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Présentation d´un cas clinique :
Neuropathie du nerf pudendal
postcicatriciel et syndrome myofascial du
plancher pelvien associé
María Vila Ramiro et Beatriz Cosgrove Vélez
30/06/2012
D.U. Statique Pelvienne et Urodynamique 2011-2012
Faculté de Médecine Site de Nîmes
Neuropathie du nerf pudendal postcicatriciel et syndrome myofascial du plancher pelvien associé
Indice
Contenu
1.‐INTRODUCTION
1.1.‐Contextualisation
1.2.‐ Entités nosologiques
1.2.1.‐ Neuropathie du nerf pudendal
1.2.2.‐ Syndrome myofascial du plancher pelvien
2.‐ ANATOMIE
2.1.‐ La cavité abdomino‐pelvienne
2.2.‐ Le diaphragme thoracique
2.3.‐ La sangle abdominale
2.4.‐ Le plancher pelvien
2.4.1.‐ Plan cutané
2.4.2.‐ Plan superficiel
2.4.3.‐ Plan moyen
2.5.‐ Les autres muscles proches du plancher pelvien
2.5.1.‐ Obturateur interne
2.5.2.‐ Pyramidal
2.6.‐ Plexus pudendal
3.‐ PRESENTATION DU CAS CLINIQUE
3.1.‐ Introduction au cas
3.2.‐ Tests supplémentaires
3.3.‐ Questionaires de valorisation de la douleur
4.‐ METHODOLOGIE DU PLAN DU TRAITEMENT INTEGRAL
4.1.‐ Les mécanismes physiologiques de l'apparition de la douleur pelvienne
chronique dans notre cas clinique
4.2.‐ Exploration fonctionnelle
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Neuropathie du nerf pudendal postcicatriciel et syndrome myofascial du plancher pelvien associé
4.3.‐ Le traitement médical adjuvant
4.4‐ Techniques de physiothérapie utilisées
5.‐ RÉSULTATS
6.‐ CONCLUSIONS
7.‐ ANNEXES
8.‐ BIBLIOGRAPHIE
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Neuropathie du nerf pudendal postcicatriciel et syndrome myofascial du plancher pelvien associé
Résumé
Antécédents: Les douleurs périnéales chroniques sont fréquentes, invalidantes et
insuffisamment identifiées sur le plan diagnostique et thérapeutique. La complexité
étiopathologique et la diversité d'expression clinique expliquent l'errance médicale lorsque le
syndrome neuromyofascial pelvien n'est pas identifié. La prise en charge thérapeutique repose
sur la médecine manuelle, suivant un protocole cadré, l'application régulière de
désensibilisants locaux et l'accompagnement psycho‐émotionnel.
Objectifs: L´objectif de ce travail est de présenter le cas et l´évolution d´une patiente á qui on a
diagnostiqué le syndrome myofascial du plancher pelvienne et neuropathie du nerf pudendal
et valoriser la possibilité que le syndrome de douleur myofascial soit la réponse compensatrice
et de l´adaptation du tissu myofascial perineal aux forces de tension et compression á celles
que ce tissu a été soumis tout au long de ce temps, venant des conséquences des cicatrices
chirurgicales restrictives et aux multiples agressions reçues.
Traitement: On établit un abordage thérapeutique multidisciplinaire moyennant
l´administration de produit pharmacologique et des infiltrations d´anesthésiques locaux et
thérapie manuelle.
Résultats et conclusions: Après l'application du plan de traitement a été une amélioration
progressive des symptômes du patient. Cela a joué un rôle dans la coordination des travaux de
l'équipe multidisciplinaire comme outil de base qui lui a permis d'atteindre les objectifs qui ont
été identifiés. La réhabilitation du plancher pelvien chez un patient dépasse une situation
clinique si aiguë est essentiel que le travail d'équipe forte de tous les professionnels impliqués
dans vos soins et traitements.
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1.‐ INTRODUCTION
1.1.‐ Contextualisation
On estime à environ 15 à 20 % de femmes âgées de 18 et 50 ans, ont connu des douleurs
pelviens chroniques (DPC) d’une durée de plus d’un an (2) et une prévalence de 8% du
syndrome de la douleur pelvienne chronique dans la population masculine américaine (3).
Cependant, les taux de prévalence globale de la douleur pelvienne chronique sont sous‐
estimés en raison de l'absence de définitions convenues et de la difficulté à faire le diagnostic
différentiel (4).
Le DPC est une douleur non cancéreuse perçue dans les structures liées au pelvis de l'homme
ou la femme.
Si la douleur nociceptive devenaient chronique, la douleur doit avoir été continue ou
récurrente pendant au moins 6 mois. Si des mécanismes de sensibilisation centrale existent, la
douleur peut être considérée comme chronique, indépendamment du temps.
On associe fréquemment des conséquences négatives au niveau cognitif, sexuel, émotionnel
et comportemental, ainsi que des symptômes évocateurs d'un dysfonctionnement du tractus
urinaire inférieur, sexuels, intestinaux ou gynécologiques. (5)
Dans l’étiologie de la DPC on trouve des causes traumatiques, inflammatoires, infectieuses,
tumorales, vasculaires, hormonales, neurologiques, métaboliques, psychiatriques, mécaniques
et neuromusculaires comme par exemple, un syndrome myofascial des muscles du plancher
pelvien. Souvent, l’étiologie de la DPC est inconnue, sans cause organique identifiable,
apparaissent, même fréquemment, des multiples causes, toutes sortes de caractéristiques, de
facteurs et d’évènements qui compromettent les mécanismes d’autorégulation du propre
corps. (5). Cela rend très difficile un diagnostic différentiel, trouvant, la plus part du temps des
patients diagnostiqués de la DPC après une moyenne de 5 ans à compter de l’apparition des
symptômes. (6)
Nous présentons le cas clinique d’une femme diagnostiquée de la DPC sous l’étiologie d’une
neuropathie du nerf pudendal (facteur neurologique) associé à un syndrome de la douleur
myofascial (facteur neuromusculaire).
