Prévention de la dermatite atopique chez l'enfant
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réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie – n° 311_Mai 2022 – Cahier 1
Revues générales
Prévention de la dermatite atopique
chez l’enfant
RÉSUMÉ : La prévention de la dermatite atopique est un sujet en constante évolution. Font partie
des recommandations officielles : l’usage des pré- et probiotiques, ainsi que l’éviction totale du tabac
actif ou passif chez la femme enceinte atopique ou non. L’application dès la naissance d’un émollient
chez le bébé au titre de la prévention primaire ne fait plus partie de ces recommandations alors que
l’émollient, les soins d’usage et les probiotiques gardent leur place en prévention secondaire.
C’est aussi l’attitude éducationnelle qui permet aux parents d’agir dès le plus jeune âge et de com-
prendre les facteurs déclenchants, ceux qui sont évitables et ceux qui ne le sont pas.
L
a prévention de la dermatite ato- freudienne Rhône-Alpes, formation à
pique (DA) chez l’enfant est un sujet la micronutrition, 10 ans de pratique
qui ne peut se résumer à appliquer dans un programme d’éducation théra-
à la lettre les recommandations offi- peutique dans la dermatite atopique à
cielles, tant la demande des patients l’hôpital Lyon Sud) sous le label “mon
nous force à élargir le débat au-delà de opinion”.
l’evidence-based medicine (EBM) :
– premièrement, la prévention pendant
la grossesse : quels conseils, pour quelle La femme enceinte
femme ?
– deuxièmement, la prévention chez Le risque actuel de DA de l’enfant est
le bébé : quelle prévention primaire et de 20 % dans une famille sans terrain
pour quels bébés ? Quelle prévention atopique (20 % de 800 000 naissances,
secondaire pour les bébés atopiques soit 160 000 bébés atopiques par an),
M. BOURREL-BOUTTAZ puis les enfants atopiques ? alors qu’il atteint 80 % dans une famille
Cabinet de Dermatologie, CHAMBÉRY.
– troisièmement, qui fera les soins et dont les deux parents sont atopiques. La
pourquoi les fera-t-il ? DA étant devenue un problème de santé
publique, il est logique d’affirmer que
Concernant les recommandations type s’il existe une prévention possible chez
EBM, elles s’appuient sur les European la femme enceinte, elle doit s’adresser à
Guidelines for Treatment of Atopic toutes les femmes enceintes que nous croi-
Dermatitis, publiées en 2018 dans sons en consultation, atopiques ou non.
l’EADV [1], dont la partie prévention Quels messages peut-on alors donner ?
renvoie à un texte publié dans l’Allergo
Journal International en 2014 par la 1. Le traitement local d’une femme
Société allemande pour l’allergologie et enceinte atopique peut et doit être
l’immunologie clinique [2]. J’ajouterai poursuivi
certains éléments ou réflexions issus
de ma pratique (30 ans d’activité libé- Cela ne constitue pas une prévention
rale, 20 ans de travail dans la société primaire pour son enfant, mais une
1réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie – n° 311_Mai 2022 – Cahier 1
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évidence qui peut être prise en défaut Une cuisine diversifiée sous-entend :
pendant la grossesse. En effet, la cor- une cuisine de saison (on ne mange pas Participez
à notre étude
ticophobie ambiante pousse certains de haricots verts en plein hiver) avec & aidez-nous
soignants à arrêter le dermocorticoïde des produits frais, cuisinée à l’huile à prévenir
les allergies
par crainte (infondée) de vergetures d’olive et pas au beurre, avec un équi- de l’enfant
ou de passage sanguin et d’atteinte du libre qui pour une assiette correspond
bébé in utero. Or, la corticophobie du à un quart de protéines, un quart de Qu’est ce que
soignant renforce celle de la maman et féculents, un demi de légumes. Qui l’étude Prégrall ? comme
Grossesse
la poussera donc à ne pas agir au cas mange ainsi ? Les allergies sont communes chez les enfants,
et la dermatite atopique, encore appelée
eczéma, est la plus fréquente (prévalence de
où son bébé à naître serait atopique [3]. 20%) et la plus précoce des allergies.
