PLAN D'INVESTISSEMENT - POUR LA NUTRITION À MADAGASCAR 2017 - UNICEF

 
PLAN D'INVESTISSEMENT - POUR LA NUTRITION À MADAGASCAR 2017 - UNICEF
Plan d’Investissement
pour la Nutrition à Madagascar
                           2017
PLAN D'INVESTISSEMENT - POUR LA NUTRITION À MADAGASCAR 2017 - UNICEF
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Table des matières

Liste des tableaux                                        II    6.	Composantes du paquet
Liste des figures                                         II       du PEN pour la croissance
Liste des acronymes et abréviations                      III       et la survie de l’enfant                              31
Preface                                                    V
Avant-propos - Plan d’Investissement Pour La Nutrition à          6.1. Supplémentation biannuelle en vitamine A              31
Madagascar                                                VI      6.2. Poudre de micronutriments multiples (PMM)             32
Resumé exécutif                                          VII      6.3. Zinc + SRO pour le traitement de la diarrhée          32
                                                                  6.4. Promotion de l’allaitement maternel                   33
1.	Introduction et justification                           1
                                                                  6.5. Promotion et éducation sur l’alimentation de
   1.1. Développer une analyse de rentabilité des                 complément                                                 33
   investissements dans la nutrition                       2
                                                                  6.6. Suppléments alimentation de complémenta
   1.2. Contexte des nouveaux investissements dans les            l’alimentation de complément                               34
   services de nutrition                               3
                                                                  6.7. Prise en charge de la malnutrition sévère             34

2.	Rapport National d’Evaluation                                7.	Composantes de l’approche
   des Dommages de la Nutrition (RED) 7                            axée sur le marché du PEN :
                                                                   fortification des aliments                            35
   2.1. Voie n°1: Mortalité infanto-juvénile
   entraînant une perte de main-d’œuvre future:            9      7.1. Iodation du sel                                       35
   2.2. Voie n°2: Déficit de croissance et de                     7.2. Fortification de la farine de blé                     36
   développement cognitif chez l’enfant                   10
   2.3. Voie n°3: coût actuel de la faible productivité         8.	Eléments de coûts du PEN	                             37
   des travailleurs adultes                               11
   2.4. Voie n°4: Coût actuel de l’utilisation                    8.1. Coûts des intrants pour le Paquet prénatal,
   supplémentaire et évitable des soins de santé          11      croissance et survie de l’enfant du PEN                    38

   2.5. Résumé des conclusions du RED                     12      8.2. Coûts de la fortification assurée par le marché       39
                                                                  8.3. Coûts de redynamisation et d’expansion du PNNC
3. Évaluation de l’efficacité des                                 pour
   interventions visant à réduire                                 atteindre une couverture de 90%                    39
   le fardeau de la malnutrition                          15      8.4. Coûts de démarrage et contribution en nature du
                                                                  Ministère de la santé à la mise en œuvre au niveau des
   3.1. Définir une stratégie d’intervention              15      formations sanitaires                                41

4.	Proposition d’un Paquet essentiel de                         9.	Scénario de partage des coûts:
   nutrition (PEN)                    19                           Proposition d’une transition de 10
                                                                   ans pour parvenir à un financement
   4.1. Preuve de l’impact du PEN et estimation                    intérieur à hauteur de 50%         43
   de ses avantages                                       20
   4.2. Cadre pour la mise en œuvre et la fourniture            10.	Avantages en termes de développement
   des produits et des services du PEN                    22        économique national et ratio coûts-
                                                                    avantages                        47
5.	Composantes du paquet prénatal du PEN 27
                                                                METHODOLOGIE                                             49
   5.1. Supplémentation en fer/acide folique pour la lutte
   contre l’anémie                                         28

   5.2. Alimentation à teneur énergétique et protidique
   équilibrée pour les femmes enceintes dans les zones à
   risque élevé                                         28
   5.3. Education nutritionnelle et promotion
   des soins prénataux                                    29
                                                                                   Plan d’Investissement                 I
                                                                          pour la Nutrition à Madagascar
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Liste des tableaux

        Tableau 1 : Résumé des 12 indicateurs de nutrition et nombre estimative de cas par groupes à risque     7
        Tableau 2: Nombre de décès annuels attribués à la malnutrition (risques multiples ajustés)              9
        Tableau 3: Résumé des conséquences économiques pour tous les indicateurs (ajustés pour les risques
        multiples)		12
        Tableau 4: Part des pertes segmentée par causes et interventions possibles                             13
        Tableau 5: Ensemble de 10 interventions du Lancet (Bhutta et al, 2013)                                 17
        Tableau 6 : Interventions du PEN : Indicateur du RED correspondant, fardeau & preuve générale d’impact 20
        Tableau 7: Pertes du RED compilées, paquet d’intervention du PEN et avantages estimés à 90% de
        couverture		21
        Tableau 8: Budget annuel du PEN (en USD)		                                                             37
        Tableau 9: Coûts des intrants pour le paquet prénatal du PEN (comprend un supplément de 30% pour
        l’exécution)		38
        Tableau 10: Coûts de l’offre du paquet de croissance et de survie de l’enfant                          38
        Tableau 11: Coûts unitaires pour la redynamisation et l’expansion du PNNC (15 300 Fokontany)           39
        Tableau 12: Coûts récurrents unitaires et totaux 		                                                    40
        Tableau 13: Budget de formation en cascade pour MinSan / CSB                                           41
        Tableau 14: Estimation de la valeur de l’apport en nature du MinSan par le biais des CSB               41
        Tableau 15: Scénario de partage de coûts avec les bailleurs sur 10 ans                                 45
        Tableau 16: Contribution intérieure sur 10 ans (en USD)		                                              46
        Tableau 17: Coûts et avantages par année (avantages présentant un décalage d’un an sur les coûts)      47

     Liste des figures

        Figure 1: Indicateurs de nutrition par quintile de revenu (ENSOMD 2012 and EDS 2009)                   8

