Point d'actualité sur les maladies allergiques chez l'enfant - Antoine Deschildre Pneumologie et Allergologie Pédiatriques Hôpital Jeanne de ...
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point d'actualité sur les maladies
allergiques chez l'enfant
Antoine Deschildre
Pneumologie et Allergologie Pédiatriques
Hôpital Jeanne de Flandre
CHRU Lille
Allergie alimentaire de l’enfant la deuxième vague épidémique?
Fréquence de l’allergie alimentaire
• En augmentation – « 2° vague épidémique »
• USA- enfants, 0-17 ans (manifestation allergique dans l’année)
Stabilité
3,4% 5,1%
Allergie arachide de l’enfant : prévalence
F Rancé, Clin Exp Allergy 2005
• 3500 questionnaires – écoles Toulousaines
Âge Effectif Prévalence Prévalence
cumulée instantanée
N % IC 95% N % IC 95%
2-5 ans 402 24 6,0 3,7-8,3 16 4,0 2,1-5,9
6-10 ans 1011 100 9,9 8,1-11,7 69 6,8 5,3-8,4
11-14 ans 1303 58 4,5 3,3-5,6 44 3,4 2,4-4,4
TOTAL 2716 182 6,7 5,8-7,6 129 4,7 3,9-5,5
Parmi les 182 : Lait: 29; œuf: 23; kiwi: 22; arachide: 20; FAC: 19; poisson: 19
*Noisette = 10, Noix = 6, Amande = 2, Cajou = 1
Fruits à coques (RAV)
?
Arachide : Autre fruit à coque : 30 % Un fruit à coque : autre f à coque : 47% (14 a)
Allergie à l’arachide :
En augmentation mais disparités
• Grande Bretagne / Irlande » 2 % (= USA ou Australie)
• Europe du Nord = 1%
• Islande / Turquie / Israël/ Russie/ Singapour = < 0,5%
• France =
- Morisset : enquête auprès de 84 allergologues du RAV
Prévalence (instantanée, estimée sur identification d’une sensibilisation)
è 0,3 à 0,75%
- Rancé (2005) : enquête déclarative, écoles Toulouse, 3500 questionnaires
Prévalence (vie) :
è 2-5 ans: 0,7% (0,3-2,2)
è 6-17 ans : 0,6% (0,3-1,0)
Morisset et al, Eur Ann Allergy Immunol 2005; Rance et al, Clin Exp Allergy 2005
AA: des disparités .... L’exemple de l’oeuf en Europe Xepapadaki, Allergy 2016
ì Allergie alimentaire Les facteurs en cause…
Comprendre les causes de l’allergie
alimentaire
Facteurs protecteurs Facteurs de risque
• Génétique IL10, fox p3 • Génétique filaggrine
• Diététique régime méditerranéen • Diététique fast food
• Vitamines Vitamine D • Pollution
• Animaux exposition précoce • tabac
• Microbiome • Exposition
• Alimentation pdt la grossesse environnementale
consommation des aliments à R
• Perméabilité cutanée
• Habitudes/ Diversification
• Médicaments IPP
alimentaire précoceLes habitudes alimentaires ….
