PLAN D'INVESTISSEMENT - POUR LA NUTRITION À MADAGASCAR 2017 - UNICEF
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Plan d’Investissement
pour la Nutrition à Madagascar
2017
Table des matières
Liste des tableaux II 6. Composantes du paquet
Liste des figures II du PEN pour la croissance
Liste des acronymes et abréviations III et la survie de l’enfant 31
Preface V
Avant-propos - Plan d’Investissement Pour La Nutrition à 6.1. Supplémentation biannuelle en vitamine A 31
Madagascar VI 6.2. Poudre de micronutriments multiples (PMM) 32
Resumé exécutif VII 6.3. Zinc + SRO pour le traitement de la diarrhée 32
6.4. Promotion de l’allaitement maternel 33
1. Introduction et justification 1
6.5. Promotion et éducation sur l’alimentation de
1.1. Développer une analyse de rentabilité des complément 33
investissements dans la nutrition 2
6.6. Suppléments alimentation de complémenta
1.2. Contexte des nouveaux investissements dans les l’alimentation de complément 34
services de nutrition 3
6.7. Prise en charge de la malnutrition sévère 34
2. Rapport National d’Evaluation 7. Composantes de l’approche
des Dommages de la Nutrition (RED) 7 axée sur le marché du PEN :
fortification des aliments 35
2.1. Voie n°1: Mortalité infanto-juvénile
entraînant une perte de main-d’œuvre future: 9 7.1. Iodation du sel 35
2.2. Voie n°2: Déficit de croissance et de 7.2. Fortification de la farine de blé 36
développement cognitif chez l’enfant 10
2.3. Voie n°3: coût actuel de la faible productivité 8. Eléments de coûts du PEN 37
des travailleurs adultes 11
2.4. Voie n°4: Coût actuel de l’utilisation 8.1. Coûts des intrants pour le Paquet prénatal,
supplémentaire et évitable des soins de santé 11 croissance et survie de l’enfant du PEN 38
2.5. Résumé des conclusions du RED 12 8.2. Coûts de la fortification assurée par le marché 39
8.3. Coûts de redynamisation et d’expansion du PNNC
3. Évaluation de l’efficacité des pour
interventions visant à réduire atteindre une couverture de 90% 39
le fardeau de la malnutrition 15 8.4. Coûts de démarrage et contribution en nature du
Ministère de la santé à la mise en œuvre au niveau des
3.1. Définir une stratégie d’intervention 15 formations sanitaires 41
4. Proposition d’un Paquet essentiel de 9. Scénario de partage des coûts:
nutrition (PEN) 19 Proposition d’une transition de 10
ans pour parvenir à un financement
4.1. Preuve de l’impact du PEN et estimation intérieur à hauteur de 50% 43
de ses avantages 20
4.2. Cadre pour la mise en œuvre et la fourniture 10. Avantages en termes de développement
des produits et des services du PEN 22 économique national et ratio coûts-
avantages 47
5. Composantes du paquet prénatal du PEN 27
METHODOLOGIE 49
5.1. Supplémentation en fer/acide folique pour la lutte
contre l’anémie 28
5.2. Alimentation à teneur énergétique et protidique
équilibrée pour les femmes enceintes dans les zones à
risque élevé 28
5.3. Education nutritionnelle et promotion
des soins prénataux 29
Plan d’Investissement I
pour la Nutrition à Madagascar
Liste des tableaux
Tableau 1 : Résumé des 12 indicateurs de nutrition et nombre estimative de cas par groupes à risque 7
Tableau 2: Nombre de décès annuels attribués à la malnutrition (risques multiples ajustés) 9
Tableau 3: Résumé des conséquences économiques pour tous les indicateurs (ajustés pour les risques
multiples) 12
Tableau 4: Part des pertes segmentée par causes et interventions possibles 13
Tableau 5: Ensemble de 10 interventions du Lancet (Bhutta et al, 2013) 17
Tableau 6 : Interventions du PEN : Indicateur du RED correspondant, fardeau & preuve générale d’impact 20
Tableau 7: Pertes du RED compilées, paquet d’intervention du PEN et avantages estimés à 90% de
couverture 21
Tableau 8: Budget annuel du PEN (en USD) 37
Tableau 9: Coûts des intrants pour le paquet prénatal du PEN (comprend un supplément de 30% pour
l’exécution) 38
Tableau 10: Coûts de l’offre du paquet de croissance et de survie de l’enfant 38
Tableau 11: Coûts unitaires pour la redynamisation et l’expansion du PNNC (15 300 Fokontany) 39
Tableau 12: Coûts récurrents unitaires et totaux 40
Tableau 13: Budget de formation en cascade pour MinSan / CSB 41
Tableau 14: Estimation de la valeur de l’apport en nature du MinSan par le biais des CSB 41
Tableau 15: Scénario de partage de coûts avec les bailleurs sur 10 ans 45
Tableau 16: Contribution intérieure sur 10 ans (en USD) 46
Tableau 17: Coûts et avantages par année (avantages présentant un décalage d’un an sur les coûts) 47
Liste des figures
Figure 1: Indicateurs de nutrition par quintile de revenu (ENSOMD 2012 and EDS 2009) 8
II Plan d’Investissement
pour la Nutrition à Madagascar
Liste des acronymes
et abréviations
ACN Agent communautaire de nutrition
AM Allaitement maternel
ANJE Alimentation du nourrisson et du jeune enfant
CPN Consultation prénatale
CSB Centre de santé de base
FAF Fer acide folique
GdM Gouvernement de Madagascar
IMC Indice de masse corporelle
ISU Iodation du sel universelle
MAM Malnutrition aiguë modérée
MAS Malnutrition aiguë sévère
MinSan Ministère de la Santé
OCDE Organisation de coopération et de développement économique
OMD Objectifs du millénaire pour le développement
OMS Organisation mondiale de la santé
ONG Organisation non gouvernementale
ONN Office national de la nutrition
PEN Portefeuille essentiel de nutrition
PIB Produit intérieur brut
PMI Initiative du Président américain contre le paludisme
PMM Poudre de micronutriments multiples
PNNC Programme national de nutrition communautaire
PSI Population Services International
RAP Risque attribuable dans la population
RED Rapport d’évaluation des dommages
SNL Suppléments nutritionnels à base de lipides
SSME Semaine de la santé de la mère et de l’enfant
TDCI Troubles dus à la carence en iode
UNICEF Fonds des Nations-Unies pour l’enfance
VAN Valeur actualisée nette
ZPA Score Z du poids pour l’âge
ZPT Score z du poids pour la taille
ZTA Score Z pour la taille pour l’âge
Plan d’Investissement III
pour la Nutrition à Madagascar
IV Plan d’Investissement
pour la Nutrition à Madagascar
Preface
La lutte contre la malnutrition, en particulier la perspective d’avenir qui inciterait les uns et les
malnutrition chronique est un travail de longue autres à investir dans un programme national
haleine qui a été peu entamée à Madagascar. visant à améliorer la nutrition de la population
Longtemps négligée, elle constitue pourtant dans son ensemble.