II    Plan d’Investissement
      pour la Nutrition à Madagascar
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Liste des acronymes
et abréviations
   ACN      Agent communautaire de nutrition
   AM       Allaitement maternel
   ANJE     Alimentation du nourrisson et du jeune enfant
   CPN      Consultation prénatale
   CSB      Centre de santé de base
   FAF      Fer acide folique
   GdM      Gouvernement de Madagascar
   IMC      Indice de masse corporelle
   ISU      Iodation du sel universelle
   MAM      Malnutrition aiguë modérée
   MAS      Malnutrition aiguë sévère
   MinSan   Ministère de la Santé
   OCDE     Organisation de coopération et de développement économique
   OMD      Objectifs du millénaire pour le développement
   OMS      Organisation mondiale de la santé
   ONG      Organisation non gouvernementale
   ONN      Office national de la nutrition
   PEN      Portefeuille essentiel de nutrition
   PIB      Produit intérieur brut
   PMI      Initiative du Président américain contre le paludisme
   PMM      Poudre de micronutriments multiples
   PNNC     Programme national de nutrition communautaire
   PSI      Population Services International
   RAP      Risque attribuable dans la population
   RED      Rapport d’évaluation des dommages
   SNL      Suppléments nutritionnels à base de lipides
   SSME     Semaine de la santé de la mère et de l’enfant
   TDCI     Troubles dus à la carence en iode
   UNICEF   Fonds des Nations-Unies pour l’enfance
   VAN      Valeur actualisée nette
   ZPA      Score Z du poids pour l’âge
   ZPT      Score z du poids pour la taille
   ZTA      Score Z pour la taille pour l’âge

                                                                          Plan d’Investissement   III
                                                                 pour la Nutrition à Madagascar
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IV   Plan d’Investissement
     pour la Nutrition à Madagascar
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Preface

          La lutte contre la malnutrition, en particulier la     perspective d’avenir qui inciterait les uns et les
          malnutrition chronique est un travail de longue        autres à investir dans un programme national
          haleine qui a été peu entamée à Madagascar.            visant à améliorer la nutrition de la population
          Longtemps négligée, elle constitue pourtant            dans son ensemble.
          un enjeu majeur de développement dans la
          mesure où la malnutrition chronique a des              Cette étude complémentaire à celle sur le coût de
          impacts négatifs lourds. Ses conséquences              la faim à Madagascar, a permis le recensement
          sont irréversibles sur les capacités physiques et      des dommages que l’état nutritionnel national
          cognitives d’un individu, notamment lorsqu’elle        actuel cause au capital humain. Un Portefeuille
          intervient durant les 1000 premiers jours de vie :     Essentiel en Nutrition composé de quatorze
          entre la conception et l’âge de deux ans. Les cibles   interventions distinctes et basées sur des
          prioritaires pour améliorer l’état nutritionnel        évidences scientifiques est établi et devrait
          d’une population sont alors les femmes enceintes       alléger ce fardeau de plus d’un tiers dans les
          et allaitantes et les enfants de moins de deux ans.    cinq années à venir. L’éradication de la faim
                                                                 et de la malnutrition n’est pas une utopie
          A Madagascar, le constat est triste, accablant         hors d’atteinte. Elle est possible, pourvu que
          et inacceptable car la malnutrition chronique          cet objectif soit accompagné d’une volonté
          contribue d’une part pour 45% des décès chez           politique forte exprimée au plus haut niveau,
          les enfants de moins de cinq ans ; la malnutrition     accompagnée d’une synergie d’actions et d’une
          peut, d’ autre part, entrainer des coûts élevés        revue des dépenses du gouvernement en matière
          pour un pays comme Madagascar où presque la            de nutrition.
          moitié (47,3%) des enfants de moins de cinq ans
          est atteinte de la malnutrition chronique (Enquête     Au nom de SEM le Président de la République
          Nationale pour le suivi des OMD 2012-2013).            de Madagascar Hery RAJAONARIMAMPIANINA ,
                                                                 du gouvernement et du peuple malgache et en
          La lutte contre la malnutrition touche de              mon nom personnel , j’ adresse mes sincères
          nombreux secteurs d’intervention. Cette                remerciements à tous ceux qui ont participé
          multisectorialité représente un grand défi, pour       aux travaux d’ enquête, d’ échange de vue et de
          le gouvernement, les partenaires techniques et         partage d’ information ayant permis l’élaboration
          financiers, les opérateurs de développement            de ce document , qui, j’ose l’ espérer, sera
          ainsi que pour le pays. La malnutrition est aussi      un document de référence : les partenaires
          très liée à la pauvreté et son pendant l’insécurité    techniques et financiers en particulier l’UNICEF , le
          alimentaire dont elle est à la fois cause et           consultant international, les membres du Cabinet
          conséquence.                                           de Primature, les techniciens des différents
                                                                 ministères de la Santé Publique , du Commerce
          Evaluer précisément les principaux déterminants        et de la Consommation, de l’Education Nationale,
          de la malnutrition en tenant compte des                de l’ Office National de Nutrition , de l’ INSTAT et
          spécificités régionales et socioculturelles            ainsi que toutes les personnes issues de la société
          pour en déduire des projets permettant de              civile impliquées dans le secteur nutrition.
          lutter efficacement contre ce fléau est un
          exercice complexe. Mais, le Gouvernement
          malgache a tenu à effectuer une étude de cas            Le Premier Ministre Chef du Gouvernement
          d’investissement en Nutrition. Il a alors sollicité
          l’UNICEF pour soutenir son initiative. En se
          référant au Plan National de Développement
          notamment à son axe quatre, cette analyse
          de rentabilité offre au Gouvernement de
          Madagascar et à la communauté des bailleurs
          de fonds internationaux , une justification et une            Olivier MAHAFALY Solonandrasana

                                                                          Plan d’Investissement                 V
                                                                 pour la Nutrition à Madagascar
PLAN D'INVESTISSEMENT - POUR LA NUTRITION À MADAGASCAR 2017 - UNICEF
Avant-propos - Plan d’Investissement
     Pour La Nutrition à Madagascar