Nous savons maintenant que le système comme comme
4. Compléments alimentaires pendant immunitaire du bébé se développe bien
avant sa naissance, et que le régime alimen-
Prébiotiques Allergies
taire et l’environnement maternel ont une
2. Éliminer des facteurs de la grossesse influence importante. Or, des recherches ont
montré que le microbiote (ensemble des
bactéries) intestinal de la mère
l’environnement de la femme enceinte joue un rôle déterminant dans
la prévention de l’allergie.
Les prébiotiques sont des
fibres aLimentaires que L’on
>>> Les probiotiques et les prébio- Les prébiotiques nourrissent la
flore intestinale et favorisent le
retrouve dans L’artichaut,
développement des bactéries L’aiL ou encore La banane.
EBM : il s’agit du tabac. Le tabac est tiques bénéfiques pour l’organisme.
En modifiant la flore intestinale de la mère,
ces effets bénéfiques pourraient se trans-
l’élément de l’environnement qu’il mettre à l’enfant et permettre de prévenir les
allergies, notamment la dermatite atopique
(eczéma).
convient d’éliminer, qu’il soit actif ou EBM : les probiotiques n’ont montré
passif. Cette recommandation devrait leur effet que dans la prévention mais, Cette étude a été
approuvée par
être respectée le plus tôt possible dans du fait de la grande hétérogénéité des
le Comité d’Ethique et
le Comité de Protection
des Personnes
la grossesse. souches de bactéries, il n’est pas pos-
sible (en date de 2014) de faire des Fig. 1.
3. Alimentation de la femme enceinte recommandations. Quant aux prébio-
tiques, ils n’ont montré leur intérêt que est toujours ouverte. D’autant que le
EBM : que ce soit pendant la grossesse dans la prévention et, pour les mêmes lien entre la prise d’antibiotiques et
ou l’allaitement, l’alimentation de la raisons que les probiotiques, il n’est pas les poussées de DA est soutenu dans
maman doit être diversifiée, le but étant possible (en date de 2014) d’établir des certaines études [6].
d’induire une tolérance aux potentiels recommandations.
allergènes alimentaires. Les régimes Mon opinion est donc de les utiliser en
restrictifs préconisés par le passé ont Mon opinion : l’absence de recomman- prévention chez la femme enceinte, sur-
été à l’origine d’allergies alimentaires dations officielles n’est pas synonyme tout si elle reçoit un traitement antibio-
très sévères par défaut d’induction de d’interdiction. Est-il dangereux de don- tique. Quant aux prébiotiques, l’étude
cette tolérance. ner des probiotiques et des prébiotiques Prégrall (fig. 1) en cours à Nantes a
pendant la grossesse ? Les exceptionnels pour but d’identifier ceux qui ont des
Mon opinion : cette recommandation effets secondaires des probiotiques effets sur la prévention de la DA et le
se heurte à deux éléments implicites (septicémie) n’ont été observés qu’en type d’effets.
que les patientes peuvent très bien unité de soins intensifs chez des pa-
ne pas comprendre. En effet, il peut tients particulièrement critiques. Sinon, >>> Le statut en vitamine D, en oligo-
paraître facile d’entendre que tous la communauté scientifique s’accorde à éléments et vitamines
les aliments sont autorisés et qu’il ne dire qu’ils sont sans danger [4].
faut faire aucune éviction, mais il vaut EBM : le régime méditerranéen a montré
mieux préciser que le lait, le gluten, les Mais en avons-nous besoin ? Une méta- son effet préventif sur les maladies ato-
cacahuètes, le poisson sont autorisés. analyse de 21 publications menée par piques. Quant à la vitamine D, les résul-
Nommer les aliments permet de voir une équipe australienne et publiée en tats très contradictoires ne permettent
l’écart entre le message donné et la 2019 établit l’intérêt d’un mélange de pas d’opter pour des recommandations.
