Peut-on faire une ALR sans anesthésie générale chez l'enfant ? - Dr Claire Larcher CHU de Toulouse
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Peut-on faire une ALR sans
anesthésie générale chez l’enfant ?
Dr Claire Larcher
CHU de Toulouse
Introduction
« Pour le confort des pa1ents et pour la sécurité du geste, il faut privilégier
l'associa1on ALR/AG préalable chez les jeunes enfants. Chez les enfants plus grands, il
est possible de réaliser une ALR sans AG associée. » RFE Sfar-ADARPEF 2010
So what ?
Epidémiologie
Enquête ADARPEF 1993-1994, Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in
Children. E Giaufré Anesth-Analg 1996
Actes anesthésiques N %
pédiatriques
Total 85412 100
ALR 24409 28,6 (100%)
- sous AG (89)
- sédation (6)
- éveillés (5)
Follow-up 2005-2006 : Ecoffey Paed Anaesth 2010
Actes anesthésiques N 1232%
pédiatriques
Total 135744 100
ALR 31132 23 (100%)
- sous AG 29870 (96)
- isolée 1232 (4)
Particularités pédiatriques de l’ALR
« Le paradoxe pédiatrique » ALR combinée à l’AG
- Nécessité ? CoopéraAon et immobilité nécessaire à un
geste sûr
- Analgésie plus qu’anesthésie
- AG Masque signes d’injecAon IV et intraneurale.
Risque augmenté ?
- Problème de l’évaluaAon du succès du bloc
Particularités psychologiques de l’enfant • Peur de l’inconnu • Mauvaise tolérance du milieu chirurgical • Peur des ponction et des aiguilles • Coopération fonction de l’âge • Schéma corporel et bloc moteur (7 ans) • Mais, aussi Curiosité et dépassement de soi chez l’enfant plus âgé
Quels risques sous AG ? • Complication neurologique. • Détection passage IV diminué par les agents halogénés • Succès du bloc ?
Complications neurologiques et ALR L’ALR se pratique chez un ADULTE éveillé pour rechercher paresthésies et douleur à l’injection. Injection intraneurale ? Cohorte complications de l’ALR en France. Auroy et al. Anesthesiology 1997 103730 ALR étudiées. 98 complications déclarées. 34 complications neurologiques dont 21 après paresthésie ou douleur à l’injection. Cases reports de complications graves après ALR sous AG. Ex : 4 cas d’injections intra-médullaire cervicale avec séquelles lors de BIS sous AG (adultes). Benumof Anesthesiology 2000.
Risque réel ou supposé sous AG ?
Cohorte ADARPEF 2005-2006. Ecoffey Paed Anaesth 2010. 96 % des ALR sous AG, overall
complicaFons < 1%.
Séries « rassurantes » :
Données adultes : Horlocker Anesth Analg 2003. cohorte prospecFve non comparaFve.
4298 APD lombaires réalisées sous AG pour chirurgie thoracique. Zéro complicaFon neuro.
En pédiatrie,
Imbelloni Paed Anaesth 2006. 307 RA chez des enfants < 13 A sous AG. Zéro complicaFon
neuro (98 % succès ; 1,6 %CPBDM).
Safety of pediatric con6nuous interscalene block catheters placed under general
anesthesia: a single center's experience.
Acta Anaesthesiol Scand. 2015 Gurnaney H1.
154 cathéters interscaléniques placés sous AG sans complicaFons neurologiques
Le risque neurologique ne justifie pas de réaliser une ALR éveillé chez
l’enfant
Plus récemment…
• Asleep versus awake: does it matter?: Pediatric regional block complications by patient
state: a report from the Pediatric Regional Anesthesia Network.
• Taenzer AH1, Walker BJ, Bosenberg AT, Martin L, Suresh S, Polaner DM, Wolf C, Krane EJ.
• Reg Anesth Pain Med 2014
• Database prospective d’ALR pédia > 50000 patients. Symptomes neurologiques post-op
0.93/1000 sous AG (0.7-1.2) vs 6.82/1000 (CI, 4.2-10.5) sédaté ou éveillé. Tendance mais NS
• < 1/1000 pour la toxicité systémique dans les 2 cas.
• Interscalene brachial plexus blocks under general anesthesia in children: is this safe
practice?: A report from the Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN).
• Taenzer A1, Walker BJ, Bosenberg AT, Krane EJ, Martin LD, Polaner DM, Wolf C, Suresh S.
• Reg Anesth Pain Med 2014
• Rapport de la database sur les ALR pédiatriques
• 518 BIS. 390 sous AG, 123 sous sédation ou conscient, > 90 % sous echo. 1 ponction
vasculaire, 1 infection. 472 one shot. 46 KT
Le risque neurologique ne justifie VRAIMENT pas de réaliser une ALR
éveillé chez l’enfantSi risque neurologique comment le
réduire?
