Occlusions Digestives - Marc Zins, Ingrid Millet, Patrice Taourel Phase socle 2018-2019 - Collège des Enseignants en Radiologie ...

Phase socle 2018-2019

Occlusions Digestives
Marc Zins, Ingrid Millet, Patrice Taourel
         Hôpital Saint Joseph, Paris
     Hôpital Lapeyronie, CHU Montpellier

PLAN
1. Qu’est ce qu’une occlusion du grêle : définition et généralité
2. Occlusions simples / occlusions à anses fermées
3. Glossaire
4. Une complication à détecter : l’ischémie
5. Technique en pratique: quel protocole et comment lire
   l’examen ?
6. Plan de lecture et de CR type

1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?

• C’est une pathologie:
   • Fréquente (4% des consultations aux urgences)
   • Survenant le plus souvent chez le sujet âgé
   • Potentiellement grave (mortalité de 2-8%)
• Définie par un arrêt des matières et des gaz

1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?

    • L’occlusion peut être fonctionnelle, ou mécanique (l’objet du
      poster).
    • L’occlusion est mécanique lorsque la ou les dernières anses grêles
      sont plates et qu’il existe en amont 1 ou plusieurs Zones Transitionnelles
      (ZT) précédées par du grêle dilaté.

•    L’occlusion est complète ou de haut grade lorsqu’aucune matière
     ou gaz ne franchit la zone d’obstruction
•    L’occlusion est incomplète ou partielle lorsqu’un peu de gaz ou de
     matière peut franchir l’obstruction

1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?
       • La faible spécificité des signes cliniques ne permet pas de
         distinguer les patients présentant une occlusion simple ou
         compliquée d’ischémie
       • Or le traitement d’une occlusion du grêle (sur bride ou adhérence) est
         médical en 1ère intention, sauf en cas de suspicion d’ischémie.
       • En effet, il faut éviter les chirurgies inutiles (le risque de récidive
         d’occlusion augmentant avec le nombre de chirurgie, cf. graphique)

G. Miller et al., ‘Natural History of Patients with Adhesive Small
Bowel Obstruction’, The British Journal of Surgery, (2000),
                                                                     Nombre d’admission pour occlusion

1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?

• Le diagnostic et le choix du traitement se font grâce aux
  données du scanner couplées au tableau clinique
• L’interprétation du scanner doit permettre de déterminer:
    • Le siège de l’occlusion
    • Le mécanisme (fonctionnel ou mécanique)
    • La localisation de la (ou des) ZT
    • La cause
    • Les complications (ischémie)
• Rôle majeur du radiologue dans la prise en charge

• Occlusion simple vs à anse fermée
                  Simple : segment digestif occlus en 1 seul point
                  Anse fermée : segment digestif occlus en 2 points contigus

                                                      Anse incarcérée
                                                                   TZ Multiple
Anse efférente

                                                                                    Multiple TZ

       Single
       Anse     TZ
            afférente                Anse afférente                Anse efférente

TZ Loop
                      Closed Multiple

                 EL                            CL

                                         Multiple TZ

            AL
                                        AL          EL
Single TZ

2) OCCLUSIONS SIMPLES                                 VERSUS ANSES FERMÉES

                                                    Causes

•       Causes d’occlusion simple
    •    Extrinsèque (70%)
          •     Adhérences +++ (flèches jaunes): les adhérences péritonéales sont des matrices fibreuses
                qui se forment dans un contexte post opératoire, post infectieux, ou post irradiation

          •     Brides
    •         Pariétale
          •        Tumeurs (AdénoK, carcinoïde)
          •        Crohn, grêle radique etc….