1.2.‐ Entités nosologiques.
1.2.1.‐ Neuropathie du nerf pudendal
Il s’agit d’une maladie du système nerveux périphérique qui affecte l’axone et/ou la gaine de
myéline du nerf pudendal. Il n’est pas d’une maladie spécifique isolée mais d’une
manifestation de plusieurs conditions qui peuvent endommager le nerf.
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Parmi l’étiologie on trouve des causes métaboliques, traumatiques, tumorales, infectieuses,
inflammatoires, médicamenteuses, chirurgicales, obstétriques, mécaniques et
neuromusculaires. (7)
Les symptômes dépendent des fibres affectées, motrices, sensitives et automatiques. La lésion
de fibres motrices détériore la fonction et génère des changements dans la structure de la
musculature innervée par le nerf pudendal dû à la dénervation partiale ou totale. L’affectation
des fibres sensitives provoque des changements pouvant aller dès la perception anormale de
la sensibilité aux douleurs sur la zone affectée. La détérioration au niveau des fibres
automatiques origine des changements dans la fonction des organes internes dont elle
innerve. (8)
La physiopathologie de la douleur neuropathique est complexe. La douleur est générée à la
suite de changements survenus dans la transmission normale des impulsions de douleur. Ces
altérations ont été détectées dans les terminaisons nerveuses périphériques, dans le ganglion
de la racine dorsale, dans la corne dorsale de la moelle épinière et dans le cortex
somatosensoriel. En plus des changements des neurones affectées, on observe des
modifications dans les proprietés electriques des neurones normales. (8).
Le diagnostic se fait en tenant compte les antécédents (anamnèse détaillée), les
questionnaires d’évaluation de la douleur et de la qualité de vie, de l’examen physique et les
études électro physiologiques.
La neuropathie du nerf pudendal doit se traiter sur un plan médical, physio thérapeutique et
psychologique. (7)
1.2.2.‐ Syndrome myofascial du plancher pelvienne
Le syndrome de douleur myofascial du plancher pelvien est une entité nosologique fréquente
couvrant le système muscle‐squelettique, décrite par les Drs. Travell et Simons (9) de
diagnostique différentiel complexe, ce qui signifie qu'il y a un pourcentage significatif de
diagnostics équivoques, avec l'échec conséquente des procédures thérapeutiques issues de
ces diagnostiques, ce qui engendre un pèlerinage du patient par les différents médecins
spécialistes et un grand nombre de patients frustrés par les implications émotionnelles
impliquées.
L’étiologie comprend dysfonctionnements urologiques, gynécologiques, sexuels, gastro‐
intestinaux, proctologiques, neurologiques et musculo‐squelettiques.
Le mécanisme de la lésion apparait lorsque les tissus mous sont exposés à des épisodes isolés
ou persistants de surcharge des forces de tension et compression.
Notre cas présente des agressions différentes dans les tissus, tels que des épisiotomies, une
sphinctérotomie et le placement d’un maillage vessical.
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→Le syndrome de la douleur myofasciale est caractérisé par trois composants de base:
1.‐Bande tendue palpable. Généralement elle ne peut pas être vue lors d’un examen visuel.
Elle représente un spasme segmentaire d’une petite portion du muscle et on la trouvera si l’on
réalise une exploration adéquate du muscle affecté.
2.‐ Présence d’un ou plusieurs points trigger générateurs de la douleur. Il s’agit d’une zone
d’irritabilité dans le muscle quand celui‐ci est déformé par une pression, étirement
contracture, ce qui produit une douleur locale, une douleur référée et des phénomènes
autonomiques occasionnels.
Dans la pratique clinique habituelle on peut trouver deux types de PGMs
a) Points trigger actifs. Ils sont douloureux sans stimulation. Le patient les perçoit
comme un point de douleur constante qui augmente à la palpation/au touché,
pression ou étirement.
b) Points trigger latents ou satellites. Ils se développent à l’intérieur de la zone de
référence du PG actif original. Ils n’occasionnent pas des douleurs pendant les
activités normales. Ils ne sont douloureux qu’à la palpation.
3.‐Modèle douleur référée, spécifique pour chaque muscle lui‐même. C'est une douleur qui
vient d'un PG, mais il se sent à une certaine distance de l'origine de celui‐ci. Comment s´il
provoque l'irradiation d'une douleur causée par une compression du nerf, mais ne provoque
pas de douleur dans la distribution classique d'une racine nerveuse et ne présentent pas de
déficits moteurs ou sensoriels associés.(10)
Les muscles affectés par un syndrome myofascial sont normalement raccourcis avec une
augmentation du tonus et de la tension.
Les mécanismes étiopathogeniques ou déclencheurs de ce cadre sont inconnus. L’hypothèse
la mieux acceptée est celle d’une surcharge musculaire initiale, dû à la sollicitation excessive
ou traumatisme qui cause une disfonctionnement de la plaque motrice ce qui provoque une
libération excessive d’acétylcholine et une dépolarisation prolongé avec une contraction
soutenue du muscle, ce qui entraine une compression des petits vaisseaux sanguins, ischémie
tissulaire locale, libération de la bradykinine et l’excitation de nocicepteurs. (10).
Il n’existe pas des données de laboratoire ni radiologiques objectifs liés aux résultats cliniques.
Par conséquent, les sources les plus importantes d’information pour faire un diagnostic sont
l’anamnèse, l’examen physique, et les tests neurophysiologiques.
Le traitement nécessite des mesures pharmacologiques et une thérapie physique comme des
infiltrations d’un anesthésique local, des ponctions sèches des PG et des techniques de
thérapie manuelle accompagnées d’une approche psychologique du patient.
