Pancréatite aiguë sévère : prise en charge médicale à la phase aiguë
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POST’U (2021)
Pancréatite aiguë sévère :
prise en charge médicale
à la phase aiguë
Ève GELSI
Service de soins intensifs d’Hépato-Gastroentérologie et de Nutrition Clinique, Hôpital Archet 2, CHU - 06000 Nice
Gelsi.e@chu-nice.fr
Même si le terrain initial est impor
Introduction tant comme l’âge, l’existence de com
orbidités ou l’obésité, l’apparition et la
persistance de DO est déterminante.
Bien que la pancréatite aiguë (PA) soit
En effet en cas de coexistence entre
le plus souvent bénigne, les formes
DO et nécrose infectée, le risque de
sévères représentent 10 à 20 % des
décès s’élève à 35 % alors qu’il n’est
cas dont 40 % de formes nécrosantes.
que de l’ordre de 2 % sans DO. On
Si la mortalité globale est de 5 à 15 %,
peut séparer les DO précoces qui s’in
elle peut atteindre 30 % des cas dans
tègrent dans le Syndrome de Réponse
les formes graves. Le pronostic est
Inflammatoire Systémique (SRIS), des
grevé par l’apparition d’une défail
DO tardives le plus souvent secon
lance d’organe (DO) et par l’infection
daires aux infections, et dont le pro
des coulées de nécrose. Une cascade
nostic est meilleur (2).
inflammatoire va se mettre en place
dans les 24 premières heures de la En ce qui concerne l’obésité, c’est
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
crise, tout traitement débuté après principalement la graisse viscérale
— Connaître la définition de la PA son installation sera moins efficace qui serait corrélée à la sévérité et au
sévère pour la désamorcer. Le premier enjeu décès (3)(4).
— Connaître les modalités de prise en sera donc d’identifier le plus préco
cement possible les formes sévères Facteurs pronostics
charge à la phase aiguë
ou mieux, de prédire l’évolution vers La littérature foisonne de scores
— Connaître les modalités de la prise
des complications, afin d’orienter les pronostiques, spécifiques ou géné
en charge nutritionnelle
patients vers des services adaptés, raux, cliniques, clinico-biologiques,
— Connaître les modalités de surveil et de débuter un traitement optimal plus ou moins simples à utiliser.
lance et les critères de transfert en ainsi qu’une surveillance rappro Certains pourront être utiles dans
réanimation chée, leur offrant ainsi les meilleures la recherche clinique, mais pour la
chances de survie. Selon les critères pratique quotidienne, ils devront
LIEN D’INTÉRÊTS d’Atlanta, le diagnostic de PA néces être précoces (< 72 heures), faciles à
sitera la présence d’au moins 2 des utiliser et reproductibles. Les scores
L'auteur n'a pas déclaré de lien d'inté 3 critères suivants : un taux de lipase clinico-biologiques sont peut-être les
rêts en relation avec son article sérique > 3N, une douleur typique épi plus représentatifs de l’évolution de
gastrique, transfixiante dans le dos, et la pathologie. Les scores APACHE II
un examen radiologique évocateur (1). (> 8) et SRIS (≥ 2), non spécifiques,
MOTS CLÉS
PANCRÉATOLOGIE
répondent à ces critères avec une
Repérage précoce ; Hyperhydratation ; VPN de sévérité de 80 à 90 % pour
Nutrition entérale le premier et une sensibilité de plus
Sévérité de 90 % pour le second. Le score de
BISAP, moins utilisé car moins connu,
ABRÉVIATIONS et facteurs pronostics est pourtant spécifique de la PA. Il
DO : défaillance d’organe est un composite du SRIS et d’autres
PA : pancréatite aiguë Les critères d’Atlanta révisés en 2012 facteurs cliniques et biologiques
SRIS : syndrome de réponse inflamma ont permis de donner une définition usuels, et a une bonne sensibilité
toire systémique consensuelle de la sévérité d’une pour prédire la mortalité et la sévérité
PCT : procalcitonine pancréatite (Tableau 1). (Tableau 2) (2).