     Madagascar détient le cinquième taux de malnutrition            Le Dossier d’investissement dans la nutrition à Madagascar,
     chronique le plus élevé au monde : il est effarant de           conjointement élaboré avec le Gouvernement de Madagascar
     constater que 47% des enfants – soit un enfant sur deux         et l’UNICEF, en consultation avec les partenaires du secteur
     - souffrent de malnutrition chronique. La malnutrition          de la nutrition, traite des trois questions majeures qui se
     chronique - ou retard de croissance - est la conséquence        posent dans le contexte de Madagascar :
     de carences nutritionnelles chroniques au cours des 1 000
     premiers jours de vie d’un enfant, allant de sa conception         1) Quelle est le montant de perte économique due à la
     à ses deux ans, en passant par la grossesse. Ses effets            malnutrition qui peut être prévenue ?
     sur le développement de l’enfant sont irréversibles. Un
     enfant de cinq ans accusant un retard de croissance aura           2) Quel est le paquet d’interventions le plus réaliste, à
     une taille bien inférieure à celle qu’il aurait pu avoir. Il       impact le plus élevé et à coût le plus faible permettant
     ne s’agit cependant pas juste d’une question de taille. La         de combattre la malnutrition et quel est l’investissement
     malnutrition chronique accroît la vulnérabilité de l’enfant        requis pour cela ?
     aux maladies. Un enfant accusant un retard de croissance
     court cinq fois plus de risques de mourir de diarrhée qu’un        3) Quel serait le rendement économique d’un tel
     enfant à croissance normale. Pire, une enfant accusant un          investissement ?
     retard de croissance n’atteindra jamais sa capacité cognitive
     maximale et tout au long de sa vie, ne pourra jamais            Le paquet proposé dans ce Dossier d’investissement est axé sur
     apprendre ou gagner autant que s’il avait eu la chance          des interventions spécifiques à la nutrition éprouvées, basées
     de la développer. Les déficits de développement cérébral        sur des preuves scientifiques collectées à travers le monde, et
     associés au retard de croissance se traduisent par une perte    se fonde en même temps sur la reconnaissance de l’importance
     de deux à trois ans d’apprentissage. Plus tard, lorsque les     de mener des actions multisectorielles sensibles à la nutrition
     enfants ayant souffert de retard de croissance entreront        dans les secteurs de la santé, de l’agriculture, de l’eau et de
     dans la vie active, leur moindre développement physique et      l’assainissement, de l’éducation et de la protection sociale pour
     cognitif sera susceptible de réduire leur capacité à générer    amplifier les impacts au maximum.
     des revenus de 22%. A l’instar de ses coûts humains, les
     coûts économiques du retard de croissance sont aussi            Avec un taux de malnutrition chronique de 47%, Madagascar
     élevés. Selon les estimations de la Banque mondiale, les        détient un des taux de retard de croissance les plus élevés au
     pays affectés par la malnutrition chronique perdent un          monde. Le fait que cette situation a perduré pendant les 25
     minimum de deux à trois pourcent de leur produit interne        dernières années suggère qu’une crise de développement
     brut, ainsi que des milliards de dollars en emplois salariés    silencieuse n’a guère été priorisée et ne s’est guère vue allouer
     et en soins de santé qui peuvent être évités. La malnutrition   des ressources. S’engager dans la lutte contre le retard de
     chronique est un problème dévastateur qui peut être tout à      croissance est l’un des investissements les plus rentables que
     fait évité à un coût relativement peu élevé.                    Madagascar peut faire pour son développement. La science est
                                                                     claire à ce sujet et les rendements sont élevés. Il est temps que
     Une abondance de preuves relevées à travers le monde            l’état nutritionnel cesse d’être un simple indicateur de progrès
     démontre que la prévention du retard de croissance              vers le développement pour devenir une clé du développement
     est relativement simple et peu onéreuse, comme en               durable et un passage obligé vers l’atteinte des Objectifs
     témoigne la disponibilité de solutions économiques              de Développement Durable. A moins d’investir dans des
     éprouvées : supplémentation en micronutriments tels             programmes de prévention du retard de croissance maintenant,
     que la vitamine A, le zinc, le fer et le sel iodé, ainsi que    Madagascar risque de voir l’impact des autres investissements
     les programmes de nutrition communautaire tels que              dans la santé, l’éducation et l’économie réduit. Il est temps de
     la promotion de l’allaitement maternel et des bonnes            prendre des mesures concertées pour combattre la malnutrition
     pratiques d’alimentation de l’enfant. Il faut juste trouver     et offrir un avenir meilleur à Madagascar et à ses enfants.
     l’investissement nécessaire à la mise en œuvre de ces
     solutions.
                                                                                                                  Elke Wisch
                                                                                              Représentant UNICEF Madagascar

VI       Plan d’Investissement
         pour la Nutrition à Madagascar
PLAN D'INVESTISSEMENT - POUR LA NUTRITION À MADAGASCAR 2017 - UNICEF
Resumé exécutif
                                                                    Qu’est-ce que la Malnutrition ?

Quel est le cout de la malnutrition pour                            Un état qui résulte de carences en nutriments. Souvent
Madagascar ?                                                        associé à l’insécurité alimentaire, le mauvais état de santé,
La prévalence élevée de la malnutrition, indiquée dans              de mauvaises conditions d’hygiène et d’assainissement et
l’Enquête Nationale Sur Le Suivi des Indicateurs des OMD            la pauvreté. A Madagascar :

                                                                                                        47%
(ENSOMD), représente un obstacle important pour la
survie, la santé ainsi que pour le développement social
et économique. Le rapport de l’UNICEF (2015), sur les
conséquences de la malnutrition, estime la charge de la                                               des enfants de moins
                                                                                                      de 5 ans souffrent de
malnutrition á plus de 740 millions $ ou environ 7% du                                                malnutrition chronique (ou
PIB par an, et est principalement associée à la malnutrition                                          retard de croissance)
chez les femmes enceintes, les nouveau-nés et les enfants

                                                                                                       9%
de moins de 5 ans.

Quelles sont les conséquences pour
Madagascar ?                                                                                           des enfants de moins de 5 ans sur
Selon les consensus issues de la littérature scientifique,                                             l’ensemble du pays souffrent de
y compris les rapports de The Lancet, World Health                                                     malnutrition aigüe (ou maigreur).
Organization and Cochrane Database of Systematic                                                       Mais la partie sud du pays est plus
                                                                                                       affectée avec des pics fréquents
Reviews, la prévalence actuelle de 12 indicateurs individuels
de la malnutrition est associée à:

 • A plus du tiers (1/3) de la mortalité des enfants. 18
   milles décès annuels sont liés à l’état nutritionnel de
   la mère, le comportement relatif à l’allaitement maternel,
   l’insuffisance pondérale des enfants et les carences en
   minéraux ou en vitamines.

 • Plus de la moitié des enfants en dessous du poids/taille
   normale ou qui souffrent d’anémie ou de carences en iode,
   fait l’objet d’un déficit mental et de développement
   physique, présente des performances faibles à l’école. Ces
   derniers seront donc moins productifs á l’âge adulte, ce qui
   se traduira par une dépréciation du PIB de 425 millions
   $ par année.

 • 1,6 millions de cas annuels de diarrhée et d’infections
   respiratoires chez les nourrissons attribués à des
   pratiques d’allaitement inadéquates et des carences
   en zinc. Cela entraîne des coûts excessifs pour les
   familles individuelles et le système de soins de santé
   en engendrant des dommages de plus de 30 millions $.

 • Près de 3 millions d’adultes actifs qui présentent une
   anémie sont confrontés à une fatigue et une faiblesse
   chronique, ce qui réduit leur production économique d’un
   montant estimé á 128 millions $ chaque année.

                                                                  Ces deux garçons sont nés le même jour en juin 2011,
                                                                  celui à gauche est atteint de malnutrition chronique .