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2.‐ RAPPEL ANATOMIQUE
Le corps humain fonctionne comme un système et ne peut être divisé de façon simple. Chaque
composant de ce système peut influencer dans les régions proches et éloignés, tout cela
modulé par des facteurs somatiques, psychologiques et sociaux et finalement contrôlé par le
système nerveux central. (5)
La stabilité de la colomne vertébrale et du bassin s´obtiennent grâce á un complexe systeme
dynamique de rétroalimentation qui implique les structures osseuses, les muscles, le tisú
conectif et le systeme nerveux central. De façon à ce que n´importe quelle disfonction
anatomique de quelqu´une de ces structures poura altérer le fonctionnement du reste des
mêmes. (5)
2.1.‐ La cavité abdomino‐pelvienne
C´est un compartiment anatomique fermé dans sa partie inférieur par le plancher pelvienne;
dans sa partie supérieur par le diaphragme thoracique; postérieurement par la colomne
vertébrale et la fascia thoraco‐lombaire; latéralement par les os iliaques et les muscles
obliques et transverses, et en dernier, dans sa partie antérieur par les muscles qui forment la
sangle abdominale. (5)
2.2.‐ Diaphragme Thoracique
C´est un muscle fin et étendu, en forme de coupole situé entre le thorax et l´abdomen. Le
diaphragme est le principal muscle de l´inspiration. Quand il se contracte il descend entrainant
avec lui les poumons et en poussant le paquet viscéral vers le bas et vers l´avant, sollicitant la
participation de la musculature abdominale et du plancher pelvien comme frein de cet
descente et antériorisation viscéral. De cette façon, le diaphragme agit comme un piston
augmentant la pression intra‐abdominale.
L´expiration, en conditions normales, se fait de manière passive par le relâchement du
diaphragme et le retour à la position initiale de la cage thoracique.
Le comportement hypertonique pathologique du diaphragme thoracique affecte de manière
importante le bon fonctionnement et gestion des pressions intra‐abdominales. (11)
2.3.‐ La sangle abdominale
Il s´agit d´un groupe de quatre muscles plats qui entourent la région abdominale et qui se
situent de façon superposée constituant trois couches musculaires. Ces muscles sont: le
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Neuropathie du nerf pudendal postcicatriciel et syndrome myofascial du plancher pelvien associé
rectum abdominal, les muscles obliques majeurs et mineurs, et le muscle transverse de
l´abdomen.
La sangle abdominale a une double fonction:
• La fonction squelettique: son insertion dans les côtes, le sternum, les vertèbres et
pelvis permet les mouvements de flexion, latéralisation et rotation du tronc.
• La fonction viscérale; forment partie de l´ensemble des viscères de l´abdomen. À se
contracter ou à se déformer elles peuvent mobiliser ou fixer la masse viscérale. (12)
Le muscle droit abdominal s´insère dans les deux côtés du sternum et dans les cartilages
costaux 5, 6 et 7. Il descend par la partie antérieure de l´abdomen se faisant plus étroit pour
s´insérer dans le pubis. C´est le plus superficiel des muscles de la sangle abdominale.
Les muscles obliques majeurs, obliques mineurs et transverses s´insèrent, au niveau supérieur,
dans la face profonde de la partie inférieur de la cage thoracique et, au niveau inférieur au
long de la crête iliaque et se prolongent sur l´arc crural. A l´avant ils s´unissent à l´aponévrose
antérieur la ligne aube. La différence entre les trois est dans le sens dans quel se disposent ses
fibres. Dans le muscle oblique majeur ils se dirigent de l´arrière vers l´avant depuis les côtes
jusqu´au pelvis. Dans le muscle oblique mineur ils se dirigent de l arrière vers l´avant depuis le
pelvis aux côtes. Et en dernier dans le muscle transverse les fibres se trouvent parallèles au
pelvis.(12)
2.4.‐ Le plancher pelvien
Les muscles du plancher pelvien réalisent de multiples fonctions: support des organes pelviens,
fonction sphinctérienne et fonction posturale.
Qu´ils soient disposés dans différent plans musculaires et ainsi nous les étudierions pour
faciliter sa compréhension.
2.4.1.‐ Plan cutané:
Peau et organes génitaux externes.
2.4.2.‐ Plan superficiel:
Au niveau postérieur, immédiatement en dessous de la peau la première chose que nous
appréciions est les fosses ischiorectales, réunies aux vaisseaux et nerfs rectaux inférieurs
provenant du paquet vasculeux‐nerveux pudendal interne. A continuation on trouve le
sphincter anal externe. (13)
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Dans le périnée antérieur apparait en premier l´aponeurose perinéale superficielle et à suivre :
→Muscle transverse superficiel
C´est un muscle pair, mince et inconstante, il s´étend transversalement depuis la face interne
de la branche ischiatique au corps périnéal.
La contraction des deux muscles stabilise le centre tendineux du périnée et facilite l´action des
muscles qui s´insèrent en lui.(13)
→Muscle bulbo‐spongieux
C´est un muscle pair situé aux deux côtes des bulbes‐vestibulaires. Il tire son origine dans le
noyeau fibreux central du périnée. Il recouvre la face latérale de la glande vestibulaire majeure
et du bulbe correspondant. Il se divise en deux fascicules ; un postérieur que s´insère sus les
faces inférieure et latérale du corps du clitoris ; et un fascicule antérieur que passe par denous
les vaisseaux dorsaux profond du clitoris et forme, avec le fascicule opposé, une sangle, le
muscle compresseur de la veine dorsal du clitoris.
