Optimisation de la CEC: vers une CEC biocompatible - Reanesth
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Optimisation de la CEC: vers une CEC biocompatible Pr Christophe Baufreton, CHU Angers Cours du DU de CEC (Bordeaux), 19 Février 2020
Conflits d’intérêts
• Conférencier pour Medtronic SA au meeting annuel
Options & Outcomes
• Conférencier pour Liva-Nova
28/02/2020 2
CEC conventionnelle
• Préparation
– Circuit de CEC débullé
– Dose héparine IV: 300 UI/Kg (par le chirurgien dans l’OD)
– 5000 UI dans liquide d’amorçage
– Check-list
• Anticoagulation: ACT > 480s
• Monitorage: Hémochron ou HMS
• Neutralisation: Protamine dose pour dose
• Suivi morbidité immédiate
– Saignement (± reprise au bloc)
– Transfusion
28/02/2020 3
CEC optimale ?
• Management des
variables physiologiques
et des composants de la
machine cœur-poumon
• Mais rien sur la gestion
de l’anticoagulation !
Murphy GS, Hessel EA, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary
28/02/2020 4
bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg. 2009;108(5):1394–417.
Gestion de l’anticoagulation en CEC en 2018
For those respondents who used an activated clotting time
to determine adequate anticoagulation for CPB initiation,
an activated clotting time value of 480 or 400 seconds was used by 70.7%
Sniecinski RM, Bennett-Guerrero E, Shore-Lesserson L. Anticoagulation Management and
28/02/2020 5
Heparin Resistance During Cardiopulmonary Bypass. Anesth Analg. 2018 Dec;:1.
Sur quoi reposent les recommandations pour
l’anticoagulation en CEC ?
Faiblesse du niveau de preuve pour le gold-standard !
8 patients 25 patients
Computer simulation
According to Bull (1975) ACT value:
• < 180 seconds: life threatening
• 180-300 seconds: questionable
• > 300 seconds: safe
• > 600 seconds: unwise 6
Que peut-on lire dans les ouvrages de référence ?
Bull et al. also recommended attaining an
ACT of 480 seconds before initiating CPB,
suggesting that this particular ACT value
provides a safety margin over the believed
minimum safe ACT of 300 seconds.
It appears that many practitioners have
misinterpreted their recommendation by
assuming that an ACT of 480 seconds
represents the minimum safe level for CPB
anticoagulation, when the authors were
simply offering a suggestion without
scientific validation
7
Factor Limitations of current evidence Issues for future research
Anticoagulation measurement Optimal measure and threshold Which is the optimal method with
unclear which to monitor
anticoagulation?
What are the minimum acceptable
target threshold
levels?
Reduced systemic heparinization Heparin dose and target ACT not Does reduction of systemic
clearly defined; heparinization in the
lack of high-level evidence setting of biocompatible circuits
decrease bleeding
and transfusion rate?
Ranucci M, Aronson S, Dietrich W, Dyke CM, Hofmann A, Karkouti K, et al. Patient blood
28/02/2020 management during cardiac surgery: do we have enough evidence for clinical practice? J 8
Thorac Cardiovasc Surg. Elsevier; 2011 Aug;142(2):249.e1–32.
Guidelines 2018 pour l’anticoagulation en CEC
It is reasonable to maintain activated clotting time
above 480 seconds during CPB. However, this
minimum threshold value is an approximation and
may vary based on the bias of the instrument being
used (Level of Evidence C)
To maintain a margin of safety above 400 seconds, the
minimum acceptable ACT value of approximately 480
seconds became a “standard of care” that was used in
numerous future studies and in clinical practice, but
was based on limited evidence
Options for calculating the initial heparin bolus include
a fixed, weight-based dose, (eg, 300 IU/kg), or use of
point-of-care tests that measure the whole blood
sensitivity to heparin using an associated dose
response.
Shore-Lesserson L, et al. The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists,
28/02/2020 and The American Society of ExtraCorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines ∗ —Anticoagulation
9
During Cardiopulmonary Bypass. Ann Thorac Surg. 2018 Feb;105(2):650–62.
Depuis 1975 les patients ont changé !