                                                                                        Plan d’Investissement               VII
                                                                               pour la Nutrition à Madagascar
PLAN D'INVESTISSEMENT - POUR LA NUTRITION À MADAGASCAR 2017 - UNICEF
Quelles sont les solutions possibles ?                                Le portfolio proposé prend en compte les capacités du
De manière globale, les résultats des études suggèrent                programme national de nutrition communautaire (PNNC)
que cette charge annuelle de 740 millions $ est en grande             celles des centres de santé de bases (CSB) du Ministère de la
partie évitable par des interventions efficaces à faible              Santé Publique ainsi que celle du secteur privé impliqué dans
coût. Le document du plan d’investissement propose un                 la production et la transformation alimentaire.
portfolio essentiel de nutrition, qui inclue 14 interventions
intégrées et dont l’impact est fondé sur des preuves                  Trois canaux sont proposés pour l’offre de service:
scientifiques rigoureuses. La stratégie se concentre sur
les 1000 jours qui vont du début de la grossesse jusqu’à               • Offre de service au niveau des structures de santé de base
ce que l’enfant atteigne 24 mois d’âge. Ainsi, à 90% de                  : les centres de santé de base du Ministère de la Santé Publique
couverture, le paquet proposé peut réduire le fardeau                    serviront de plateforme pour l’offre de produits et de services
de la malnutrition de plus du tiers dans les 5 ans à venir.              destinés aux femmes enceintes et aux enfants jusqu’à 6 mois.
                                                                         Il s‘agit en l’occurrence des services prénatals et post-natals et
Le portfolio inclut trois paquets:                                       des services promotionnels de santé et de nutrition

  • Paquet 1 - pour la population en générale qui inclut:              •                     Offre de service au niveau à niveau communautaire:
    l’iodation universelle du sel, la fortification des aliments                            ce canal s appui sur le réseau des sites communautaires de
    de grande consommation comme farine et l’huile                                          nutrition du programme national de nutrition communautaire
                                                                                            (PNNC) et sur les capacités des travailleurs communautaires
  • Paquet 2 - pour les femmes enceintes qui comprend le                                    afin d’étendre les couvertures des activités lié au suivi de la
    Paquet 1 plus les suppléments des vitamines et minéraux,                                croissance des enfants, les conseils en nutrition et la promotion
    des compléments alimentaires riches en énergie et                                       de l’allaitement maternel. Il servira de canal pour la création
    protéines, le déparasitage, et la prévention et traitement                              demande pour les tous les services offerts au niveau des CSB
    du paludisme.                                                                           et pour la fourniture de produits appropriés.

  • Paquet 3 - pour les enfants qui en plus des paquets 1 et 2         • Offre de service au niveau à travers le marché et le secteur
    comprend la promotion de bonnes pratiques d’allaitement              privée : le secteur privé notamment celui impliqué dans la
    maternel et de l’alimentation complémentaire, la                     production et la transformation des aliments de grande
    fortification à domicile, traitement de la malnutrition aigüe,       consommation est assez grand pour couvrir 80-90% de la
    et le traitement de la diarrhée.                                     population avec du sel iodé, et atteindre 20-40% avec de la
                                                                         farine et blé de l’huile cuisson enrichie en vitamines et minéraux

       Combien coutent les solutions proposées ?
        • L’estimation des besoins de financement pour 10                                                800
          ans de ce paquet (PNE) est évaluée à 398 million de                                                     740         Ratio Coût/ Bénéfice
          dollars, avec une phase de démarrage et d’expansion                                            700
          dans les 4 premières années suivi de 6 ans d’exploitation                                                               Retour sur
          à l’échelle.                                                                                   600                    investissement
                                                                                                                                  en 10 ans :
                                                                           Coût annuel en millions USD

        • Les coûts annuels moyen à l’échelle du programme
                                                                                                         500                    2 milliards USD
          est estimés à 48,4 millions de dollars dont environ
                                                                                                         400                      USD investi
          5 millions de dollars qui proviennent des contributions
                                                                                                                                       =
          «en nature» du gouvernement.                                                                   300                     5 USD gagnés

        • Cet investissement de 398 millions $ dans la PNE devrait                                       200
          réduire la charge nationale de la malnutrition d’environ
          un tiers avec un retour sur investissement de 2 milliards                                      100
          de dollars en prestations sur 10 ans – ce qui indique
                                                                                                                                         48.4
          un ratio coûts-avantages positif d’environ                                                      0
                                                                                                                  Coût                 Investissement
                                                                                                               d’inaction        pour résoudre le problème

VIII    Plan d’Investissement
        pour la Nutrition à Madagascar
Plan d’Investissement
                                                                                             pour la Nutrition à Madagascar

   1. Introduction et justification

La malnutrition est à la fois une cause et une conséquence         Selon la Banque mondiale, la productivité dans
de la pauvreté. La pauvreté et la malnutrition sont                l’agriculture, la transformation ainsi que dans d’autres
enfermées dans un cercle vicieux de mortalité accrue, de           secteurs « à Madagascar est inférieure à celle par rapport
mauvaise santé, de retard du développement cognitif, de            de nombreux pays comparable. La faible productivité
ralentissement de la croissance physique, de réduction de          diminue le cout-avantage pour le pays qui résulte des
la capacité d’apprentissage, de baisse de la performance           bas salaires.»2 La Banque mondiale signale que le ratio
et, enfin, d’une réduction de la performance au travail, de        entre le capital humain et la richesse nationale globale
la productivité et des revenus à l’âge adulte. Leurs impacts       est de 15% inférieure à Madagascar par rapport à des pays
négatifs se répercutent sur les économies nationales,              typiques d’Afrique sub-saharienne « parce que la majorité
érodant le fondement même de la croissance économique,             de la main d’œuvre n’est pas qualifiée.»3 Le président
à savoir la force et l’énergie des personnes, leur capacité de     Rajaonarimampianina a souligné le lien essentiel entre
création, d’analyse et d’initiative et leur esprit d’entreprise.   la malnutrition pendant l›enfance, le développement
Les preuves scientifiques au niveau mondial concordent             du capital humain et la croissance économique réussie,
pour indiquer que, pour réussir, tout programme visant à           précisant que la malnutrition « n’entrave pas seulement
améliorer la qualité des ressources humaines et la valeur du       le développement physique des enfants. Le problème le
capital humain doit inclure une composante de réduction            plus alarmant est que ces enfants souffrent de retard du
du taux de malnutrition                                            développement cognitif et ne peuvent pas ainsi étudier
                                                                   correctement. Avez-vous une idée de ce que sera la qualité
Le Plan national de développement de Madagascar (PND)              du capital humain à Madagascar dans quelques années, la
inclut les dix-sept (17) Objectifs de développement durables       main-d›œuvre qui va produire pour ce pays ?». 4 Il faudrait
(ODD) qui impliquent des cibles ambitieuses pour réduire           également investir pour améliorer la nutrition, tout en
la pauvreté, garantir la sécurité alimentaire, améliorer la        investissant directement dans les secteurs économiques: «
nutrition, offrir une éducation de qualité, veiller à l’égalité    Outre notre préoccupation pour les marchés, nous devons
des sexes et réaliser une série d’améliorations importantes        également chercher à améliorer l’état nutritionnel de la
dans le domaine du capital humain et sur le plan social et         population.» 5
environnemental à l’échelle nationale. Le PND établit une
feuille de route pour atteindre ces objectifs nationaux grâce
à une croissance économique vigoureuse se traduisant par
un taux annuel supérieur à 10% de 2017 à 2019. La feuille
de route pour renforcer la croissance dans les secteurs de
                                                                   1   Traduit du français. Paritra Malagasy zary Ohabolana, avril 2015
l’agriculture, de la pêche, de l’exploitation minière, de la
construction, du tourisme et d’autres secteurs nécessitant         2   The World Bank Group, Madagascar Systematic Country Diagnostic,
                                                                       août 25, 2015
un travail intensif exige « le développement du capital
                                                                   3   IBID
humain pour répondre aux besoins du processus de
développement.» 1 Malheureusement, Madagascar ne                   4   Extrait traduit du discours du Président Rajaonarimampianina à la
                                                                       Commission de l’Océan Indien, 2015
dispose que d’un capital humain de faible qualité
                                                                   5   Extrait du discours du Président Rajaonarimampianina à la
                                                                       Commission de l’Océan Indien, 2015