• Toujours préferer les blocs les plus « safes ». (blocs
périph > centraux.
• Apport de l’échographie (réalité anatomique,
réduction risque injection intraneurale).
• Respecter les IMS minimales spécifiques à l’enfant en
neurostimuation.Détection du passage intravasculaire • Signes subjec6fs masqués sous AG. • Dose test ! • Quelle sensibilité sous AG ? • Augmenta6on de la FC moins marquée sous AG sévo> Halo • Augmenta6on de l’onde T • Respect des doses et frac6onnement. U6lisa6on des AL les moins cardiotoxique
Détection du passage intravasculaire APD caudale ou lombaire : 5.6 % d’effraction vasculaire. Faux négatifs au test d’aspiration+++ (retour vasculaire avant dose test 14 % seulement). Fischer Can J Anesth 1997 Elévation FC < sous AG vs awake. Sensibilisation par l’atropine. Desparmet Anesthesiology1990. FC > 10 bpm, SBP et augmentation T wave. Sensibilité plus grande sous halothane vs sévoflurane. Modification Onde T + précoce. Kozek-Langenecker Anesth analg 2000 Dose : O.5 mcg/kg semble adaptée
rineDétection
was given as du passageintraoperatively.
a vasopressor intravasculaire Four
had prominent increases
Etude Adré 0.5
in T-wave
Kozek-Langenecker Fischer 1997
amplitude
(Figure 3F), mcg/kg
and one had 2000 sévo
a decreased amplitude
é FC > 10 bpm 95 % 83 %
(Figure 3G).
é SBP > 15 mmHg 71 %
é Onde T > 25 % 100 % 83 %
_-_-_.'-- .... _ ._ _'_:L ...... .-.] '2~ -~ "21"" - :-,---
HIntoxication aux anesthésiques locaux = 2
Grande variabilité des doses/kg d’AL injectés
BJA 2018
Le risque d’intoxication aux AL ne justifie pas de réaliser une ALR éveillé
chez l’enfantThe duration of spinal anesthesia is shorter in young frequently are 24 G (Dohi), 22 G, 26 G (Abajan, Harvik, Rice),
Cas par'culier de l’ancien prématuré
children compared to older children and adults. The recovery or 25 G (Wright) with a 1" or 1.5" length, preferably with
of motor function can be expressed as the time elapsing from Quincke tip and a transparent hub. The use of thinner needles
the administration of the spinal anesthetic and the first (29 G) proved less effective in localizing the subarachnoid
movement of the great toe 9 or hip flexion. ~6 Motor function space with a failure rate of 10%. 2~ The presence of blood rather
recovery is directly correlated to age (as regards CSF amount), than CSF in the hub is generally the most common indication
spinal cord diameter and extension, rapidity of absorption of of difficulty (Table 2). It is preferable to aspirate first the
theAncien prématurés
local anesthetic < 60 SPC space, and also to
in the subarachnoid anesthetic solution into a tuberculine syringe to avoid dosage
other factors as height, body weight, body surface, and distance mistakes, checking the connection between syringe and spinal
between the spinous process of the VII cervical vertebra and needle during administration of anesthesia, and checking the
theRisque d’apnées post-opératoires après AG.
sacral hiatus. stability of patient's position in order to reduce the risks of
5 % avt 48Aspects
Ø Technical SPC. Méta-analyse Cote,
of Spinal Anesthesia
failure. Some authors suggest aspirating CSF into the syringe
and then injecting a slightly higher amount of anesthetic
Anesthesiology 1995
in the Child
Patients can drink clear fluids up to 3 hours before surgery.
Premedication (preferably benzodiazepines such as oral or
rectal midazolam or diazepam) is administered except for
formerly preterm patients at high risk of apnea. Spinal anesthe-
siaHIrequires
: chirurgie fréquente
the presence en période
of two assistants keeping the child
néonatale.
still, reassuring the child, and keeping the airway patent. The
patient is monitored (EKG, SpO2, NIBP), then seated with a
resting head and extended neck (Fig. 1. [neonate in sitting
Intérêt
position andde l’ALRneck])
extended péri-médullaire (RA
or more frequently ou in
positioned
lateral decubitus with flexed hips by about 90 ~ and a partially
caudale,
extended neckdébattu)
(Fig 2. [neonate in lateral decubitus and
extended neck]). One should be aware that Gleason has
reported a reduction of transcutaneous oxygen tension follow-
ing neck flexion in a preterm child. 25,26 In smaller newborns,
the sitting position is preferable, since bone landmarks are
identified more easily and lumbar puncture is facilitated by the
higher hydrostatic pressure at lumbar level 18 (Fig 3. [neonate
in sitting position and extended neck, identification of bone
landmarks]). After skin disinfection and occasional EMLA Fig 2. Spinal Anesthesia: Neonate in lateral decubitus and
application, lumbar puncture is performed on the median line extended neck,Cas particulier de l’ancien prématuré
18 anciens prématurés < 60 SPC, HI
Randomisés RA vs AG (halothane).