un enjeu majeur de développement dans la
mesure où la malnutrition chronique a des Cette étude complémentaire à celle sur le coût de
impacts négatifs lourds. Ses conséquences la faim à Madagascar, a permis le recensement
sont irréversibles sur les capacités physiques et des dommages que l’état nutritionnel national
cognitives d’un individu, notamment lorsqu’elle actuel cause au capital humain. Un Portefeuille
intervient durant les 1000 premiers jours de vie : Essentiel en Nutrition composé de quatorze
entre la conception et l’âge de deux ans. Les cibles interventions distinctes et basées sur des
prioritaires pour améliorer l’état nutritionnel évidences scientifiques est établi et devrait
d’une population sont alors les femmes enceintes alléger ce fardeau de plus d’un tiers dans les
et allaitantes et les enfants de moins de deux ans. cinq années à venir. L’éradication de la faim
et de la malnutrition n’est pas une utopie
A Madagascar, le constat est triste, accablant hors d’atteinte. Elle est possible, pourvu que
et inacceptable car la malnutrition chronique cet objectif soit accompagné d’une volonté
contribue d’une part pour 45% des décès chez politique forte exprimée au plus haut niveau,
les enfants de moins de cinq ans ; la malnutrition accompagnée d’une synergie d’actions et d’une
peut, d’ autre part, entrainer des coûts élevés revue des dépenses du gouvernement en matière
pour un pays comme Madagascar où presque la de nutrition.
moitié (47,3%) des enfants de moins de cinq ans
est atteinte de la malnutrition chronique (Enquête Au nom de SEM le Président de la République
Nationale pour le suivi des OMD 2012-2013). de Madagascar Hery RAJAONARIMAMPIANINA ,
du gouvernement et du peuple malgache et en
La lutte contre la malnutrition touche de mon nom personnel , j’ adresse mes sincères
nombreux secteurs d’intervention. Cette remerciements à tous ceux qui ont participé
multisectorialité représente un grand défi, pour aux travaux d’ enquête, d’ échange de vue et de
le gouvernement, les partenaires techniques et partage d’ information ayant permis l’élaboration
financiers, les opérateurs de développement de ce document , qui, j’ose l’ espérer, sera
ainsi que pour le pays. La malnutrition est aussi un document de référence : les partenaires
très liée à la pauvreté et son pendant l’insécurité techniques et financiers en particulier l’UNICEF , le
alimentaire dont elle est à la fois cause et consultant international, les membres du Cabinet
conséquence. de Primature, les techniciens des différents
ministères de la Santé Publique , du Commerce
Evaluer précisément les principaux déterminants et de la Consommation, de l’Education Nationale,
de la malnutrition en tenant compte des de l’ Office National de Nutrition , de l’ INSTAT et
spécificités régionales et socioculturelles ainsi que toutes les personnes issues de la société
pour en déduire des projets permettant de civile impliquées dans le secteur nutrition.
lutter efficacement contre ce fléau est un
exercice complexe. Mais, le Gouvernement
malgache a tenu à effectuer une étude de cas Le Premier Ministre Chef du Gouvernement
d’investissement en Nutrition. Il a alors sollicité
l’UNICEF pour soutenir son initiative. En se
référant au Plan National de Développement
notamment à son axe quatre, cette analyse
de rentabilité offre au Gouvernement de
Madagascar et à la communauté des bailleurs
de fonds internationaux , une justification et une Olivier MAHAFALY Solonandrasana
Plan d’Investissement V
pour la Nutrition à Madagascar
Avant-propos - Plan d’Investissement
Pour La Nutrition à Madagascar
Madagascar détient le cinquième taux de malnutrition Le Dossier d’investissement dans la nutrition à Madagascar,
chronique le plus élevé au monde : il est effarant de conjointement élaboré avec le Gouvernement de Madagascar
constater que 47% des enfants – soit un enfant sur deux et l’UNICEF, en consultation avec les partenaires du secteur
- souffrent de malnutrition chronique. La malnutrition de la nutrition, traite des trois questions majeures qui se
chronique - ou retard de croissance - est la conséquence posent dans le contexte de Madagascar :
de carences nutritionnelles chroniques au cours des 1 000
premiers jours de vie d’un enfant, allant de sa conception 1) Quelle est le montant de perte économique due à la
à ses deux ans, en passant par la grossesse. Ses effets malnutrition qui peut être prévenue ?
sur le développement de l’enfant sont irréversibles. Un
enfant de cinq ans accusant un retard de croissance aura 2) Quel est le paquet d’interventions le plus réaliste, à
une taille bien inférieure à celle qu’il aurait pu avoir. Il impact le plus élevé et à coût le plus faible permettant
ne s’agit cependant pas juste d’une question de taille. La de combattre la malnutrition et quel est l’investissement
malnutrition chronique accroît la vulnérabilité de l’enfant requis pour cela ?
aux maladies. Un enfant accusant un retard de croissance
court cinq fois plus de risques de mourir de diarrhée qu’un 3) Quel serait le rendement économique d’un tel
enfant à croissance normale. Pire, une enfant accusant un investissement ?
