PRESCRIPTION PROLONGÉE D'OPIOÏDES - mapar.org

PRESCRIPTION PROLONGÉE D’OPIOÏDES

     Valéria Martinez
     Service d’anesthésie, Hôpital Raymond Poincaré, Garches, Assistance
     Publique Hôpitaux de Paris, 92380 France
     INSERM, U-987, Hôpital Ambroise Paré, Centre d’Evaluation et de Trai-
     tement de la Douleur, 92100 France ; Université Versailles Saint-Quentin,
     78035 France.

INTRODUCTION

     L’Amérique du Nord est secouée par une crise de santé publique sans
précédent appelée la crise des opioïdes, ou l’épidémie d’opioïdes qui se réfère
à l’augmentation rapide de l’utilisation d’opioïdes avec ou sans prescription,
associée à une augmentation parallèle du nombre de décès par overdose.
Cette situation a conduit l’administration américaine à décréter l’état d’urgence
sanitaire nationale le 26 octobre 2017. Cette situation nous interpelle : la France
pourrait-elle connaître une crise de telle ampleur ?
     La prescription d’opioïdes pour traiter la douleur a été de tout temps un
sujet de débats passionnés. Historiquement, leur utilisation a toujours balancé
entre la prohibition et l'utilisation récréative. Ce n’est que dans les années
1970 que la médecine s’est intéressée aux intérêts antalgiques de cette classe
thérapeutique. Dans les pays riches, la démystification de la morphine a permis
à des milliers de patients douloureux d’accéder plus facilement à un produit
qui reste le plus puissant antalgique, encore inaccessible à 1/3 de la planète.
Cependant, le mésusage fréquent et les risques d’addiction ont fait l’objet de
nombreuses publications alarmantes aux Etats-Unis et relance la controverse
sur leur utilisation dans la douleur chronique non cancéreuse [1-4]. Le défi de
trouver le juste équilibre entre les bénéfices analgésiques et les aléas secondaires
des morphiniques reste donc permanent.

1.     ALERTE AMÉRICAINE

    Aux Etats-Unis, la consommation de morphine a explosé, avec une
augmentation d’un facteur 10 en 20 ans [3]. Cet accroissement, impulsé par
un mouvement médical et politique pour une meilleure prise en charge de
la douleur, a permis de répondre au problème éthique de la douleur intense

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 dans des situations difficiles. Ce mouvement s’est appuyé sur de nombreuses
 recommandations médicales concernant au début la douleur cancéreuse,
 puis s’élargissant peu à peu aux douleurs chroniques non cancéreuses. Les
 opioïdes forts ont alors bénéficié d’une image de toute puissance. Les mes-
 sages véhiculés étaient les suivants : absence de dose maximum, variabilité
 interindividuelle justifiant l’augmentation des doses jusqu’au soulagement du
 patient. La prescription de morphine devint la réponse humaine la plus adaptée
 à la souffrance physique. Cette explosion dans la consommation a atteint
 son maximum dans les années 2005, période correspondant à un marketing
 agressif de l’industrie pharmaceutique avec l’arrivée de nouvelles molécules sur
 le marché. Cependant, cette explosion de la consommation d’opioïdes dans
 la société américaine s’est accompagnée parallèlement de l’augmentation de
 risques graves : mésusage, détournements, décès [3]. Les chiffres rapportés
 par les autorités sanitaires américaines sont effarants et doivent nous alerter.
 En 2007, 28 000 décès sont liés à la consommation de drogues, dont 12 000
 causés par des antalgiques opioïdes.
      En 2009, près de 342 000 consultations aux urgences correspondaient à
 des détournements médicaux des opioïdes [5]. En 2010, plus de 35 millions
 d’Américains, soit environ 10 % de la population totale, consommaient des
 opioïdes en dehors d’une indication médicale. Ces chiffres nous interpellent sur
 les risques d’addiction, largement sous-estimés par les études cliniques, car les
 patients à risque étaient justement ceux exclus des études [2, 6]. L’utilisation
 récréative, la facilité d’accès aux médicaments, ainsi qu’un grand nomadisme
 médical sont les comportements déviants constatés à l’origine de ces chiffres [3].
 Le patient à risque serait préférentiellement l’homme jeune, vivant en zone rurale,
 avec une prescription d’opioïde initialement médicale [7]. Le seuil de 120 mg
 d’équivalent morphine par jour et de 90 jours de consommation sont considérés
 à haut risque d’addiction [8]. A ce jour, la crise des opioïdes est responsable de
 110 décès chaque jour aux Etats-Unis, soit plus que les accidents de la route et
 du Sida au plus fort de l’épidémie. Cette crise est responsable pour la deuxième
 année de suite de la baisse d’espérance de vie aux E.U. Enfin, au-delà du coût
 humain et social, la grave crise sanitaire qui touche les Etats-Unis a de lourdes
 conséquences sur l’économie du pays.