ANESTH ANALG
Moins de désaturations et de 1995;80:7-13 ANESTHESIA AND POSTOPERATIVE
bradycardie dans le groupe RA
Krane Anesth Analg 1995
Tab
He
G
Figure 2. The number of episodes of bradycardia (upper panel)
and hemoglobin oxygen desaturation (lower panel) in each 2-hCas particulier de l’ancien prématuré CORRESPONDENCE 57
133
Preterm
infants
Kim, Ped Anesth 2009.
Etude rétrospective!
78 54
Spinal
anesthesia
General
(volatile based)
1
Caudal AG : sévo ou halothane ?
intended anesthesia anesthetic
63
Spinal
9
Spinal anesthetics
6
Spinals 60 Travaux contradictoires.
performed-
anesthetics inadequate-
general anesthesia
anesthetics
attempted-
abandoned
General
anesthetics Rôles des nouveaux agents halogénés
successful added
Rachianesthésie : pas sans risque !!!
4/63 4/9 6/60
Apnea Apnea Apnea
(6.3%) (44.4%) (10%)
or oxygen by mask.
tion and remained
NS
short duration of action that may need to be either
supplemented or eventual conversion to ‘general anesthe-
infant’s postopera- sia’ (4). In our opinion, even with considerable experience
s may have been a and an adequate spinal block; an unhappy, vigorous or
study population of crying infant and surgical variables may influence not only
e anesthetic (0.25% the outcomes but eventually the preference of anesthetic
d without any intra technique in any institution. We have reported an overall
failure rate of 19.2% (15 ⁄ 78) for these spinals, similar to
% incidence (14 ⁄ 133) that elsewhere (3). This study also highlights the fact that
idence in the spinal the ‘failed spinal anesthesia group’ is at significant risk for
general anesthesia developing postoperative apnea. The sedative effect of
ot achieve statistical neuraxial blockade has been implicated in acting syner-
group (vs nonapnea gistically with any supplemental pharmacological seda-L’ALR c’est mieux que l’AG pour le
cerveau des nouveaux-né ?
• Effets pro-apopto=que des anesthésiques
généraux in vitro (Loepke 2008)
• L’ALR c’est mieux ?
Lancet 2016…... > 700 enfants anciens prémas = NS
Sujet à controverse intérêt d’une épargne en anesthésie générale chez
les nourrissons ?Cohorte prospective. 105 enfants. Etude de faisabilité.
Age médian 7.4 mois (poids médian 8.3 kg). Chirurgie urologique élective (ou HI).
75 Rachianesthésies effectives sans recours à la sédation ni AG.
7 échecs de RA
5 conversions en AG pour difficulté chirurgicale et/ou d’abord veineux.
13 sédations associées à la RA.
1 patient réadmis avec fontanelle déprimé et fuite de LCR à l’imagerie (brêche)
évolution fav
So What ?The Lancet 2019
722 NRS < 60 SA post-conceptionnel. AG vs ALR
NS à 5 ans….
So What ?Dans quels cas proposer une ALR seule chez l’enfant ?
Risques
Bénéfices
- Pathologies respiratoires sévères, cardiopathie sévère (attention avec RA), Sd de
masse médiastinale
- pathologie métabolique, antécédent d’HTM
- Syndromes dysmorphiques avec difficultés majeures de gestion des VAS
- Obésité morbide, SAOS
- …
- Toute pathologie avec rapport bénéfice-risque en faveur de l’ALR.
- L’estomac plein ?