Evolution de l’âge des patients sur 20 ans au CHU d’Angers
74 71,5
72 70,7
68,6 69,1
70 67,7 68,3 68,4
66,6 66,9
68
65,2 65 65,6 66,4 66,2 65,9
66 63,5 64,1
64 62,7
61,3 61 61,4 60,6
62
60
58
11
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
20
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Aldea GS, et al. Ann Thorac Surg. 2009 Jun 1;87(6):1828–38.
28/02/2020 10
Lee R, et al. Ann Thorac Surg. 2011 Mar 1;91(3):677–84.Impact de la double anti-aggrégation plaquettaire sur le
saignement post-opératoire
Kremke M, et al. Antiplatelet therapy at the time of coronary artery bypass grafting: a
28/02/2020 11
multicentre cohort study. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Jul 11;44(2):e133–40.Transfusion (%)
DAPT (%)
100
20
40
60
80
0
873 patients
2002
2003
2004
2005
2006
Year
2007
2008
2009
2010
2011Authors/Task Force Members. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery: The Task
Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
28/02/2020 and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA). Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Oct 3.
132017 EACTS/EACTA Guidelines on
patient blood management for
adult cardiac surgery
AVK et AOD
Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
28/02/2020(EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA), Boer C, Meesters MI, Milojevic M, Benedetto U,
Bolliger D, et al. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc
14
Anesth. 2018 Feb;32(1):88–120.28% patients anémiques 80% vs 38% transfusion
Définition universelle du saignement péri-opératoire Independent predictors of high UDPB classes • Increased age • Low hemoglobin • On-pump surgery (full anticoagulation protocol) • Potent antiplatelet drug pause of
Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire
Que peut-on faire ?
Comment gérer de façon optimale
l’anticoagulation en CEC au 21ème siècle?Respecter les guidelines !
Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
28/02/2020(EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA), Boer C, Meesters MI, Milojevic M, Benedetto U,
Bolliger D, et al. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc
19
Anesth. 2018 Feb;32(1):88–120.The programme included:
• Education risk/benefit
• Guidelines respect
• Transfusion log
– Indication
– Patient status
– Prescribing physician
But heparin 350 IU/Kg and protamine 1:1Où en sommes-nous dans la vie réelle ?
28/02/2020 D'Agostino RS et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 21
2019 Update on Outcomes and Quality. Ann Thorac Surg. 2019;107(1):24–32.Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire
Deux stratégies différentes
Réduction de la dose d’héparine
Réduction de l’anticoagulation1. Réduction de la dose d’héparine
• Habituellement la moitié de la dose
habituelle d’héparine
• 150 UI/Kg au lieu de 300 UI/Kg
• Gestion de la CEC inchangée par
ailleurs, excepté l’utilisation
systématique de circuits pré-héparinésSans changer le seuil d’anticoagulation
Possibilité de réduire la dose d’héparine
Excess of heparin dose to reach ACT>480s
A starting dose of
200 IU/kg of heparin
and if necessary one
50 IU/kg increment
achieved target ACT
in 81.5% of patients.
Shuhaibar MN, et al. How much heparin do we really need to go on pump? A
28/02/2020 24
rethink of current practices. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26(5):947–50.Plus grande expérience en réduction d’héparine combinée à l’utilisation de CEC préhéparinée
2. Réduction du niveau
d’anticoagulation
• Détermination d’un ACT cible
• Goal Directed Anticoagulation
• Pratique non fondée sur le poids du
patient pour administrer une dose
initiale d’héparine
• Pratique d’anticoagulation adaptée à
chaque patient selon les circonstances
Recours à un monitorage dédiéLes 10 commandements
1. ACT cible @ 250s pour les cœurs fermés. ACT cible @
350s pour cœurs ouverts et redux
2. Utilisation d’un monitorage dédié permettant une
titration précise de l’héparine et de la protamine (ratio
protamine:heparine @ 0.3:1)
3. Utilisation d’un antifibrinolytique (ac. tranexamique)
4. CEC en normothermie
5. Contrôle des aspiration chirurgicales péricardiques et
utilisation d’un Cell-SaverLes 10 commandements
6. CEC préhéparinée avec oxygénateur à membrane
réduisant l’interface air-sang (circuit clos, décharge VG
par déclivité dans réservoir souple: pas de retour
veineux actif)
7. Limiter l’hémodilution autant que possible (attention
au remplissage préopératoire, rétropriming)
8. Les purges cavitaires au CO2 sont hautement
thrombogéniques et doivent être évitées
9. Eviter la stagnation de sang dans le circuit, rincer et
recirculer après arrêt de la CEC
10. Respecter une hémostase chirurgicale rigoureuse !1. ACT cible @ 250 s
Cœurs fermés
Essai clinique randomisé prospectif : ACT @ 250s vs ACT @ 450s
• Moins de transfusion: 24.2% vs 35.8% (p1. ACT cible @ 350 s
Cœurs ouverts et redux
• Valeur empirique !