Du Toit, J Allergy Clin Immunol 2008
Fréquence de l’Allergie à Consommation entre 8 et
l’arachide (4-18 ans) 14 mois
0,17 % 7,1 gramme*/semaine
1,85% 0 gramme / semaine
* En grammes de protéine d’arachideExposition environnementale
H Brough, J allergy Clin immunol 2015
• 512 enfants < 15 mois + eczéma modéré à sévère OU Allergie œuf et/ou lait
• Mesure des protéines d’arachide dans la poussière de maison (salon) (n=359)
• Allergie arachide probable= 89 (sIgE, >5 kUA/mL)/ absence d’allergie=120
• Arachide dans la poussière : 1.05-3761.68mg/g) (exprimé en 12 log2 scales )
• OR allergie probable selon exposition (/4 log2) , 2.10; 95% CI, 1.20-3.67(P < .01)Perméabilité cutanée à la naissance
Kelleher, J Allergy Clin Immunol 2016
1900 Nouveaux nés : mesure des pertes insensibles à J2
1350 revus à 2 ans : tests cutanés (lait, œuf, arachide, poisson, blé, soja, FAC) +/- Test de provocation
Aliment Allergie
certaine
arachide 1,70 %
oeuf 2,94%
lait 0,95%
Facteur de risque OR/ 1° Q
4 °Quartile 3,1
4° Q + atopie parents 4,5
4° Q + atopie + FLG 5,8Prévenir l’allergie alimentaire
Tube digestif = tolérance / peau = sensibilisation
Lack, J Allergy Clin Immunol 2008; G Du Toit, J Allergy Clin Immunol 2016Retentissement sur la qualité de vie
M Cap, Rev Fr Allergol 2015; 55: 215
• 138 enfants, dont 64 âgés de 8 à 12 ans (pédiatrie, CHU de Lille)
• > 2 aliments : 85%; Asthme : 47%
• ATCD d’anaphylaxie: 50%, ATCD recours adrénaline: 12%
(0 à 7 / du min vers le max impact)
Proches des données de Dunn Galvin 2008; Van der Velde 2011; Wassenberg 2012; Rigbi 2017Allergie : source d’inquétude?
ü Inquiétude d’un parent vis-à-vis de l’allergie de l’enfant
3%
++
Pas inquiet
25%
Un peu
36%
61% Beaucoup
Enormément
36%
ü Inquiétude d’un adulte vis-à-vis de son allergie
4%
++
34%
13% Pas inquiet
Un peu
21%
Beaucoup
Enormément
62%Présentation clinique …
Hypersensibilité alimentaire
Hypersensibilité alimentaire
Allergie alimentaire
Non allergique
AA IgE AA non IgE Toxique Pharmacologique
dépendante dépendante
Déficit enzymatique
Ex : Ex : Ex : Ex :
Urticaire, - Eczéma Ex : Aliments
déficit
Poisson riches
Oedème - Formes en en
ciguatera
Laryngé, … digestives lactase histamine
Johansson SGO et al, Allergy 2001; 56: 813-824Les symptômes de l’AA IgE médiée
Symptomes: isolés ou associés, légers à graves
- Peau: urticaire localisée ou généralisée, œdème de Quincke, rougeur, Les symptômes apparaissent pendant ou peu
éruption cutanée, prurit; poussée de DA (immédiate, retardée) de temps après avoir mangé; ils peuvent être
retardés (allergie alpha-Gal, exacerbation de
- Tractus gastro-intestinal: gêne, douleur, crampes, nausées,
la DA)
vomissements uniques ou répétés et / ou diarrhée
La voie principale est l'ingestion.
- Syndrome oral d'allergie: symptômes limités à la muqueuse buccale:
démangeaisons, douleur piquante et œdème des lèvres, de la langue, Les symptômes peuvent être déclenchés par
du palais et du pharynx, parfois accompagnés de démangeaisons de contact ou inhalation
l'oreille et de sensation d'oppression de la gorge.