retard de croissance n’atteindra jamais sa capacité cognitive
maximale et tout au long de sa vie, ne pourra jamais Le paquet proposé dans ce Dossier d’investissement est axé sur
apprendre ou gagner autant que s’il avait eu la chance des interventions spécifiques à la nutrition éprouvées, basées
de la développer. Les déficits de développement cérébral sur des preuves scientifiques collectées à travers le monde, et
associés au retard de croissance se traduisent par une perte se fonde en même temps sur la reconnaissance de l’importance
de deux à trois ans d’apprentissage. Plus tard, lorsque les de mener des actions multisectorielles sensibles à la nutrition
enfants ayant souffert de retard de croissance entreront dans les secteurs de la santé, de l’agriculture, de l’eau et de
dans la vie active, leur moindre développement physique et l’assainissement, de l’éducation et de la protection sociale pour
cognitif sera susceptible de réduire leur capacité à générer amplifier les impacts au maximum.
des revenus de 22%. A l’instar de ses coûts humains, les
coûts économiques du retard de croissance sont aussi Avec un taux de malnutrition chronique de 47%, Madagascar
élevés. Selon les estimations de la Banque mondiale, les détient un des taux de retard de croissance les plus élevés au
pays affectés par la malnutrition chronique perdent un monde. Le fait que cette situation a perduré pendant les 25
minimum de deux à trois pourcent de leur produit interne dernières années suggère qu’une crise de développement
brut, ainsi que des milliards de dollars en emplois salariés silencieuse n’a guère été priorisée et ne s’est guère vue allouer
et en soins de santé qui peuvent être évités. La malnutrition des ressources. S’engager dans la lutte contre le retard de
chronique est un problème dévastateur qui peut être tout à croissance est l’un des investissements les plus rentables que
fait évité à un coût relativement peu élevé. Madagascar peut faire pour son développement. La science est
claire à ce sujet et les rendements sont élevés. Il est temps que
Une abondance de preuves relevées à travers le monde l’état nutritionnel cesse d’être un simple indicateur de progrès
démontre que la prévention du retard de croissance vers le développement pour devenir une clé du développement
est relativement simple et peu onéreuse, comme en durable et un passage obligé vers l’atteinte des Objectifs
témoigne la disponibilité de solutions économiques de Développement Durable. A moins d’investir dans des
éprouvées : supplémentation en micronutriments tels programmes de prévention du retard de croissance maintenant,
que la vitamine A, le zinc, le fer et le sel iodé, ainsi que Madagascar risque de voir l’impact des autres investissements
les programmes de nutrition communautaire tels que dans la santé, l’éducation et l’économie réduit. Il est temps de
la promotion de l’allaitement maternel et des bonnes prendre des mesures concertées pour combattre la malnutrition
pratiques d’alimentation de l’enfant. Il faut juste trouver et offrir un avenir meilleur à Madagascar et à ses enfants.
l’investissement nécessaire à la mise en œuvre de ces
solutions.
Elke Wisch
Représentant UNICEF Madagascar
VI Plan d’Investissement
pour la Nutrition à Madagascar
Resumé exécutif
Qu’est-ce que la Malnutrition ?
Quel est le cout de la malnutrition pour Un état qui résulte de carences en nutriments. Souvent
Madagascar ? associé à l’insécurité alimentaire, le mauvais état de santé,
La prévalence élevée de la malnutrition, indiquée dans de mauvaises conditions d’hygiène et d’assainissement et
l’Enquête Nationale Sur Le Suivi des Indicateurs des OMD la pauvreté. A Madagascar :
47%
(ENSOMD), représente un obstacle important pour la
survie, la santé ainsi que pour le développement social
et économique. Le rapport de l’UNICEF (2015), sur les
conséquences de la malnutrition, estime la charge de la des enfants de moins
de 5 ans souffrent de
malnutrition á plus de 740 millions $ ou environ 7% du malnutrition chronique (ou
PIB par an, et est principalement associée à la malnutrition retard de croissance)
chez les femmes enceintes, les nouveau-nés et les enfants
9%
de moins de 5 ans.
Quelles sont les conséquences pour
Madagascar ? des enfants de moins de 5 ans sur
Selon les consensus issues de la littérature scientifique, l’ensemble du pays souffrent de
y compris les rapports de The Lancet, World Health malnutrition aigüe (ou maigreur).
Organization and Cochrane Database of Systematic Mais la partie sud du pays est plus
affectée avec des pics fréquents
Reviews, la prévalence actuelle de 12 indicateurs individuels
de la malnutrition est associée à:
• A plus du tiers (1/3) de la mortalité des enfants. 18
milles décès annuels sont liés à l’état nutritionnel de
la mère, le comportement relatif à l’allaitement maternel,
l’insuffisance pondérale des enfants et les carences en
minéraux ou en vitamines.
• Plus de la moitié des enfants en dessous du poids/taille
normale ou qui souffrent d’anémie ou de carences en iode,
fait l’objet d’un déficit mental et de développement
physique, présente des performances faibles à l’école. Ces
derniers seront donc moins productifs á l’âge adulte, ce qui
se traduira par une dépréciation du PIB de 425 millions
$ par année.
• 1,6 millions de cas annuels de diarrhée et d’infections
respiratoires chez les nourrissons attribués à des
pratiques d’allaitement inadéquates et des carences
en zinc. Cela entraîne des coûts excessifs pour les
familles individuelles et le système de soins de santé
en engendrant des dommages de plus de 30 millions $.
• Près de 3 millions d’adultes actifs qui présentent une
anémie sont confrontés à une fatigue et une faiblesse
chronique, ce qui réduit leur production économique d’un
montant estimé á 128 millions $ chaque année.
Ces deux garçons sont nés le même jour en juin 2011,
celui à gauche est atteint de malnutrition chronique .