    •         Intraluminale       (iléus biliaire, bézoard)…

2) OCCLUSIONS SIMPLES VERSUS ANSES FERMÉES
                                               Causes

•       Causes d’occlusion à anses fermées
    •        Brides +++, adhérences
    •        Hernies (externes+++, internes (= rares))
                                                                                            Bride
                         Anse fermée                      Anse fermée

                                       Bride

        Anse efférente                   Anse afférente

                         2 ZT

                                                              Remerciements Francis Scholz, Burlington

3) GLOSSAIRE
       Diagnostic + : Dilatation / Zone de transition (ZT)
    • On parle de dilatation lorsqu’une anse grêle mesure >25mm de diamètre
    • Une zone de transition correspond à un changement de calibre brutal, entre
      une anse dilatée et une portion plate

    • Une dilatation >40mm contre indique le
      traitement par cœlioscopie (risque de
      perforation du grêle).

    • La visualisation de la zone de transition sur le scanner permet de définir la
      localisation de l’occlusion et aide à trouver l’étiologie de celle-ci

3) GLOSSAIRE

    Diagnostic + : Signe du Fèces (SF) (faeces sign)
   • Correspond à la présence de bulles de gaz mélangées avec des matières
     stercorales solides dans une anse grêle dilatée (>25mm)
   • Le SF est un signe fréquent (35-40%) au cours des occlusions du grêle et
     utile lorsqu’il est présent, car il permet de localiser la ZT (dans 90% des cas)

   SF de type 1 dans une occlusion simple                            SF de type 2 dans une anse fermée

    W. W. Mayo-Smith et al., ‘The CT Small Bowel Faeces Sign: Description and Clinical Significance’, Clinical Radiology (1995)

3) GLOSSAIRE
                   Mécanisme: anse en C ou U (C or U shape)

    •    Signes évocateurs d’une occlusion à anse fermée
    •    Défini par la disposition (en U ou en C) de l’anse incarcérée

 E. J. Balthazar et al., ‘Closed-Loop and Strangulating Intestinal Obstruction: CT Signs’, Radiology,(1992)

3) GLOSSAIRE
  Mécanisme: Disposition radiaire des anses (radial distribution)

    •    Signes évocateurs d’une occlusion à anse fermée
    •    Défini par la disposition (radiaire) de l’anse incarcérée

 E. J. Balthazar et al., ‘Closed-Loop and Strangulating Intestinal Obstruction: CT Signs’, Radiology,(1992)

3) GLOSSAIRE
                                    Mécanisme: Signe du bec (=beak sign)
       •     Ce signe définit la forme de la zone transitionnelle, comme progressive et fusiforme de
             l’anse dilatée vers l’anse plate, signe le plus souvent retrouvé dans les occlusions sur
             brides en opposition aux occlusions sur simple adhérence

Delabrousse, E. et Al “Small-Bowel Obstruction from Adhesive Bands and Matted Adhesions: CT Differentiation.” AJR. American Journal of Roentgenology 192,
no. 3 (March 2009)
E. J. Balthazar et al., ‘Closed-Loop and Strangulating Intestinal Obstruction: CT Signs’, Radiology, 185.3 (1992)

3) GLOSSAIRE
     Mécanisme: Signe de l’encoche graisseuse                               (=fat notch sign)

     • Correspond à une compression de l’anse par une encoche graisseuse,
       correspondant à la bride elle-même, au niveau de la ZT. Ce signe est
       retrouvé exclusivement dans les occlusions sur bride.

 Eric Delabrousse et al., ‘Small-Bowel Obstruction from Adhesive Bands and Matted Adhesions: CT
 Differentiation’, AJR. American Journal of Roentgenology, 192.3 (2009), 693–97

3) GLOSSAIRE
          Mécanisme: Signe du tourbillon                       (=whirl sign)

       • La graisse mésentérique et les vaisseaux du mésentère forment un
         tourbillon, ce signe est retrouvé dans les occlusions associées à un volvulus

Bharti Khurana, ‘The Whirl Sign’, Radiology, (2003)

3) GLOSSAIRE
   Gravité: Défaut de rehaussement pariétal                                                                 (decreased bowel wall enhancement)

