Maladies mentales : les défis du tarificateur - Marie-Hélène Turgeon Psychiatre 28 mars 2019 - Association Québécoise des ...

Maladies mentales : les défis du
        tarificateur…

      Marie-Hélène Turgeon
            Psychiatre
          28 mars 2019

Objectifs
• Après la présentation le tarificateur sera
  mieux informé sur les maladies mentales les
  plus fréquentes (diagnostic ,traitement
  ,facteurs pronostics et évolution)
• Il comprendra mieux pourquoi le pronostic de
  ces maladies est si difficile à établir

Plan
• Introduction

• Maladies mentales les plus fréquentes

     - troubles bipolaires
     - troubles dépressifs
     - troubles anxieux
     - troubles obsessionnels-compulsifs
     - troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress
     - trouble de personnalité limite
     - TDAH
     - à la demande générale : le cannabis !

• Conclusion

Introduction

• Taux de décès par suicide au Québec (INSPQ):
  augmentation constante dans les années 1990 ,
  en diminution dans les années 2000 et stable
  actuellement

  2009  1088  13.5\100 000
  2015  1128  13,2\100 000
  Ratio : 2,8H/1F
  Groupe le plus à risque : H 45 à 64 ans
• Plus de 90% ont un diagnostic psychiatrique

Introduction(suite)
• Invalidité liée à la maladie mentale:
   - Stable x 2000
   - Invalidité longue durée : 30 à 50 % liée à la
        maladie mentale
   - La dépression est l’une des principales
  causes d’invalidité
   - Plus l’invalidité est longue moins les chances
  de retour au travail sont élevées

Les maladies mentales et la médecine
• L’exemple de la cardiologie
• Maladies mentales : causes inconnues
• Aucun élément objectif précis, plusieurs voies
  de recherches
• Diagnostic établi par entrevue et examen
  mental selon des critères qui
  se sont élargies avec le DSM 5
  (2013)

Modèle vulnérabilité - stress
                                     Facteurs biologiques(génétiques
Stress environnementaux              et épigénétiques)
précoces(épigénétiques) et tardifs

Point de rupture = maladie

Dangers du diagnostic par critères
• Grande place à la subjectivité
• Hétérogénéité du diagnostic
• A tout de même permis de mieux se
  comprendre, de faire avancer la recherche
• Les objectifs non atteints du DSM-5
• La validité du diagnostic est donc très variable
• Donc pronostic non uniforme et difficile à
  établir …casse-tête pour le tarificateur

Les principales maladies mentales
             pour le tarificateur
•   Le trouble bipolaire
•   La dépression caractérisée
•   La dépression persistante
•   Les troubles anxieux
•   Le trouble d’adaptation et le TSPT
•   Le trouble de personnalité limite
•   TDAH

Les troubles bipolaires
• Classiquement il s’agit d’une maladie affective où l’humeur pourra
  osciller vers 2 pôles :
              - humeur vers le bas (dépression majeur )
              - humeur vers le haut (manie ou hypomanie)
• Le concept de maladie bipolaire s’est beaucoup élargi au cours des
  dernières années et inclus maintenant les patients avec un spectre
  bipolaire
• La prévalence à vie de cette maladie a donc beaucoup augmenté:
        - BP1 1 à 1,5%
        - BP2 1,1%
        - Spectre Bipolaire 2,4%
        - Total : 4,5 à 5%
• H=F
• Age moyen au 1er épisode :18 ans
• Plus de 50% débute avant 25 ans

Les troubles bipolaires
• Type 1: dépression majeure et manie
• Type 2: dépression majeure et hypomanie
• Le spectre bipolaire …débattu
         - ATCD familiaux , virage sous AD ,
  dépression post partum , caractéristiques
  mixtes , cyclothymie , TPL …

Les troubles bipolaires
• Certaines études tendent à démontrer que
  jusqu’à 30 % des patients déprimés suivi par
  des md familles seraient bipolaires
• Maladie chronique qui demande un
  traitement pharmacologique d’entretien
• Le traitement est essentiellement
  pharmacologique mais comprend aussi des
  interventions de thérapies