Caractéristiques de la DA associée à l ’AA:
- Voies aériennes supérieures: rhinite (rhinorrhée, éternuement), précoce, sévère, résistante au traitement
oppression de la gorge, enrouement, stridor, œdème laryngé, arrêt
Le syndrome d'allergie orale est associé au sd
respiratoire
pollen aliment
- Voies respiratoires inférieures: toux, respiration sifflante /
bronchospasme, oppression thoracique / douleur, dyspnée, cyanose, arrêt
respiratoire
- Yeux: prurit, larmoiement, injection conjonctivale, œdème périorbitaire
- Circulation: tachycardie, vertiges, hypotension, malaise, arrêt cardiaque
- Symptômes neurologiques: changement de comportement, saisie,
altération de la conscience
- Autres: sentiment de mort imminenteDéfinition de l’anaphylaxie
èVers la simplification
• Réaction allergique sévère, généralisée
ou systémique, qui met en jeu le
pronostic vital et qui apparaît brutalement
après un contact avec une substance
allergisante
è Réaction allergique sévère d’apparition
rapide et qui peut causer la mort
Sampson HA et al. J Allergy Clin Immunol 2006 ; 117 : 391-7Anaphylaxie
Anaphylaxie hautement probable sur un des 3 critères :
11. Début rapide (quelques minutes, plus rarement à distance)
de signes cutanés ou muqueux, avec au moins un des
signes suivants : gène respiratoire, chute de la TA
2 2 ou plus des signes suivants apparaissant rapidement
après une exposition à un probable allergène : atteinte
cutanée ou muqueuse, gène respiratoire, chute de la TA,
symptômes digestifs persistants (crampes abdominales,
vomissements)
3 Chute de la TA après exposition à un allergène connu
TA normale chez l’enfant :
≥ à 70 mm Hg entre 1 mois et 1 an; ≥ à 70 mm Hg + [2Xâge] de 1 à 10 ans
Sampson HA et al. J Allergy Clin Immunol 2006 ; 117 : 391-7Anaphylaxie Réseau allergo vigilance
Manifestations sévères des Allergies
alimentaires: arachide et FAC surtout …
• Europe (2007-2015) : 1092 cas d’anaphylaxie - aliments connus (L Grabenhenrich JACI 2016)
• RAV (2016) : 66 cas pédiatriques (JM Renaudin, S Tscheiller, CICBAA 2017)
• France-Réa (2003-13) (32 unités de réa pédiatriques) : aliments:62/166 anaph (G Pouessel, CICBAA2017)Oesophagite à éosinophiles
Lucendo MJ et al, United European Gastroenterol J 2017
EoE represents a chronic, local immune-mediated esophageal disease, characterized clinically by symptoms related to
esophageal dysfunction and histologically by eosinophil-predominant inflammation. Other systemic and local causes of
esophageal eosinophilia should be excluded. Clinical manifestations or pathologic data should not be interpreted in
isolation
In older children and adults with EoE solid food dysphagia, food impaction, and non-swallowing associated chest pain
are the most commonly reported symptoms. In younger children and infants the most common symptoms reported are
reflux-like symptoms, vomiting, abdominal pain, food refusal and failure to thrive.
Al least six biopsies should be taken from different locations, focusing on areas with endoscopic mucosal abnormalities.
The accepted threshold for eosinophil density for the diagnosis of EoE is 15 eosinophils per high power field (standard
size of ∼0.3 mm2) in esophageal mucosa, taken as the peak concentration in the specimens examined.Syndrome Enterocolite Induite par
les Protéines Alimentaires (SEIPA)
SEIPA Léger à modéré Sévère
Obligatoires: Obligatoires:
- vomissements (début 1-4h habituellement, peuvent - vomissements (début 1-4h, peut aller de 30 min à 6h), en jets, répétitifs
aller de 30 min à 6h), peuvent être bilieux (≥4), bilieux ou
-diminution du niveau d'activité - comportement modifié, allant d'une activité réduite à la léthargie
- pâleur - déshydratation
- auto-résolution: l'enfant est capable de tolérer la - nécessite une réhydratation intraveineuse
réhydratation orale à la maison
Optionnel:
Optionnel:
- hypotension
- diarrhée aqueuse légère, début généralement dans les 24
- distension abdominale
heures, peut être sanglante (occasionnellement)
- diarrhée, début habituellement dans les 24 heures, peut être sanglante
- hospitalisationDiversité de l’allergie alimentaire
Phénotypes
Ensemble des caractères observables d'un individu.
Interactions entre le terrain génétique et le milieu, l'environnement.
