Anesthésie et allergie - SAR III 2019 Maryline Bordes-Demolis - Reanesth
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• L’hypersensibilité – terme très général qui regroupe l’ensemble des réactions initiées par l’exposition à un stimulus défini ne provoquant PAS de réaction chez les sujets normaux • L’hypersensibilité immédiate – Par définition, une réaction d’hypersensibilité de type immédiat survient dans un délai inférieur à une heure après l’introduction de l’allergène, mais le plus souvent dans la/les minute(s) qui suit/suivent – comprend les réactions d’hypersensibilité non allergique et les réactions d’hypersensibilité allergique
• Hypersensibilité allergique =>histaminolibération spécifique • de type immédiate à médiation anticorps-dépendante (IgE ,type I de la classification de Gell et Coombs) • mécanisme immuno allergique non médié par IG E, (Ig G pour les curares) • L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave des réactions d’hypersensibilité immédiate le plus souvent allergique
• Hypersensibilité non allergique =>histaminolibération non spécifique – Activation des mastocytes et basophiles par mécanisme direct non IgE dépendant (type IV de Gell et Coombs) – Réaction possible dès le 1er contact avec l’antigène – Expression clinique indiscernable de la réaction IgE dépendante (classification dite de Ring et Messmer ) =>Donc UN Syndrome Clinique hypersensibilité avec plusieurs mécanismes physiopathologiques => BUT DE LA CS ALLERGO ANESTHESIE
Hypersensibilité retardée • Signe clinique > 2 heures,intervalles libres 1à 2 heures • Souvent uniquement cutané eczéma • Indication tests épicutanés (patch tests) • Allergènes : ATB (péni), produits de contrastes iodés ou gadolinés, allergènes de contact (métaux, caoutchouc, colorants), AL, antiseptiques, héparines
• Ne plus utiliser le terme anaphylactoide
Classification de Ring et Messmer Grades Symptômes cliniques I - Signes cutanéo-muqueux: érythème, urticaire avec ou sans angioedème II - Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéo-muqueux ± hypotension artérielle ± tachycardie ± toux ± dyspnée ± signes digestifs III - Atteinte mono- ou multiviscérale sévère: collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie ± troubles du rythme cardiaque ± bronchospasme ± signes cutanéo-muqueux ± signes digestifs IV - Arrêt cardiaque
Epidémiologie
• Réactions HS immédiates en anesthésie – 60% IgE dépendantes – 7000 cas peranesthésiques publiés en 25 ans – Explorations/déclaration Pharmacovigilance ++++ – Mortalité : 3 à 9% – Morbidité: séquelles anoxiques – Incidence variable selon les pays
Epidemiolgie
Epidémiolgie age nt responsa ble 3% 2% 5% Curare 7% late x 6% antibiotiques hypnotiques opioids 14% 63% colloides autres agents P.-M. Mertes et al./ AFAR 30 (2008 2010)
Réactions d’hypersensibilité immédiates per anesthésie 10 éme enquête du GERAP 2011 et 2012 Tacquard acta scandinavica 2017 740 réactions HSI Incidence différente suivant les curares : - 489 (68,5%) IGE médiée - En fonction du nombre de réactions - Tauxde tryptases 134µg/L : célo> atracrium>rocuronium> - 31,5% non IGE médiée cisatracurium> vécuronium - Taux de tryptases 14,5µg/L - En fonction ampoules consommées : rocuronium> célo> vécuronium> - 61,5 % les curares atracurium> mivacurium> - 18,2 % les ATB (50% lié cisatracurium céphalosporine) - Quand allergie célo =>16 % de réactions croisées avec le - 5,5 % les colorants rocuronium, et quand allergie - 5,3 % le latex rocuronium => 45 % allergie croisée pour la célo
Incidence des réactions d’hypersensibilité immédiate per-anesthésiques en pédiatrie • Peu de données • La fréquence générale des réactions anaphylactiques a été estimée à 1/7741 anesthésies pour l’enfant (I Murat) • Allergènes impliqués chez l’enfant : le latex puis les curares, les antibiotiques, les substituts du plasma, les désinfectants cutané ….