réalité de la cuisine… plusieurs souches donné pendant la
grossesse, l’allaitement, puis au bébé Mon opinion : beaucoup de femmes
De plus, il faut comprendre ce que veut tant dans la population à risque que enceintes en France reçoivent de la
dire une alimentation diversifiée : les dans celle non à risque pour diminuer part de leur sage-femme ou de leur
pizzas, les jus de fruits, les hamburgers l’incidence de la DA [5]. Et quand ? gynécologue des compléments alimen-
sont-ils inclus ? La DA est une maladie la question tient en fait à la capaci- taires comprenant déjà des vitamines B
du monde moderne et, dans le monde té ou non du microbiote intestinal à et D, des oligo-éléments et des acides
moderne, il existe trop d’aliments trans- se réparer spontanément après avoir gras essentiels de type oméga-3 et 6.
formés, trop de sucre, trop d’additifs… reçu des antibiotiques. La question Cette prescription à visée obstétricale
2réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie – n° 311_Mai 2022 – Cahier 1
pourrait dès lors étendre son intérêt à la prétexte de risque allergique, car le but aux dépens du système immunitaire
prévention de la dermatite atopique [7]. est de favoriser la tolérance alimentaire. inflammatoire.
Pour celles qui n’auraient pas ce type Ce n’est pas non plus la peine de les
de prescription, il devient simple de introduire avant l’âge de 4 mois. lLa pollution est un facteur
nous aligner à notre tour, le temps de aggravant…
la grossesse et de l’allaitement. >>> Environnement du bébé
Pollution extérieure, EBM : les parti-
l Les allergènes cules fines des pots d’échappement
Le bébé des voitures sont tenues responsables
EBM : “Primary prevention includes de DA et d’asthme chez le bébé.
1. Prévention primaire : le bébé n’a pas the elimination or reduction of (partial)
encore déclaré de terrain atopique causes relevant to disease develop- Pollution intérieure, EBM : toute rénova-
ment, including modifications to cau- tion intérieure est susceptible de polluer
>>> L’allaitement protège-t-il de la sal or predisposing environmental and l’atmosphère par des polluants volatils,
DA ? occupational factors on the one hand, des formaldéhydes, des émanations
whilst increasing individual tolerance de peinture…
Une récente méta-analyse publiée en on the other. Although primary pre-
novembre 2019 confirme que l’allai- vention is particularly effective among l … ainsi que les facteurs psycho-
tement ne protège pas du risque de at-risk groups (those with a genetic pre- sociaux et le niveau de stress autour
DA [8]. disposition), it is directed in a limited du bébé
form at the overall population and
En l’absence d’allaitement, quel lait includes health promotion specifically >>> Vaccinations
choisir ? EBM : les bébés à risque non with regard to allergies.” [2] L’idée n’est
allaités devraient être d’emblée nourris donc plus d’éliminer le plus possible EBM : elles sont toutes recommandées
avec un lait aux protéines de lait de les allergènes reconnus responsables selon le calendrier vaccinal, même si
vache fortement hydrolysées. Les jus des poussées mais d’envisager que leur elles peuvent révéler ou accentuer le
végétaux tel que le lait de soja sont présence est nécessaire pour l’instaura- terrain atopique.
fortement déconseillés. Il existe deux tion d’un niveau de tolérance, laquelle
types de lait maternisés sous le label prévient du passage à l’allergie : il en >>> Mode de naissance
“hypoallergénique”. Il s’agit toujours est ainsi des allergènes alimentaires,
de lait de vache mais dont les protéines bactériens, des pollens… EBM : les enfants nés par césarienne
sont hydrolysées à 90 % pour le label sont plus à risque que les autres.