• Diversité :
– aliment / AA isolée - multiple
– manifestations : sévères ou non
– comorbidités / terrain
– évolution
– …..I. Un aliment, des phénotypes
Arachide, Vereda, JACI 2011
115 patients, allergie certaine à l’arachide
Anaphylaxie : USA = 62%; Espagne= 41%; 1 seul patient en Suède
Adrénaline: USA=50%; Espagne=24%I. Un aliment, des phénotypes
Arachide, Vereda, JACI 2011
Phénotypes : le « triomphe » des recombinants
- Age au Dg :
- USA < Espagne- Suède
- Profil clinique :
- Espagne et USA : plus sévère : anaphylaxie
- Suède : pollinose bouleau 83%
- Espagne : allergie préalable à un autre aliment
- Sensibilisation :
- arah2 (stockage/USA),ara h8 (PR 10/S), arah9 (LTP/E)Phénotype et sévérité
Arachide – étude MIRABEL
N (%)
effectif 785 < 16 ans = 86%, G= 62%
allergie 669
Âge au Dg (médiane) 3 (2-5) Visite = 9 (6-13)
Rtion Sevère/pot sev 202 (30%) RSS=15%; AOL=8%, choc=4%, AA=3%
Exposition Ingestion =89% Inhalation=6% ; contact=19%
Comorbidités
Asthme 518 (66)
DA 451 (58)
Asthme et DA 311 (40)
Autre AA 489 (62)
aucune 43 (5)
IgE rArah2 747 (95) Médiane 11.5 [1.80 – 50.6] : > 0,23 = 89%
TPO (âge médian = 8 a) 278 (35) Positif = 225
Dose réactogène DR médiane =67.3 [16.4 – 244]
(mg protéine) > 100 = 46%
Deschildre et le groupe MIRABEL , CEA2016Phénotype et sévérité
Arachide – étude MIRABEL – phénotypes
J Just et le groupe MIRABEL (CEA 2016)
ALLERGIE SEVERE ISOLEE ALLERGIE SEVERE + COMORBIDITES
0 Comorbidités 100% asthme et DA
TPO : DR basse TPO : DR la plus basse
ALLERGIE LEGERE
Dermatite atopique
Patients sensibilisés
DR élevée
3 groupes phénotypiques – mécanismes physiopathologiques différents?
SÉVÉRITÉ = FILLESÉvolution naturelle
Allergie au lait : évolution naturelle
19%
42%
64% FR de persistance :
79% taux IgE sp
taux max IgE sp
asthme rhinite associé
Skripak, JACI 2007ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolution
Arachide, Ho - J Allergy Clin Immunol 2008
• Nourrissons :
PT > 4 mm avant 2 ans
• Suivi pendant 8 ans
• sIgE et PT : / 1 à 2 ans
TPO si PT < 95% VP
Tolérants à 5 ans : 21%
PERSISTANCE :
Facteurs associés :
èØ PT > 6 mm
èou sIgE > 3 avant 2 a
ì Ø PT> 3 mm entre 1
et 4 ansIV. Que proposer au
patient?Définir les phénotypes pour répondre aux objectifs de la médecine « 4P » • Prédictive : biomarqueurs, situation à risque • Préventive : prévention primaire, secondaire • Personnalisée : degré et type d’éviction, trousse d’urgence, immunothérapie, biothérapie • Participative: le patient et son entourage (+++)
Allergie à l’arachide : que proposer? 1. Le régime d’éviction : jusqu’où aller? 2. Quelle trousse d’urgence? 3. Immunothérapie 4. Autres voies d’induction de tolérance 5. Traitements d’avenir ???
ingrédients La réglementation Européenne
depuis le 25 XI 2005: Indication des ingrédients présents dans les denrées
alimentaires (directive 2003/89/CE du Parlement Européen)
• Céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge, avoine, épeautre, Kamut
ou leurs souches hybridées) et produits à base de ces céréales
• Crustacés et produits à base de crustacés
• Œuf et produits à base d’œuf
• Poissons et produits à base de poissons
• Arachide et produits à base d’arachide
• Soja et produits à base de soja
• Laits et produits à base de lait (y compris le lactose)
• Fruits à coque ( amandes, noisettes, noix, noix de cajou, noix de pécan,
noix du Brésil, pistache, noix de Macadamia et noix du Queensland) et
produits à base de ces fruits
• Céleri et produits à base de céleri
• Moutarde et produits à base de moutarde
• Graines de sésame et produits à base de graines de sésame
• Anhydride sulfureux et sulfites > 10 mg/kg (ou 10 mg/l) exprimées en SO2Et l’étiquetage? Obligation de citer la composition des ingrédients de la liste obligatoire Étiquetage de précaution ?? Pour se faire aider : « essafe » ou « allergobox »
ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L’ENFANT = PLAN D’ACTION EN URGENCE
ENFANT : DATE:
POIDS : kg AGE :
ALIMENTS A EXCLURE :
PENDANT OU JUSTE APRES AVOIR MANGÉ …….
