PRESENTATION " PARCOURS DE SANTE DE LA PERSONNE ÂGEE DANS LE VITRYAT " - Jeudi 01 octobre 2015 Eric CLOZET, Jean-Philippe MAURELET - ARS CA - ANFH

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PRESENTATION " PARCOURS DE SANTE DE LA PERSONNE ÂGEE DANS LE VITRYAT " - Jeudi 01 octobre 2015 Eric CLOZET, Jean-Philippe MAURELET - ARS CA - ANFH
PRESENTATION
                « PARCOURS DE SANTE
DE LA PERSONNE ÂGEE DANS LE VITRYAT »
                                 Jeudi 01 octobre 2015
          Eric CLOZET, Jean-Philippe MAURELET – ARS CA
Ordre du jour

       Rappels du contexte et de la phase diagnostic

       Présentation des groupes de travail

       Présentation des fiches actions synthétiques

       Suite des travaux

    2
Contexte
               2012                        2013                        2014                 2015

                22 novembre 2012          11 juillet 2013     25 mars 2014           21 avril 2015
                Réunion Cantonale        Présentation du       Réunion de              1er Comité
                                            diagnostic        préfiguration           Stratégique

• Diagnostic de la situation sur le canton de      • Restructuration des      • Mise en place d’une
Thiéblemont-Farémont → Complexité des              groupes de travail          gouvernance
parcours des personnes âgées                        Maintien à               • Poursuite des groupes
• Elargissement du diagnostic à l’échelle de           domicile/Isolement      de travail
l’arrondissement (ADEVA)                            Parcours de soins        → Elaboration d’un
                                                       /Santé                    plan d’action
• Information à tous les acteurs potentiels
(publipostage à 320 exemplaires)                   • Synthèse des enjeux      • Entretiens avec les
• Définition des axes d’études                     • Définition d’une          médecins généralistes
• Création de 4 groupes de travail                 méthodologie
thématiques
        Maintien à domicile
        Parcours de soins / coordination                                     Etude MADOPA
        Isolement                                                            → rencontre avec les
        Santé                                                                acteurs de terrain
La phase diagnostic : les résultats (ADEVA)
  Projection de l’évolution de la                       Projection du nombre
 population de l’arrondissement                  de personnes âgées par tranche d’âge

           Estimation de l’évolution du nombre
            de personnes âgées dépendantes

4
La phase diagnostic : les résultats (ADEVA)
      Groupes                      Difficultés recensées                                Pistes de travail
  Groupe de travail      -   Augmentation ponctuelle des besoins       -    Recensement des professionnels de santé en
     « Santé »               d’hébergement                                  fonction de l’âge
                         -   Absence de visibilité sur la dépendance   -    Intégrer la thématique « vieillissement » dans
                         -   Vieillissement des personnels de santé         la stratégie fonds européens 2014-2020
                         -   Problématique de la couverture médicale
  Groupe de travail      - Baisse de la durée d’hospitalisation        - Renforcement de la coordination et de la
« Parcours de soins »    - Gestion des maladies psychiatriques           coopération entre les structures
                                                                       - Anticiper la sortie d’hôpital
                                                                       - Favoriser les modes de prise en charge adaptés
  Groupe de travail      - Refus d’aide entrainant parfois des         -   Développer le lien social
    « Isolement»           situations d’urgence                        -   Promouvoir et développer l’aide aux aidants
                         - Identification des personnes fragiles       -   Promouvoir le « bien vieillir »
                                                                       -   Promouvoir les activités, lieux de convivialité,
                                                                           commerce ambulant, ….
  Groupe de travail      - Isolement des personnes âgées               - Logement (OPAH)
«Maintien à domicile »   - Réticence des personnes âgées aux travaux   - Santé : Réseau des Maisons de Santé
                           d’adaptation                                  Pluridisciplinaires
                         - Manque de communication sur les services    - Mobilité
                           à domicile

     5
PARCOURS DE SANTE - PERSONNES ÂGEES                                                                                Glossaire :
                                                                                                                                        HAD    : Hospitalisation A Domicile
                    Maurelet J.P/Pigny F./Alibert T./DTD51 – avril 2014                                                                 SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile
                                                                                                                                        RéGéCA : Réseau Gérontologique CA
                                                                                                                                        SSR    : Service de Suite et de Réadaptation
                                         Personnes âgées à domicile                                                                     USLD : Unité de Soins Longue Durée
                                                                                                                                        EHPAD : Établissement d’Hébergement pour
                                                                                                                                                 Personnes Âgées Dépendantes
                                                                                                       Insuffisance de proximité des    CLIC : Centre Local d'Information et de
                                                                                                                                                 Coordination gérontologique
                               Aide à domicile
                                                                     Actions d’adaptation du
                                                                            logement             1         actions de prévention