Son action favorise l´érection du clitoris par la compression de la veine dorsal profonde du
clitoris et la compression du bulbe vestibulaire. Descente du clitoris, comprime la glande
vestibulaire majeure et rétréci l´entrée vaginale.(13)
→Muscle ischio‐caverneux
Ce muscle pair en forme de cornet, est satellite des corps caverneux. Il nait de la branche
ischiatique atout de l´insertion du corps caverneux qu´il recouvre. Il se dirige antérieur et
médialement pour s´insérer sur l´albuginée des corps caverneux. Les fibres les plus médiales se
mélangent avec le muscle bulbo spongieux. Sa fonction est de comprimer les corps
caverneux.(13)
2.4.3.‐ Plan moyen:
La première chose que nous trouvons sont les éléments glandulaires et erectiles. La surface de
feuille de la fascia moyen, et ensuite le fascia moitié feuille profonde.
Une fois séché, il semble le muscle transverse profond avec le sphincter urétral externe.
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→Muscle transverse profond
Il est triangulaire et tendu trasnversalement de la face interne de la branche de l´ischium au
centre tendineux de périnée. La contraction des deux muscles immobilise le corps périnéal et
favorise l´action des muscles qui s´y insèrent. (13)
→Muscle sphincter de l´urètre
Il entoure le tiers moyen de l´urètre sur une hauteur de 20 à 25mm. Il comprend deux parties,
le muscle urètro‐vaginal et le muscle compresseur de l´urètre.
Le muscle urètro‐vaginale est formé de fibres circulaires entourant l´urètre et fibres arciformes
qui passent en avant de l´urètre pour se perdre sur las faces antérieure et latérale du vagin.
Le muscle compresseur de l´urètre est formé de fibres tendues transversalement. Il s´insère
sur les faces internes des branches inférieures du pubis et passe en avant du muscle urétro‐
vaginal. Il assure l´occlusion de l´urètre et l´expulsion des dernières goutes d´urine.(13)
2.4.4.‐ Plan profond:
→Muscle élévateur de l´anus
Chaque muscle élévateur de l´anus part d´une ligne d´insertion situé dans le plan du detroit
moyen du pelvis, pour se diriger en bas et en arrière vers la región an‐coccygienne.
Du point de vue morphologique et fonctionel , el presente deux parties: le muscle ilio‐
coccygien et le muscle pubo‐coccygien.(13)
→Le muscle coccygien
Muscle accessoire, il est triangulaire et adhérent au ligament sacro‐épinoux. Il naît de la face
interne de l´épine ischiatic et se termine sur les bords latéraux du coccyx et des vertèbres
sacrales S4 et S5.
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10Neuropathie du nerf pudendal postcicatriciel et syndrome myofascial du plancher pelvien associé
2.5.‐ D'autres muscles importants du plancher pelvien
2.5.1.‐ Muscle obturateur interne
On peut considérer d'une part, un muscle intrapelvien et d'autre part, dans le cadre de la
hanche. Médialement, est inséré dans la membrane obturatrice recouvrant la surface interne,
et la bride obturateur, sauf à l'emplacement pour lequel l'nerveuses et l'obturateur navires
basées sur le bassin par l'intermédiaire du côté de la membrane.
Il sort du bassin par le foramen sciatique. Latéralement, ses bandes fibreuses convergent sur
un tendon, qui est introduit dans la partie antérieure de la surface interne du grand
trochanter, proximale par rapport à la fosse du fémur trochantérienne et est inséré dans le
grand trochanter.
Il est couvert par l'aponévrose du muscle obturateur dont l'épaisseur est le faisceau
neurovasculaire pudendal dans le canal d'Alcock. Ce sera crucial dans différentes pathologies
souffrant de douleur chronique dans le plancher pelvien. (14)
2.5.2.‐ Muscle piramidal
C'est un muscle en partie le cadre intrapelvien et extrapelvienne. Il est un muscle situé en
profondeur dans la région fessière, est aplati et triangulaire coin externe. Intrapelvienne
niveau est inséré dans le ligament latéral du sacrum et sacrociático supérieure, et le niveau
dans la fosse extrapelvienne numérique du bord supérieur du grand trochanter. (14)
Le piriforme est venue de l'intérieur du bassin par la grande échancrure sciatique. Cette
ouverture est formée rigide avant et en haut par l'arrière du coccyx, ligament sacro‐sciatique
par la suite et en bas par le ligament sacro‐épineux, en laissant un espace étroit pour le
passage des vasculaire nerveux structures émergentes du bassin et peut être compromise dans
des circonstances différentes. (14)
2.6.‐ Plexe pudendal
Il se compose de la branche antérieure du sacrum III et IV nerfs et placé sous le bord inférieur
du muscle piriforme à l'intérieur du muscle poplité et le releveur de l'anus. Obtenez de
l'anastomose deuxième nerf sacré. (14)
2.6.1.‐ Nerf Pudendal:
Feuilles du bassin à travers le trou de plus de sciatique sous le muscle piriforme, l'épine
sciatique passe par le trou sciatique d'atteindre les vaisseaux honteux dans la paroi latérale de
la fosse ischio‐rectale, l'emballage dans le canal ou pudendal Alcock qui est le prolongement
du fascia obturateur et se divise en ses branches terminales, qui sont :
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11Neuropathie du nerf pudendal postcicatriciel et syndrome myofascial du plancher pelvien associé
Nerf rectal inferior: à la suite des artères homonymes et est distribué dans la peau de
la région anale et du sphincter anal.
Nerf perineal: qu´inerve la peau sur la partie lateral du périnée et parfois la partie
supériuere des branches de cuisse musculaires du muscle périnéale superficielle transversale,
et le muscle bulbospongieux ischio‐caverneux et la branche à l'sphincter uretral.
Nerf dorsal du clítoris: Il passe au‐dessus du ligament transverse du perinee et traverse
le hiatus infrapubien.