309Tableau 1 : Définition de la gravité d’une pancréatite aiguë selon les critères d’Atlanta révisés (1)
Bénigne Absence de DO, de complication locale ou générale et/ou de nécrose
Modérément sévère Présence de DO s’améliorant rapidement, et/ou de complications locales, et/ou de complications systémiques
Sévère Persistance de DO (> 48 H)
Tableau 2 : Les différents scores de gravité de pancréatite aiguë
SRIS •T
empérature < 36° ou > 38°
•F
réquence cardiaque > 90 bat/mn
•P
aCo2 < 32 mmHg ou FR > 20 R/mn
•G
B > 12000 109/l ou < 4000 109/l ou >10 % cellules immatures
Score APACHE • AaDO2 ou PaO2 (selon FiO2) Ceux-ci sont mesurés au cours
(appli. sur smartphone • Température des 24 premières heures après
MedCalc). l’admission, et utilisés en plus
Le score ponctuel est calculé • Pression artérielle moyenne des informations sur l’état de
à partir de l’âge d’un • pH artériel santé antérieur (chirurgie récente,
patient et de 12 mesures • Fréquence cardiaque antécédents d’insuffisance
physiologiques organique sévère, état
• Fréquence respiratoire immunodéprimé) et les données
• Sodium (sérum) démographiques de base telles que
• Potassium (sérum) l’âge. Le score n’est pas recalculé
pendant le séjour, c’est par
• Créatinine
définition un score d’admission.
• Hématocrite Si un patient est sorti de l’unité
• Nombre de globules blancs de soins intensifs et réadmis,
un nouveau score APACHE II est
• Échelle de Glasgow
calculé.
Score de BISAP • Urée > 25 mg/dl
risque de mortalité • Troubles de la conscience
augmenté au-delà de
3 critères • SRIS
• Age > 60 ans
• Épanchement pleural
Tableau 3 : CT Severity Index
(Modified from: Balthazar El, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis.
Radiology. 1990; 174:331-6 [7])
CT grade Grade score Definition
A 0 Normal pancreas
B 1 Pancreatic enlargement
C 2 Pancreatic inflammation and/or peripancreatic fat
D 3 Single peripancreatic fluid collection
E 4 2 fluid collections and/or retroperitoneal air
% of necrosis Necrosis score Definition
None 0 Uniform pancreatic enhancement
< 30% 2 Non-enhancement of region(s) of gland equivalent in size of pancreatic head
30-50% 4 Non-enhancement of 30-50% of the gland
> 50% 6 Non-enhancement of over 50% of the gland
CT Severity Index Morbidity Mortality
0-1 0 0
2-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%
CT severity Index = grade score (0-4) + necrosis score (0-6)
310Les marqueurs de la coagulation et évolution rapidement péjorative. La randomisée, portant sur 60 patients,
de la fibrinolyse sont aussi repré présence d’un SRIS, l’existence d’un confirment que cette prise en charge
sentatifs de l’état inflammatoire surpoids, l’âge élevé, des D-dimères débutée dans les 4 heures suivant
local et général lié à la poussée. et une hématocrite et/ou une urée le diagnostic, chez des patients non
Dans une étude prospective portant élevée dans les 48 heures, devront sévères, entraine une amélioration
sur 71 malades, Gomercic et al. ont nous alerter (Les critères clinicobio clinique dans les 36 heures (9). Par
montré qu’un taux de D-dimères logiques permettant de décider d’une contre une étude prospective, rando
supérieur à 1 400 ng/ml à 36 heures mutation en service de réanimation misée publiée en 2020 ne retrouvait
était associé à un risque de compli sont détaillés plus bas). pas de différence sur les principaux
cations plus élevé (courbe ROC 0,75). paramètres évalués quand l’hype
L’utilisation de cytokines comme l’IL-6 rhydratation était administrée après
est prometteuse, mais leur dosage en 24 heures (10).
routine n’est pas toujours possible. Traitements Le type de soluté utilisé est aussi
Même si l’utilisation de la CRP est
parfois critiquée pour son manque non spécifiques important. L’utilisation de cristal
de spécificité et parce que son pic loïdes semble être la plus adaptée,
est atteint à 48-72 heures, elle peut de par leur pouvoir hypervolémiant.
L’hyperhydratation Une étude prospective, randomisée,
s’avérer utile et reste simple à obtenir.