 2.   LA SITUATION EN FRANCE

      Ces données nous interrogent sur nos propres pratiques en France. Les
 chiffres de consommation annuelle par habitant rapporté par the International
 Narcotics Control Board peuvent sembler rassurants au premier abord. La
 consommation par habitant d’opioïdes forts est 3 à 20 fois moins élevée en
 France qu’aux E.U selon la molécule. La plus forte différence est rapportée avec
 l’oxycodone avec une consommation de 250 mg par an par habitant aux E.U
 versus 20 mg par an en France [9]. En France, nous disposons de très peu de
 données pharmaco-épidémiologiques. En 2012, la France se positionnait à la
 deuxième place en Europe, derrière les UK avec 4 millions de personnes traitées
 par opioïdes. Récemment, l’Observatoire Français des Médicaments Antalgiques

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(OFMA) a étudié l’évolution de l’exposition des Français aux opioïdes de 2004
à 2015 ainsi que des overdoses et des décès associés. Celle-ci a montré que
si la prévalence des patients traités par un opioïde fort sur prescription restait
faible en France avec un taux de 0,92 %, leur utilisation avait augmenté de
74 %. De façon parallèle les hospitalisations pour overdose d’opioïdes ont
augmenté de 128 % et les décès liés à une overdose durant la même période
de 161 % durant la même période [10]. Si la France n’atteint pas encore le
niveau d’une catastrophe sanitaire, les dernières tendances sont inquiétantes.
Ces chiffres mis en regard à l’expérience américaine doivent nous inciter à une
grande vigilance pour les années à venir. Une banalisation de la prescription de
la morphine s’avérerait néfaste pour l’ensemble de nos concitoyens et pourrait
compromettre le chemin parcouru.

3.   QUELLE JUSTE PLACE POUR LES OPIOÏDES ?

      L’utilisation de morphine dans le traitement des douleurs sévères liées
aux cancers ne se pose pas. La difficulté est de trouver la juste place dans les
douleurs chroniques sévères non cancéreuses et également dans l’utilisation
dans les douleurs aiguës. L’efficacité de la morphine dans plusieurs types de
douleurs chroniques non cancéreuses n’est plus à démontrer. Elle fait partie
des algorithmes dans les recommandations de prise en charge à la fois dans
les douleurs neuropathiques et les douleurs nociceptives après échec des
traitements de premières intentions [11-14]. Néanmoins, il faut souligner que
l’innocuité des morphiniques au long cours, pour traiter des douleurs chroniques
non cancéreuses, n’a jamais été démontrée. Il est important de rappeler que
les doses supérieures à 180 mg n’ont jamais été évaluées et que la durée des
études n’a jamais dépassé plus de 16 semaines [6]. Les preuves issues de la
littérature sont fragiles lorsqu’on considère qu’en moyenne 1/3 des patients
abandonne l’étude avant son terme. De plus, les critères d’inclusion sont loin
de refléter la population des patients vus dans nos consultations. Les patients
avec des douleurs diffuses complexes ou une vulnérabilité psychologique sont
exclus des études. Pourtant, il s’agit des patients les plus exposés à l’addiction.
Enfin, les études menées sur les opioïdes sont rarement neutres, 3/4 des études
sont financés par l’industrie pharmaceutique et 90 % des investigateurs ont
des conflits d’intérêts.

4.   QUELLES PRÉCAUTIONS POUR LES PRESCRIPTEURS ?

    La banalisation de la prescription d’opioïdes est souvent associée au risque
de mésusage ou de dépendance. Une prescription bien encadrée, dans un
contexte d’évaluation de la pathologie, du patient et des objectifs à atteindre
diminue ce risque. Une évaluation multidisciplinaire est souvent nécessaire.
C’est la mission des consultations d’évaluation et de traitement de la douleur
d’instaurer, d’évaluer et de suivre de tels traitements chez les patients douloureux
chroniques. Les dernières recommandations de la Société Française d’Etude
et de Traitement de la douleur sur l’utilisation des opioïdes dans les douleurs
non cancéreuses recommandent certaines mesures pour cadrer l’utilisation des

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 opioïdes [13]. Notamment, il est recommandé de prendre un avis spécialisé
 dans les situations suivantes : en l’absence d’étiologie précise expliquant les
 douleurs chroniques, en cas de comorbidité psychiatrique associée, devant la
 présence de facteurs de risque de mésusage, face à une douleur qui persiste
 malgré une augmentation de la consommation d’opioïdes, au-delà de 3 mois de
 traitement. D’autre part, il est recommandé de dépister le risque d’addiction et le
 mésusage. L’outil « Opioid Risk Tool » est un outil de dépistage simple et rapide
 qui permet de dépister le risque potentiel d’addiction. L’existence de facteurs
 de risque n’interdit pas la prescription mais justifie une attention et un suivi
 renforcés. Lors du suivi d’un patient sous traitement opioïde fort au long cours,
 il est recommandé de rechercher un mésusage lors de chaque renouvellement
 d’ordonnance, l’outil « Prescription Opioid Misuse Index » POMI est préconisé
 dans cette indication. Ces deux outils sont validés et disponibles en version
 française. Enfin, les recommandations françaises alertent sur certaines formes
 d’opioïdes forts, notamment les formes de fentanyl à libération instantanée qui
 sont particulièrement addictogènes. Des études observationnelles et la pratique
 quotidienne dans les consultations douleurs rapportent des problèmes de
 mésusage et d’addiction de plus en plus fréquente avec le fentanyl à libération
 instantanée prescrit en dehors de son indication. Le fentanyl ne possède pas
 d’indication dans la douleur chronique non cancéreuse.