                           Vie sociale                                    Prévention et Promotion
                                                                                de la santé
                                                                                                         Insuffisance d’éducation
                            Aidants naturels ou
                                                                                                       thérapeutique spécifique aux
                              professionnels
                                                            3             Médecin traitant
                                                                                                 2           personnes âgées                                     Points de rupture

                            Absence d’information consolidée et                                                       Manque d’anticipation
                              partagée sur l’état de santé de la
                             personne à domicile, alors que les
                                                                                       Evénement aigu            4     de l’événement aigu

                                intervenants sont multiples                                                                    Prise en charge en établissement

                                                                                                                                                            Recours systématique aux
                                                                                 5                                                                           urgences même dans les
           Prise en charge ambulatoire                                                                                  Service d’urgences            6     situations où cela n’est pas
Domicile

                                                                 Peu de partage d’informations sur                                                                   nécessaire
                                                                la situation de santé des personnes
                                                                                                                                                             Prise en charge dans un

                                                                                                                                                                                           Structures de soins
                                                                  âgées entre le médecin traitant et
                                                                     les établissements de santé
                                                                                                                     Service de court séjour          7     service de soins inadapté à
                                                                                                                                                               l’état de la personne
               Aide à domicile                    Actions d’adaptation du
                                                         logement
                                                                                  Réseau
                                                                                               CLIC
             Vie sociale                           Prévention et Promotion        RéGéCA                                         SSR
                                                         de la santé
             Aidants naturels ou
               professionnels
                                          3       Médecin Généraliste
                                                                                                                                                      Inadaptation des réponses aux
                                                 Absence d’information consolidée et                                                                    troubles du comportement
                                                   partagée sur l’état de santé de la                                                                           chez la PA
                                                  personne à domicile, alors que les
                                                     intervenants sont multiples                                     Prise en     8       Prise en
                                                                                                                                                                 Prise en charge
            Retour à domicile avec + / -                                                                            charge en            charge en
                                                                                                                                                                 médicale HAD
                                                                                                                      USLD                EHPAD
                 Suivi              Prise en charge            Prise en                Aide à
                médical             médicale HAD             charge SSIAD             domicile
Le parcours de santé et les ruptures vus par
 les médecins généralistes (enseignements
        issus de l’étude MADoPA)
    Les constats : 5 grands types de rupture

    •   Le refus de soin expliqué par la non-acceptation, les couts, la
        distance …
    •   Le retour d’hospitalisation trop brutal
    •   Le refus d’accompagnement en sortie d’hospitalisation face à des
        propositions de service et d’aménagement du domicile trop massives
        et brutales
    •   La rupture de l’aidant
    •   La rupture de la relation de confiance entre médecin et patient

                                                                             7
Le parcours de santé et les ruptures vus par
    les personnes âgées et leurs aidants
 (enseignements issus de l’étude MADoPA)
    Les constats :

    •   Un sentiment d’isolement aux yeux de la personne âgée

    •   Une incapacité à communiquer avec les institutions (mauvaise
        coordination, complexité des dossiers, champ d’action limité des
        travailleurs sociaux …)

    •   Le refus des soins et des aides

    •   Le passage « secret ou discret » vers des pratiques de médecine
        alternative

                                                                           8
Quels enseignements peut-on recevoir de
cette étude ?
   • Capital social : les médecins et le paramédical ont un rôle central,
     pivot de la coordination dans le parcours de santé.

   • Le rôle également essentiel des aidants familiaux, fondamental mais
     imprévisible et imprescriptible.

   • « La complexité administrative perçue comme chronophage et comme
     un frein ou obstacle à l’accès aux soins et aux services (du soin aux
     rénovations du logement en passant par les transports) ».

   • « La nécessité de passer du guichet unique à l’interlocuteur unique
     (le travailleur social) qui pourrait être multi-institutions, tout en
     demeurant l’unique interlocuteur de la personne âgée ».