Il croise la face laterale du ligament suspenseur du clítoris pour suivre le dos du clítoris
jusqu´au au gland, où il se termine. Il innerve le prepuce et la partie superieure des petites
levres.Il donne une branche au corps caverneux.(13)
3.‐ PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE
3.1.‐ Introduction du cas
Femme de 60 ans qui se rend dans le cabinet du kinésithérapeute envoyée par le médecin
spécialiste, après six ans d’évolution de son tableau clinique.
Des antécédents personnels et familiaux sans importance pour notre travail.
3.1.1.‐ Chirurgies:
Abcès anal par infection d’un point de suture de l’épisiotomie (année 1975)
Appendicectomie (année 1978).
3.1.2.‐Jugement clinique:
Cicatrice abdominale et périnéale par appendicectomie et épisiotomie. Elles sont
hypertrophiques, douloureuses et restrictives.
Neuropathie motrice, sensitive et végétative du nerf pudendal gauche.
Syndrome de la Douleur Myofasciale du plancher pelvien, degré modéré.
Dysfonction urétrovésicale : syndrome d’urgence‐fréquence
Syndrome dépressif
Syndrome du muscle pyramidal
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12Neuropathie du nerf pudendal postcicatriciel et syndrome myofascial du plancher pelvien associé
3.1.3.‐ Développement des évènements et l’évolution du tableau symptomatique
La symptomatologie commence il y a 6 ans de manière intermittente. Des difficultés pour vider
la vessie et une douleur pendant la phase de remplissage de la vessie.
Postérieurement elle développe une douleur vulvaire dans la zone des épisiotomies, avec
irradiation jusqu’au clitoris, vers la zone supra pelvienne et vers l’aine gauche.
Son apparition n’a pas de rapport avec une activité, posture ou facteur externe déclencheur.
La bipedestation, la déambulation et la position assise empirent sa douleur et le repos en
position allongé le soulage.
Les symptômes augmentent tout au long de la journée et après une activité quotidienne.
Parfois, sensation de balle de golf dans le rectum.
Elle présente une augmentation de la fréquence urinaire, nycturie et dyspareunie.
Elle ne présente pas des douleurs défécatoires ni post défécatoires.
Aggravation du tableau clinique arrivant à une fréquence quotidienne des mictions de 30 à 40
fois plus élevée, diminuant de façon significative la qualité de vie avec des douleurs et des
démangeaisons handicapantes.
Elle se rend chez le gynécologue, qui ne fait aucun diagnostique. Commence alors un
pèlerinage auprès des différents spécialistes : 5 gynécologues, 1 gastroentérologue, 8
urologues, 1 neurologue, 1 unité de douleur, 1 acupuncteur, 1 chiropraticien.
Un maillage de la vessie est effectué un 2008.
Elle se met en contact avec une association de cystite interstitielle qui dirige la patiente vers
un urologue qui implante un neuro‐stimulateur dans la fosse iliorrectale.
La symptomatologie ne s’améliore pas avec les traitements. La patiente est donc dirigée vers «
l’Unité de la Douleur des Tres Culturas » à Tolède. Elle est traitée pendant un an et demi avec
des infiltrations de corticoïdes sur la zone coccygienne et gabapentine 1400 mg/jour ; Aucun
changement dans la symptomatologie se produit, cependant et à cause des poly‐médicaments
administrés, elle endure tous les effets secondaires (somnolence, manque d’attention,
manque de concentration…)
L’été 2011 elle consulte un neurophysiologiste qui après une neurographie, diagnostique
définitivement la neuropathie du nerf pudendal et le syndrome de la douleur myofasciale du
plancher pelvien.
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13Neuropathie du nerf pudendal postcicatriciel et syndrome myofascial du plancher pelvien associé
3.2.‐ Tests supplémentaires
La patiente montre une electroneurographie et une électromyographie qui excluent la
neuropathie par piégeage du nerf pudendal, et on confirme un syndrome de la douleur
myofasciale du plancher pelvien et la neuropathie du nerf pudendal avec attente motrice,
sensitive et végétative. (Annexe 1)
3.3‐Questionnaires de valoration de la douleur
Pour l'évaluation de la douleur, la qualité de vie, l'anxiété et la dépression est passée au
patient une série de questionnaires avec le score pour chacun d'eux :
‐ Échelle Visuelle Analogique de la Douleur (EVA)
Il s’agit d’une escale gradué de 1 à 10 sur laquelle la patiente marque le degré de la douleur ; 1
est le minimum, 10 le maximum.
Nous passons le questionnaire à la première session et le dernier.
La patiente marque 10 (Annexe 2)
‐ Questionnaire DN4 pour détecter la douleur neuropathique
Questionnaire spécifique à la douleur neuropathique en quatre questions. La ponctuation
maximale est de 10 points. Si le résultat est supérieur ou égal à 10, le diagnostic se confirme et
il est étudié.(15)(Annexe 3)
Nous passons le questionnaire à la première session et le dernier.
Le patient obtient un score de 5 sur 10 à la première session, le marquage des caractéristiques
de la douleur neuropathique et sensation de brûlure, décharges électriques, picotements, des
démangeaisons, et le frottement.
‐ Échelle hospitalière d’anxiété et de douleur (HAD)
C’est un questionnaire de 14 questions destiné à évaluer l’état d’âme du patient, s’il est en
état d’anxiété ou de dépression. Si le score est supérieur à 11 c’ est un cas d'anxiété et de
dépression si le score est compris entre 8‐10 points le cas est douteux et si le score est
inférieur à 7 le cas n’est pas d'anxiété et dépression. (Annexe 4)
Nous passons le questionnaire à la première session et le dernier.
Le patient obtient un score sur l'anxiété de 4/21 et pour la dépression de 18/21 qui est
confirmé par un cas bénin de l'anxiété et l'état dépressif majeur.