                                                                                                                            1
1.1. Développer une analyse de rentabilité des                        Au début du mois d’octobre 2015, les opinions de toutes les
         investissements dans la nutrition                                parties prenantes nationales concernant les éléments de
                                                                          cette analyse de rentabilité ont été recueillies, notamment
    Cette analyse de rentabilité donne au gouvernement                    par le biais de:
    de Madagascar et à la communauté des bailleurs de
    fonds internationaux une justification et une perspective
    d’avenir pour les inciter à investir dans un programme
    national visant à améliorer la nutrition de l’ensemble de la
    population. L’analyse de rentabilité comprend les éléments
    suivants:

     • Le recensement des dommages que l’état nutritionnel                 • Réunions avec l’Office National de Nutrition, le Service de
       national actuel cause au capital humain. Dans la Section              la nutrition du Ministère de la Santé et des représentants
       2 est énoncé un Rapport d’évaluation de dommages                      du cabinet du Premier ministre. La Banque mondiale et
       (RED) fondé sur un ensemble consensuel de données                     l’UNICEF, ainsi que les ONG internationales et nationales,
       mondiales relatives à l’impact de la malnutrition sur l’activité      ont également été consultées.
       économique qui établit que la prévalence actuelle de la
       malnutrition provoque plus de 740 millions USD de pertes
       pour l’économie nationale.

     • Description d’un paquet d’interventions fondées sur des
       évidences en réponse à la structure des dommages au
       niveau national. Un Portefeuille Essentiel en Nutrition (PEN)
       composé de quatorze (14) interventions distinctes est décrit
       dans la section 3. Sur la base des éléments de preuve et            • Consultations pour présenter la méthodologie et les
       l’évaluation des programmes actuels, le PEN devrait alléger           résultats du RED, en présence de représentants du Ministère
       ce fardeau de plus d’un tiers dans les cinq années à venir.           de la Santé, du Ministère des Finances, du Ministère de
                                                                             l’Education, de l’ONN, des conseillers spéciaux du Premier
     • Dans la section 4 est présentée une évaluation du coût                Ministre pour la nutrition et d’autres participants.
       conceptuel du PEN et sont exposés les défis de mise
       en œuvre. Les besoins financiers pour une phase de
       transposition à grande échelle sur cinq ans pour atteindre
       une couverture de 90% et pour cinq années supplémentaires
       de fonctionnement à l’échelle devraient s’élever à 397
       millions USD. Une fois le partage des coûts national proposé
       et mis en œuvre, 277 millions USD supplémentaires seront
       sollicités de la communauté des bailleurs de fonds.
                                                                           • Consultations d’un certain nombre de partenaires de la
     • Un ratio coûts-avantages et le retour sur investissement du           nutrition nationaux et internationaux pour examiner les
       projet sont présentés dans la section 5. Ils sont calculés sur        grandes lignes des éléments du PEN, les coûts y afférents
       la base des données du RED, du devis estimatif ainsi que sur          et les obstacles à la mise en œuvre.
       la couverture et l’efficacité du PEN. Les avantages devraient
       représenter près de 2 milliards USD sur 10 ans. Le ratio du        Quelques interventions très spécifiques sont proposées dans
       coût bénéfice est estimé à 5.                                      la présentation du PEN et des estimations budgétaires y sont
                                                                          détaillées. Toutefois, ce rapport doit être considéré comme
                                                                          une première étape et non pas comme une proposition
                                                                          finale ni un document opérationnel ni un texte officiel.
                                                                          L’objectif est de présenter un cadre concret et spécifique
                                                                          que tous les partenaires doivent prendre en compte,
                                                                          discuter et améliorer. L’auteur de l’analyse de rentabilité
                                                                          espère surtout que la présentation constituera un outil utile
                                                                          pour le Gouvernement de Madagascar étant donné qu’il
                                                                          continue de considérer l’investissement dans les services
                                                                          de nutrition publique comme une composante importante
        Plan d’Investissement                                             du développement économique et social du pays.
2
        pour la Nutrition à Madagascar
1.2. Contexte des nouveaux investissements                              Il sera difficile de se redresser de la dernière crise politique
     dans les services de nutrition                                     de 2009-2013. La crise a été longue et prolongée et a
                                                                        eu des impacts économiques et sociaux dévastateurs,
Bien que Madagascar soit considéré comme disposant                      amplifiés par la crise financière mondiale qui a freiné la
d’un potentiel prometteur dont il peut tirer parti pour son             croissance dans le monde entier. Au fil des années avec une
développement économique en raison de l’abondance de                    croissance économique pratiquement nulle, le soutien de
ses ressources naturelles, sa biodiversité unique et sa main-           la communauté des bailleurs de fonds a été interrompu de
d’œuvre abondante, l’île reste l’un des pays les plus pauvres           manière précipitée. L’aide internationale qui, avant la crise,
du monde. En 2014, le pays est classé 187ème sur 198 pays               représentait habituellement environ 40% du budget du
en termes de PIB, PIB qui a connu une détérioration d’à                 gouvernement, a diminué à environ un tiers de la moyenne
peu près la moitié de son niveau de 1971.6 Plus de 80% de               africaine (aide publique au développement nette par
la population vit dans l’extrême pauvreté, définie comme                habitant) et Madagascar est devenu un «orphelin de l’aide»
une consommation quotidienne inférieure à 1,25 USD par                  aux yeux de l’OCDE. 7 Les budgets des services sociaux
habitant. Plus de la moitié des ménages ont connu un                    ont été réduits : si leur part était de 13,4% dans le budget
événement catastrophique qui a impacté sur leur bien-être               national en 2007, elle n’était plus que de 2,9% en 2010. 8
économique. Le pays détient le quatrième taux le plus élevé             Comme les dépenses de santé par habitant ont diminué,
de prévalence de malnutrition chronique chez les enfants                les indices de santé et de nutrition se sont détériorés:
de moins de cinq ans dans le monde (47%).
                                                                             • La couverture vaccinale a diminué d’une moyenne de 90%
Madagascar figure parmi les huit pays dont le revenu par                       en 2006 à 70% en 2011. 9
habitant en 2010 est inférieur à celui de 1960. Dans presque
tous les autres pays, la baisse a résulté de conflits internes               • Le taux de malnutrition aiguë globale a augmenté, passant
violents ou même de guerres prolongées. Par contre,                            de  4,7% en 2008 à 8,6% en 2012. 10
le déclin économique de Madagascar est lié aux crises
politiques périodiques, comme illustré par le fait que tous                  • Le taux de mortalité infantile a augmenté de 23%.11
les anciens chefs d’État ont soit accédé au pouvoir, soit perdu
le pouvoir à la suite d›événements anticonstitutionnels. La                  • La fréquentation des centres de santé de base et les
crise la plus récente, allant de 2009 à 2013, a pris fin avec les              consultations prénatales ont diminué de 20% entre 2008
élections présidentielles et législatives de décembre 2013                     et 2011. 12
qui ont été reconnues comme justes par la communauté
internationale. Le Président Rajaonarimampianina a lancé                La crise de 2009-2013 a annihilé les progrès significatifs
un processus de réconciliation nationale sous la direction              réalisés auparavant. Au cours des cinq années précédant
et avec le soutien du Conseil des Eglises chrétiennes.                  le début de cette crise, le taux de croissance économique
                                                                        moyen était de 7,4%. De 2002 à 2008, Madagascar a réalisé
                                                                        des progrès considérables dans la réalisation des OMD. Le
                                                                        taux de mortalité infanto-juvénile a baissé de 94/1000 en
                                                                        2002 à 71/1000 en 2008. Le pays commençait à relever
                                                                        certains défis persistants, par exemple, par la promotion
                                                                        de l’accès universel à l’éducation primaire, la promotion
                                                                        de la parité entre les sexes et l’amélioration de la santé
                                                                        maternelle. Une analyse de la Banque mondiale a conclu
                                                                        : «Le bilan du pays au cours de la période de stabilité
                                                                        politique laisse penser que Madagascar est capable de se
                                                                        7     Country Programme for Madagascar, 200733 (2015-2019) WFP EB.
                                                                              1/2015/6-A
                                                                        8     Emergency Project Paper, Emergency Support to Critical Education,
                                                                              Health and Nutrition Services, World Bank, November 13, 2012
                                                                        9     The World Bank Group, Madagascar Systematic Country Diagnostic,
                                                                              August 25, 2015
                                                                        10    IBID
                                                                        11    IBID
6   https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(PPP)_per_
                                                                        12    IBID
    capita