Murat 1993 Karila 2003 Karila 2005 prospective rétrospective rétrospective Type d’étude multicentrique multicentrique multicentrique Durée 18 mois 12 ans 12 ans Centres (n = ) 38 Necker Necker (n=) Anesthésies 162551 64800 (1 centre) 64800 (1 centre) pendant durée étude (n=) Réactions 21 35 25 anaphylactiques Incidence du risque 1/7741 1/1200 1/2100 allergique Latex (fréquence) 1/10159 27% 23% Curares (fréquence) 1/81275 62% 63%
Détection groupe à risque
Détection des patients à risque : • La sfar a défini un groupe de patients à risque: – Manifestations clinique d’allergie lors d’une exposition au latex – Enfants multi-opérés – Manifestations cliniques à l’ingestion d’avocat, de châtaignes, banane, kiwi… – Patient allergique à un médicament devant être utilisé pendant l’anesthésie avec bilan allergique + ou sans bilan
Allergie au latex • Arbre Hévéa • 13 Protéines nombreux allergènes • Allergie croisée : – Banane, kiwi, avocat, fruit de la passion, chataigne, ficus, ananas, arachide, sarazin… • 2 mécanismes : – hypersensibilité immédiate type I – plus rarement hypersensibilité retardée type IV
Allergie au latex • Voies de sensibilisation : – Cutané /muqueuse – Respiratoire +++ – digestive • Diagnostique clinique : – Urticaire de contact (90%) – Rhinite, conjonctivite • Diagnostic biologique : – Prick test +++ – patch pour les types IV – IgE spécifique et dosage des recombinants
Facteurs de risque de sensibilisation au latex • Atopie. • Age de l’enfant au moment de l’exposition: L’exposition au latex au cours de la première année de vie constitue un facteur de risque de sensibilisation accru au latex • Répétition des interventions et/ou des anesthésies risque augmentée > 3 interventions avant 1 an • Type de chirurgie : Atrésie de l’œsophage>spina bifida > malformations urogénitales • (Personnels de santé (maladie professionnelle))
A qui faire un bilan allergique avec test cutané : • Les patients définis à risque par la SFAR • C’est toujours un bilan diagnostique et jamais de bilan prédictif • Les tests sont indiqués pour des manifestations > au stade 1 de Ring et Messmer => conférence expert
Test cutané en pédiatrie • Le prick-test toujours réalisable – Poncture épidermique à travers une goutte de médicament utilisé pur ou dilué suivant recommandation de la SFAR – Toujours comparé au prick avec témoin + ( histamine ou codéine) et le témoin – • Si prick - indication de IDR
Test cutané en pédiatrie • IDR difficile avant 2 ans – injection dans le derme d’un volume de 0,02 à 0,05 ml du médicament dilué ou non. – Dilution recommandée par la SFAR identique à l’adulte – IDR positive : si la papule 15 à 20 minutes après sa réalisation correspond au minimum au doublement de la papule injectée et est entourée d’un halo d’érythème prurigineux • On ne peut pas mettre d’emla
Quand réaliser les test cutanés ? • 6 à 8 semaines après la réaction clinique mais avant deux ans • par un médecin allergologue habitué aux tests cutanés médicamenteux • délai nécessaire en raison de l’ anergie cutanée qui existe après la survenue d’une réaction allergique immédiate = > sinon risque de faux-négatifs
En pratique qui définir comme allergique • un enfant ne doit pas être qualifié d’allergique car cette expression ne signifie rien et peut conduire à modifier une technique anesthésique appropriée. (exemple typique l’antibioprophylaxie) • Il faut utiliser le vocable d’allergique à un allergène donné ou à des allergènes dûment identifié(s) par un bilan allergologique approprié • Sinon il faut décrire les manifestations cliniques ++++ et pas étiqueter allergique, préférer le mot intolérance
Diagnostic d’une réaction d’hypersensibilité immédiate • Le diagnostic d’une réaction d’hypersensibilité allergique immédiate est fondé sur un tryptique associant: – la description des signes cliniques ainsi que le délai de survenue de la réaction par rapport à l’introduction de l’allergène, – les résultats de la biologie, – les résultats du bilan cutané réalisé avec le/les allergène(s) suspecté(s).
Les Dosages biologiques à réaliser • Le bilan biologique constitue le deuxième point-clé du tryptique diagnostique d’une réaction d’hypersensibilité immédiate. • Dès que la situation clinique est maîtrisée ou avant l’arrêt de la réanimation et dés qu’on y pense faire un prélèvement sanguin afin de monitorer la dégranulation cellulaire (basophiles, mastocytes) par la mesure des concentrations plasmatiques d’histamine et de tryptase .