1) INJECTER LE JEXT (FACE EXTERIEURE DE LA CUISSE)
RÉACTION SÉVÈRE
• Ma voix change
• J’ai du mal à parler
• Je respire mal, je siffle, je tousse
• J’ai très mal au ventre, je vomis
• Je me gratte les mains, les pieds, la tête Enlevez le bouchon Placez l’extrémité noire
Appuyez fermement Puis massez
jusqu’à entendre un
• Je me sens mal ou bizarre, - je fais un malaise jaune du stylo sur la face
déclic en tenant la cuisse
la zone d’injection
extérieure de la cuisse
et maintenez appuyé
à angle droit
pendant 10 secondes
ATTENTION ! CELA PEUT ÊTRE GRAVE
FAITES POUR MOI RAPIDEMENT LES 2) APPELER LE SAMU (15 ou 112)
BONS GESTES 3) AIDER À RESPIRER :
- β2 mimétique courte action : ……. ………………………………….
à répéter toutes les …………………………. minutes si besoin.
- corticoïde oral : …… ……………………………………………………….
RÉACTION LÉGÈRE 1) ANTIHISTAMINIQUE: ……………………………..
• Ma bouche pique ou gratte, mon nez coule
2) SURVEILLER L'ENFANT
• Mes lèvres gonflent
• J'ai des plaques rouges qui grattent prévenir les parents
• J’ai un peu mal au ventre et envie de vomir 3) SI AGGRAVATION Traiter comme une réaction
MAIS JE PARLE ET RESPIRE BIEN sévère
L’adrénaline sauve la vie, ma trousse doit toujours être avec moiImmunothérapie • Protéger des accidents / désensibiliser • Guérir : tolérance permanente
Immunothérapies
orale sublinguale cutanée
dose 300 mg à g qq mg 250 µg
escalade Oui Non non
Fréquence de quotidienne quotidienne quotidienne
prise
efficacité bonne Faible à moyenne Faible à moyenne
ES Fréquents oropharygés Locaux
Anaphylaxie rare
EoE décriteInduction de tolérance
En cas d’allergie:
Th2 >> Treg
î lymphocytes TGFβ +
IgE >> IgG4
La différenciation de Treg via les DC participe au processus de tolérancePhénotype et traitement personnalisé
immunothérapie
Arachide, Narisety JACI 2014 (SL), Anagnostou lancet 2014 (ITO)
• 99 enfants, 7 à 16 ans, allergie arachide
• Pas de critère d’exclusion sur : allergie FAC, ATCD anaphylaxie, asthme sévère
• Montée des doses par 2 semaines, de 2 mg à 800 mg
10 cacahuètes
5 cacahuètes
Critères associés à une meilleure réponse : DR TPO initial, réaction légère, IgE totales
Critères associés à une moindre réponse: âge et poids, Hx familiale, IgE spécifiques5. prévention?
IV. Agir sur l’alimentation …
LEAP study – Du Toit NEJM 2015
• 640 nourrissons, 4 à 10 mois, allergie œuf et/ou eczéma sévère
• Ni sensibilisation, ni allergie, ni consommation d’arachide
• Risque allergie arachide évalué à 20%
• éviction jusque 5 ans ou consommation adaptée dès 1 an, 3 X / sem
• Objectif I : % allergie arachide à 5 ans
• Objectif II : autres manifestations allergiques
évaluation de l’immunitéPhénotype et préventions I/II aires:
l’exemple de l’arachide
Du Toit, NEJM 2015
• Nourrissons, 4 à 11 mois
• DA sévère (SCORAD > 40) -86%
• Et/ou allergie à l’œuf
• PT arachide = 0 ou < 4 mm
• Randomisation :
éviction
consommation d’arachide
• Suivi jusque 5 ans
-77%
• TPO arachide• Grossesse : pas de régime (sauf arachide) Arch Pediatr 2015
• Diversification :
• Probiotiques, prébiotiques, acides gras n-3 :
– données insuffisantes pour établir des recommandationsAllergies alimentaires pour conclure • La 2° vague épidémique • Formes IgE, non IgE médiées • Mieux décrites et comprises • Emergence des formes digestives • De l’éviction à de nouveaux traitements … • Des stratégies de prévention
Asthme : 1° maladie chronique de l’enfant son impact sur la vie de l’enfant et de sa famille ….