                                                                                                Plan d’Investissement                       3
                                                                                       pour la Nutrition à Madagascar
développer lorsque ses atouts sont utilisés de manière                   Initiative contre le paludisme du Président (PMI) intervient
    efficace.» 13                                                            dans les 22 régions et a réduit la morbidité de 21,57% en
                                                                             2003 à 5% en 2011 pour les enfants de moins de 5 ans et de
    Alors que la fin de la crise promet des réformes                         17,57% à 2,3% en 2011 pour les supérieures à 5 ans. Dans
    gouvernementales et un renforcement institutionnel,                      deux districts, un projet soutenu par la Fondation Bill et
    le système de santé reste faible et se caractérise par :                 Melinda Gates a permis l’intégration de la lutte contre le
    l’insuffisance du financement et la mauvaise gouvernance,                paludisme dans l’ensemble des prestations de services de
    le dysfonctionnement des marchés publics et de la chaîne                 santé. Chaque année, lors des deux sessions de la Semaine
    d’approvisionnement, la mauvaise répartition et la faible                de la Santé de la Mère et de l’Enfant (SSME), des services
    qualité des ressources humaines ainsi qu’un système de                   de santé de base et de vaccination sont offerts à plus de 3
    contrôle et d’évaluation insuffisant. En conséquence,                    millions d’enfants de moins de cinq ans.
    l’accès aux centres de santé est limité, la qualité de service
    est mauvaise et une grande partie de la population croient               Au cours de la décennie qui a précédé la dernière crise,
    que les services et les produits de santé appropriés ne sont             Madagascar a mis en œuvre à grande échelle un Programme
    pas disponibles dans les centres de santé.14                             national de nutrition communautaire (PNNC), reconnu au
                                                                             niveau international et ayant fait l’objet d’une évaluation
    Là où des appuis ont été apportés par les bailleurs de fonds,            approfondie. Le projet est mis en œuvre par des Agents
    les résultats sont généralement positifs. Le programme de                Communautaires de Nutrition (ACN) formés et motivés,
    lutte contre le paludisme, soutenu par le Fonds Mondial                  officiellement désignés par les dirigeants locaux. Le PNNC
    à travers le financement de son plan stratégique national                « est considéré comme une pratique d’excellence mondiale
    (National Strategy Application) et par l’appui de l’USAID /              pour la prestation de services essentiels de nutrition pour

    13   Emergency Project Paper, Emergency Support to Critical Education,
         Health and Nutrition Services, World Bank November 13, 2012
    14   EDS