Histamine plasmatique • Témoigne d’une dégranulation basophiles et ou mastocytaires • Plus sensibles que la tryptase pour les réactions modestes • Demi vie courte 2 min , sauf dans les formes sévères 20 min • Faux négatifs : – Femmes enceintes, patients héparinés • Faux positifs: – Hémolyse,aspiration de basophiles avec le plasma
La tryptase plasmatique • une augmentation de la concentration de tryptase confirme la dégranulation mastocytaire, temoin de histamino- libération spécifique • Demi- vie entre 60 et 120 min – Réaction sévères : Jusqu’à 6 heures – la tryptase surtout même à distance dosages répétés (3 points +++) conf expert prévention risque allergique 2010 • Tryptasémie de base à 24 h • Tryptase en pré mortem • Diminution de la tryptasémie en per op lié à la dilution Garvey anesthesiology 2010
Les IG E spécifique • IG E validé – Latex – Ammonium quaternaire – Céphaclor – pentotal • IGE spécifique (tube sec) – Le jour de l’accident – À distance
Traitement
• Prévention 1 et 2 – Latex free – Indication de la curarisation en anesthésie +++ – Identifier les FDR de sensibilisation au latex • Prémédication en anesthésie – Aucune efficacité en prévention de l’anaphylaxie – Antihistaminique = > intérêt gommer les stades 1 lié à l’histaminolibération non spécifique – Corticoides =>diminue les bronchospasmes chez les asthmatiques surtout pour les PCIodés • Technique anesthésique – Administration de l’ATB suivant les recommandations – Choix du protocole, curare???
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Manifestations cardiaques - surdosage anesthésique - activation vagale - arrêt cardiaque d’autres étiologies - embolie pulmonaire massive
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Manifestations respiratoires - obstruction des VAS - bronchospasme - corps étranger intrabronchique - état de mal asthmatique - pneumothorax spontané - défaut d’anesthésie+++
ATTITUDE FACE A L’ANAPHYLAXIE • Arrêt de l’injection du produit suspecté • APPEL A L’AIDE • Alerter le chirurgien ; stopper ou simplifier le geste chirurgical • Passage en latex free • Contrôle des voies aériennes ; FiO2 = 1 • Décubitus dorsal • Voie veineuse efficace; changer de tubulure • Arrêt ou allègement de l’anesthésie
grade I • grade I : - rien ou antihistaminique - corticoïdes i.v => Si angioedème avec atteinte laryngée – intubation oro-trachéale si signes de gravité et donc évolution vers un grade II
Grade II traitement : • Si hypotension artérielle: remplissage vasculaire par cristalloïdes 20 ml/kg • adrénaline parfois nécessaire et à discuter au cas par cas en titration: – 1 à 5 µg.kg-1 i.v toutes les 1 à 2 min en fonction efficacité thérapeutique • Si dyspnée: – corticoïdes i.v – spray de salbutamol (chambre d’inhalation)
Grade III traitement : • Si collapsus cardio-vasculaire: – adrénaline i.v: 10 µg.kg-1 à renouveler toutes les 1 à 2 min en fonction efficacité thérapeutique – adrénaline i.v (seringue auto-pousseuse) débutée à la posologie de 0,05 à 0,1 µg.kg-1. min-1 – remplissage vasculaire rapide +++ par cristalloïdes puis HEA si besoin 20 ml/kg (éviter les gélatines)
Grade III traitement : • Si bronchospasme: – glucocorticoïdes – nébulisation de salbutamol ou terbutaline (bricanyl) (0,05 à 0,15 mg.kg-1). En général 2,5 mg (< 20 kg) et 5 mg (> 20 kg) – Si échec par voie inhalée ou forme d’emblée sévère: - salbutamol i.v: 0,5 μg.kg.min-1 - terbutaline i.v: 0,1 μg.kg.min-1 - augmentation par palier de 0,2 μg.kg.min-1 sans dépasser 5 μg.kg.min-1i.v: intra- veineux
Traitement grade IV: • Arrêt cardiaque: - massage cardiaque externe - adrénaline i.v: 10 g.kg-1 pour la première dose et les doses suivantes toutes les 3 à 5 min en fonction efficacité thérapeutique. - remplissage vasculaire rapide +++ par cristalloïdes puis HEA si besoin
Les autres traitements : • Vasopressine => NON • Anti H1 et H2 pas d’intérêt • Le glucagon 1 à 2mg (enfant sous beta bloquant) • Le bleu de méthylène 1 à 2 mg /kg choc réfractaire • Glucocorticoïdes : – Pas utiles à la phase aigue du choc – Intérêt pour le ttt du bronchospasme – effet retardé
Les aides cognitives de la SFAR = > télécharger l’application ACAR
Allergie et anesthésie Quelles vigilances pour notre pratique?