 5.   QUEL IMPACT POUR NOUS QUI SOMMES ANESTHÉSISTES ?
 5.1. PRESCRIPTION PROLONGÉES D’OPIOÏDES EN PRÉOPÉRATOIRE, QUE
      FAUT-IL SAVOIR ?
      La prescription d’opioïdes préopératoire est de plus en plus fréquente,
 surtout en orthopédie ou elle peut concerner jusqu’à un quart des patients
 programmés pour une chirurgie [15]. Cette consommation préopératoire
 d’opioïdes a des conséquences directes sur la récupération postopératoire. Il
 a été rapporté une plus grande vulnérabilité à la douleur à la fois en préopéra-
 toire avec une hyperalgésie à des stimuli expérimentaux en dehors de la zone
 opéré, une plus grande consommation de morphinique en salle de réveil et des
 scores douloureux plus importants [16] ainsi qu’un décalage vers le haut de la
 trajectoire douloureuse sur les 15 premiers jours postopératoires [17]. Cette
 hyperalgésie se voit, non seulement avec des opioïdes forts, mais également
 avec des opioïdes faibles [16]. Une incidence de chronicisation de la douleur
 plus élevée est rapportée chez des patients sous opioïdes en préopératoire.
 Enfin, la durée de séjours, le taux de complications chirurgicales, le taux de
 réadmissions sont plus importants et dose-dépendant chez les patients sous
 opioïdes au long cours [18].
 5.2. LES OPIOÏDES EN POSTOPÉRATOIRE, QUELS ENJEUX ?
     Un autre point de prescription des opioïdes sur lequel nous devons renforcer
 notre attention, est la prescription d’opioïdes forts dans les traitements des
 douleurs aiguës, et tout particulièrement dans les douleurs postopératoires.
 Plusieurs cohortes de grande envergure en Amérique, mais également en

Douleur     217

France ont rapporté que l’introduction d’opioïdes en postopératoire chez des
patients naïfs aux opioïdes était associée à la poursuite des opioïdes encore
3 mois après l’intervention chez à 3 à 5 % d’entre eux [19-21]. L’âge jeune, des
faibles revenus, des comorbidités associées et la consommation de psycho-
trope en préopératoire sont des facteurs de risques d’une prolongation de la
prescription d’opioïde au-delà de la période aiguë. Dans le contexte national du
développement de la chirurgie ambulatoire qui vise 70 % des actes opératoires
en ambulatoire d’ici 2024, il est important d’anticiper, en informant patients et
les professionnels de santé de ville de cette problématique.
5.3. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE ET OPIOÏDES,
     COMMENT FAIRE BIEN ?
     En pratique, il est important de détecter les patients les plus vulnérables à la
douleur dès la consultation d’anesthésie. La consommation d’opioïdes préopé-
ratoire est un facteur de risque de vulnérabilité. Les dernières recommandations
douleur de la SFAR insistent sur ce point. Néanmoins, il n’a pas lieu d’arrêter
un traitement d’opioïdes en préopératoire. Le traitement doit être poursuivi aux
mêmes doses jusqu’au matin de l’intervention et après l’intervention. Si la prise
orale est compromise en postopératoires, les doses équianalgésiques par voie
veineuse en IV continue sont proposées. En complément, des opioïdes à courte
durée sont prescrits pour les douleurs postopératoires. Un suivi individualisé
doit idéalement être proposé. L’analgésie multimodale reste la prise en charge la
plus adaptée et celle qui a montré l’épargne morphinique la plus importante [22].
Une utilisation très large de l’analgésie locorégionale est à favoriser. Enfin, deux
cas de figure peuvent se présenter. Le premier est que l’intervention chirurgicale
traite la cause des douleurs, dans ce cas l’objectif est une décroissance en
opioïdes avec « zéro opioïdes » à court terme. Le deuxième cas de figure est
que la prise d’opioïdes au long cours n’a pas de lien avec la chirurgie, dans ce
cas l’objectif est le retour rapide à la dose préopératoire. Dans tous les cas, si
ces objectifs ne sont pas atteints à la sortie du patient, un suivi est à organiser,
au mieux en consultation spécialisée douleur.

CONCLUSION
    La prescription d’opioïdes prolongés en 2018 reste un défi permanent. Le
retour d’expérience négatif des Américains doit nous inciter à rester vigilants. Les
opioïdes dans les douleurs chroniques non cancéreuses doivent s’utiliser avec
parcimonie dans un cadre précis. Les opioïdes en préopératoires compliquent
le postopératoire à tout niveau. Chez le patient naïf aux opioïdes, la chirurgie
est un événement catalyseur dans le risque de prolongation de prescription
d’opioïdes. Proposer un suivi postopératoire resserré chez les patients plus vul-
nérables à la douleur et/ou présentant des trajectoires douloureuses anormales
en postopératoire est la solution qui s’impose.

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