Asthme en France
Delmas, Arch Pediatr 2009 (INVS)
Asthme = 9% des enfants en FranceImpact sur la vie scolaire et l’activité des parents
Etude ELIOS, de Blic (Respir Med 2009)
3483 enfants, 4 à 15 ans, ayant un asthme connu depuis au moins un an
38,1% (n=1320)
Age moyen : 9,8des
ansenfants
(± 3,1) ont manqué l’école à cause de leur asthme
Suivis par 1787 médecins dont 1472 MG, 111 pneumologues et 204 pédiatres
40%
38% ont manqué l’école à cause de l’asthme
33,8%
30% 26,3%
23,0%
20%
14,8%
10%
2,2%
0%
Une absence Deux Trois Plus de trois Je ne sais pas
(n=343) absences absences absences (n=28)
(n=440) (n=193) (n=299)
10,8% des parents ont eu un arrêt de travail à cause de l’asthme de leur enfant
12,5% des enfants asthmatiques ont eu une dispense de sportLe regard des parents …
Fuhrman Arch Pediatr 2010
14 services de pédiatrie – novembre 2006 à novembre 2007
727 hospitalisations, âge moyen : 7.1 ans – 48% : 3 à 5 ans
Evaluation du contrôle sur le dernier mois
22%!
48%
è Sous évaluation par les parents
è Mauvais contrôle = risque d’exacerbationQue faire ? ….
GINA/SP2A (France) : un traitement par paliers
et DYNAMIQUE ginasthma.org ET sp2a.fr
Palier 5
Corticoïdes inhalés = le cœur du TT de fond
β2 Longue action: traitement additionnel préférentiel Palier 4
Traitement Palier 3 Reférer pour
Palier 1 Palier 2 TT additif:
1er choix CSI dose
CSI
moy/forte
Faible/moy dose Tiotropium
+
+
CSI BDLA
BDLA Anti IgE
Faible/moyenne dose Ou CSI dose moy
(6-11 ans)
CSI ALT CSI dose moy/forte CSI dose forte
Options Ou CSI faible/moy dose+BDLA + CSO
faibles doses Théophylline faible dose + ALT
alternatives Ou CSI faible dose + ALT
Trt de secours BDCA à la demande β2CA à la demande ou CSI + formotérol à la demande
Asthme léger : Asthme modéré: Asthme Asthme Sévère : Asthme
Asthme bien contrôlé palier 1 ou palier 2 bien contrôlé palier 3 nécessitant palier 4 ou 5Bien traiter : la « bonne » dose de corticoïdes inhalés
Médicament Dose faible Dose moyenne Forte dose
Béclométhasone CFC* 250 500 > 500
Budésonide DPI 200 400 > 400
Fluticasone** 100 200-250 > 250
•* : dose à diviser par deux pour les spécialités HFA : Qvar
•** : dose max autorisée chez le moins de 12 ans = 400 µg/j
De Blic et al, Rev Mal Respir 2009; 26 : 827-35 ; sp2a.frEvaluation du contrôle:
Un préalable à l’ajustement du traitement (GINA)
Niveau de contrôle de l’asthme
A. Evaluation des symptômes
Durant les 4 dernières semaines, l’enfant a t il Bien Partiellement Non
eu : contrôlé contrôlé controlé
• Symptômes d’asthme transitoires la journée plus de 2
fois par semaine ?
OUI q NON q
• Un réveil ou une toux nocturne liés à l’asthme? Aucun 1-2 3-4
OUI q NON q
• Besoin de BD plus de 2 fois par semaine?
OUI q NON q
• Une limitation d’activité à cause de son asthme ?