Par exemple, l’élévation concomitante Le rationnel est basé sur un défaut et une méta-analyse suggèrent la
des D-Dimères (> 1 400 ng/ml) et de de perfusion vasculaire pancréatique, supériorité du Ringer Lactate sur le
la CRP (> 150 mg/l) à 48 H est prédic avec augmentation de la perméabi Sérum Physiologique avec une dimi
tive de l’apparition de complications lité capillaire et formation de micro nution significative du SIRS et de la
(courbe ROC 0,83) (5). En association thrombi avec une fuite du secteur intra CRP à 24 heures (11)(12).
avec le dosage de l’IL-6 (> 24 pg/ml), vers le secteur extra cellulaire. Ces
mécanismes favorisent la formation En conclusion, un remplissage trop
elle élimine une PA sévère avec une
de nécrose. Il faut donc lutter contre important ou à l’inverse insuffisant
courbe ROC de 0,8.
l’hypovolémie. L’hyperhydratation peuvent être délétères. L’objectif est
Les marqueurs de l’hémoconcentra permettrait aussi de diminuer la de corriger l’hypotension artérielle,
tion sont un outil clef dans la prédic concentration des médiateurs circu l’hémoconcentration et de maintenir
tion de la sévérité, mais surtout dans lants de l’inflammation. Si cette théra la diurèse avec de façon pratique,
la surveillance de l’efficacité des peutique semble être séduisante en une perfusion de Ringer Lactate dans
mesures précoces mises en place. Ils théorie, en pratique les résultats les 24-48 premières heures, de 5 à
sont un reflet de la volémie intravascu des études disponibles peuvent être 10 ml/kg/h (>4l) puis à adapter, avec
laire et donc de la perfusion d’organe. contradictoires. Certaines études un objectif de diurèse de 0,5-1 ml/
Dans une étude rétrospective de 2015 retrouvant une persistance des DO Kg/h. Le bénéfice semble être évident
portant sur plus de 1 500 patients, et une augmentation des complica pour les PA modérées et modérément
Utroumpakis et al. ont montré qu’un tions locales malgré la mise en place sévères à l’admission, mais il faut être
taux d’hématocrite supérieur à 44 % d’une hyperhydratation adaptée. Il prudent pour les PA sévères d’emblée
à l’admission, et une urée élevée semble exister 2 phases, une phase avec comorbidités préexistantes, pour
(> 20 mg/dl) étaient associés à une très précoce dans les 12 premières lesquelles la cascade inflammatoire
DO persistante dans 54 % des cas, et heures, période au cours de laquelle s’est déjà emballée.
à un risque d’apparition de nécrose l’hyperhydratation apporterait un réel
dans 60 % des cas (6). Traitement de la douleur
bénéfice. Et une phase retardée, au
cours de laquelle il n’y aurait plus de Un des premiers symptômes de la
La radiologie permet de rechercher et
bénéfice car la cascade inflammatoire poussée de pancréatite est la douleur.
d’évaluer les complications pancréa
est déjà installée. L’hyperhydratation Celle-ci est le plus souvent majeure,
tiques et péri-pancréatiques, que ce
n’entraînerait alors que des effets très invalidante et parfois difficile à
soit les collections liquidiennes, la
délétères sur des organes fragilisés calmer. En dehors de la mise à jeun
nécrose ou les thromboses vasculaires.
(insuffisance cardiaque…). Dans une ou du régime alimentaire léger dans
Le scanner ou l’IRM sont les examens
étude rétrospective mais portant sur les premières heures, l’administration
de choix, ils doivent être injectés et
400 patients, Warndorf et al. se sont d’antalgiques de différents paliers
seront les plus performants à partir
intéressés à cette phase précoce. Une est primordiale. Il n’existe pas d’an
de 72-96 heures. De façon générale,
hyperhydratation dite agressive a été talgique spécifique à la pancréatite.
on ne pourra donc pas s’appuyer sur
administrée ; plus d’un tiers de l’hy En cas de douleurs importantes, le
l’imagerie pour prédire la gravité dans
dratation apportée dans les 72 heures recours aux morphiniques ou dérivés
PANCRÉATOLOGIE
les premières heures suivant l’appari
était perfusée dans les 24 premières morphiniques (tramadol) devra être
tion des douleurs (Score de Balthazar
heures. On constatait une améliora rapide. La combinaison d’antal
et CT s Score) (Tableau 3) (7). En cas
tion significative dans le groupe hype giques de différents paliers et modes
de PA grave, on pourra réitérer l’ima
rhydratation, pour le SIRS, l’apparition d’action, comme le paracétamol et le
gerie tous les 10 jours.
et l’amélioration des DO, le nombre de néfopam, pourra aussi être envisagée.