• Prend en compte l’impact de l’interface air-sang sur l’activation de la
coagulation
• Dérive en partie de l’étude de Schönberger
Un circuit clos/circuit ouvert:
1. Réduit l’activation de
• complément
• neutrophiles
• plaquettes
• fibrinolyse
2. Diminue l’hémolyse et le saignement post-op.
3. Améliore la clearance de l’endotoxine
28/02/2020 Schönberger JP, Everts PA, Hoffmann JJ. Systemic blood activation with open 30
and closed venous reservoirs. Ann Thorac Surg. 1995 Jun 1;59(6):1549–55.2. Monitorage adapté pour l’héparine et la protamine
Diminuer le ratio protamine/héparine
• Identifier la réponse individuelle à l’héparine pour atteindre un ACT cible
• Calcul de la dose initiale en mettant le sang du patient au contact de deux
doses d’héparine afin d’établir une courbe dose –réponse
• En fin de procédure, détermination de l’héparine résiduelle en vue de sa
neutralisation par la dose adéquate de protamine
28/02/2020 Noui N et al. Anticoagulation monitoring during extracorporeal circulation 31
with the Hepcon/HMS device. Perfusion 2012;27(3):214–20.2. Monitorage adapté pour l’héparine et la protamine
Diminuer le ratio protamine/héparine
44 pts: PAC ou RVA HMS (n=22) Hémocron (n=22)
ACT@400s
Durée fermeture (min) 42 ± 15 68 ± 27 *
Durée clampage (min) 56 ± 30 62 ± 28
Ratio protamine/héparine 0,62 ± 0,13 1 ± 0.11 *
Saignement (mL) 804 ± 729 1416 ± 1103 *
Transfusion (U/Pt) 1,04 ± 1,5 2,1 ± 1,87 *
HMS: Heparin Management System ; *:p2. Monitorage adapté pour l’héparine et la protamine
Effet de la protamine en excès sur les plaquettes
70
c o n tr o l
HM S
60
PLATELET AGGREGATION
* p < 0 .0 5 Ratio protamine:heparin 0.33
TO THROMBIN (%)
50
40
30
20
* protamine:heparin 0.67
Ratio
*
10
0 CPB P r o ta m i n e
B a s e lin e b e fo r e a fte r a fte r
p r o ta m in e p r o ta m in e 1 5 m in .
Shigeta O, et al. Low-dose protamine based on heparin-protamine titration
method reduces platelet dysfunction after cardiopulmonary bypass. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1999;118(2):354–60.3. Anti-fibrinolytique
• Acide tranexamique: antifibrinolytique synthétique bon marché, qui
inhibe le t-PA et l’activité de la plasmine, entrainant une réduction du
saignement postopératoire
• Aprotinine: inhibiteur non spécifique de protéases, issue du poumon
bovin, qui interagit avec les sites actifs de la plasmine, et de la kallikréine.
Couteux, surtout en protocole dit de Royston (>8 MU), anti-inflammatoire
à doses élevées seulement.
• Aprotinine retirée du marché à la fin des années 2000, puis réintroduit
récemment
• Augmentation de la mortalité avec l’aprotinine vs acide tranexamique
alors que peu d’effet supplémentaire sur la réduction du saignement
• Les équipes ont appris à s’en passer dans la grande majorité des cas !
Fergusson DA et al. N Engl J Med. 2008;358(22):2319–31.
