Centre Ressources Autisme (Lenval Nice)
   Autisme et ABA: une pédagogie du progrès – Ron Leaf-
   Editions Pearson
    « Le bizarre incident du chien pendant la nuit »
   M. Haddon

QUESTIONS ?

Et pour plus d'informations :
    www.abaautisme.org