Traitement
• S’adapte à la phase de la maladie et se divise
  en 3 :
         - Manie
         - Dépression bipolaire
         - Tx d’entretien – prévention des
         rechutes

Tx Manie

• Stabilisateurs de l’humeur: lithium ,acide valproïque
  (épival)
  et/ou
• Neuroleptiques atypiques : Olanzapine (zyprexa) ,
  Rispéridone (risperdal), Quétiapine (seroquel),
  Aripiprazole (abilify), Ziprasidone (zeldox),lurasidone
  (latuda),Asénapine (saphris),Brexipiprazole (rexulti)

• Nécessite souvent une hospitalisation mais répond
  bien au traitement

Tx dépression bipolaire

• Stabilisateurs de l’humeur : Lithium, lamotrigine
  (lamictal), acide valproïque (épival)
• Quétiapine (seroquel) , lurasidone (latuda)
• En combinaison : antidépresseur et stabilisateurs
  et/ou neuroleptique atypique
• Beaucoup plus difficile à traiter, contribue
  beaucoup à la morbidité associée à cette maladie

Tx d’entretien

• Stabilisateurs de l’humeur
• Neuroleptiques atypiques
• Souvent utilisés en combinaison

Les troubles bipolaires
• 90% des patients qui font une manie auront
  une récidive (d’où la nécessité du TX
  d’entretien)
• Si ATCD familiaux au 1er degré : 10 x le risque
  de développer la maladie
• Génétique partagée avec la schizophrénie et la
  maladie schizo-affective
• Plus la maladie progresse moins il y a de
  temps entre les épisodes

Trouble bipolaire type 1 : pronostic

• Risque suicidaire 15 x supérieur à la population
  générale(dépression persistante)
• 25% récupère un bon fonctionnement entre les
  épisodes
• 30 % présente une altération grave dans le domaine
  professionnel ( troubles cognitifs)
• Facteurs de mauvais pronostic : état mixte , cycle
  rapide , comorbidité (trouble lié à l’utilisation d’une
  substance, symptômes dépressifs persistants )
• Taux de mortalité 2 à 3 x supérieur à la population
  générale

Pronostic (suite)

• Moins bon que celui de la dépression majeur

• Le traitement d’entretien avec le lithium a
  amélioré l’évolution : 50 à 60 % des patients ont
  un contrôle significatif de leurs symptômes sous
  lithium
• Facteurs de bon pronostic : début tardif ,manie
  de durée brève, peu de comorbidité

Trouble bipolaire type 2
• Pas une forme légère
• Souvent plus chronique et sont plus souvent
  déprimés
• Peut être plus grave et plus invalidant
• 5 à 15 % seront à cycle rapide
• 15 % garde un dysfonctionnement chronique
  (troubles cognitifs)

Troubles bipolaires

• Les patients qui présentent des dépressions
  majeures et un spectre bipolaire ne répondent
  pas bien aux antidépresseurs et répondent
  mieux aux stabilisateurs de l’humeur
• Plus le patient présente d’épisodes ,moins il
  récupère entre les épisodes moins bon est son
  pronostic (toxicité cérébrale et troubles
  cognitifs)

Dépression caractérisée(majeure)
• Présence de symptômes dépressifs soutenus tous
  les jours pendant 2 semaines:
    - humeur triste et/ou perte d’intérêt(obli.)
    - perte ou prise de poids, troubles du sommeil,
  manque d’énergie et fatigue, culpabilité et
  dévalorisation, trouble d’attention et de
  concentration, idées suicidaires et désespoir,
  agitation ou ralentissement psychomoteur
• Au moins 5/9
• Avec caractéristiques : anxieuse, mixte,
  mélancolique, atypique …

Dépression caractérisée :
                épidémiologie
•   Risque à vie : 15%
•   Au Canada prévalence sur 1 an : 4 à 5%
•   Maladie mentale la plus liée au suicide
•   1,5 a 3 F /1 H
•   Age moyen au premier épisode : 27 ans
•   40% ont leur premier épisode avant 21 ans