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‐ Questionnaire sf‐12 de qualite de vie
Ce questionnaire évalue ce que le patient pense à sa santé. Vos réponses nous dire comment
vous êtes et dans quelle mesure il est capable de faire leurs activités habituelles. (Annexe 5)
Nous passons le questionnaire à la première session et le dernier.
Les réponses sont les suivantes
Question 1: Mauvaise Question 2: Oui, beaucoup limité
Question 3: Oui, beaucoup limité Question 4: Oui
Question 5: Oui Question 6: Oui
Question 7: Oui Question 8: Beaucoup
Question 9: Rarement Question 10: Rarement
Question 11: Très souvent Question 12: En permanence
Selon les réponses à ce questionnaire, les patients perçoivent leur santé comme «mauvais» et
très invalidante pour effectuer des activités de base de la vie quotidienne et leur travail.
‐Échelle d´impression d´amélioration globale du patiente (PGI‐I)
Il s’agit d’une seule question qui demande au patient de classifier le soulagement obtenu après
le traitement suivi d’après une escale de Likert de sept points.
Le traitement est réussi si la réponse est « Infiniment mieux » ou « Beaucoup mieux ». Toutes
les autres réponses se définissent comme échec du traitement. (16) (Annexe 6)
Nous passons au questionnaire sur la session du dernier traitement
La patiente marque la réponse « Beaucoup mieux » (11)
‐ Échelle d’impression d’amélioration globale du responsable clinique(CGI‐I)
Il s’agit d’une seule question qui classifie le soulagement obtenu d’après le responsable
clinique, par rapport à une escale de Likert de cinq points. (Annexe 7)
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Nous passons au questionnaire sur la session du dernier traitement
Le thérapeute marque la réponse “mieux”.
4.‐ METHODOLOGIE DU PLAN DU TRAITEMENT INTEGRAL
En général, cette pathologie est caractérisée par l'absence de rapport directe entre la lésion et
la douleur, et entre la gravité de la lésion et l’intensité de la douleur. Compte tenu de la
complexité diagnostique de la pathologie décrite ici et de la diversité des signes et symptômes
présentés par ce type de patients, il s'agit d'une approche multidisciplinaire.
Il est intéressant de savoir quelles sont les options thérapeutiques proposées par chacun des
différents spécialistes afin de coordonner chacune de ces interventions. De cette façon, le
traitement devient plus efficace en diminuant les temps de récupération ... si importants pour
le patient.
4.1.‐ Les mécanismes physiologiques de l'apparition de la douleur pelvienne chronique dans
notre cas clinique
Tout d’abord, on écarte les causes tumorales, inflammatoires, infectieuses, métaboliques,
médicamenteuses ainsi que la neuropathie par traitement du nerf pudendal.
Ensuite, nous cherchons la cause dans les facteurs neuromusculaires qui compromettent
l'approvisionnement en sang adéquat et qui provoquent une anoxie nerveuse. Ces facteurs se
retrouvent dans les troubles qui affectent le tissu conjonctif adjacent au nerf (tissu myofascial)
qui soumet le même à la tension excessive de traction ou de compression compromettant
ainsi le fonctionnement correct.
Ensuite, nous proposons notre hypothèse sur les mécanismes physiologiques de l'apparition
de la douleur pelvienne chez la patiente à la suite d'agressions multiples au niveau du tissu
conjonctif périnéal : trois épisiotomies (17), une chirurgie reconstructive du sphincter anal et
une chirurgie pour l'implantation de la maille de la vessie.
Lors de l'analyse du fascia et sa relation avec le muscle doit‐on considéré que non seulement
chaque muscle est entouré par le fascia, mais il fournit également un soutien aux viscères
formant une structure de protection et d'une connexion au système vasculaire, nerveux et
lymphatique à travers le corps. Par conséquent, tout dysfonctionnement dans la relation
fascia‐musculaire (myofascia), va également altérer la fonction des autres systèmes
mentionnés (vasculaire, nerveux et lymphatique).
Si nous analysons la micro structure du tissu myofascial nous observons un réseau complexe
d'interconnexions et intra micro connexions, dont la mission est de faciliter la transmission des
impulsions neuromusculaires avec une efficacité maximale.
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Chaque contraction musculaire mobilise le système fascial, et d'ailleurs, chaque restriction du
système fascial affecte le bon fonctionnement du système musculaire.(1)
→Il y a deux façons dont le système myofasciale peut se remodeler en réponse à la tension ou
en prévision de la même:
1. Le tissu musculaire se contracte au gré du système nerveux au sein du réseau
fascial pour tendre une zone.
2. Le tissu myofascial peut s'adapter aux tensions souffertes pendant longtemps
remodelant la matrice extracellulaire, en ajoutant de la matrice où elle est nécessaire,
devenant ainsi un tissu plus fibreux et rigide et retardant ainsi l'apparition des symptômes.
Au niveau microscopique se produisent également des changements qui résultent de la
tension excessive dont il peut être l'objet le tissu conjonctif. Lors de l'augmentation de la
tension appliquée aux cellules de tissu conjonctif, elles répondent en augmentant sa rigidité.
(18)
Selon McKenzie, avec le temps et le stress mécanique répété, le tissu subit une accumulation
de petit traumatismes, mais récurrents. Ces traumatismes, ainsi que les traumatismes graves,
dans un processus naturel de réparation des tissus, produisent des adhérences qui réduisent
progressivement l'élasticité des tissus, devenant une douloureuse et limité cicatrice. En
réalisant le mouvement, ce tissu sera mis en tension avant d'arriver à la fin du mouvement
physiologique, entraînant des douleurs. (1)
Le durcissement du tissu conjonctif modifie la libre circulation des fluides ; par conséquent,
l'entrée de nutriments reste totalement ou partiellement bloquée et, simultanément, les
déchets métaboliques sont attrapés. Les capacités de tissus à l'égard de l'élasticité, la
plasticité et de la viscoélasticité sont réduites. Ainsi, la capacité de glissement des différentes
structures adjacentes est également réduite ou bloquée, forçant le corps à créer des
mouvements ou des postures substituts, c'est à dire qu'il initie le processus de compensation.