OUI q NON q
- Évaluer le risque d’exacerbation (antécédent ++++)
B. Facteurs
OBJECTIF de risque
: chez d’évolution
l’enfant défavorable
= 0 symptômes soit un contrôle TOTAL (GRAPP, sp2a,fr)
© Global Initiative for AsthmaLE SCORE ACT pédiatrique n P-TCA n Pour les enfants 4-11 ans n Test validé n Seuil : 20 0 20 27 Asthme non contrôlé Contrôle
La croissance sous corticoïdes inhalés ?
Kelly, N Eng J Med 2012
• Taille adulte chez 943 patients (âge 24,9 ans +/-2,7)
• 3 bras : BUD 400 µg/j ou nédocromil 16 mg/j ou placebo pendant
4 à 6 ans (entre 5 et 13 ans), puis selon l’avis du médecin
• Comparaison des tailles dans les différents groupes
• Pour info : 1 DS = 5 cm
• On ne connait pas la taille « attendue » dans cette étudeLimiter les ES possibles des CSI :
• Courbes de croissance pour tous les enfants traités par
CSI et taille cible à déterminer
• Rechercher la dose minimale efficace
• Utiliser une chambre d’inhalation pour les sprays
• En cas de mauvais contrôle, avant d’augmenter la dose
de CSI : réévaluer observance, technique d’inhalation,
facteurs d’environnement
• Prescrire de la vitamine D
G Pouessel, Arch Pediatr 2015Quand l’asthme est difficile à contrôler et altère la qualité de vie de l’enfant …
Jean Baptiste, 7 ans, asthme non contrôlé • Asthme: – Symptômes diurnes quotidiens/ gêné à l’effort – Symptômes nocturnes (> 1/sem) – b2CA quasi quotidiens sur le dernier mois – 2 hospitalisations pour exacerbation sur l’année – 3 exacerbations + CO sur les 6 derniers mois • Comorbidités allergiques: – Rhinite sans impact sur la qualité de vie – Œdème de Quincke + gêne respiratoire avec la noix (urgences) – Xérose sans eczéma • TT de fond en cours : – Sérétide 125* : 2 bouffées x 2/j (aerochamber) – Singulair 5* : 1 cp/j - Aérius* : 1 cp/j
Une définition pédiatrique de l’asthme sévère,
« problématique » Hedlin, groupe PSACI, Eur Resp J 2011
1. Pression thérapeutique
– fortes doses de CSI (eq BUD > 800 µg/j)
– traitement associé : ß2LA, ALT, (théophyline)
2. + autre critère :
– symptômes chroniques (> 3/s et > 3 m) + impact Q de vie
– exacerbations qq soit les symptômes intercritiques:
• > 2 traitements / corticothérapie générale dans l’année
• > 2 hospitalisations + Traitement IV
• antécédent d’asthme aigu grave + USI
– obstruction bronchique persistante, au décours d’un test aux
corticoïdes (z score VEMS < -1.96)
– traitement de fond par corticoïdes généraux
Définition valable à tout âge – diagnostics différentiels exclus
(définition proche de celle de l’ERS/ATS, Chung, Eur Resp J 2014)Adresser l’enfant dans un centre spécialisé pour une
ÉVALUATION APPROFONDIE
Asthme non contrôlé
Diagnostic différentiel
explorations
Évaluation : Observance, milieu de vie,
Diagnostic éducatif
Facteur de risque ou aggravant :
PHASE d’OBSERVATION (> 6 mois)
1. Asthme non contrôlé mais contrôlable
2. Asthme difficile (Observance, environnement, comorbidités, ….)
3. Asthme sévère, défini par une pression TT forte
4. Asthme résistant au traitement
A sévère ± 5% des asthmatiques Lang allergy 2008Omalizumab (Xolair*) – Observatoire pédiatrique
Exacerbations sévères
• 104 enfants / age moy : 11.9 ans - A Sévère, critères ATS, 11 centres en F
• Dermatite atopique : 34%, Allergie alimentaire : 35%
• IgE moy [95%IC]: 1125 kU/L [934; 1315]; >2 sensibilisations : 66%
6
Exacerbations, nombre/an
pOmalizumab – Observatoire pédiatrique, Contrôle
• 104 enfants / age moy : 11.9 ans - A Sévère, critères ATS – 11 centres en F
• Dermatite atopique : 34%, Allergie alimentaire : 35%
• IgE moy [95%IC]: 1125 kU/L [934; 1315]; >2 sensibilisations : 66%
controle (critères GINA) sous traitement par omalizumab
90 82 80
80 pPrévenir l’Asthme?