         • Défini par une absence ou une asymétrie de rehaussement pariétal de l’anse
           grêle entre les passages sans injection et avec injection
         • Signe très spécifique d’ischémie, multiplie par 11 le risque d’ischémie si
           présent

                                                                                                                      Anses normalement
                                                                                                                      rehaussées

                                 Absence de
                        rehaussement pariétal

 E. J. Balthazar, et al. ‘Intestinal Ischemia in Patients in Whom Small Bowel Obstruction Is Suspected: Evaluation of Accuracy, Limitations, and
 Clinical Implications of CT in Diagnosis’, Radiology, 205.2 (1997),
 Ingrid Millet, et al., ‘Value of CT Findings to Predict Surgical Ischemia in Small Bowel Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis’,
 European Radiology, 25.6 (2015),

3) GLOSSAIRE
      Gravité: Hyperdensité spontanée (Increased unenhanced wall attenuation)
      •   Correspond à l’hyperdensité spontanée de la paroi d’une anse grêle dilatée en
          comparaison aux anses grêles dilatées adjacentes
      •   Ce signe est hautement spécifique d’ischémie irréversible avec nécrose transmurale

                                                           Hyperdensité spontanée des anses
                                                           incarcérées (i), avec ischémie constatée
                                                           à la chirurgie versus densité pariétale
                                                           normale des autres anses (*)

  Yann Geffroy et al., ‘Increased Unenhanced Bowel-Wall Attenuation at Multidetector CT Is Highly
  Specific of Ischemia Complicating Small-Bowel Obstruction’, Radiology, (2014)

3) GLOSSAIRE
                            Gravité: Infiltration du mésentère (= mesenteric fat stranding)
                            Epanchement liquidien mésentérique (= mesenteric fluid)
  •      Ces deux signes sont proches et mal différenciés dans la littérature actuelle
  •      Ces signes sont liés à un transsudat, en raison d’un obstacle au retour lymphatique et veineux, souvent retrouvé
         dans les occlusions à anse fermée
  •      Ces deux signes sont intéressants en raison de leur haute valeur prédictive négative: lorsqu’il sont absents,
         l’ischémie mésentérique est peu probable
                                                                                                                  Présence des deux signes
                                                                                                                  infiltration + épanchement

Infiltration mésentérique focale Infiltration mésentérique diffuse                                                     Epanchement mésentérique
  H. K. Ha et al., ‘Differentiation of Simple and Strangulated Small-Bowel Obstructions: Usefulness of Known CT Criteria’, Radiology,(1997)
  Ingrid Millet, Patrice Taourel, et Al, ‘Value of CT Findings to Predict Surgical Ischemia in Small Bowel Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis’, European
  Radiology, (2015),

3) GLOSSAIRE
                  Gravité: épaississement pariétal (=wall thickening)
 •     Défini par la plupart des auteurs par un épaississement pariétal ≥ 3mm
 •     Ce signe est associé à l’ischémie mésentérique, avec des performances diagnostiques
       modérées

     P. G. Taourel et al., ‘Value of CT in the Diagnosis and Management of Patients with
     Suspected Acute Small-Bowel Obstruction’, AJR. American Journal of Roentgenology, (1995),

3) GLOSSAIRE
                          Gravité: engorgement vasculaire
     •   Correspond à la dilatation des petites veines mésentériques, en raison d’un obstacle
         au retour veineux, lié à la compression veineuse par la bride elle même dans les
         occlusions à anses fermées

 Ingrid Millet, et al., ‘Value of CT Findings to Predict Surgical Ischemia in Small Bowel Obstruction: A Systematic
 Review and Meta-Analysis’, European Radiology, 25.6 (2015),

3) GLOSSAIRE
    Gravité: Pneumatose pariétale/ Aéromésentérie / Aéroportie
      •   La pneumatose est la présence de gaz dans la paroi digestive, l’aéromésentérie dans les
          collecteurs veineux mésentériques, et l’aéroportie dans les branches portales intra-
          hépatiques

Pneumatose pariétale                         Aéromésentérie                             Aéroportie
 Millet, I., et al. (2015). "Value of CT findings to predict surgical ischemia in small bowel obstruction: A
 systematic review and meta-analysis." Eur Radiol 25(6): 1823-1835.