Plan d’Investissement VII
pour la Nutrition à Madagascar
Quelles sont les solutions possibles ? Le portfolio proposé prend en compte les capacités du
De manière globale, les résultats des études suggèrent programme national de nutrition communautaire (PNNC)
que cette charge annuelle de 740 millions $ est en grande celles des centres de santé de bases (CSB) du Ministère de la
partie évitable par des interventions efficaces à faible Santé Publique ainsi que celle du secteur privé impliqué dans
coût. Le document du plan d’investissement propose un la production et la transformation alimentaire.
portfolio essentiel de nutrition, qui inclue 14 interventions
intégrées et dont l’impact est fondé sur des preuves Trois canaux sont proposés pour l’offre de service:
scientifiques rigoureuses. La stratégie se concentre sur
les 1000 jours qui vont du début de la grossesse jusqu’à • Offre de service au niveau des structures de santé de base
ce que l’enfant atteigne 24 mois d’âge. Ainsi, à 90% de : les centres de santé de base du Ministère de la Santé Publique
couverture, le paquet proposé peut réduire le fardeau serviront de plateforme pour l’offre de produits et de services
de la malnutrition de plus du tiers dans les 5 ans à venir. destinés aux femmes enceintes et aux enfants jusqu’à 6 mois.
Il s‘agit en l’occurrence des services prénatals et post-natals et
Le portfolio inclut trois paquets: des services promotionnels de santé et de nutrition
• Paquet 1 - pour la population en générale qui inclut: • Offre de service au niveau à niveau communautaire:
l’iodation universelle du sel, la fortification des aliments ce canal s appui sur le réseau des sites communautaires de
de grande consommation comme farine et l’huile nutrition du programme national de nutrition communautaire
(PNNC) et sur les capacités des travailleurs communautaires
• Paquet 2 - pour les femmes enceintes qui comprend le afin d’étendre les couvertures des activités lié au suivi de la
Paquet 1 plus les suppléments des vitamines et minéraux, croissance des enfants, les conseils en nutrition et la promotion
des compléments alimentaires riches en énergie et de l’allaitement maternel. Il servira de canal pour la création
protéines, le déparasitage, et la prévention et traitement demande pour les tous les services offerts au niveau des CSB
du paludisme. et pour la fourniture de produits appropriés.
• Paquet 3 - pour les enfants qui en plus des paquets 1 et 2 • Offre de service au niveau à travers le marché et le secteur
comprend la promotion de bonnes pratiques d’allaitement privée : le secteur privé notamment celui impliqué dans la
maternel et de l’alimentation complémentaire, la production et la transformation des aliments de grande
fortification à domicile, traitement de la malnutrition aigüe, consommation est assez grand pour couvrir 80-90% de la
et le traitement de la diarrhée. population avec du sel iodé, et atteindre 20-40% avec de la
farine et blé de l’huile cuisson enrichie en vitamines et minéraux
Combien coutent les solutions proposées ?
• L’estimation des besoins de financement pour 10 800
ans de ce paquet (PNE) est évaluée à 398 million de 740 Ratio Coût/ Bénéfice
dollars, avec une phase de démarrage et d’expansion 700
dans les 4 premières années suivi de 6 ans d’exploitation Retour sur
à l’échelle. 600 investissement
en 10 ans :
Coût annuel en millions USD
• Les coûts annuels moyen à l’échelle du programme
500 2 milliards USD
est estimés à 48,4 millions de dollars dont environ
400 USD investi
5 millions de dollars qui proviennent des contributions
=
«en nature» du gouvernement. 300 5 USD gagnés
• Cet investissement de 398 millions $ dans la PNE devrait 200
réduire la charge nationale de la malnutrition d’environ
un tiers avec un retour sur investissement de 2 milliards 100
de dollars en prestations sur 10 ans – ce qui indique
48.4
un ratio coûts-avantages positif d’environ 0
Coût Investissement
d’inaction pour résoudre le problème
VIII Plan d’Investissement
pour la Nutrition à MadagascarPlan d’Investissement
pour la Nutrition à Madagascar
1. Introduction et justification
La malnutrition est à la fois une cause et une conséquence Selon la Banque mondiale, la productivité dans
de la pauvreté. La pauvreté et la malnutrition sont l’agriculture, la transformation ainsi que dans d’autres
enfermées dans un cercle vicieux de mortalité accrue, de secteurs « à Madagascar est inférieure à celle par rapport
mauvaise santé, de retard du développement cognitif, de de nombreux pays comparable. La faible productivité
ralentissement de la croissance physique, de réduction de diminue le cout-avantage pour le pays qui résulte des
la capacité d’apprentissage, de baisse de la performance bas salaires.»2 La Banque mondiale signale que le ratio
et, enfin, d’une réduction de la performance au travail, de entre le capital humain et la richesse nationale globale
la productivité et des revenus à l’âge adulte. Leurs impacts est de 15% inférieure à Madagascar par rapport à des pays
négatifs se répercutent sur les économies nationales, typiques d’Afrique sub-saharienne « parce que la majorité
érodant le fondement même de la croissance économique, de la main d’œuvre n’est pas qualifiée.»3 Le président
à savoir la force et l’énergie des personnes, leur capacité de Rajaonarimampianina a souligné le lien essentiel entre
création, d’analyse et d’initiative et leur esprit d’entreprise. la malnutrition pendant l›enfance, le développement
Les preuves scientifiques au niveau mondial concordent du capital humain et la croissance économique réussie,
pour indiquer que, pour réussir, tout programme visant à précisant que la malnutrition « n’entrave pas seulement
améliorer la qualité des ressources humaines et la valeur du le développement physique des enfants. Le problème le
capital humain doit inclure une composante de réduction plus alarmant est que ces enfants souffrent de retard du
du taux de malnutrition développement cognitif et ne peuvent pas ainsi étudier
correctement. Avez-vous une idée de ce que sera la qualité
Le Plan national de développement de Madagascar (PND) du capital humain à Madagascar dans quelques années, la
inclut les dix-sept (17) Objectifs de développement durables main-d›œuvre qui va produire pour ce pays ?». 4 Il faudrait
(ODD) qui impliquent des cibles ambitieuses pour réduire également investir pour améliorer la nutrition, tout en
la pauvreté, garantir la sécurité alimentaire, améliorer la investissant directement dans les secteurs économiques: «
nutrition, offrir une éducation de qualité, veiller à l’égalité Outre notre préoccupation pour les marchés, nous devons
des sexes et réaliser une série d’améliorations importantes également chercher à améliorer l’état nutritionnel de la