28/02/2020 Takagi H et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;9(1):98–101. 34
Benedetto U et al. J Am Heart Assoc. 2018;7(5):e007570.4. Normothermie
TAKE HOME MESSAGE
The current evidence suggests that maintaining
hypothermia during cardiopulmonary bypass in
adult cardiac surgery is associated with an
increased risk of bleeding and allogeneic blood
transfusion but without significant benefits in
reducing the risk of stroke, cognitive decline,
atrial fibrillation, use of inotropic support or
intra-aortic balloon pump, myocardial
infarction, all- cause infections, and acute
kidney injury after cardiac surgery.
Ho KM, Tan JA. Benefits and Risks of Maintaining Normothermia during
28/02/2020 Cardiopulmonary Bypass in Adult Cardiac Surgery: A Systematic Review. 35
Cardiovasc Ther. 2009;29(4):260–79.5. Gestion des aspirations
Cavité péricardique et voie tissulaire de la coagulation
60
50 # CPB Perfusate
% Mononuclear Cell TF
Pericardial Blood
40 # vs CPB Perfusate sample
* vs the heparin sample
30
20
*
* *
10
0
Heparin Bypass Postbypas Protamine
Facteur tissulaire exprimé par les monocytes
Chung JH, Gikakis N, Rao AK, Drake TA, Colman RW, Edmunds LH. Pericardial blood activates the
extrinsic coagulation pathway during clinical cardiopulmonary bypass. Circulation 1996;93(11):2014–8.5. Gestion des aspirations
Héparine et activation voie tissulaire dans le péricarde
1. Voie veineuse centrale
2. Aorte (outflow coronaire de CPG rétrograde)
3. Péricarde
4. Aspirations CEC
Philippou H, et al. Two-chain factor VIIa generated in the pericardium during surgery with
28/02/2020 cardiopulmonary bypass : relationship to increased thrombin generation and heparin 37
concentration. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999 Feb 1;19(2):248–54.5. Gestion des aspirations
Impact de la gestion des aspirations du sang péricardiques sur
l’activation de la coagulation dans le sang circulant
150
retransfusion
retainment 300
* pFXII
Kallikrein FXIIa
PKK + HMWK
FXIa
TF-FVIIa
FIXa
Complement FXa
activation
Neutrophil Thrombin
Activation Fibrinolysis
Elastase Fibrin clot
Bradykinin
Inflammation Coagulation5. Gestion des aspirations et embolies
Comparaison cell-saver et filtres artériels
Arterial filters Cell-saver
Dogs
SCAD: Small capillary and arteriolar dilations
Kincaid EH, Jones TJ, Stump DA, Brown WR, Moody DM, Deal DD, et al. Processing scavenged blood
28/02/2020 40
with a cell saver reduces cerebral lipid microembolization. Ann Thorac Surg. 2000;70(4):1296–300.5. Gestion des aspirations
Cell-Saver et réponse inflammatoire
Réduction des concentrations circulantes:
• hémoglobine libre (Reents Ann Thorac Surg 1999)
• cytokines (Reents Ann Thorac Surg 1999)
• protéine S100b (Anderson Ann Thorac Surg 2000)6. Traitements de surfaces
Standard CPB +
Cardiotomy suction
Heparin-coated CPB +
Cardiotomy suction
Heparin-coated CPB
No cardiotomy suction
ACT @ 450s using Hepcon® HMS
Aldea GS et al. Limitation of thrombin generation, platelet activation, and inflammation by
28/02/2020 elimination of cardiotomy suction in patients undergoing coronary artery bypass grafting 42
treated with heparin-bonded circuits. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123(4):742–55.6. Traitements de surfaces
Mahmood S, et al. Is a fully heparin-bonded cardiopulmonary bypass circuit
28/02/2020 superior to a standard cardiopulmonary bypass circuit? Interact Cardiovasc 43
Thorac Surg. 2012;14:406-14.7. Lutte contre hémodilution
• Provoque une augmentation de l’ACT non liée à l’héparinisation
• Contribue aux déperditions sanguines et au risque transfusionnel
• Majore le risque d’AVC (Karkouti K et al Ann Thorac Surg 2005;80(4):1381–7)
• Majore le risque d’IRA (Karkouti K et al J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129(2):391–400)
• Attention au remplissage excessif préopératoire
Recourir aux techniques de
priming rétrograde autologue
pour éliminer autant que
possible le volume d’amorçage
de la CEC
Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
28/02/2020(EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA), Boer C, Meesters MI, Milojevic M, Benedetto U,
Bolliger D, et al. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc
44
Anesth. 2018 Feb;32(1):88–120.8. Limiter l’utilisation du CO2
• Utilisé lors des purges cavitaires pour
diminuer les embolies gazeuses
• MAIS:
– Induit une acidose
– Diminue les propriétés
anticoagulante de l’héparine
Augmente le risque thrombotique
– Provoque une vasodilatation
cérébrale
Augmente le risque embolique
cérébral
Cook DJ et al. Effect of temperature and PaCO2 on cerebral
28/02/2020 embolization during cardiopulmonary bypass in swine. 45
Ann Thorac Surg 2000;69(2):415–20.9. Eviter la stagnation sanguine
Triade de Virchow
28/02/2020 4610. Hémostase chirurgicale rigoureuse
28/02/2020 47Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire
Complications?