• Parent 1 degré atteint : 2 à 4 x plus de risque
• Facteurs de risque liés à l’environnement :
      - perte d’un parent avant l’âge de 11 ans
      - Facteurs de stress surtout au premier épisode

Dépression caractérisée
• Cause inconnue
• Interactions entre une vulnérabilité biologique
  génétique, les divers stress inhérents à
  l’existence et la personnalité(névrotisme)
• Aucun test de laboratoire n’est assez sensible
  et assez spécifique pour être utilisé comme
  test Dx

Dépression caractérisée
• Facteurs biologiques :
  - multigénique
  - Anomalies des neurotransmetteurs : sérotonine
   ,noradrénaline ,dopamine , BDNF …
  - Imagerie :atrophie de certaines structures
   cérébrales chez les patients chroniquement
   déprimés
   - Processus inflammatoire : cause ou
   conséquence ? (obésité , diabète)

La dépression caractérisée : la synapse

Dépression caractérisée
• Facteurs de mauvais pronostic:
   - maladie à début précoce
   - épisodes récurrents
   - absence de rémission entre les épisodes
   - sévérité et durée des épisodes
   - présence d’éléments psychotiques
   - mauvais fonctionnement social prémorbide
   - absence de traitement d’entretient après le 2ième
     épisode
   - hospitalisation
   - comorbidité physique(obésité, diabète) et psychique

Dépression caractérisée
• 2/5 se rétablissent en 3 mois
• 4/5 en 1 an
• Une réponse rapide au traitement
  antidépresseur prédirait une évolution
  favorable

Traitement
• Combinaison pharmacologique et
  psychothérapeutique
• Durée d’un épisode non traité : 6 à 13 mois
• Durée d’un épisode traité: 3 mois
• La détection rapide et le traitement rapide peut
  prévenir la détérioration
• Un traitement antidépresseur d’entretien
  améliore le pronostic en diminuant les rechutes
  surtout s’il est débuté après un ou deux épisodes
• Objectif : rémission fonctionnelle

Traitement

• Psychothérapie : -cognitivo comportementale
                    -interpersonnelle
• Pharmacothérapie: - antidépresseurs
                      - combinaisons
                      - potentialisation
• Neurostimulation et sismothérapie

Traitement pharmacologique

• Tx central : antidépresseurs
• Plusieurs classes d’antidépresseurs peuvent être prescrit en 1er ligne
  :
        - ISRS : Fluoxétine(prozac), Fluvoxamine (luvox), Sertraline
         (zoloft), Paroxétine(paxil), citalopram(celexa), escitalopram
         (cipralex)
         - Multimodale : vortioxétine (trintellix , vilazodone (Vybrid),
         - SNRI : Venlafaxine(effexor), Desvenlafaxine(pristiq),
          Duloxétine(cymbalta) , Lévomilnacipran (Fetzima)
         - NDRI : Bupropion(Wellbutrin)
         - Alpha 2 agoniste adrénergique : Mirtazapine (rémeron)
         - IMAO réversible : moclobémide(manérix)

Traitement pharmacologique
• 2ième ligne:
   - Les antidépresseurs tricycliques:
  nortryptiline(aventyl), désipramine
  (norpramin),clomipramine(anafranil),amitriptyline(élav
  il)…
   - Neuroleptique atypique:
  quétiapine(seroquel),lurasidone (latuda)
• 3ième ligne:
  - IMAO, phenelzine(nardil), tranylcypromine(parnate)
• Et bientôt la Kétamine ???