“fortement hydrolysées”, à 50 % pour Les animaux de compagnie, EBM : il
le label “faiblement hydrolysées”. Dans n’existe aucune restriction pour les Mon opinion : n’est-ce pas là le rôle
le cas des bébés à risque (les deux chiens et les chats. Le bébé va produire de l’antibiothérapie préventive [9],
parents ont un terrain atopique) qui sa propre tolérance aux poils des ani- protocolisée dans les césariennes, sur-
ne pourraient pas être allaités, il est maux de sa maison. tout quand l’injection a lieu avant le
recommandé d’opter d’emblée pour un clampage du cordon ? La question est
lait maternisé aux protéines de lait de Poussière de maison, EBM : aucune ouverte, il est facile alors de prescrire
vache fortement hydrolysées. mesure spécifique antiacarienne n’est des probiotiques pour réparer le bio-
retenue en mesure de prévention pri- tope intestinal dès le post-partum.
Mon opinion : cette notion devrait être maire. Pour tous les autres bébés nés par voie
débattue avec nos collègues pédiatres, basse, leur biotope intestinal est celui
car rien n’est pire pour les parents que Moisissures, EBM : toute source d’hu- de leur mère. La place des probiotiques
d’entendre des avis discordants. midité et d’insuffisance de ventilation est donc rigoureusement la même que
doit être réparée. pour la mère, la posologie et la forme
>>> Diversification alimentaire d’administration étant juste adaptée
Vivre dans une ferme, vivre dans une au bébé.
EBM : la diversification alimentaire est grande fratrie, aller à la crèche, EBM :
préconisée vers 4-5 mois, l’allaitement ce sont des facteurs protecteurs. La >>> Impact des médicaments
prolongé au-delà aurait même un effet grande diversité des biotopes autour de
favorisant la DA. Il ne faut pas reporter l’enfant stimule le système immunitaire EBM : trop de liens confondants ne
l’introduction de certains aliments sous vers les protections antibactériennes permettent de retenir ni le paracétamol,
3réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie – n° 311_Mai 2022 – Cahier 1
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ni les antibiotiques comme facteurs 2. Prévention secondaire pour le bébé les tests et optent pour des laits mater-
aggravants. atopique ou l’enfant atopique nisés sans protéines de lait de vache.
Mon opinion : ne pas pouvoir l’affirmer Cela revient à faire la liste des facteurs Dans le cas d’une intolérance aux proté-
ne nous empêche pas de dire qu’ils sont déclenchant les récidives. Certaines ines du lait de vache (IPLV), le bébé va en
suspects et que les études continuent récidives sont inévitables : les pous- règle très bien, hormis la présence d’une
dans ce sens [10], surtout quand il est sées dentaires, les vaccinations, les DA qui revient malgré les soins bien
facile de rééquilibrer le microbiote par variations émotionnelles inhérentes à faits. Il est alors cohérent d’opter pour
les probiotiques. la vie de famille et aux phases éduca- les laits maternisés aux protéines de lait
tives, les activités sportives. D’autres fortement hydrolysées et/ou d’ajouter
>>> Hygiène et soins émollients sont évitables : celles qui proviennent des probiotiques (mon opinion).
du manque de connaissance de la
Hygiène, EBM : la meilleure compré- physiopathologie, et celles qui pro- Pour l’enfant, les règles alimentaires
hension de la physiopathologie de viennent de l’alimentation et du bio- de base sont les mêmes que celles de
la peau atopique permet de placer tope intestinal. sa mère pendant la grossesse : pas de
l’hygiène de celle-ci au titre de soins cuisine transformée, réduire fortement
primaires et pas seulement de soins >>> Hygiène le sucre rapide (ex : le petit déjeuner
“adaptés”. L’eau et le savon étant re- plein de céréales sucrées ou la tartine
connus comme deux facteurs aggravant EBM : mêmes conseils qu’en prévention de pain de mie recouverte de pâte à
l’anomalie de base de la peau atopique, primaire. tartiner chocolatée), une alimentation
il devient donc logique de proposer de saison équilibrée… Ce qui peut être
même en prévention primaire, à tout >>> Hydratation dans mon expérience une source de
bébé, le rejet de tout savon au profit conflit quand ces conseils ne sont pas
des huiles lavantes ou des produits EBM : elle est en revanche à ce stade la du tout du goût des autres membres
sans savon et le rythme de deux bains base incontournable du traitement afin de la famille.
par semaine. d’étanchéifier la peau atopique.