En pratique la sélection des formes transferts en réanimation et la durée Une alternative aux morphiniques,
sévères ou à risque de complications d’hospitalisation. En revanche, il n’y qui ont pour inconvénient de majorer
ne pourra se faire que sur un faisceau avait pas de différence significative l’iléus intestinal et les nausées, peut-
d’arguments, cliniques et paracli sur la mortalité et les infections de être la lidocaïne, déjà utilisée en
niques. Des formes semblant bénignes coulées de nécrose (8). Buxbaum post opératoire. La prescription à la
à l’admission pourront avoir une et al. dans une étude plus récente, seringue auto-pousseuse (SAP) sur
31124-48 heures en IV peut aider à passer résistances, l’imipenem étant l’an
un cap. Elle ne devra pas être renou tibiothérapie de choix en deuxième Traitements spécifiques
velée au-delà, pour des problèmes intention pour des tableaux sévères
d’épuisement de son efficacité. (2).
Nutrition
Antibiothérapie Les mesures réanimatoires
Les patients devront bénéficier d’une L’atteinte pancréatique impose une
Bien que l’intérêt d’une antibiothé
surveillance rapprochée. Les para réduction des apports par voie orale,
rapie préventive pour éviter les sur
mètres classiques tels que le pouls, voire une mise à jeun du fait de l’in
infections de coulée de nécrose soit
la TA, la fréquence respiratoire, la tolérance digestive qui s’installe
débattue depuis de nombreuses
conscience, la douleur devront être (iléus réflexe, douleurs). Le jeûne,
années, celle-ci n’est plus recomman
contrôlés régulièrement, l’idéal étant s’il se prolonge, nécessite le recours
dée car elle est notamment associée à
de pouvoir le faire en continu avec un à une nutrition artificielle. La nutri
la survenue de résistances. Il n’est pas
scope. Une attention toute particu tion devra être préférentiellement
non plus recommandé d’administrer
lière devra être donnée à la diurèse, entérale (NE), et la plus précoce pos
un traitement prophylactique antifun
et au bilan entrée/sortie, surtout sible (< 48 h). Ses buts seront alors
gique (13).
dans les premières heures lors de de maintenir un apport nutritionnel
De nombreuses études se sont intéres la période d’hyperhydratation. Une suffisant et adapté en termes de calo
sées à l’antibioprophylaxie, dont des anticoagulation préventive devra ries, d’empêcher une perte pondérale
méta analyses. On citera par exemple être instaurée de manière systéma et musculaire importante, de ne pas
le travail de Jafri et al. portant sur tique, ainsi qu’une oxygénothérapie aggraver les douleurs et la poussée
500 patients avec un léger bénéfice qui sera ensuite adaptée aux gaz du initiale en stimulant le pancréas, et
de la prophylaxie pour les infections sang. Les aérosols et la kinésithérapie donc de diminuer le risque de com
non pancréatiques, bénéfice non respiratoire seront aussi utiles pour plications. Plusieurs études dont une
retrouvé quand on sélectionnait les améliorer les conséquences pulmo méta-analyse ont montré la supério
5 études les plus rigoureuses (14). naires de l’inflammation et de l’hy rité de cette voie comparativement à
Dans la méta-analyse de Wittau et al. perhydratation. Enfin la pose d’une la nutrition parentérale, en termes de
portant sur 800 patients, l’adminis sonde gastrique d’aspiration ne devra diminution des infections de coulée
tration d’une antibioprophylaxie n’ap pas être systématique mais à poser de nécrose, de durée d’hospitalisa
portait pas de différence en termes de uniquement en cas de vomissements tion et de mortalité (16). En ce qui
mortalité, d’infection de nécrose et de itératifs. La prescription d’IPP sera à concerne l’infection de coulées de
recours à la chirurgie (15). discuter en fonction de la tolérance nécrose, le fait de continuer à stimuler