dans le domaine du capital humain et sur le plan social et population.» 5
environnemental à l’échelle nationale. Le PND établit une
feuille de route pour atteindre ces objectifs nationaux grâce
à une croissance économique vigoureuse se traduisant par
un taux annuel supérieur à 10% de 2017 à 2019. La feuille
de route pour renforcer la croissance dans les secteurs de
1 Traduit du français. Paritra Malagasy zary Ohabolana, avril 2015
l’agriculture, de la pêche, de l’exploitation minière, de la
construction, du tourisme et d’autres secteurs nécessitant 2 The World Bank Group, Madagascar Systematic Country Diagnostic,
août 25, 2015
un travail intensif exige « le développement du capital
3 IBID
humain pour répondre aux besoins du processus de
développement.» 1 Malheureusement, Madagascar ne 4 Extrait traduit du discours du Président Rajaonarimampianina à la
Commission de l’Océan Indien, 2015
dispose que d’un capital humain de faible qualité
5 Extrait du discours du Président Rajaonarimampianina à la
Commission de l’Océan Indien, 2015
11.1. Développer une analyse de rentabilité des Au début du mois d’octobre 2015, les opinions de toutes les
investissements dans la nutrition parties prenantes nationales concernant les éléments de
cette analyse de rentabilité ont été recueillies, notamment
Cette analyse de rentabilité donne au gouvernement par le biais de:
de Madagascar et à la communauté des bailleurs de
fonds internationaux une justification et une perspective
d’avenir pour les inciter à investir dans un programme
national visant à améliorer la nutrition de l’ensemble de la
population. L’analyse de rentabilité comprend les éléments
suivants:
• Le recensement des dommages que l’état nutritionnel • Réunions avec l’Office National de Nutrition, le Service de
national actuel cause au capital humain. Dans la Section la nutrition du Ministère de la Santé et des représentants
2 est énoncé un Rapport d’évaluation de dommages du cabinet du Premier ministre. La Banque mondiale et
(RED) fondé sur un ensemble consensuel de données l’UNICEF, ainsi que les ONG internationales et nationales,
mondiales relatives à l’impact de la malnutrition sur l’activité ont également été consultées.
économique qui établit que la prévalence actuelle de la
malnutrition provoque plus de 740 millions USD de pertes
pour l’économie nationale.
• Description d’un paquet d’interventions fondées sur des
évidences en réponse à la structure des dommages au
niveau national. Un Portefeuille Essentiel en Nutrition (PEN)
composé de quatorze (14) interventions distinctes est décrit
dans la section 3. Sur la base des éléments de preuve et • Consultations pour présenter la méthodologie et les
l’évaluation des programmes actuels, le PEN devrait alléger résultats du RED, en présence de représentants du Ministère
ce fardeau de plus d’un tiers dans les cinq années à venir. de la Santé, du Ministère des Finances, du Ministère de
l’Education, de l’ONN, des conseillers spéciaux du Premier
• Dans la section 4 est présentée une évaluation du coût Ministre pour la nutrition et d’autres participants.
conceptuel du PEN et sont exposés les défis de mise
en œuvre. Les besoins financiers pour une phase de
transposition à grande échelle sur cinq ans pour atteindre
une couverture de 90% et pour cinq années supplémentaires
de fonctionnement à l’échelle devraient s’élever à 397
millions USD. Une fois le partage des coûts national proposé
et mis en œuvre, 277 millions USD supplémentaires seront
sollicités de la communauté des bailleurs de fonds.
• Consultations d’un certain nombre de partenaires de la
• Un ratio coûts-avantages et le retour sur investissement du nutrition nationaux et internationaux pour examiner les
projet sont présentés dans la section 5. Ils sont calculés sur grandes lignes des éléments du PEN, les coûts y afférents
la base des données du RED, du devis estimatif ainsi que sur et les obstacles à la mise en œuvre.
la couverture et l’efficacité du PEN. Les avantages devraient
représenter près de 2 milliards USD sur 10 ans. Le ratio du Quelques interventions très spécifiques sont proposées dans
coût bénéfice est estimé à 5. la présentation du PEN et des estimations budgétaires y sont
détaillées. Toutefois, ce rapport doit être considéré comme
une première étape et non pas comme une proposition
finale ni un document opérationnel ni un texte officiel.
L’objectif est de présenter un cadre concret et spécifique
que tous les partenaires doivent prendre en compte,
discuter et améliorer. L’auteur de l’analyse de rentabilité
espère surtout que la présentation constituera un outil utile
pour le Gouvernement de Madagascar étant donné qu’il
continue de considérer l’investissement dans les services
de nutrition publique comme une composante importante
Plan d’Investissement du développement économique et social du pays.
2
pour la Nutrition à Madagascar1.2. Contexte des nouveaux investissements Il sera difficile de se redresser de la dernière crise politique
dans les services de nutrition de 2009-2013. La crise a été longue et prolongée et a
eu des impacts économiques et sociaux dévastateurs,
Bien que Madagascar soit considéré comme disposant amplifiés par la crise financière mondiale qui a freiné la
d’un potentiel prometteur dont il peut tirer parti pour son croissance dans le monde entier. Au fil des années avec une
développement économique en raison de l’abondance de croissance économique pratiquement nulle, le soutien de
ses ressources naturelles, sa biodiversité unique et sa main- la communauté des bailleurs de fonds a été interrompu de
d’œuvre abondante, l’île reste l’un des pays les plus pauvres manière précipitée. L’aide internationale qui, avant la crise,
du monde. En 2014, le pays est classé 187ème sur 198 pays représentait habituellement environ 40% du budget du
en termes de PIB, PIB qui a connu une détérioration d’à gouvernement, a diminué à environ un tiers de la moyenne
peu près la moitié de son niveau de 1971.6 Plus de 80% de africaine (aide publique au développement nette par
la population vit dans l’extrême pauvreté, définie comme habitant) et Madagascar est devenu un «orphelin de l’aide»
une consommation quotidienne inférieure à 1,25 USD par aux yeux de l’OCDE. 7 Les budgets des services sociaux
habitant. Plus de la moitié des ménages ont connu un ont été réduits : si leur part était de 13,4% dans le budget
événement catastrophique qui a impacté sur leur bien-être national en 2007, elle n’était plus que de 2,9% en 2010. 8
économique. Le pays détient le quatrième taux le plus élevé Comme les dépenses de santé par habitant ont diminué,
de prévalence de malnutrition chronique chez les enfants les indices de santé et de nutrition se sont détériorés:
de moins de cinq ans dans le monde (47%).