>>> Compléments alimentaires
Hydratation, EBM : la controverse ac- >>> Environnement
tuelle et toute récente vise la place des Mon opinion : je recommande des pro-
émollients en prévention primaire. 3 EBM : mêmes conseils qu’en prévention biotiques à chaque prise d’antibiotique
études importantes datant de 2014 primaire. et des compléments alimentaires à base
sur des petits échantillons de bébés de fer, de manganèse et de cuivre pour
à risque (120) avaient incité à préco- >>> Vaccinations éviter les antibiotiques chaque hiver.
niser l’hydratation systématique dès
le début de la vie pour les bébés à EBM : à éviter pendant les poussées, >>> Éducation thérapeutique
risque [11-13]. Non seulement elles sinon aucune restriction.
semblaient démontrer la prévention Réalisée sous forme éducationnelle, au
primaire de la DA, mais s’y ajoutait >>> Alimentation cabinet avec les familles, mais aussi
aussi l’intérêt préventif des sensibili- sous la forme d’un appel téléphonique
sations et allergies alimentaires, l’aller- EBM : le lait de vache, soit par le biais auprès de certains collègues soignants
gène alimentaire pénétrant à travers la de l’intolérance, soit par le biais de l’al- juste pour préciser que non, un bébé
peau atopique. Or deux études, l’une lergie, peut être un facteur déclenchant n’est pas trop petit pour être traité.
suédoise [14], l’autre britannique [15], des crises. L’allergie aux protéines du
viennent contredire ces deux concepts. lait de vache (APLV) ne concerne que Sur le thème de l’acquisition des com-
L’étude suédoise sur 2 300 bébés tout 4 % des bébés atopiques, elle est facile pétences, 2 explications sont particu-
venant répartis en 4 bras (contrôle, à reconnaître cliniquement : le bébé lièrement importantes :
émollient seul, émollient + diversifi- ne va pas bien, l’atteinte cutanée n’est – savoir reconnaître la poussée : dès que
cation alimentaire avec des allergènes jamais isolée, elle est toujours associée c’est rouge ou dès que ça gratte ou dès
alimentaires, les deux ensemble) n’a à des signes digestifs, on peut même que c’est rugueux et pas quand c’est
montré aucune différence et l’étude observer une cassure dans la courbe de pire que la veille ;
britannique sur 1 400 bébés à risque poids. Il est rapidement orienté vers nos – savoir doser la bonne quantité du
n’a montré aucun bénéfice de l’hydra- collègues pédiatres allergologues qui dermocorticoïde prescrit : l’unité pha-
tation préventive… confirment la supposition clinique par langette.
4réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie – n° 311_Mai 2022 – Cahier 1
Qui fera les soins
et pourquoi les fera-t-il ?
Le parent est la pierre angulaire de la pré-
POINTS FORTS
vention et des soins, rien ne se fera s’il ne
❙ Chez la femme enceinte : pas de tabac, une alimentation de
se sent pas en sécurité avec le traitement,
saison, sans cuisine transformée, équilibrée, sans éviction et les
avec le soignant et avec ses compétences.
compléments alimentaires classiques de la grossesse + des pro-
Or trop souvent, la consultation consiste
et prébiotiques.