de la nutrition entérale (NE) et de la le tube digestif permet entre autres
L’antibiothérapie est débutée uni de renforcer la barrière intestinale
quement en cas de forte suspicion ou présence de défaillances multiviscé
rales. et de diminuer le risque de translo
de preuve d’infection. cation bactérienne (17). La sonde
En pratique, il faut différencier les Les critères de transfert en réanima naso gastrique, plus facile à poser
infections extra-pancréatiques qui tion seront l’existence de plusieurs qu’une sonde naso jéjunale, a une
peuvent survenir précocement, des DO, et surtout la persistance de ces tolérance et une efficacité similaire
infections de la nécrose qui apparaî défaillances malgré une prise en dans la majorité des cas, comme en
tront à partir du 10e jour. L’apparition charge adaptée à 24-48 heures (1) témoigne cette étude de non-infério
d’une hyperthermie, de douleurs (2) : rité de Singh et al. publiée en 2012 et
abdominales après ce délai, la réas portant sur 78 patients, qui ne retrou
-
l ’absence de correction de la
cencion de la CRP, des leucocytes ou vait aucune différence en termes de
fonction rénale avec un taux de
surtout de la PCT, feront suspecter douleur, d’infection, de durée d’hospi
créatinine >170 μmol/l associée
le diagnostic. La présence de bulles talisation, et de mortalité (18). Il n’y a
à des troubles ioniques majeurs
d’air dans la nécrose à l’imagerie sera pas d’intérêt à administrer de produits
(natrémie < 110 ou > 170 mmol/L,
fortement évocatrice. Une ponction de NE spéciaux, et un mélange nutri
kaliémie < 2 ou > 7 mmol/l, cal
radiologique ou endoscopique per tif polymérique classique est recom
cémie < 3,75 mmol/L, glycémie >
mettra de poser le plus souvent le mandé par l’ESPEN (European Society
44,4 mmol/L),
diagnostic et éventuellement d’isoler for Clinical Nutrition and Metabolism)
des germes et d’adapter les antibio - une anurie, en première intention. Une méta-
tiques. Le spectre de ces antibiotiques analyse incluant 1 376 patients n’a
- une défaillance cardio-vasculaire pas retrouvé de différence en fonc
devra être assez large, ciblant à la fois
avec hypotension systolique tion du mélange utilisé (19). L’ajout
les aéro et anaérobies, et les gram
< 8 mm Hg et pouls < 40 ou de probiotiques dont on espérait qu’il
positifs et négatifs. Si des germes
> 150 bat/mn, apporterait un bénéfice sur le micro
sont identifiés, il faudra bien évidem
ment adapter dans un second temps - une défaillance respiratoire avec un biote et sur le risque d’infection de
le traitement, en privilégiant des rapport PaO2/FiO2 < 200 ou paO2 nécrose s’est révélé, au contraire,
antibiotiques traversant la barrière < 50 mmHg et/ou une fréquence délétère avec une surmortalité dans
pancréatique. respiratoire > 35 cpm. le groupe traité dans une étude pros
pective portant sur 296 patients. On a
On choisira en première intention - l’apparition d’une encéphalopathie constaté plus de défaillances multivis
des C3G, la ciprofloxacine traversant pancréatique qui est un critère de cérales et d’ischémies mésentériques
bien la barrière pancréatique mais gravité et dont la physiopathologie chez les patients recevant les probio
étant connue pour son risque de est mal connue. tiques, ceux-ci aggravant probable
312ment l’inflammation intestinale (20). lors des premiers jours de la PA, et 5. Gomercic C, Gelsi E, Van Gysel D,
L’objectif nutritionnel sera de 25 à dépasse la définition du traitement et al. Assessment of D-Dimers for the
Early Prediction of Complications in
35 kcal/kg/j. En pratique la nutrition médical pur. Ils ne seront pas abordés Acute Pancreatitis. Pancreas. 2016
sera préférentiellement séquentielle dans ce dossier. Aug;45:980-5.