Asthme allergique et risque d’allergie aux pénicillines (Conférence d’expert sur l’asthme et l’allergie Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 7S3-7S4) • L’atopie n’augmente pas le risque de développer une réaction allergique aux bêtalactamines. • L’asthme allergique n’augmente pas le risque de réaction aux pénicillines. • Il est recommandé de ne pas contre-indiquer l’administration de bêtalactamines chez l’asthmatique allergique, sauf s’il existe un antécédent d’allergie documentée à cette classe d’antibiotiques.
Asthme allergique et le risque d’allergie aux produits de contraste iodé • augmentation de l’incidence des réactions HSI aux PCI dans la sous- population ayant des antécédents d’asthme • Augmentation incidence des réactions sévères (stade 3 , 4) • L’incidence des réactions est trois fois plus élevée avec les PCI ioniques qu’avec les PCI non ioniques. • Il a été recommandé, d’utiliser des produits de contraste iodés de basse osmolalité (non ionique iomeprol,iopamidol,ioversol,iohexol) • Chez l’asthmatique non contrôlé, il faut discuter le rapport bénéfice/risque avant de proposer un examen avec injection de produit de contraste iodé.
Asthme allergique • Syndrome de Fernand Widal => eviter AINS et aspirine • Les bêta bloquants => bronchospasme • La prostigmine : effet parasympathomimétique
Asthme allergique et risque d’allergie aux curares et au latex • L’asthme allergique n’est pas un facteur de risque d’anaphylaxie : – aux curares – au latex.
Allergie à l’œuf : • Fait partie des 14 allergènes alimentaires à étiquetage obligatoire • Début 9 à 15 mois • Urticaire, eczéma, diarrhée, vomissement rarement asthme • Souvent transitoire (4 à 7 ans) • Protéine jaune œuf : lécithine ce n’est pas le déterminant allergisant • Protéine blanc d’œuf – Ovoalbumine (la plus abondante) – Ovomucoïde (la plus allergène ) – Ovotransférrine – Lysozyme
Allergic reactions to propofol in egg-allergic children. Murphy A, Campbell DE, Baines D, Mehr S. Anesth Analg. 2011 Jul;113(1):140-4. • Etude rétrospective (1999-2010) • 1162 allergies à l’œuf (avec test cutané positif, IGE +, HDM allergie à l’œuf) • 230 AG • 42 injections de propofol • 1 cas HSI à type urticaire isolée
Allergic reactions to propofol in egg-allergic children. Murphy A, Campbell DE, Baines D, Mehr S. Anesth Analg. 2011 Jul;113(1):140-4. • 7 ans anamnèse allergie œuf sévère anaphylaxie (œuf cuit) • Allergies multiples lait, sésame, nuts • À 3 mois test cutané positif en prick et IDR propofol • 4 AG avec sévorane seul sans HSI =>Propofol semble utilisable chez les enfants allergiques à l’oeuf
L’oeuf : Prévention du risque allergique per anesthésique. Anesth Reanim. 2011 Mar;30(3):246-63. • Interrogatoire sur le type et la gravité de la manifestation d’hypersensibilité • pas de contre indication à utiliser le propofol chez l’adulte • chez l’enfant éviter le propofol si l’alternative ne pose pas de problème
Les allergies alimentaires : • Les manifestations les plus sévères d’allergie alimentaire => chez l’asthmatique. • Les enfants, les adolescents et les adultes jeunes sont plus à risque. • Tous les aliments peuvent être en cause, mais certains surtout l’arachide, les fruits à coque et le sésame (étiquetage obligatoire). => Risque de bronchospasme, pas d’éviction, pas de bilan préopératoire
Le soja : Prévention du risque allergique per anesthésique. Anesth Reanim. 2011 Mar;30(3):246-63. • Certaines formulations de propofol contiennent de l’huile de soja • les allergies alimentaires au soja sont rares. • interrogatoire sur le type et la gravité de la manifestation d’hypersensibilité • pas de contre indication à utiliser le propofol chez l’adulte, chez l’enfant éviter le propofol si l’alternative ne pose pas de problème
Les allergies alimentaires : Prévention du risque allergique per anesthésique. Anesth Reanim. 2011 Mar;30(3):246-63. • banane, avocat, châtaigne, kiwi, poivron sarrasin, figue : – Il faut penser à l’allergie croisée avec le latex • aux fruits de mer : – Il faut rassurer, la manifestation est liée à l’histamine présente dans les fruits de mer. Il n’y a pas de lien avec les PCI et avec la bétadine. • aux poissons : – Le poisson est riche en protamine, donc si allergie aux poissons il faut éviter la protamine.(vigilance pour les diabétiques sous insuline)
Les antibiotiques et la RFE allergie • Allergie pénicilline : bilan allergologique impératif dans deux cas précis : – toute réaction antérieure sérieuse stade 3, quelle que soit son ancienneté ; – une réaction relativement récente dans les deux ans précédents.