Traitement pharmacologique
• Cas réfractaire:
 - combinaisons d’antidépresseurs
 - ajout d’un agent potentialisateur:
     - neuroleptique atypique: Aripiprazole(abilify),
    Brexpiprazole(rexulti) Quétiapine(seroquel),
    Olanzapine(zyprexa),
    Rispéridone(risperdal),Ziprasidone(zeldox)
     - stabilisateur de l’humeur : Lithium ,
    lamotrigine(lamictal)
     - autres: hormones thyroidiennes, psychostimulants

Traitement
• Sismothérapie(électrochoc): très efficace
• Neurostimulation :
     - stimulation magnétique transcrânienne
       répétitive(pas nécessairement juste dans
       les cas sévères )
     - stimulation du nerf vague
     - stimulation cérébrale profonde
       (expérimentale)

Évolution

- 1 épisode : 50% de rechute
- 2 épisodes : 70% de rechute
- 3 épisodes : 90% de rechute

Évolution

• Tend à être chronique et à rechuter :
  - 1er tx AD : taux de réponse de 30-40%
  - 2ième essai ou combinaison : taux de réponse de
    30-40%
  - 3ième essai avec Rx de 3ième ligne : taux de réponse
    d’environ 10%
• 10 à 20% demeurent réfractaires au traitement
• 10 à 15 % se suicident
• Une réponse rapide au traitement est un facteur de
  bon pronostic

Évolution

• Risque de rechute double s’il n’y a pas de traitement
  d’entretien
• Une réduction de la dose durant la phase d’entretien
  augmente le risque de rechute de 15 à 25 %
• AD serait aussi neuroprotecteur
• Durée du traitement d’entretien:
     -1er épisode: 6 à 12 mois
     -2ième épisode: 2 à 5 ans
     -3 ou plus épisodes : à vie
• La psychothérapie cognitive peut favoriser le maintien de la
  rémission

Évolution
• Facteurs de risque qui supportent le traitement
  d’entretien à long terme :
     - épisodes récurrents > 3
     - épisodes chroniques
     - épisodes psychotiques
     - épisodes difficiles à traiter
     - comorbidité significative(physique ou
       psychiatrique)
     - symptômes résiduels (rémission incomplète)
     - rechute lors du sevrage des antidépresseurs

Dépression persistante
• Symptômes dépressifs présents plus de 1 jour sur 2
  pour au moins 2 ans
• Regroupe la dysthymie et la dépression majeur
  chronicisée
• Prévalence à un an d’environ 2 %
• Souvent début précoce et insidieux
• Aurait un impact fonctionnelle , social et professionnel
  aussi grand que celui de la dépression caractérisée
• Plus à bas bruit (présentéisme)

Dépression persistante
• Traitement : psychothérapie et
  antidépresseurs
• Après 1 an de traitement seulement 10 à 15 %
  seront en rémission
• Vue l’hétérogénéité il est difficile d’établir un
  pronostic

Troubles anxieux
•   Anxiété sociale (phobie sociale)
•   Trouble panique
•   Agoraphobie
•   Anxiété généralisée (TAG)

Anxiété sociale
• Peur ou anxiété d’une ou plusieurs situations
  sociales durant lesquelles le sujet est exposé a
  l’éventuelle observation attentive d’autrui
• La personne craint d’agir ou de montrer des
  symptômes d’anxiété et d’être jugée
  négativement
• Prévalence à 1 an : 2 à 5 %
• Débute le plus souvent entre 8 et 15 ans
• Choisissent profession en conséquences

Trouble panique
• Attaques de panique récurrentes et
  inattendues
• Attaques de panique : montée soudaine
  d’anxiété avec palpitations ,sensation
  d’oppression , tremblements , impression
  d’étouffer…
• Crainte persistante de faire des paniques ou
  des ses conséquences
• Comportement d’évitement

Trouble panique
•   Prévalence à 1 an : 2 à 3 %
•   2F:1H
•   Age médian : 20-24 ans
•   Souvent chronique mais fluctuant
•   Parfois sévère et continue
•   Souvent associé à absentéisme et handicap
    social

Agoraphobie
• Peur ou anxiété marquée pour 2 ou plus des 5
  situations suivantes :
     - utiliser les transports en commun
     - être dans des endroits ouverts
     - être dans des endroits clos
     - être dans une foule ou une file d’attente
     - être seul à l’extérieur du domicile
• Ces situations sont évitées parce que la personne
  craint qu’il pourrait être difficile de s’en échapper
  ou de trouver du secours