et diurne les premiers jours, afin de
La seule indication précoce d’un trai 6. Koutroumpakis E, Wu BU, Bakker OJ, et
réduire les risques de syndrome d’in
tement endoscopique type ERCP est al. Admission Hematocrit and Rise in
halation chez des patients en iléus, Blood Urea Nitrogen at 24 h Outperform
l’angiocholite, qui dans un cas de
parfois confus, avec des décompensa other Laboratory Markers in Predicting
PA sévère, doit être réalisée dans les Persistent Organ Failure and Pancreatic
tions respiratoires. On débutera par
48 heures. Necrosis in Acute Pancreatitis: A Post
une quantité moindre de 250 à 500 cc
Hoc Analysis of Three Large Prospective
par jour, et on augmentera rapide Les pistes de recherche Databases. Am J Gastroenterol. 2015
ment (pas de risque de syndrome de Il n’y a actuellement pas de traitement Dec;110:1707-16.
renutrition) afin d’atteindre l’objectif spécifique qui ait fait ses preuves dans 7. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ,
nutritionnel. On pourra y associer des les PA sévères. Plusieurs thérapeu et al. Acute pancreatitis: value of CT in
prokinétiques si la tolérance est mau tiques ont été ou sont testées (la perfu establishing prognosis. Radiology. 1990
vaise et si le patient est nauséeux. Si sion péritonéale, la pentoxifylline…), Feb;174:331-6.
l’objectif nutritionnel ne peut être avec comme objectif principal l’arrêt 8. Warndorf MG, Kurtzman JT, Bartel MJ,
atteint uniquement par voie entérale, ou la désescalade de l’emballement et al. Early fluid resuscitation reduces
une nutrition parentérale pourra com inflammatoire et les conséquences morbidity among patients with acute
pléter les apports, mais le maintien qui en découlent. Il est nécessaire de
pancreatitis. Clin Gastroenterol
d’une NE même partielle sera tou Hepatol. 2011 Aug;9:705-9.
mener des études prospectives, rando
jours profitable. En ce qui concerne misées, multicentriques, avec une 9. Buxbaum JL, Quezada M, Da B, et al.
la reprise d’une alimentation orale rigueur méthodologique qui permet Early Aggressive Hydration Hastens
classique, elle se fera progressive Clinical Improvement in Mild Acute
trait d’améliorer encore le pronostic Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2017
ment dès que les douleurs auront de cette pathologie. May;112:797-803.
disparues sans antalgique, et que
les signes d’iléus se seront amendés 10.
Cuéllar-Monterrubio JE, Monreal-
(reprises des gaz, selles), le cas de la Robles R, González-Moreno EI, et al.
Nonaggressive Versus Aggressive Intra-
pancréatite aiguë biliaire étant à part.
Conclusion venous Fluid Therapy in AcutePancre-
atitis With More Than 24 Hours From
PA et hypertriglycéridémie Disease Onset: A Randomized Controlled
Les pancréatites liées à une hyper Les premières heures de la PA sont Trial. Pancreas. 2020 Apr;49:579-583.
triglycéridémie sont souvent sévères, souvent décisives. De la surveillance 11. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al.
avec une toxicité directe des TG. Des et prise en charge précoce va souvent Lactated Ringer’s solution reduces
traitements spécifiques sont possibles. dépendre l’évolution et le pronostic systemic inflammation compared with
Les plasmaphérèses peuvent s’envi saline in patients with acute pancre-
ultérieur, pouvant parfois entraîner
sager pour des taux très élevés de atitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011
des hospitalisations de plusieurs Aug;9:710-717.
TG, mais c’est un traitement cher et mois, des séquelles fonctionnelles
difficile à mettre en place qui n’est définitives, voire une surmortalité. 12. Iqbal U, Anwar H, Scribani M, et al.
pas dénué de risque de complication. Ringer’s lactate versus normal saline in
Une prise en charge pluridisciplinaire acute pancreatitis: A systematic review
L’insuline est un traitement qui facilite dans des services formés et adaptés, and meta-analysis. J Dig Dis. 2018
la synthèse de LPL qui hydrolysent les et à proximité d’une réanimation et de Jun;19:335-341.
TG en acide gras et en glycérol. Elle soins intensifs est préférable.
doit être administrée en intra veineux 13. Horibe M, Sanui M, Sasaki M, et al.
Impact of Antimicrobial Prophylaxis for
en continu, même chez des patients Severe Acute Pancreatitis on the Devel-
non diabétiques, avec comme objectif opment of Invasive Candidiasis: A Large
un taux de TG < 5g/L. Dans une méta Retrospective Multicenter Cohort Study.