4          Plan d’Investissement
           pour la Nutrition à Madagascar
les femmes enceintes / allaitantes et les enfants de moins                   n’avaient pas le privilège de porter leur attention sur des
de cinq dans tous les quintiles.» 15 Une revue mondiale des                  solutions complètes mais ont dû passer d’une urgence à
programmes de nutrition réussis a constaté que le PNNC «a                    l’autre. La prestation des services de nutrition a évolué
très bien réussi à réduire les taux de malnutrition aiguë» et                dans une mosaïque géographique d’acteurs et de sources
cela est mis en évidence par les quatre cycles d’évaluation                  de financement ainsi que d’autres intrants disparates, non
menés entre 1998 et 2011 qui ont indiqué que les taux de                     coordonnés et parfois se chevauchant. Il en résulte que
malnutrition chez les enfants scolarisés sont de moitié                      l’impact des programmes de nutrition a été réduit en raison
inférieurs à ceux rencontrés chez leurs pairs non scolarisés. 16             de leur faible couverture, de leur mauvaise qualité et du
Une autre évaluation a révélé que le programme «a réduit                     manque de coordination. 19
l’incidence de l’insuffisance pondérale de 5,2 à 7,5 points
de pourcentage.» 17 Les évaluations publiées documentent                     Aujourd’hui, le Plan national de développement élaboré
une série de changements de comportement importants,                         par le Gouvernement dûment élu de Madagascar donne un
notamment l’amélioration des taux d’allaitement maternel                     nouveau contexte aux programmes de nutrition publique
optimal, des pratiques adéquates d’alimentation, des                         à Madagascar. Le gouvernement a approuvé le Plan-cadre
pratiques d’hygiène et de vaccination.18 Cependant, la                       des Nations Unies pour l’aide au développement (UNDAF)
plupart de ces gains ont été réduits à néant au cours de la                  pour la période 2015-2019. En publiant le Plan National
dernière décennie de crise. Pourtant, bien que le programme                  d’Action en Nutrition II (2012-2015) et en adhérant au
actuel soit nettement sous-financé et largement non                          mouvement Scaling Up Nutrition (SUN), le Gouvernement
appliqué, la structure du PNNC reste à peu près en place et                  a officiellement renouvelé son engagement à s’attaquer à
la mémoire institutionnelle demeure.                                         la malnutrition. Les discussions en cours entre les diverses
                                                                             parties prenantes qui élaborent le Plan National pour la
Les programmes de santé et de nutrition actuels de                           Nutrition 2016-2020 (PNN) constituent une plate-forme
Madagascar ont évolué dans un environnement de crise                         qui tombe à point nommé pour clarifier et rationaliser
politique et économique. Avec peu de financement national                    cette mosaïque d’intrants disparates – mais également
ou international, les services publics de nutrition avaient                  pour redynamiser et perfectionner les services publics de
peu de capacité à répondre aux besoins urgents d’une                         nutrition ainsi que le PNNC. L’élaboration du PNN offre
population en augmentation et en situation d’insécurité                      l’occasion de se recentrer sur l’harmonisation des stratégies,
alimentaire. Préoccupés par la crise humanitaire, mais                       la coordination de la planification et l’élaboration d’une
pas nécessairement en parfaite coordination avec le                          mise en œuvre conjuguée des interventions. Il est sans
Gouvernement de Madagascar, les bailleurs de fonds et les                    doute tout aussi important de réorienter les interventions
ONG internationaux sont intervenus là où ils le pouvaient,                   du PNNC afin d’avoir des stratégies plus complètes et
selon leurs propres protocoles, priorités et capacités. Les                  préventives en matière de nutrition qui allègent le fardeau
ressources nationales et internationales disponibles ont été                 de la malnutrition sur le développement national au lieu de
concentrées sur les besoins les plus urgents, de manière à                   les concentrer uniquement sur la détection et la référence
prévenir la mortalité et gérer la malnutrition aiguë sévère                  des cas cliniques de malnutrition.
(MAS). Dans ce contexte de crise, les services de nutrition

15   The World Bank Group, Madagascar Systematic Country Diagnostic,              College London, Department of Economics Development Research
     August 25, 2015                                                              Group, World Bank September 2007
16   Lessons for a Review of Interventions to Reduce Child Malnutrition in   18   IBID
     Developing Countries, The International Bank for Reconstruction and     19
     Development/The World Bank 2010                                              Nutrition Strategy, UNICEF Madagascar 2015-2019

17   Emanuela Galasso et Nithin Umapathi, Improving Nutritional Status
     through Behavioral Change: Lessons from Madagascar, University

                                                                                                     Plan d’Investissement                   5
                                                                                            pour la Nutrition à Madagascar
6   Plan d’Investissement
    pour la Nutrition à Madagascar
Plan d’Investissement
                                                                                                               pour la Nutrition à Madagascar

        2. Rapport National d’Evaluation
           des Dommages de la Nutrition (RED)

A Madagascar, les indicateurs renseignés par la dernière                             situation actuelle, donnant la valeur de 12 indicateurs clés
Enquête nationale de suivi des OMD (ENSOMD 2012) et                                  et montrant que la moitié de la population serait affectée
d’autres enquêtes nationales indiquent que la malnutrition                           par la malnutrition.21 Chaque cas constitue un risque accru
constitue un obstacle majeur au développement du capital                             de mortalité ou de morbidité ou d’un déficit en matière de
humain de la nation - et en conséquence, à sa croissance                             développement physique ou intellectuel.
économique.20 Les données du tableau 1 décrivent la

     Tableau 1 : Résumé des 12 indicateurs de nutrition et nombre estimative de cas par groupes à risque

     Groupe de population                   Indicateur               Prévalence                  Source                    Nombre de cas

                                              IMC faible                   16%                CFSVA 201122                       134 840
       Femmes enceintes                      Petite taille                 35%                 CFSVA 2011                        295 300

                                               Anémie                      38%              EDS 2008-2009 23                     324 069
           Enfant 0-6m                    AM non exclusif                  58%            ENSOMD 2012-2013                       245 802
          Enfant 6-24 m                   AM non continu                   14%            ENSOMD 2012-2013                       177 687
                                           score Poids Age
                                       (Insuffisance pondérale)
                                                                           33%            ENSOMD 2012-2013                      1 379 196

         Enfant < 5 ans.               Z score PT (émaciation)             8%             ENSOMD 2012-2013                       312 223

                                         Z score TA (retard de
                                              croissance)
                                                                           47%            ENSOMD 2012-2013                      2 119 562

                                          Carence en Vit A                 42%                 OMS 200524                       1 781 109
                                          Carence en iode                  20%            Estimation (51% USI)                  1 396 119
         Enfant < 5 ans                                                                     Communication
                                          Carence en zinc                  35%                                                  4 230 663
                                                                                             personnelle 25
                                                                           51%                 EIPM 2013 26                     4 230 663
        Femmes adultes                         Anémie                      35%               EDS 2008-2008                      2 366 730
        Hommes adultes                                                     34%               EDS 2008-2009                      2 245 524