Agoraphobie
• 2 F : 1H
• Prévalence à 1 an 1,7 %
• 66% débute avant 35 ans
• Associé au trouble panique dans 50% du temps
• Évolution typiquement persistante et chronique
• Dans les formes les plus sévères peut imposer un
  repli à domicile complet (30%)
• La rémission complète est rare (10%)
• Souvent le plus invalidant

Anxiété généralisée (TAG)
• Anxiété et soucis excessifs survenant la
  plupart du temps pendant 6 mois concernant
  un certain nombre d’événements ou
  d’activités(travail , finances , enfants…)
• Associés à 3 des symptômes suivants :
  agitation , fatigue , tension musculaire ,
  diminution de concentration , irritabilité ,
  insomnie

Anxiété généralisée
•   Prévalence à 1 an : environ 3%
•   Age médian de début : 30 ans
•   Souvent chronique , taux de rémission faible
•   Absentéisme fréquent
•   Rarement invalidant si seul Dx mais à risque
    de comorbidité

Troubles anxieux

• Pas nécessairement invalidant totalement , mais
  souffrant

• Souvent associé à une comorbidité (75%) : dépression,
  trouble lié a l’utilisation d’une substance ou autres
  troubles anxieux
• Taux de suicide 10X supérieur à celui de population
  générale
• Traitement :
     - thérapie cognitive comportementale
     - pharmacothérapie : antidépresseurs

Troubles obsessionnels-compulsifs
• Présence d’obsessions et/ou compulsions
• Doit être à l’origine d’une perte de temps
  considérable(> 1 heure /jour)
• Thèmes les plus fréquents : contamination ,
  doute , symétrie et pensées agressives
• Prévalence à 1 an : 2,2 %
• Age moyen de début : 19,5 ans
• Évolution chronique si non Tx
• Traitement : AD et TCC

Le trouble d’adaptation
• Développement de symptômes émotionnels ou
  comportementaux en réaction à un ou plusieurs
  facteurs de stress identifiables au cours des 3
  mois suivant la survenue du stresseur
• Doit altérer le fonctionnement ou entraîner une
  souffrance significative
• Une fois que le stresseur a disparu ne dure pas
  plus de 6 mois
• Cause environnementale

Le trouble d’adaptation
• Bon pronostic
• La majorité des gens atteints redeviennent fonctionnels en
  moins de 3 mois
• Si le stresseur ou ses conséquences perdurent dans le
  temps peut devenir chronique
• Peut conduire à un trouble psychiatrique plus grave
  (dépression caractérisée)
• Le niveau général de fonctionnement est habituellement
  supérieur à celui d’autres maladies mentales majeures
• Associé à un risque accru de tentatives de suicides et de
  suicide complété (abus de substances et trouble de
  personnalité)

Le trouble d’adaptation
Traitement :
    - surtout psychothérapie
    - Rx antidépresseur semble aussi très
      efficace (70%) – durée 6 mois

Trouble de stress post traumatique
• Maintenant dans le même chapitre que le trouble
  d’adaptation
• On connaît sa cause (exposition à un trauma )
• Symptômes de reviviscence
• Évitement
• Amnésie , dissociation , altérations négatives de
  l’humeur et des cognitions
• Altération marquée de l’éveil et de la réactivité

Trouble de stress post traumatique
• Prévalence à 1 an : 1 %
• La majorité des gens exposés à un trauma ne
  feront pas TSPT (20% F et 8% H )
• Prévalence plus élevée :
  - dans certains métiers : policiers ,ambulanciers
  ,pompiers ,militaires
  - dans certains type de trauma : viol ,combat
  militaire, captivité , génocide
• Traitement : AD et TCC