Bibliographie Pancreas. 2019 Apr;48:537-543.
analyse récente, cette thérapeutique
améliorait le score APACHE II après 14. Jafri NS, Suhal S Mahid, Spencer R Idstein,
72 heures, et diminuait la durée d’hos 1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis, et al. Classi- et al. Antibiotic prophylaxis is not
fication of acute pancreatitis- 2012: protective in severe acute pancreatitis:
pitalisation (21). L’héparine peut aussi revision of the Atlanta claissfication and a systematic review and meta-analysis.
être utilisée seule, ou en association definitions by international consensus. Am J Surg. 2009 Jun;197:806-13.
avec l’insuline. Elle favorise la libéra Gut 2013; 62:102-11.
tion des LPL qui participent à la dimi 2. Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A,
15. Wittau M, Mayer B, Scheele J, et al.
nution du taux de TG sériques en les Systematic review and meta-analysis of
et al. 2019 WSES guidelines for the
PANCRÉATOLOGIE
antibiotic prophylaxis in severe acute
transformant en acides gras libres. management of severe acute pancre-
pancreatitis. Scand J Gastroenterol. 2011
Mais cet effet est transitoire et peut atitis. World J Emerg Surg. 2019 Jun
Mar;46:261-70.
13;14:27.
être accompagné d’un rebond du taux
de TG sériques, son intérêt pratique 3. Martínez J, Sánchez-Payá J, Palazón JM, 16. Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis
et al. Is obesity a risk factor in acute of parenteral nutrition versus enteral
reste encore à démontrer (22). nutrition in patients with acute pancre-
pancreatitis? A meta-analysis. Pancrea-
tology 2004;4:42-8. atitis. BMJ. 2004 Jun 12;328:1407.
Traitement interventionnel
Le recours aux traitements endos 4. Xie J, Xu L, Pan Y, et al. Impact of visceral 17. Fengming Yi, Liuqing Ge, Jie Zhao, et al.
adiposity on severity of acute pancre- Meta-analysis: total parenteral nutrition
copiques ou radiologiques interven atitis: a propensity score-matched versus total enteral nutrition in predicted
tionnels, et dans de plus rares cas à analysis. BMC Gastroenterol. 2019 Jun severe acute pancreatitis. Intern Med
la chirurgie, est rarement à discuter 13;19:88. 2012;51:523-30.
31318. Singh N, Sharma B, Sharma M, et al. 20. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, 22. Yang AL, McNabb-Baltar J, et al. Hyper-
Evaluation of early enteral feeding et al. Probiotic prophylaxis in predicted triglyceridemia and acute pancreatitis.
through nasogastric and nasojejunal severe acute pancreatitis: a randomised, Pancreatology. 2020 Jul;20:795-800.
tube in severe acute pancreatitis: a double-blind, placebo-controlled trial.
noninferiority randomized controlled trial. Lancet. 2008 Feb 23;371:651-659.
Pancreas. 2012 Jan;41:153-9.
21. Li J, Chen TR, Gong HL, et al. Intensive
19. Poropat G, Giljaca V, Hauser G, et al. insulin therapy in severe acute pancre-
Enteral nutrition formulations for acute atitis: a meta-analysis and systematic
pancreatitis. Cochrane Database Syst review. West Indian Med J. 2012
Rev 2015:CD010605. Sep;61:574-9.
5
Les cinq points forts
● Le repérage précoce des formes sévères de PA est indispensable
et repose sur des scores clinico-biologiques comme le syndrome
de réponse inflammatoire systémique (SRIS).
● Un transfert dans un service spécialisé proposant une surveil-
lance rapprochée les premières 72 heures, et avec un plateau
technique pluridisciplinaire adapté, est un gain de chance pour
le patient.
● Les critères de transfert en réanimation sont l’existence de
plusieurs défaillances d’organes et surtout leur persistance à 24
- 48 h malgré une prise en charge spécialisée.
● L’hyperhydratation précoce dans les 24 premières heures par du
Ringer Lactate de 5 à 10 ml/kg/h (adaptée aux comorbidités) avec
une surveillance rapprochée de la diurèse, permet de diminuer le
risque d’évolution vers une forme sévère.
● Une nutrition entérale par SNG doit être débutée le plus
précocement possible en cas de forme sévère ou modérément
sévère, par une solution polymérique avec comme objectif, 25 à
35 kcal/kg/j.
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