20                                                          22   Comprehensive Food Security and Vulnerability Analysis, 2011
     Enquête Nationale sur le Suivi des Objectifs
     du Millénaire pour le Développement à                  23   Enquête Démographique et de Santé Madagascar 2008-2009, Institut National de la
     Madagascar, 2012-2013
                                                                 Statistique, Ministère de l’Économie et de l’Industrie, Antananarivo, Madagascar ICF Macro
21   Les indicateurs ont été choisis en fonction de la           Calverton, Maryland, USA, April 2010
     disponibilité des preuves substantielles et d’un       24   Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005. WHO Global
     consensus d’impact fonctionnel mesurable et
                                                                 Database on Vitamin A Deficiency. 2009.
     quantifiable dans la littérature mondiale, ainsi
     que des dernières données nationales sur la            25   Personal Communication by Christopher Golden, Survey analysis in process, Harvard
     prévalence.                                                 University
                                                            26   Enquête sur les Indicateurs du Paludisme, 2013                              7
Ces deux cas ne reflètent pas seulement le sort des pauvres.                                     le plus riche souffrent de retard de croissance et plus de
    Le Figure 1 ci-dessous, qui segmente neuf indicateurs de                                         40% souffrent d’anémie, ce qui est considéré comme un
    survie et de nutrition sur les cinq quintiles, montre que,                                       problème de santé publique grave par l’OMS. Le taux de
    même si les groupes à faible revenu sont moins bien                                              mortalité néonatale reste similaire dans tous les quintiles
    lotis pour tous les indicateurs donnés, l’état nutritionnel                                      de revenu. En d’autres termes, la malnutrition n’affecte pas
    du quintile le plus riche constitue toujours une «menace                                         exclusivement les moins nantis mais touche la population
    publique » selon les critères de l’Organisation mondiale de                                      malgache dans son ensemble.
    la santé (OMS). Près de la moitié des enfants du quintile

     Figure 1: Indicateurs de nutrition par quintile de revenu (ENSOMD 2012 and EDS 2009)

                                                 100
         Pourcentage du groupe à rique affecté

                                                  80

                                                  60

                                                  40

                                                  20

                                                   0

                                                       ZPA        ZTA            ZPT      Anémie Néonatale Nourrisson Déficit          Anémie        Anémie
                                                                                                                     calorique         Femme         Homme

                                                               Indicateurs de la                      Mortalité                          Adulte
                                                             nutrition de l’enfant                 infanto-juvénile

                                                       Quintile le plus pauvre     Quintile 2   Quintile 3    Quintile 4    Quintile le plus riche

    Pour chacun des douze indicateurs figurant au tableau 1, la
    littérature scientifique donne des evidences substantielles
    de risques accrus de mortalité, de morbidité et/ou d’une
    réduction du développement mental, de performance
    physique et de productivité au travail moindres. Les extraits
    du Rapport d’évaluation des dommages (RED) présentés
    dans les sections suivantes appliquent ces conclusions
    mondiales à chacun des 12 indicateurs de Madagascar et
    donnent un modèle des impacts sur la base des données
    nationales relatives à la santé, à la démographie, au travail
    et à l’économie. 27 Selon les projections du RED, le fardeau
    économique associé à la malnutrition s’élèvera chaque
    année à 743 millions USD, soit environ 7% du PIB. Ce chiffre,
    qui illustre l’ampleur des conséquences économiques de
    la malnutrition, est mesuré à l’aide de quatre méthodes
    discrètes (analyse détaillée présentée à l’annexe du présent
    document):

    27   Bagriansky, UNICEF, 2015

8                     Plan d’Investissement
                      pour la Nutrition à Madagascar
Tableau 2: Nombre de décès annuels attribués à la malnutrition (risques multiples ajustés)

                                                                                                            Nombre ajusté            % mortalité de
                                                                                                              de décès              la tranche d’âge

                                         Néonatal: < 1 mois

                                      Etat nutritionnel des mères                                                   3 121                    14%
                Malformations congénitales dues à la carence en acide folique                                       1 385                     6%
                                             AM non exclusif                                                         462                      2%
                                                                                                                    4 968                    23%
                                        Nourrisson 1-5 mois

                                             AM non exclusif                                                        2 154                    27%
                                       Nourrisson 6-59 mois

                                            AM non continu                                                           544                      2%
                                     Insuffisance pondérale (ZPA)                                                   5 242                    23%
                                            Émaciation (ZTA)                                                        1 995                     9%
                                        Carence en Vitamine A                                                       2 150                    10%
                                            Carence en Zinc                                                          701                      3%
                                                                                                                   10 631                    48%
 Total < 5 ans                                                                                             17 754                   34%
                                          Mortalité maternelle                                                       256
 Total des décès                                                                                           18 010

                                                                              que le risque relatif de mortalité associé à la malnutrition aiguë
                                                                              sévère et la malnutrition aiguë modérée est respectivement
                                                                              à 9 et 12 (c.-à-d. que le risque de mortalité est de 9 à 12 fois
                                                                              plus élevé).28 Une méta-analyse portant sur des dizaines
                                                                              d’études et un nombre important de documents a conclu
                                                                              que les bébés non nourris au sein, comparativement à ceux
2.1. Voie n°1: Mortalité infanto-juvénile                                     allaités exclusivement au sein, sont exposés à des risques
     entraînant une perte de main-d’œuvre                                     plus élevés de mortalité, à un taux de risque relatif (RR)
     future:                                                                  allant de 10,53 pour la diarrhée à 15,13 pour la pneumonie.
                                                                              Le risque attribuable dans la population (RAP) a été calculé
La malnutrition maternelle, l’insuffisance pondérale /                        pour chacun des cinq indicateurs de nutrition sur la base
émaciation et l’allaitement maternel sous-optimal ainsi                       de ces RR extraits de la littérature mondiale ainsi que des
que les carences en zinc, en vitamine A et en acide folique                   données sur la prévalence nationale. 29 Le RAP est appliqué
exposent les enfants âgés de 0 à 59 mois à des risques                        aux taux nationaux de mortalité du groupe à risque approprié
significativement plus élevés de mortalité. Par exemple,                      pour projeter le nombre de décès qui peut être attribué à
une analyse de données regroupées portant sur plus de 55                      l’indicateur de malnutrition correspondant. En utilisant
000 enfants-années de suivi et 1 315 décès d’enfants révèle                   cette approche statistique standard, les RED estiment que les

28   Olofin I, McDonald CM, Ezzati M, et al, for the Nutrition Impact Model     29   Robert E Black, Lindsay H Allen, Zulfiqar A Bhutta, Laura E Caulfield,
     Study (anthropometry cohort pooling). Associations of sous-optimal              Mercedes de Onis, Majid Ezzati, Maternal and child undernutrition:
     growth with all-cause and cause-specific mortality in children under            global and regional exposures and health consequences Maternal
     five years: pooled analysis of ten prospective studies. PLoS One (in            and Child Undernutrition Study Group, Lancet 17 janvier 2008
     press).

                                                                                                        Plan d’Investissement                          9
                                                                                               pour la Nutrition à Madagascar
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