Ce processus peut comporter d'autres segments lentement conduisant le patient à un cercle
vicieux de la dysfonction et la douleur.
Les points musculaires hypersensibles représentent, en général, des zones de fixation relative
du système myofascial. Ces zones d’hyper myotonie produisent la formation des zones de
tension douloureuses palpables dans la zone du muscle.
Un exemple de ce type de mécanisme de lésion peut être trouvé dans la fibrose
postopératoire après une laminectomie lombaire. La fibrose post‐opératoire est une des
causes les plus communes pour attribuer la douleur persistante et les symptômes d'irritation
racinaire nerveuse des racines nerveuses du niveau opéré.(19)
Tout cela suggère que dans le cas de la patiente en question, le syndrome de douleur
myofascial peut être la réponse compensatoire et l'adaptation de son tissu périnéale
myofascial aux forces de tension et de compression que ce tissu a subi au cours du temps en
raison de cicatrices chirurgicales restrictives et aux multiples agressions reçues (trois
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épisiotomies, une réparation chirurgicale du sphincter anal et chirurgie de la vessie pour placer
une maille).
4.2‐ Exploration fonctionnelle
Lors de l'examen de la région abdominale sont les deux coupoles diaphragmatiques
hypertoniques (grade II).
Les tests palpatoires diaphragmatiques consitent pour le thérapeute à appliquer la face
ventrale de ses pouces sur le bord interne du gril costal du sujet d´un côté et ensuite de
l´autre. Une cotation III signifie qu´il existe une hypertonie diaphragmatique majeure du côté
testé; elle correspond à une impossibilité de déprimer la zone d´apposition du diaphragme;
une hypertonie diaphragmatique moyenne se révèle lors d´un mouvement inspiratoire limité:
si les pouces sont chassés , la cotation est II. Quant à la cotation I, corrélée à une hypertonie
modérée, elle dépend de l´expérience du thérapeute et de ce fait plus subjective.(21)
L'abdomen est mou et dépressible. La pression dans l`hypocondrie gauche est douloureuse.
Douleur aussi à la palpation de la région sus‐pubienne et des points localisés du muscle droit
de l'abdomen, obliques internes et externes des deux côtés et transversal de l'abdomen.
On observe une cicatrice sus‐pubienne d'orientation transversale, ont adhéré à des plans
profonds, mais pas douloureux à la pression.
Lors de l'examen visuel de la zone périnéale est une cicatrice très restrictive et
hypertrophique, qui trouve son origine dans la fourchette vulvaire et se dirige vers la droite et
en bas. La distance ano‐vulvaire est de 1 cm.
Dans l'examen visuel de la zone péri‐anale sont vu les plis rayonnant du sphincter anal
légèrement marqués et une hémorroïde sentinelle.
Le pincé‐roulé dans la zone des lèvres majeures, le pubis, zone clitoridienne et Ischions est
douloureux.
Au toucher vaginal intracavitaire on palpe des bandes tendues et des trigger points dans la
musculature superficielle et dans le releveur de l'anus du côte gauche. La pression du muscle
obturateur interne gauche, a la sortie du canal d´Alcock est également douloureuse. Au touché
on peut apprécier du tissu tendu et fibreux lors du parcours du câble du neuromodulateur
implanté dans la fosse ischio‐rectale gauche. La palpation de la paroi postérieur du vagin est
aussi douloureuse.
Le toucher rectal montre le sphincter anal hypotonique, douloureuse à s'étirer et nous voyons
l'angle ano‐rectal ouvert (110 º)
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4.3.‐ Le traitement médical adjuvant
Traitement médicamenteu en cours: Dolquine 200 (1‐0‐0), Celebrex 200 (0‐0‐1), cimbalta 40 (1‐
0‐0), la gabapentine (200‐0‐400) tepazepan (0‐0‐1.)
Infiltrations d'anesthésique local: est utilisé pour traiter les processus pathologiques par le
système neuro végétatif grâce à l'application de micro doses et de concentrations basses
d'anesthésiques locaux, afin d'obtenir une réponse neuro végétative pour le soulagement ou
d'amélioration des processus douloureux chroniques; en activant les mécanismes de
régulation et en supprimant des blocages qui perturbent les échanges d'informations, en
élaborant des stimuli irritatifs pour que l'organisme produise ses propres réactions d'auto‐
guérison qui développent l'activité immunologique qui mènera à un nouvel ordre. (21)
4.4‐ Physiothérapie
15 séances individuelles de 45 minutes avec une fréquence de 1 séance par semaine. Les
sessions sont programmées pour coïncider le même jour avec les sessions du spécialiste de la
douleur, de sorte que la séance de physiothérapie est fait après l'infiltration d'anesthésique
local.
Techniques de physiothérapies utilisées :
4.4.1‐ Radiofréquence monopolaire capacitive / résistive 448 kHz
Objectif: améliorer le trophisme tissulaire, augmenter l'approvisionnement en sang, éliminer
détritus, minimiser les effets de neural thérapie et généralement réduire l'inflammation,
l'œdème, la fibrose et la congestion (22)
Description des courants et le dispositif: un procédé de transfert d'énergie aux plans de
profondeur. Il s'agit d'une machine de diathermie qui stimule le transfert d'énergie vers les
tissus par l'utilisation d’une électrode capacitive et une autre résistive. L'électrode capacitive
est revêtue d'un matériau isolant et la l'électrode résistive est un conducteur métallique.