Et bien entendu si la chirurgie le permet !!!Exemples
J Anesth (2010) 24:942–944
DOI 10.1007/s00540-010-1026-y
CLINICAL REPORT
Spinal anesthesia in a child with Brachmann-de Lange
(Cornelia de Lange) syndrome
Ludmyla Kachko • Elena Sanko • Enrique Freud •
Jacob Katz
Pediatric Anesthesia 2005 15: 50–53 doi:10.1111/j.1460-9592.2004.01393.x
Received: 24 February 2010 / Accepted: 15 September 2010 / Published online: 28 October 2010
! Japanese Society of Anesthesiologists 2010
Spinal anesthesia for diagnostic cardiac
Abstract Providing anesthesia to patients with Brach- abnormalities [1]. Additionally, many of these children
catheterization in high-risk
mann-de Lange syndrome (BdLS) may be challenging,infants Rachi pour 12 NRS < 6 mois
suffer from lung disease as a consequence of gastroesopha-
mainly because of intubation difficulty, gastroesophageal S P I N(GERD)
geal reflux disease AL AN E Srecurrent
with T H E Saspiration
I A F Opneu-
R CATHETERIZATION 53
reflux disease, and aspiration complications. The use of PEC pour Kt cardiaque
monia [2]. Changes in three different genes have been
spinal anesthesia (SA) in thisR population
I T A K A T hasZ N EnotL S been
O N M D identified
*, DAVID as M ISHAL
causing Y M D NIPBL
BdLS: †, on chromosome 5,
TH EO DOR H E GE
reported. We report the uneventful administration of awake S H M D †, A Z R I E L P E R E L M D
SMC1A on the X chromosome, and SMC3* A N D IL A Non chromosome
K E I D A N M D *
SA to a 7-month-old girl with BdLS who was scheduled for 10. Changes in the latter two genes seem to correlate with a
rectal biopsy. Table
The current
2 literature is reviewed
*Pediatric Anesthesia to discuss
Division, milder
Department form of the
of Anesthesia and syndrome [3].and †Pediatric
Intensive Care
the indicationsHemodynamic Cardiology
for SA in thoseand Division, Department of Pediatrics,
respiratory variables duringProviding
patients. Sheba Medical Center,
anesthesia(SA)
spinal anesthesia Tel Hashomer
to patients (affiliated
with BdLS
for diagnostic may
cardiac be
catheterization (DCC)
to the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv), Israel
challenging. Previous reports mainly discuss the issues that
Keywords Spinal anesthesia ! Brachmann-de Lange Before
arise whenprocedure
using general 5 min after SA
anesthesia 10 min after
(GA) in patients with SA After procedure P-value
syndrome ! Children BdLS, such as intubation difficulty, GERD and aspiration
Mean arterial blood pressure (mmHg) 64 ± 5
complications, pericarditis,65 and ± 14 hyperthermia 62 ± 10
[4–14]. 58 ± 9 NS
Heart rate (bÆminSummary
)1
) 144 ± 11 138 ± 13
However, the use of spinal anesthesia (SA) in this popu- 140 ± 12 131 ± 7 NS
Oxygen Background:
saturation (%) The main goals of diagnostic84 ± 14 cardiac catheterization
80 ± 12 81 ± 10 83 ± 11 NS
Introduction lation has not been reported. We report the uneventful
CO2 (mmHg)* (DCC) in infants are to evaluate the±anatomy
45 6.9 of awake
administration and physiology of
SA to a 7-month-old 46 ±with
girl 5.9 NS
congenital and
Brachmann-de Lange syndrome (BdLS), also known as acquired cardiac defects while maintaining normal
BdLS, who was scheduled for rectal biopsy to exclude
*CO was measured prior toand
respiratory the procedure andvariables.
when access toaims arterial blood wasfor obtained during the procedure.
Cornelia de Lange2 syndrome (CdLS), is a rarehemodynamic
multiple Hirschsprung’sThe of anesthesia
disease diagnosis.
infantslive
malformation syndrome (1 in 10,000 undergoing DCC are to prevent pain and movement during
births), typically
the procedure.
involving proportionate small stature, General
specific facial featuresanesthesia (GA) or deep sedation could haveEpidermolyse bulleuse et chirurgie périphérique
KT infra claviculaire et épidermolyse bulleuse
Bénefice/risque en faveur de l’ALR : diminue les contraintes de monitorage, et de
gestion des VA qui peuvent être responsable de lésions bulleuses• Autres exemples : - SOS mains enfant estomac plein - Torsion testiculaire, enfant non à jeun (RA) - Neuro-chirurgie éveillée ….
Dans quels cas proposer une ALR seule chez l’enfant ? Si l’enfant le demande… Si l’enfant (et les parents) l’acceptent…
ALR vigile chez le grand enfant
Cela se prépare ! Avec surtout du bon sens…
Consultation d’anesthésie +++
Obtenir l’adhésion de l’enfant/adolescent
Explications loyales sur la technique, le bloc sensitif et moteur,
l’environnement et le temps chirurgical (bruit, durée
d’intervention…)
Prémédication
« Accompagnant », parent, IADE, IDE, MAR…
Distraction : film, musique…
Envisager et planifier l’échec de l’ALR !!!
« Plan B »Conclusion Peut-on faire une ALR sans anesthésie générale chez l’enfant ? NON, la plupart du temps Pas de sur-risque neurologique. Respecter les règles de sécurité OUI, Si l’enfant le demande. Si le rapport bénéfice/risque est en faveur de l’ALR. Dans le futur : intérêt potentiel de l’épargne d’AG chez le nourrisson… Wait and see….
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