à répondre au problème de la peau de
l’enfant, alors qu’il faudrait s’adresser au ❙ Pour la prévention primaire du bébé : aucune efficacité de
parent et à ses propres difficultés. l’hydratation des bébés à risque dès leur naissance, l’allaitement
maternel ne protège pas, la diversification doit intervenir à partir
Une maladie incomprise est une dou- de 4-5 mois, le choix doit se porter sur les laits maternisés à
leur “insensée”. Notre rôle ne se limite protéines de lait de vache fortement hydrolysées en l’absence
pas aux soins de la peau, il est impératif d’allaitement maternel, les probiotiques sont efficaces en préventif
de donner du “sens” à la maladie et aux mais la diversité des souches ne permet pas d’en faire une
soins. Donner du sens, c’est permettre recommandation pour l’instant.
de comprendre d’où vient le problème ❙ Pour la prévention secondaire du bébé et de l’enfant : jamais de
(épigénétique), de comprendre com- savon pour l’hygiène, l’émollient se met sur le corps entier tous les
ment fonctionne la peau (métaphore du jours, insister sur l’équilibre alimentaire et une alimentation saine,
mur et du ciment qui devient poreux), donner des probiotiques à chaque prise d’antibiotiques, lutter
de comprendre l’eczéma sous la forme contre la corticophobie, chercher une APLV si le bébé a des signes
d’un incendie et des boîtes d’allumettes digestifs et une IPLV si l’eczéma récidive rapidement malgré des
qui l’allument, de comprendre d’où soins bien faits.
viennent tous les obstacles qui favo-
❙ Attitude éducationnelle : c’est la seule pédagogie qui permet au
risent la non-adhésion au traitement,
parent d’avoir confiance en ses compétences et de pouvoir les
de comprendre pourquoi il faut faire
transmettre à son enfant. Au-delà du questionnement du parent,
les soins même chez un bébé.
la consultation doit être le moment de la démonstration des soins.
Ce sens scelle l’alliance thérapeutique.
C’est la place de l’attitude éducation- que l’enfant doit déjà être autonome de sucre rapide, l’excès d’alimentation
nelle (plusieurs articles publiés dans avant cet âge charnière. riche en mauvais corps gras, les anti-
de précédents numéros s’y rapportent biotiques, le stress, la croissance, la
déjà : obstacles, préjugés, soignants >>> Donner du temps au temps : il faut pollution, le tabac, les travaux dans le
corticophobes, outils rationnels pour des années pour accepter de se laver quartier ou dans la maison, la pousse
aborder la corticophobie du patient). les dents, autant pour y trouver du des poils à la puberté (staphylocoque),
plaisir, idem pour l’idée de se crémer les conflits et difficultés personnelles…
Il convient de rajouter qu’il faut : tous les jours.
>>> Garder la notion de plaisir dans >>> Revoir régulièrement pour confor- Conclusion
la vie de la famille, le discours ne doit ter, rassurer, valoriser, expliquer.
pas tourner autour de l’eczéma, très La prévention de la DA n’a pas fini
mortifère pour un enfant. >>> Donner des supports pédago- de faire couler de l’encre. En préven-
giques : à l’heure de la littératie, il est tion primaire, à ce jour, sont validés
>>> Autonomiser l’enfant le plus vite utile aux patients d’avoir des repères l’hygiène alimentaire, l’éviction du
possible : on joue à la coccinelle ou fiables (site web, association de pa- tabac, les pro- et prébiotiques, mais les
au zèbre. tients, livres, liste des centres d’édu- émollients au quotidien n’ont plus leur
cation thérapeutique). place. En prévention secondaire, les
>>> Faire impérativement la démons- émollients et les règles d’hygiène ont
tration des soins en consultation. >>> Reprendre régulièrement ensemble validé leur priorité, mais la meilleure
la liste des facteurs déclenchants : les des préventions sera celle qui permet
>>> Se retirer des soins dès que l’âge de poussées dentaires, les vaccins, les d’anticiper les crises et de ne plus
la pudeur arrive, c’est pour cette raison erreurs cosmétiques, le sport, l’excès craindre leur traitement : l’éducation
5réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie – n° 311_Mai 2022 – Cahier 1
Revues générales
thérapeutique déclinée en attitude 5. Amalia N, Orchard D, Francis KL et al. 11. Kvenshagen BK, Carlsen K-H, Mowinckel P
éducationnelle au cabinet a une remar- Systematic review and meta-analysis on et al. Can early skin care normalise dry
the use of probiotic supplementation in skin and possibly prevent atopic eczema?
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