Allégation d’allergie à la pénicilline • Interrogatoire • Rechercher la prise de céphalosporine car les allergies croisées entre betalactamines sont rares – (Hameed TK, Robinson JL. Review of the use of cephalosporins in children with anaphylactic reactions from penicillins. Can J Infect Dis. 2002 ) – Misconceptions Surrounding Penicillin Allergy: Implications for Anesthesiologists. Vorobeichik L, Weber EA, Tarshis J Anesth Analg. 2018 Sep;127(3):642-649.
Allégation d’allergie à la pénicilline : 4 situations • 1: – réaction antérieure sévère, soit éruption bulleuse (syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell), soit atteinte d’organe (hépatique, rénale, pulmonaire) ou atteinte systémique – => toute bêta-lactamine est contre-indiquée
Allégation d’allergie à la pénicilline : 4 situations • 2: – si la réaction à une pénicilline a été tardive (24 à 48 heures) – = > faire de la vancomycine – => toute bêta-lactamine est contre-indiquée
Allégation d’allergie à la pénicilline : 4 situations • 3: – symptômes cutanés immédiats important, avec notion de gravité hypotension (stade 2) – = > faire de la vancomycine
Allégation d’allergie à la pénicilline : 4 situations • 4: la plus fréquente – allégation de réaction cutané immédiate sans gravité (stade 1) – = > contre indication de l’amoxicilline et des C1G. – => Par contre il est possible d’utiliser les C2G ou les C3G à l’exception du céfamandole
une « allergie aux antibiotiques ». • L’amoxicilline est vraisemblable car la plus prescrite. • bilan allergique pour une réaction à un antibiotique inconnu impossible • un test oral de prédiction d’emploi de l’antibiotique • La conférence recommande (RPC forte) => d’utiliser C2G (sauf céfamandole) ou C3G ou vancomycine. • L’utilisation de la vancomycine en alternative systématique n’est pas sans conséquence au niveau infectieux …
Allergie AINS en pratique • 70 % des cas intolérance c’est-à-dire mécanisme non immunologique • Supprimer la molécules souvent facile • Attention éviter les AINS chez les enfants ayant une urticaire chronique
La bétadine et iode Allergie aux produits de contraste iodés ≠ Allergie bétadine ≠ Allergie aux crustacés
La bétadine et iode • Une éventuelle allergie à la bétadine n’a aucune relation avec les PDC dont les molécules sont sans rapport. • Inversement, une allergie à un PDC ne contre indique pas la bétadine.
Transfusion et allergie • Fréquent en hémovigilance : – 2eme effet indésirables, – possible après transfusion de tout PSL – 1à 3 % des transfusions – Choc rare 1 /50000 transfusion – Incidence variable selon PSL • Plaquettes > plasmas > CGR • Selon le mode préparation du PSL CUP> MCP, produits déplasmatisés – Physiopathologie mal connue
Physiopathologie • Mécanisme dépendant du receveur – AC receveur >< allergène PSL ( AC type anti IgAchez un patient déficit Ig A, AC anti pénicilline chez receveurs et PSL contenant Blactamine…) • Mécanisme dépendant du donneur – AC/lymphocytes dans PLS donneur sensibilisé >< receveur ayant antigène • Mécanisme dépendant du PSL – Médiateurs accumulés , préparation (bleu de methylène), conservation
Transfusion /allergie • Diagnostic d’élimination (TRALLI, incompatibilté ABO..) • Importance dosage +++ • Signes cutanéo muqueux +++ • Réaction grade 1 = > arrêt transfusion et anti H1 • Consignes transfusionnelles : – Prémédication antiH1 et corticoides si asthmatique – Transfusion lente – Discuter déplasmatisation des PSL en RCP
La pholcodine ( Florvaag Allergy 2010) • La pholcodine pourrait entraîner une sensibilisation aux curares • Biocalyptol, Broncolène, codotussyl,hexapneumine, humex pholcodine, rhinatiol …sur ordonnance Afssaps 2011 • PHRC en France ALPHO
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