• La couverture vaccinale a diminué d’une moyenne de 90%
Madagascar figure parmi les huit pays dont le revenu par en 2006 à 70% en 2011. 9
habitant en 2010 est inférieur à celui de 1960. Dans presque
tous les autres pays, la baisse a résulté de conflits internes • Le taux de malnutrition aiguë globale a augmenté, passant
violents ou même de guerres prolongées. Par contre, de 4,7% en 2008 à 8,6% en 2012. 10
le déclin économique de Madagascar est lié aux crises
politiques périodiques, comme illustré par le fait que tous • Le taux de mortalité infantile a augmenté de 23%.11
les anciens chefs d’État ont soit accédé au pouvoir, soit perdu
le pouvoir à la suite d›événements anticonstitutionnels. La • La fréquentation des centres de santé de base et les
crise la plus récente, allant de 2009 à 2013, a pris fin avec les consultations prénatales ont diminué de 20% entre 2008
élections présidentielles et législatives de décembre 2013 et 2011. 12
qui ont été reconnues comme justes par la communauté
internationale. Le Président Rajaonarimampianina a lancé La crise de 2009-2013 a annihilé les progrès significatifs
un processus de réconciliation nationale sous la direction réalisés auparavant. Au cours des cinq années précédant
et avec le soutien du Conseil des Eglises chrétiennes. le début de cette crise, le taux de croissance économique
moyen était de 7,4%. De 2002 à 2008, Madagascar a réalisé
des progrès considérables dans la réalisation des OMD. Le
taux de mortalité infanto-juvénile a baissé de 94/1000 en
2002 à 71/1000 en 2008. Le pays commençait à relever
certains défis persistants, par exemple, par la promotion
de l’accès universel à l’éducation primaire, la promotion
de la parité entre les sexes et l’amélioration de la santé
maternelle. Une analyse de la Banque mondiale a conclu
: «Le bilan du pays au cours de la période de stabilité
politique laisse penser que Madagascar est capable de se
7 Country Programme for Madagascar, 200733 (2015-2019) WFP EB.
1/2015/6-A
8 Emergency Project Paper, Emergency Support to Critical Education,
Health and Nutrition Services, World Bank, November 13, 2012
9 The World Bank Group, Madagascar Systematic Country Diagnostic,
August 25, 2015
10 IBID
11 IBID
6 https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(PPP)_per_
12 IBID
capita
Plan d’Investissement 3
pour la Nutrition à Madagascardévelopper lorsque ses atouts sont utilisés de manière Initiative contre le paludisme du Président (PMI) intervient
efficace.» 13 dans les 22 régions et a réduit la morbidité de 21,57% en
2003 à 5% en 2011 pour les enfants de moins de 5 ans et de
Alors que la fin de la crise promet des réformes 17,57% à 2,3% en 2011 pour les supérieures à 5 ans. Dans
gouvernementales et un renforcement institutionnel, deux districts, un projet soutenu par la Fondation Bill et
le système de santé reste faible et se caractérise par : Melinda Gates a permis l’intégration de la lutte contre le
l’insuffisance du financement et la mauvaise gouvernance, paludisme dans l’ensemble des prestations de services de
le dysfonctionnement des marchés publics et de la chaîne santé. Chaque année, lors des deux sessions de la Semaine
d’approvisionnement, la mauvaise répartition et la faible de la Santé de la Mère et de l’Enfant (SSME), des services
qualité des ressources humaines ainsi qu’un système de de santé de base et de vaccination sont offerts à plus de 3
contrôle et d’évaluation insuffisant. En conséquence, millions d’enfants de moins de cinq ans.