Jul 2017

Analyse multivariée
   3 signes indépendants prédictifs d’ischémie
       Mécanisme à AF
       Défaut de rehaussement
       L’infiltration diffuse du mésentère
   Présence d’au moins 2 des 3 signes
       Chirurgie +++ PLR >10

Jul 2017

Analyse multivariée
   3 signes indépendants prédictifs d’ischémie
       Mécanisme à AF
       Défaut de rehaussement
       L’infiltration diffuse du mésentère
   Présence d’aucun des trois signes
       VPN: 97% +++ NLR= 0,09

4) UNE COMPLICATION A DÉTECTER: L’ISCHÉMIE
                                 L’intérêt du passage sans injection
         • Augmente les performances pour détecter le défaut de rehaussement
           pariétal
         • Améliore la concordance inter observateur

Patient de 18 ans présentant une
occlusion à anse fermée, existe-t-il un
défaut de rehaussement sur cette anse
en C shape (flèches)?

La réponse est équivoque si passage
IV+ d’emblée, devient évidente sur le
passage IV-: l’anse est spontanément
hyperdense, et n’est pas rehaussée
après IV. Cette anse était ischémique
lors de la chirurgie.

                                                                                  IV+                                           IV-
Anh Minh Chuong et al., ‘Assessment of Bowel Wall Enhancement for the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Patients with Small Bowel Obstruction: Value of
Adding Unenhanced CT to Contrast-Enhanced CT’, Radiology, 2016,

5) TECHNIQUE EN PRATIQUE:
                       Quel protocole ET comment lire l’examen ?
 • Acquisition sans injection (recommandée) puis au temps portal
 • Pas d’opacification haute, ni d’opacification basse
 • Lecture de l’examen en reconstruction MPR: augmente la
   précision diagnostique et la confiance des lecteurs
 • Puis lecture « face à face » du passage sans IV et au temps
   portal (meilleure appréciation du rehaussement pariétal)

            Axial                                                       MPR                                                      MPR
Jerome Hodel et al., ‘Location of the Transition Zone in CT of Small-Bowel Obstruction: Added Value of Multiplanar Reformations’, Abdominal Imaging,
34.1 (2009)
Anh Minh Chuong et al., ‘Assessment of Bowel Wall Enhancement for the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Patients with Small Bowel Obstruction: Value
of Adding Unenhanced CT to Contrast-Enhanced CT’, Radiology, 2016,

6) PLAN DE LECTURE
                                            Syndrome occlusif?
                                = grêle dilaté >25mm + dernière anse plate
Diagnostic +

                  Oui= mécanique                                   Non. STOP analyse
                                                                 (Evoquer ischémie mésentérique)

                  Signe du Fèces?
Recherche ZT
                       Oui
                                                         Non
               ZT à proximité (90%)
                                 Nombre de ZT:
                                  Suivre les anses
     Cause                            dilatées
               1: occlusion simple
                                                >1: occlusion à
                    étiologie?
                   Scruter la ZT                 anse fermée

    Gravité              Souffrance? Rechercher:
                         •     Défaut de rehaussement +++
                             • Hyperdensité spontanée
                     •       Infiltration diffuse du mésentère

6) COMPTE RENDU TYPE
• Doivent absolument figurer dans la conclusion:
    • Le type d’occlusion mécanique/fonctionnelle
    • Simple ou à anse fermée
    • Le diamètre maximal des anses dilatées (>4cm ?)
    • La localisation de la/les ZT
    • La cause
    • La présence ou non de signes d’ischémie
    • Image clé pour localiser la zone transitionnelle destinée au chirurgien.