                                                                             9
Les points de rupture identifiés
                GROUPE DE TRAVAIL « MAINTIEN À DOMICILE – ISOLEMENT »
Point de rupture 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention
Point de rupture 2 : Insuffisance d’éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgées
Point de rupture 3 : Absence d’information consolidée et partagée sur l’état de santé de la
personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples

                    GROUPE DE TRAVAIL « PARCOURS DE SOINS – SANTÉ »
Point de rupture 4 : Manque d’anticipation de l’événement aigu
Point de rupture 5 : Peu de partage d’information sur la situation de santé des personnes âgées
entre le médecin traitant et les établissements de santé
Point de rupture 6 : Recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n’est pas
nécessaire
Point de rupture 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la personne
Point de rupture 8 : Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la personne

  10
Le groupe de travail « Parcours de soins – santé »

 Animation : Directrice du Centre Hospitalier de Vitry-le-François

 Composition du groupe de travail :
    Centre Hospitalier

    ARS CA - DSMS

    CLIC Sud-Est Marnais

    Etablissements - résidences pour PA publiques et privées
     ( EHPAD- MARPA, etc…)

 Un plan d’action à 5 ans - 5 fiches actions proposées

 11
Fiche Action N° 1 : Structuration et pérennisation de la
coopération entre les établissements résidence et le Centre
Hospitalier de Vitry-le-François

Point de rupture traité   PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la
                          personne

Objectif                  Création d’un groupe permanent de coordination
                          institutionnelle des établissements d’accueil pour personnes
                          âgées avec le Centre Hospitalier, en lien avec le CLIC
Porteur                   Centre Hospitalier de Vitry-le-François .

Budget prévisionnel       Coût temps agent

Calendrier prévisionnel   1er semestre 2015

   12
Fiche Action N° 2 : Mise en œuvre d’une filière
gériatrique hospitalière et médico-sociale

Point de rupture traité   PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la
                          personne
                          PR 8 : Inadaptation des réponses aux troubles du
                          comportement chez la personne
Objectif                  Adapter l’offre d’hébergement et de soins aux besoins de la
                          personne âgée :
                          -Constitution d’un pole gériatrique au sein du CH de Vitry le François
                          -Diversification de l’offre de prestations – création d’une unité pour
                           Personnes Handicapées Vieillissantes
                          -Amélioration de l’accès au service spécialisé ( gériatrie- consul
                           mémoire- Equipe mobile soins palliatif- UHR)
Porteur                   Centre hospitalier de Vitry le François
Budget prévisionnel       Selon les crédits disponibles issus des Enveloppe ARS –
                          établissements de santé et EHPAD.
Calendrier prévisionnel Octobre 2014 – Décembre 2016
  13
Fiche Action N° 3 : Mise en adéquation des projets des
établissements avec les besoins des personnes âgées

Point de rupture traité   PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la
                          personne

Objectif                  Mise en œuvre de l’outil Trajectoire en EHPAD
                          htps://trajectoire.sante-ra.fr/trajectoire/

Porteur                   Acteurs locaux = CLIC Sud Est Marnais et Centre Hospitalier de
                          Vitry-le-François
                          Accompagnement = ARS et services du département de la
                          Marne pour l’outil trajectoire.
Budget prévisionnel       Coût temps agent

Calendrier prévisionnel   Octobre 2014 – Décembre 2016

   14
Fiche Action N° 4 : Coordination entre les structures
  d’hébergement et le Centre Hospitalier

Point de rupture traité   PR 5 : Peu de partage d’information sur la situation de santé
                          des personnes âgées
Objectif                  • Eviter le recours aux urgences
                          • Organiser les entrées et sorties de l’hôpital
                          • Diminuer les ré-hospitalisations évitables

Porteur                   Centre Hospitalier de Vitry-le-François

Budget prévisionnel       Coût temps agent

Calendrier prévisionnel   Mi 2015 – Décembre 2017

   15
Fiche Action N° 5 : Mise en œuvre Approche territoriale
d’amélioration continue de la qualité de prise en charge en structure
d’hébergement

 Point de rupture traité   PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la
                           personne

 Objectif                  • Organiser la permanence des soins en EHPAD et EHPA
                           • Identifier les axes de progrès communs en matière de qualité
                             et de sécurité des soins
                           • Prévenir la perte d’autonomie
 Porteur                   EHPAD Loisy-sur-Marne, EHPAD Thiéblemont-Farémont et
                           EHPAD Vitry-le-François

 Budget prévisionnel       Coût temps agent et financement ARS poste d’astreinte
                           infirmière de nuit mutualisée.
 Calendrier prévisionnel   Octobre 2014 – Octobre 2016

