Douleurs pelvi-périnéales chroniques en situation d'hypersensibilisation: perspectives thérapeutiques - Dr Olivier BREDEAU - Ph MD - CHU Nîmes
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Douleurs pelvi-périnéales chroniques en situation d'hypersensibilisation: perspectives thérapeutiques Dr Olivier BREDEAU – Ph MD – CHU Nîmes
Quelles thérapeutiques pour la douleur chronique pelvi- périnéales?
Quelques pistes pour comprendre •!Le message douloureux •! Les traitements médicamenteux •! Les traitements non médicamenteux •! La stratégie thérapeutique •! L’évaluation
Le concept de neuromatrice de la douleur
Douleur chronique
Les remaniements structuraux et
fonctionnels dus à la douleur
chronique ont été étudiés
auparavant :
Au niveau des terminaisons nerveuses
Au niveau de la moelle épinière
Et qu’en est-il au niveau cérébral ?
Douleur chronique Composante sensorielle : localisation / identification et intensité => Cortex somato-sensoriel S1/2 ; insula ; thalamus postéro-latéral et ventral postérieur Composante émotionnelle / affective : => Cortex cingulaire antérieur ; amygdales ; hippocampe ; cortex pré-frontal médial ; thalamus médian ; aire septale Composante cognitivo-comportementale : interpréter la douleur / modifier son comportement => Cortex pré-frontal dorsolatéral et pré- moteur
Mécanismes excitateurs
( Serge MARCHAND 2012)
Expression
génétique
précoce
Glu Mg+
Glu
Glu Glu NMDA
Glu
A!, C
Glu
Glu Glu AMPA Hyperalgie
Glu
CGRP SP SP NK1
SP Allodynie
SP
A"
CGRP = calcitonin gene-related peptide (peptide lié au gène de la calcitonine)
On ne s‘habitue pas à la douleur !
Névralgie
rhumatologique pudendale
vulvodynie
Bouhassira 2007
LE BARS EMC 2005
Introduction aux mécanismes de la douleur chronique
Intégration corticale du message nociceptif
qui assure la perception
En 3 étapes
Cognitive Expériences
comportementale douloureuses
Qualité, durée,
Sensori- intensité et
discriminative localisation
Émotionnelle Tonalité désagréable
affective pénible, insupportable
Basbaum AI et al. Cellular and Molecular
Mechanisms of Pain. Cell 2009;139(2):26784.La symptomatologie douloureuse évolue et se modifie au
cours du temps
Répercussions familiales /socioprofessionnelles
Dépression
Anxiété
Insomnie
Fatigue
Inactivité
Contracture musculaire
Lésion
Douleur aiguë brève : Douleur chronique :
cause unique douleur persistante rebelle
Constitution d’un syndrome douloureux chronique
D’après Boureau, Dimensions de la douleur. In Pratique du traitement de la douleur. Doin, Paris, 1988.Score de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux
1 •!urinaires Pollakiurie, dysurie
2
•!digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie
Hypersensibilité pelvienne (contact, distension)
3 •!Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction
•!urinaire
•!Urèthre : douleurs post mictionnelles
•!Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou
4 •!digestive
l’émission de gaz
•!Anale: douleurs per ou post défécation
5 •!sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports
6
•!cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrésScore de sensibilisation pelvienne /10:
les données de l’examen clinique
Hypersensibilité à la pression:
7 Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses,
•!musculaire
touchers pelviens
8
•!osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx
9
•!Vulvaire ou
Vulvodynie provoquée, pression testiculaire
testiculaire
10 Notion de terrain
•!Autres doul. Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée,
fonctionnelles SRDC, Intestin irritable, Sadam
Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10Quelques pistes pour comprendre •! Le message douloureux •!Les traitements médicamenteux •! Les traitements non médicamenteux •! La stratégie thérapeutique •! L’évaluation
Les sites d’action des médicaments dans la douleur
neuropathique
Douleurs neuropathiques – p. 84 – P. BAUD – nov. 2007
NERF MOELLE CERVEAU
Activités spontanées Sensibilisation centrale
Bloqueurs des canaux sodiques Antagoniste MNDA : Kétamine°
Anesthésistes locaux : Naropeine Bloqueurs des Canaux Calciques
Toxine botulique Neurontin° , Lyrica°
Neurone
convergent
Fibres delta Altération des contrôles descendants
Tricycliques – IRS-NA
Sensibilisation des récepteurs Laroxyl° Effexor°, Cymbalta°
Topiques : Versatis° lidocaine ou
capsaicine qutenza°
Inhibition segmentaire
Toxine botulique Agoniste GABA : Liorésal°Quelques pistes pour comprendre •! Le message douloureux •! Les traitements médicamenteux •!Les traitements non médicamenteux •! La stratégie thérapeutique •! L’évaluation
Rationnel scientifique / interventions non médicamenteuses
Acupuncture * 957*%.'+-)."#$%&(7.':7(3
Effet anti inflammatoire
Relâchement musculaire A--"('$,+)71%(8,B)"CB,.+(DB#),&,')+(BQuelques pistes pour comprendre •! Le message douloureux •! Les traitements médicamenteux •! Les traitements non médicamenteux •!La stratégie thérapeutique •! L’évaluation
Douleur Aigue /Douleur chronique
Aiguë Chronique syndrome
Symptôme
Finalité biologique Utile protectrice Inutile destructrice
Mécanisme générateur uni factoriel /lésion Plurifactoriel/sensibilisation
Réactions somato -végétatives réactionnelles Habituation ou entretien
Composante affective anxiété dépression
comportement réactionnel appris
Modèle Médical classique Pluridimensionnel
Somato-psycho-social
Objectif thérapeutique curatif réadaptatifModèle thérapeutique Douleur Chronique
« le chemin thérapeutique »
Réinsertion
professionnelle et
READAPTATION ou dans la vie
globale : physique quotidienne
GERER les zones et ou
gâchettes psychologique
L’évaluation Analyse du
Bio psycho social traumatismePrise en charge pluridisciplinaire •! Gynécoobstétriciens •! Sages femmes •! Urologues •! Gastroentérologues •! Rhumatologues •! Anesthésistes –Algologues •! Rééducateurs – kinésithérapeutes •! Radiologues •! Electrophysiologistes •! Psychologues •! …
Quelques pistes pour comprendre •! Le message douloureux •! Les traitements médicamenteux •! Les traitements non médicamenteux •! La stratégie thérapeutique •!L’évaluation
En guise de synthèse •!Pas de traitement sans évaluation •!Traiter médicalement selon le mécanisme de la douleur •!Utiliser des thérapies complémentaires qui acceptent l’évaluation •!Mettre en place un chemin thérapeutique •!Evaluer selon des critères d’amélioration et de qualité de vie
La théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne... et personne ne sait pourquoi ! Albert Einstein
GUERNICA PICASSO Avril – juin 1937
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