Son fondement physique est un générateur d'électrons que crée un champ électrique à
l'intérieur du corps. Ceci est produit de façon capacitive, semblable au fonctionnement d'un
condensateur. Lorsque le courant passe à travers le tissu, avec sa propre résistance
(impédance), génère de l'énergie électrique en watts qui est transformée en chaleur.
Une électrode mobile agisse en tant que première plaque du condensateur et sa gaine isolante
en tant que diélectrique.
Les tissus du patient, reliés à une plaque de retour, agissent en qualité d'une deuxième plaque.
L'augmentation de la température est induite à l'intérieur et pas transmise de l'extérieur. (23)
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Mode d’application externe: 5 min d'application de la diathermie capacitive pour éliminer les
résistances de la peau. Entre 5 et 10 min d'application de la diathermie résistive, sur demande
du tissu lors de chaque session afin de produire une hyperthermie dans les tissus.
Mode d'application intra cavitaire: placement longitudinale des électrodes capacitives dans le
vagin. Entre 5 et 20 min d’application selon l’évolution de la pathologie. Au fur et à mesure
que la qualité du tissu s’améliore on réduit le temps d'application.
4.4.2.‐ Thérapie manuelle des tissus mous (cicatrices, des bandes tendues et trigger points):
(24)
Le muscle surchargé montre une diminution de la fonctionnalité, la douleur associée à des
points de déclenchement et des bandes musculaires tendues, avec une augmentation de la
thixotropie dans la substance fondamentale environnante et une augmentation de la toxicité
métabolique. La tension peut être réduite par la manipulation et ainsi rendre au complexe
myofascial , la fonction entière. Mais pour la bonne résolution de cette situation deux
éléments sont nécessaires et peuvent être obtenus par une manipulation manuelle:
‐ Une réouverture du tissu en question, pour aider à rétablir l'écoulement des fluides, la
fonction musculaire et la connexion au système nerveux sensoriel, moteur et végétatif.
‐ Une réduction de la traction biomécanique provoquant d’abord une surcharge dans les
tissus. (18)
A) Pincé‐roulé ou massage du tissu conjonctif (25)
Est réalisée en prenant un pli de peau et de tissu sous‐cutané entre le pouce et trois phalanges
du doigt, en déplaçant la main à travers la surface, roulant le pli en avant, en arrière, vers les
côtés. L'aspect particulier de la peau tachetée et creusé (effet de "peau d'orange") indique une
perte d'élasticité normale du tissu sous‐cutané, apparemment en raison de l'enflure et de la
congestion.
L'objectif est d'agir sur le tissu mou blessé afin de retrouver sa mobilité normale. Pour ce faire,
le kinésithérapeute contact avec la peau du patient et exerce la pression nécessaire en
fonction de la profondeur du tissu sur lequel on veut agir, (plus il y a de pression plus c’est
profond). Le maintien de cette pression, le tissu est glissé dans la direction de restriction du
mouvement afin de rendre plus élastique et améliorer la mobilité entre les différents plans
des tissus.
B) Traitement de fibrose et des adhérences de cicatrices restrictives
On réalisera des manipulations manuelles de pression, de coaptation et décollement du tissu
cicatriciel et pericicatriciel dans toutes les directions, en privilégiant celles qui sont plus
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restrictives, afin de provoquer des forces de torsion sur les téguments et donc redonner de
l’élasticité et défibroser le tissu et favoriser le fluides de liquides dans la région.
Il est important de recommander au patient l'automassage de la cicatrice pour renforcer l'effet
de séances hebdomadaires de physiothérapie (26).
C) Etirements myofascials:
‐ Contraction Isotonique ‐relaxation:
Consiste à contracter isotoniquement pendant 3‐10 secondes le muscle préalablement mis en
élongation maximale indolore, contre une résistance manuelle et puis stimuler son
allongement au cours d'une phase de relaxation volontaire complète. Le muscle s'étend
passivement et doucement jusqu’au point de tension (jusqu'à la barrière ou le point de
résistance initiale). Le cycle contraction‐relaxation est répété 3 fois. (27).
D) Relâchement par pression (également appelé compression ischémique):
Le physiothérapeute allonge le muscle jusqu’à résistance, dans la zone de non douleur, puis il
applique une légère pression en augmentant progressivement sur le PG ou la bande tendue
jusqu’à ce que le doigt ait une résistance tissulaire (barrière). À ce stade, le patient peut
ressentir un certain inconfort, mais ne devrait pas ressentir la douleur. La pression est
maintenue jusqu'à ce que le thérapeute perçoive une diminution de la tension sous le doigt
palpant ou le patient perçoive une réduction de la douleur. À ce moment‐là, la pression du
doigt augmente suffisamment pour atteindre un nouvel obstacle. La pression est maintenue
jusqu'à ce que plus de tension musculaire sous le doigt soit libéré. Pendant cette période, le
thérapeute peut changer la direction de la pression pour de meilleurs résultats. (27)
E) Relâchement myofascial
Le physiothérapeute presse les tissus pour atteindre la profondeur sur laquelle il veut agir.
Puis, pendant que le patient respire lentement et tranquillement, le physiothérapeute se
concentre sur le tissu fascial en l'accompagnant sur son mouvement spontané jusqu'à la
libération complète et normale et réussir un mouvement normal du tissu. (27)
4.4.3.‐ Etirement intra cavitaire avec dilatateur progressif
L'allongement du muscle favorise immédiatement l´équilibre au longueur des sarcomères, et
lorsque vous avez terminé aide lentement la reconfiguration de la nouvelle longueur du
sarcomère, qui tend ainsi à se stabiliser. (28) Le thérapeute introduit une taille dilatateur
tolérée par le patient et le laisser aussi longtemps que nécessaire pour inhiber le réflexe
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