l’accès aux centres de santé est limité, la qualité de service
est mauvaise et une grande partie de la population croient Au cours de la décennie qui a précédé la dernière crise,
que les services et les produits de santé appropriés ne sont Madagascar a mis en œuvre à grande échelle un Programme
pas disponibles dans les centres de santé.14 national de nutrition communautaire (PNNC), reconnu au
niveau international et ayant fait l’objet d’une évaluation
Là où des appuis ont été apportés par les bailleurs de fonds, approfondie. Le projet est mis en œuvre par des Agents
les résultats sont généralement positifs. Le programme de Communautaires de Nutrition (ACN) formés et motivés,
lutte contre le paludisme, soutenu par le Fonds Mondial officiellement désignés par les dirigeants locaux. Le PNNC
à travers le financement de son plan stratégique national « est considéré comme une pratique d’excellence mondiale
(National Strategy Application) et par l’appui de l’USAID / pour la prestation de services essentiels de nutrition pour
13 Emergency Project Paper, Emergency Support to Critical Education,
Health and Nutrition Services, World Bank November 13, 2012
14 EDS
4 Plan d’Investissement
pour la Nutrition à Madagascarles femmes enceintes / allaitantes et les enfants de moins n’avaient pas le privilège de porter leur attention sur des
de cinq dans tous les quintiles.» 15 Une revue mondiale des solutions complètes mais ont dû passer d’une urgence à
programmes de nutrition réussis a constaté que le PNNC «a l’autre. La prestation des services de nutrition a évolué
très bien réussi à réduire les taux de malnutrition aiguë» et dans une mosaïque géographique d’acteurs et de sources
cela est mis en évidence par les quatre cycles d’évaluation de financement ainsi que d’autres intrants disparates, non
menés entre 1998 et 2011 qui ont indiqué que les taux de coordonnés et parfois se chevauchant. Il en résulte que
malnutrition chez les enfants scolarisés sont de moitié l’impact des programmes de nutrition a été réduit en raison
inférieurs à ceux rencontrés chez leurs pairs non scolarisés. 16 de leur faible couverture, de leur mauvaise qualité et du
Une autre évaluation a révélé que le programme «a réduit manque de coordination. 19
l’incidence de l’insuffisance pondérale de 5,2 à 7,5 points
de pourcentage.» 17 Les évaluations publiées documentent Aujourd’hui, le Plan national de développement élaboré
une série de changements de comportement importants, par le Gouvernement dûment élu de Madagascar donne un
notamment l’amélioration des taux d’allaitement maternel nouveau contexte aux programmes de nutrition publique
optimal, des pratiques adéquates d’alimentation, des à Madagascar. Le gouvernement a approuvé le Plan-cadre
pratiques d’hygiène et de vaccination.18 Cependant, la des Nations Unies pour l’aide au développement (UNDAF)
plupart de ces gains ont été réduits à néant au cours de la pour la période 2015-2019. En publiant le Plan National
dernière décennie de crise. Pourtant, bien que le programme d’Action en Nutrition II (2012-2015) et en adhérant au
actuel soit nettement sous-financé et largement non mouvement Scaling Up Nutrition (SUN), le Gouvernement
appliqué, la structure du PNNC reste à peu près en place et a officiellement renouvelé son engagement à s’attaquer à
la mémoire institutionnelle demeure. la malnutrition. Les discussions en cours entre les diverses
parties prenantes qui élaborent le Plan National pour la
Les programmes de santé et de nutrition actuels de Nutrition 2016-2020 (PNN) constituent une plate-forme
Madagascar ont évolué dans un environnement de crise qui tombe à point nommé pour clarifier et rationaliser
politique et économique. Avec peu de financement national cette mosaïque d’intrants disparates – mais également
ou international, les services publics de nutrition avaient pour redynamiser et perfectionner les services publics de
peu de capacité à répondre aux besoins urgents d’une nutrition ainsi que le PNNC. L’élaboration du PNN offre
population en augmentation et en situation d’insécurité l’occasion de se recentrer sur l’harmonisation des stratégies,
alimentaire. Préoccupés par la crise humanitaire, mais la coordination de la planification et l’élaboration d’une
pas nécessairement en parfaite coordination avec le mise en œuvre conjuguée des interventions. Il est sans
Gouvernement de Madagascar, les bailleurs de fonds et les doute tout aussi important de réorienter les interventions
ONG internationaux sont intervenus là où ils le pouvaient, du PNNC afin d’avoir des stratégies plus complètes et
selon leurs propres protocoles, priorités et capacités. Les préventives en matière de nutrition qui allègent le fardeau
ressources nationales et internationales disponibles ont été de la malnutrition sur le développement national au lieu de
concentrées sur les besoins les plus urgents, de manière à les concentrer uniquement sur la détection et la référence
prévenir la mortalité et gérer la malnutrition aiguë sévère des cas cliniques de malnutrition.
(MAS). Dans ce contexte de crise, les services de nutrition
15 The World Bank Group, Madagascar Systematic Country Diagnostic, College London, Department of Economics Development Research
August 25, 2015 Group, World Bank September 2007
16 Lessons for a Review of Interventions to Reduce Child Malnutrition in 18 IBID
Developing Countries, The International Bank for Reconstruction and 19
Development/The World Bank 2010 Nutrition Strategy, UNICEF Madagascar 2015-2019
17 Emanuela Galasso et Nithin Umapathi, Improving Nutritional Status
through Behavioral Change: Lessons from Madagascar, University
Plan d’Investissement 5
pour la Nutrition à Madagascar6 Plan d’Investissement
pour la Nutrition à MadagascarPlan d’Investissement
pour la Nutrition à Madagascar
2. Rapport National d’Evaluation
des Dommages de la Nutrition (RED)
A Madagascar, les indicateurs renseignés par la dernière situation actuelle, donnant la valeur de 12 indicateurs clés
Enquête nationale de suivi des OMD (ENSOMD 2012) et et montrant que la moitié de la population serait affectée
d’autres enquêtes nationales indiquent que la malnutrition par la malnutrition.21 Chaque cas constitue un risque accru
constitue un obstacle majeur au développement du capital de mortalité ou de morbidité ou d’un déficit en matière de
humain de la nation - et en conséquence, à sa croissance développement physique ou intellectuel.
économique.20 Les données du tableau 1 décrivent la
Tableau 1 : Résumé des 12 indicateurs de nutrition et nombre estimative de cas par groupes à risque
Groupe de population Indicateur Prévalence Source Nombre de cas
IMC faible 16% CFSVA 201122 134 840
Femmes enceintes Petite taille 35% CFSVA 2011 295 300
Anémie 38% EDS 2008-2009 23 324 069
Enfant 0-6m AM non exclusif 58% ENSOMD 2012-2013 245 802
Enfant 6-24 m AM non continu 14% ENSOMD 2012-2013 177 687
score Poids Age
(Insuffisance pondérale)
33% ENSOMD 2012-2013 1 379 196
Enfant < 5 ans. Z score PT (émaciation) 8% ENSOMD 2012-2013 312 223
Z score TA (retard de
croissance)
47% ENSOMD 2012-2013 2 119 562
Carence en Vit A 42% OMS 200524 1 781 109
Carence en iode 20% Estimation (51% USI) 1 396 119
Enfant < 5 ans Communication
Carence en zinc 35% 4 230 663
personnelle 25
51% EIPM 2013 26 4 230 663
Femmes adultes Anémie 35% EDS 2008-2008 2 366 730
Hommes adultes 34% EDS 2008-2009 2 245 524
20 22 Comprehensive Food Security and Vulnerability Analysis, 2011
Enquête Nationale sur le Suivi des Objectifs
du Millénaire pour le Développement à 23 Enquête Démographique et de Santé Madagascar 2008-2009, Institut National de la
Madagascar, 2012-2013
Statistique, Ministère de l’Économie et de l’Industrie, Antananarivo, Madagascar ICF Macro
21 Les indicateurs ont été choisis en fonction de la Calverton, Maryland, USA, April 2010
disponibilité des preuves substantielles et d’un 24 Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005. WHO Global
consensus d’impact fonctionnel mesurable et
Database on Vitamin A Deficiency. 2009.