GAP : schéma de l’essai Valovirta E et al. Clin Therapeutics 2011; 33:1537-46
Valovirta JACI 2017
Fin du traitement
Randomisation Fin de l’essai
GRAZAX
Placebo
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Screening Période de traitement Follow-up
(3 ans) (2 ans)Prendre soin de la santé respiratoire des enfants … Tabac et pollution
Exposition fœtale au tabac
• 25% des femmes, 20% des femmes enceintes
• 50% des nouveaux nés ont été exposés pendant la grossesse
• Tabagisme in utero: transfert des substances toxiques par la
barrière foeto placentaire: nicotine, cyanure, hydrocarbures…
• Tabagisme environnemental= tabagisme actif pour le fœtus
• Impact démontré sur le développement pulmonaire :
î Capital alvéolaire et calibre bronchique
Fauroux, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003
Bosdure, Rev Mal Respir 2006
Dumas, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014Tabac et asthme
• Augmentation du risque d’asthme (in utero> postnatal)
• Exacerbations plus graves (X 3 passage aux urgences)
• Impact fonctionnel (racines de la BPCO)
• Moindre efficacité du traitement (CSI)
• ….
• Impact POSITIF de la législation anti-tabac:
– Sur les exacerbations aux urgences
– Sur la stagnation de la prévalence
Bosdure Rev Mal Respir 2006
Tinuoye O, Nicotine Tob Res 2013
Mackay D, NEJM 2010www.unicef.org/publications/files/UNICEF_Clear_the_Air_for_Children_30_Oct_2016.pdf
Pollution atmosphérique …. Particules (fines), Nox, Sox, ozone, Sources: transports, industrie, domestique, … www.unicef.org/publications/files/UNICEF_Clear_the_Air_for_Children_30_Oct_2016.pdf
Exposition aux particules fines (PM 2,5) en Europe,
Données satellites sur 2012/2014
D’après Van Donkelaar, rapport UNICEF 2016
exposiEmissions de polluants à l’horizon 2050 source : OCDE 2016
Pollution : la vulnérabilité des enfants
Croissance alvéolaire
Entre 0 et 4 ans x 10
Calibre plus petit des bronches / bronchioles
Activité physique plus intense et
non interrompue
Quantité de polluants accru
/ kg poids corporel
Espérance de vie
Plus élevée
exposition ì : facteur 4 à 5/adulte …..Pollution périnatale et risque d’asthme
Sbihi, AJRCCM 2017
• Cohorte néonatale de 65254 enfants, nés entre 1999 et 2002, à Vancouver,
• Suivis jusque l’âge de 10 ans
• Databases : données administratives des visites médicales
• Exposition aux polluants / grossesse
Asthme précoce et persistant :1,5%
Asthme transitoire: 5,6%
Asthme à début tardif, > 1 an : 4,1%Pollution périnatale et risque d’asthme
Sbihi, AJRCCM 2017
• birth cohort.65,254 children , born between 1999 and 2002
• Vancouver metropolitan, followed until age 10 years
• linked administrative health databases
- Impact démontré de la pollution pendant la vie fœtale
sur le risque d’asthme
- NO2 = trafic automobile ….D’abord, un diagnostic précis,
L’importance de l’interrogatoire
- Tenir compte de la dynamique de la
n sifflements maladie (saison, âge, ….)
n gêne - Attention aux adaptations faites
par l’enfant ou lui étant imposées
n toux - Interroger l’enfant dès que possible
n quand : jour/nuit?
n circonstances : effort, lieu, météo, …
n quand : saison?
n impact : scolaire, activités, jeu, sport, sommeil
n exacerbationsMalformation de l’AP
Maladie ciliaire
Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme!
Attention aux symptômes atypiques
Attention aux symptômes subjectifs
(gène ….) ou isolés (toux …)
Tumeur bronchique
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