Existe t-il un risque de morbidité lié à la
réduction de l’héparine ou de l’anticoagulation ?Réduction de l’anticoagulation sans gestion des aspirations
Réintroduction du sang activé dans la CEC !
Thrombin generation Fibrinolytic activity
white bars: uncoated + full heparinization black bars: coated + low heparinization
Kuitunen AH et al. Cardiopulmonary bypass with heparin-coated circuits and
reduced systemic anticoagulation. Ann Thorac Surg 1997;63(2):438–44.Surtout ne pas croire qu’un ACT très élevé protège
de l’activation de la coagulation
1. ACT 250 s in off-pump
2. ACT 480 s in uncoated CPB (32°C)
with cardiotomy suction return: ACT at
692 s after heparin and >1000s
during CPB
Augmenter l’ACT ne protège pas en l’absence de
gestion des aspirations de l’augmentation de la
thrombine circulanteCollège Français de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire
Quelle est la place du ‘’moins d’héparine’’
dans les suites ?
Ou est-ce juste l’approche multifactorielle
qui rend cette stratégie efficace ?Simple réduction de l’héparine
Repenser ses pratiques
Patients receiving lower dose of - 20% p=0.0039
heparin has lower postoperative blood loss.
The added benefit of significant drop in
postoperative blood loss is evident.
300 UI/Kg
250 UI/Kg
200 UI/Kg
100 UI/Kg
Shuhaibar MN, et al. How much heparin do we really need to go on pump? A
28/02/2020 52
rethink of current practices. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26(5):947–50.Préservation des concentrations d’antithrombine
après CEC en réduction d’anticoagulation
100
ACT 300s vs 480s - controlled suction - protamine 1:1
Low Anticoagulation - Heparin Coating
Antithrombin III levels in %
90
p=0.002
80
p=0.007
p=0.019
70
60
Full Anticoagulation - Standard Circuit
50
10 Full Anticoagulation - Heparin Coating
0
Baseline Heparin CPB Protamine ICU POD1
Ranucci M, et al. The Antithrombin III–Saving Effect of Reduced Systemic Heparinization
and Heparin-Coated Circuits. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16(3):316–20.Réduction d’anticoagulation et dépôts cellulaires sur les