Trouble de personnalité limite (TPL)
• Instabilité de l’image personnelle ,des objectifs
  personnels , des relations interpersonnelles et
  des affects.
• Impulsivité , prise de risque , hostilité , idées
  suicidaires , auto-mutilation , sentiment
  chronique de vide …
• Est ce une maladie ???
• Prévalence à vie : 2,6% (Québec)
• Dx différentiel difficile avec trouble bipolaire ,
  TSPT , TDAH

TPL
• Évolution extrêmement variable : grande
  instabilité à l’âge adulte et s’améliore en
  vieillissant vers 40 ans (après 10 ans du Dx 50%
  n’avaient plus les critères)
• Risque suicidaire : 8 à 10 % surtout si comorbidité
  avec dépression ou troubles anxieux ou abus de
  substances
• Tx :
     - principalement psychohérapie (DBT)
     - Rx en appoint

TPL
• On essaie de ne pas les invalider de façon
  prolongée mais 50% ont un handicap
  fonctionnel sévère
• AMPQ 2006 :
     - 22% travail temps plein
     - 20 % temps partiel
     - 36% sécurité du revenu
     - 16% invalidité totale

TDAH
• Dx : inattention et /ou hyperactivité et
  impulsivité
• Doit se manifester avant 12 ans
• Souvent très utile d’obtenir information d’un
  tiers pour faire le Dx
• Les symptômes peuvent varier dépendant du
  contexte( ex: parents hélicoptères ,exigences
  et responsabilités )

TDAH
• Débat actuel : prévalence 5 % enfants et 2,5%
  chez adulte …mais on parle parfois de 25 % !!!
• Plusieurs s’améliorent en vieillissant :
 - hyperactivité diminue mais l’agitation
  ,l’inattention et l’impulsivité persistent
• Une proportion significative reste avec des
  altérations du fonctionnement à l’âge adulte

TDAH
• Incidence familiale fréquente
• Associé à un risque supérieur :
      - difficultés scolaires
      - faibles performances professionnelles
      - conflits interpersonnels
      - trouble des conduites et personnalité antisocial
      - trouble de l’usage de substance
      - blessures et accidents de la route
      - obésité ,toc ,tics ,autisme
• Répond habituellement bien au traitement
  pharmacologique (psychostimulant)et
  psychothérapeutique , surtout chez l’enfant

Et le cannabis ???
• Beaucoup d’inconnus : plusieurs composantes de
  cette plante sont encore inconnues(cbd ,thc…)
• % en THC de plus en plus considérable
• Les risques semblent aussi grands que les
  bénéfices thérapeutiques
• Très peu d’études confirmant ses bénéfices : qq
  évidences dans la douleur et dans l’épilepsie
  réfractaire
• Pour le Tx de maladie mentale surtout pour
  anxiété ,TSPT et dépression : faible niveau
  d’évidence

Cannabis (suite)
• Risque aigue : retard psycho-moteur ,psychose
  aigue(surtout chez les jeunes) ,troubles
  cognitifs
• Chroniques : Trouble lié a utilisation,
  syndrome amotivationnel
• Bronchite chronique
• Augmentation du risque de psychose ,effets
  néfastes sur cognitions
• Blessure et suicidalité (désinhibition)

Conclusion

• Facteurs de mauvais pronostic :
     - stress chronique
     - précarité et adversité(expérience difficile dans
       l’enfance)
     - mauvaise hygiène de vie
     - certaines caractéristiques de la personnalité:
       tendance à la dramatisation , impulsivité ,
      introversion , difficultés d’affirmation de soi,
• Facteurs de bon pronostic :
     - tendance a l’optimisme
     - bonnes capacité de résilience
     - un bon support social

Conclusion

• Il ya une grande hétérogénéité même au sein d’une
  même catégorie diagnostic il est donc difficile de
  dégager un pronostic précis
• En général plus le fonctionnement antérieur est bon,
  plus la maladie débute à un âge avancé , moins il y a de
  comorbidité et plus la réponse au traitement est
  bonne, meilleure est l’évolution
• La persistance des symptômes est neurotoxique à long
  terme
• Le traitement d’entretien à long terme permet une
  meilleure évolution

MERCI DE VOTRE ATTENTION