quantifiable dans la littérature mondiale, ainsi
que des dernières données nationales sur la 25 Personal Communication by Christopher Golden, Survey analysis in process, Harvard
prévalence. University
26 Enquête sur les Indicateurs du Paludisme, 2013 7Ces deux cas ne reflètent pas seulement le sort des pauvres. le plus riche souffrent de retard de croissance et plus de
Le Figure 1 ci-dessous, qui segmente neuf indicateurs de 40% souffrent d’anémie, ce qui est considéré comme un
survie et de nutrition sur les cinq quintiles, montre que, problème de santé publique grave par l’OMS. Le taux de
même si les groupes à faible revenu sont moins bien mortalité néonatale reste similaire dans tous les quintiles
lotis pour tous les indicateurs donnés, l’état nutritionnel de revenu. En d’autres termes, la malnutrition n’affecte pas
du quintile le plus riche constitue toujours une «menace exclusivement les moins nantis mais touche la population
publique » selon les critères de l’Organisation mondiale de malgache dans son ensemble.
la santé (OMS). Près de la moitié des enfants du quintile
Figure 1: Indicateurs de nutrition par quintile de revenu (ENSOMD 2012 and EDS 2009)
100
Pourcentage du groupe à rique affecté
80
60
40
20
0
ZPA ZTA ZPT Anémie Néonatale Nourrisson Déficit Anémie Anémie
calorique Femme Homme
Indicateurs de la Mortalité Adulte
nutrition de l’enfant infanto-juvénile
Quintile le plus pauvre Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile le plus riche
Pour chacun des douze indicateurs figurant au tableau 1, la
littérature scientifique donne des evidences substantielles
de risques accrus de mortalité, de morbidité et/ou d’une
réduction du développement mental, de performance
physique et de productivité au travail moindres. Les extraits
du Rapport d’évaluation des dommages (RED) présentés
dans les sections suivantes appliquent ces conclusions
mondiales à chacun des 12 indicateurs de Madagascar et
donnent un modèle des impacts sur la base des données
nationales relatives à la santé, à la démographie, au travail
et à l’économie. 27 Selon les projections du RED, le fardeau
économique associé à la malnutrition s’élèvera chaque
année à 743 millions USD, soit environ 7% du PIB. Ce chiffre,
qui illustre l’ampleur des conséquences économiques de
la malnutrition, est mesuré à l’aide de quatre méthodes
discrètes (analyse détaillée présentée à l’annexe du présent
document):
27 Bagriansky, UNICEF, 2015
8 Plan d’Investissement
pour la Nutrition à MadagascarTableau 2: Nombre de décès annuels attribués à la malnutrition (risques multiples ajustés)
Nombre ajusté % mortalité de
de décès la tranche d’âge
Néonatal: < 1 mois
Etat nutritionnel des mères 3 121 14%
Malformations congénitales dues à la carence en acide folique 1 385 6%
AM non exclusif 462 2%
4 968 23%
Nourrisson 1-5 mois
AM non exclusif 2 154 27%
Nourrisson 6-59 mois
AM non continu 544 2%
Insuffisance pondérale (ZPA) 5 242 23%
Émaciation (ZTA) 1 995 9%
Carence en Vitamine A 2 150 10%
Carence en Zinc 701 3%
10 631 48%
Total < 5 ans 17 754 34%
Mortalité maternelle 256
Total des décès 18 010
que le risque relatif de mortalité associé à la malnutrition aiguë
sévère et la malnutrition aiguë modérée est respectivement
à 9 et 12 (c.-à-d. que le risque de mortalité est de 9 à 12 fois
plus élevé).28 Une méta-analyse portant sur des dizaines
d’études et un nombre important de documents a conclu
que les bébés non nourris au sein, comparativement à ceux
2.1. Voie n°1: Mortalité infanto-juvénile allaités exclusivement au sein, sont exposés à des risques
entraînant une perte de main-d’œuvre plus élevés de mortalité, à un taux de risque relatif (RR)
future: allant de 10,53 pour la diarrhée à 15,13 pour la pneumonie.
Le risque attribuable dans la population (RAP) a été calculé
La malnutrition maternelle, l’insuffisance pondérale / pour chacun des cinq indicateurs de nutrition sur la base
émaciation et l’allaitement maternel sous-optimal ainsi de ces RR extraits de la littérature mondiale ainsi que des
que les carences en zinc, en vitamine A et en acide folique données sur la prévalence nationale. 29 Le RAP est appliqué
exposent les enfants âgés de 0 à 59 mois à des risques aux taux nationaux de mortalité du groupe à risque approprié
significativement plus élevés de mortalité. Par exemple, pour projeter le nombre de décès qui peut être attribué à
une analyse de données regroupées portant sur plus de 55 l’indicateur de malnutrition correspondant. En utilisant
000 enfants-années de suivi et 1 315 décès d’enfants révèle cette approche statistique standard, les RED estiment que les
28 Olofin I, McDonald CM, Ezzati M, et al, for the Nutrition Impact Model 29 Robert E Black, Lindsay H Allen, Zulfiqar A Bhutta, Laura E Caulfield,
Study (anthropometry cohort pooling). Associations of sous-optimal Mercedes de Onis, Majid Ezzati, Maternal and child undernutrition:
growth with all-cause and cause-specific mortality in children under global and regional exposures and health consequences Maternal
five years: pooled analysis of ten prospective studies. PLoS One (in and Child Undernutrition Study Group, Lancet 17 janvier 2008
press).
Plan d’Investissement 9
pour la Nutrition à MadagascarVous pouvez aussi lire