surfaces artificielles
Microscopie électronique à balayage x350
Heparin-coated ECC Heparin-coated ECC
Full heparinization Reduced heparinization
300 IU/Kg ACT > 400 s. 200 IU/Kg ACT > 300 s.
Nakajima T, et al. Reduction of heparin dose is not beneficial to platelet
28/02/2020 54
function. Ann Thorac Surg 2000;70(1):186–90.Réduction d’anticoagulation et dépôts cellulaires sur les
surfaces artificielles
Microscopie électronique à transmission x 7500
Adhésion leucocytaire
Nakajima T, et al. Reduction of heparin dose is not beneficial to platelet
28/02/2020 55
function. Ann Thorac Surg 2000;70(1):186–90.Impact de l’héparine sur l’activation endothéliale
en chirurgie à cœur ouvert
The higher heparin dose,
the higher endothelial
activation
Eikemo H, Sellevold OFM, Videm V. Markers for endothelial activation
28/02/2020 56
during open heart surgery. Ann Thorac Surg. 2004;77(1):214–9.Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire
Les résultats dans notre pratique quotidienne
Impact de la réduction d’anticoagulation
chez les patients avec double
antiaggrégation plaquettaireBleeding and transfusion
3245 patients
In patients with DAPT
undergoing CABG
M. Le Penndu, MD thesis
1209 patients referred
for CABG
Valve, n = 281
Aorta, n = 31
Monocenter Open heart surgery, n=24
Retrospective analysis 895 patients underwent
isolated CABG
Missing data, n = 216
Prospectively collected database
Postoperative ECLS, n = 1
Coagulation disordres, n = 3
Consecutive patients
From Jan 2012 to Dec 2015 645 patients
No APT, n = 21
Triple APT, n = 5
retained Prasugrel alone n = 1
Unpublished data Ticagrelor alone n = 3
SAPT DAPT
N = 262 N = 383Primary endpoint • postoperative blood loss at chest tube removal Secondary endpoints • Number of patients having transfusion • Nb of blood unit/patient • Rethoracotomy for bleeding • Postoperative MI • Predictive factors associated with transfusion
Single APT DAPT
N = 262 N = 383
Aspirin Clopidogrel Aspirin + Clopidogrel Aspirin + Prasugrel Aspirin + Ticagrelor
N = 219 N = 43 N = 199 N = 40 N = 144Patients characteristics
SAPT DAPT Total p
N = 262 N = 383 N = 645
Men 222 (84,7) 323 (84,3) 545 (84,5) 0,912
Age (y) 68 ± 10 66 ± 11 67 ± 10 0,001
Elective surgery 203 (77,5) 177 (46,3) 380 (59)SAPT DAPT Total p Total blood loss, mL 314 ± 168 381 ± 334 354 ± 281 0,001 Transfused patients 28 (10,7%) 73 (19,1%) 101 (15,7%) 0,004 Transfusion units/patient 0,24 ± 0,79 0,76 ± 0,40 0,55 ± 1,93
Risk factors for transfusion
logistic regression
Excluded variables
↳ DAPT (p=0,125)
↳ Preoperative anticoagulation (p=0,083)
↳ Rethoracotomy (p=0,116)
Significant variables
Variable Odd ratio 95% CI p
Men gender 0,25 [0,14 - 0,45]1. ACT cible @ 250 s
Cœurs fermés et DAPT
Hussaini BE et al. Thromboresistant surfaces with low-dose anticoagulation alleviate
28/02/2020 clopidogrel-related complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J 64
Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(3):782–8.Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Cette approche est elle également fiable et réalisable en chirurgie à cœur ouvert ?
Principes en chirurgie à cœur fermé
Décharge gauche déclive par VPSD A cœur fermé:
• Déclivité
Tranexamic • Sang toujours en contact de
acid
Titration Heparin surface hémocompatible
protamine coating
HMS Closed
ACT 250 RP ECC
La décharge gauche
Normo- Priming par déclivité
thermia (RAP) disparaît quand on
Cell ouvre les cavités
saver
cardiaques
28/02/2020 66Adaptations en chirurgie à cœur ouvert
Décharge gauche déclive par VPSD A cœur ouvert (valve)
• Sang toujours en contact de
Tranexamic surface hémocompatible
acid
Titration Heparin
protamine coating
HMS
ACT 350 RP Réservoir
La décharge gauche
Normo- Priming par déclivité
thermia (RAP) disparaît quand on
Cell ouvre les cavités
saver
cardiaques
28/02/2020 67Intervention de Tirone David avec ACT 350 s
Décharge ventriculaire gauche et purges des cavités cardiaques
Canule en Y Purges cardiaques
à double
courant
Canule en Y
à double
courant
Décharge VG
28/02/2020 68Conclusion Le rôle du chirurgien par la qualité et la pertinence de ses pratiques est essentiel dans la gestion de l’anticoagulation
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