    16
Le groupe de travail
 « Maintien à domicile - isolement »

 Animation : CLIC – ADEVA

 Composition du groupe de travail :
    ARS CA – DTD51

    CLIC Sud Est Marnais (Centre Local d’Information et de Coordination)

    ADEVA

    Elus

    Associations aide à domicile

    SSIAD

    MSA

    CARSAT Nord Est

 Un plan d’action : 5 fiches actions proposées

  17
Fiche Action N° 1 : Procédure d’orientation de la
personne âgée à domicile

Point de rupture traité   PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention
Objectifs                 • Définir la procédure d’orientation
                          • Faciliter la transmission d’informations des élus à leurs
                            administrés
                          • Informer la population
Porteur                   Circonscription de la Solidarité Départementale (CSD) / CLIC

Budget prévisionnel       A définir :
                          • conception graphique supports de communication
                          • Impression
                          • Éventuellement distribution

Calendrier prévisionnel   1er semestre 2016

  18
Fiche Action N° 2 : Mise en place d’un outil unique
   et partagé entre tous les intervenants à domicile
Point de rupture traité   PR 3 : Absence d’information consolidée et partagée sur l’état
                          de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants
                          sont multiples
Objectifs                 • Faciliter le partage d’informations entre les intervenants à
                            domicile (coordinatrice sociale & cahier de liaison
                            dématérialisé à titre expérimental)
                          • Identifier les modifications d’état de santé de la personne
                            âgée
Porteur                   Association des professionnels de santé du grand Der
Budget prévisionnel       A définir :
                          • Assistance à Maitrise d’Ouvrage pour élaboration du cahier
                             des charges

Calendrier prévisionnel   Année 2016 - 2018

    19
Fiche Action N° 3 : Relais d’information aux assistants
de vie en emploi direct

Point de rupture traité   PR 2 : Insuffisance d’éducation thérapeutique spécifique aux
                          personnes âgées
                          PR 3 : Absence d’information consolidée et partagée sur
                          l’état de santé de la personne à domicile, alors que les
                          intervenants sont multiples
Objectif                  Faire monter en compétences les assistants de vie en emploi
                          direct et leur offrir un lieu d’information et de formation
Porteur                   • ADEVA : recensement des aides à domicile en emploi
                            direct
                          • CLIC : coordination
                          • Prestataire (Fédération des Particuliers Employeur de
                            France)/ personnel RSP
Budget prévisionnel       A définir selon le modèle choisi
Calendrier prévisionnel   2016 – 2017

   20
Fiche Action N° 4 : Les OPAH* un outil pour le
maintien à domicile

Point de rupture traité         PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de
                                prévention
Objectifs                       • Adapter les logements des personnes âgées en perte
                                  d’autonomie
                                • Améliorer les performances énergétiques des
                                  bâtiments
Porteur                         • Communauté de Communes Vitry, Champagne et Der
                                • Communauté de Communes Saulx et Bruxenelle

Budget prévisionnel             • 2 475 996 € pour l’OPAH Ouest
(ANAH + FCI)                    • 1 900 732 € pour l’OPAH Est
Calendrier prévisionnel         2015 - 2018

* Opérations Programmées d’Amélioration de l’Habitat

 21
Fiche Action N° 5 : Le projet SEACW
   SEACW : Social Ecocystem for Anti-aging, Capacitation and Wellbeing
      → Les TIC pour la santé, le vieillissement ac f et l’inclusion

                      https://www.actionforhealthyageing.eu/fr/

Point de rupture traité         PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de
                                prévention
Objectif                        Participer à l’expérimentation d’un outil destiné à la
                                promotion du « bien vieillir »
Porteur                         GIP EFTLV (Education Formation Tout au Long de la Vie)
Budget prévisionnel             Sans objet
Calendrier prévisionnel         Fin 2014 – début 2015

  22
La suite des travaux
 Mise en œuvre des premières actions

 Poursuite des groupes de travail et de l’élaboration du plan d’actions
    Poursuite des fiches actions en cours de travail
    Développement des partenariats sur les actions spécifiques
     (services à domicile, relais des assistants de vie, « bien
     vieillir »…)
    Recueil et attentes des professionnels de santé

 Communication sur le plan d’actions : article presse ? Les assises du
  bien vieillir en Pays Vitryat ?

 Développement et déploiement sur d’autres territoires des
  enseignements significatifs de ces actions.

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