PRESENTATION " PARCOURS DE SANTE DE LA PERSONNE ÂGEE DANS LE VITRYAT " - Jeudi 01 octobre 2015 Eric CLOZET, Jean-Philippe MAURELET - ARS CA - ANFH
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
PRESENTATION
« PARCOURS DE SANTE
DE LA PERSONNE ÂGEE DANS LE VITRYAT »
Jeudi 01 octobre 2015
Eric CLOZET, Jean-Philippe MAURELET – ARS CAOrdre du jour
Rappels du contexte et de la phase diagnostic
Présentation des groupes de travail
Présentation des fiches actions synthétiques
Suite des travaux
2Contexte
2012 2013 2014 2015
22 novembre 2012 11 juillet 2013 25 mars 2014 21 avril 2015
Réunion Cantonale Présentation du Réunion de 1er Comité
diagnostic préfiguration Stratégique
• Diagnostic de la situation sur le canton de • Restructuration des • Mise en place d’une
Thiéblemont-Farémont → Complexité des groupes de travail gouvernance
parcours des personnes âgées Maintien à • Poursuite des groupes
• Elargissement du diagnostic à l’échelle de domicile/Isolement de travail
l’arrondissement (ADEVA) Parcours de soins → Elaboration d’un
/Santé plan d’action
• Information à tous les acteurs potentiels
(publipostage à 320 exemplaires) • Synthèse des enjeux • Entretiens avec les
• Définition des axes d’études • Définition d’une médecins généralistes
• Création de 4 groupes de travail méthodologie
thématiques
Maintien à domicile
Parcours de soins / coordination Etude MADOPA
Isolement → rencontre avec les
Santé acteurs de terrainLa phase diagnostic : les résultats (ADEVA)
Projection de l’évolution de la Projection du nombre
population de l’arrondissement de personnes âgées par tranche d’âge
Estimation de l’évolution du nombre
de personnes âgées dépendantes
4La phase diagnostic : les résultats (ADEVA)
Groupes Difficultés recensées Pistes de travail
Groupe de travail - Augmentation ponctuelle des besoins - Recensement des professionnels de santé en
« Santé » d’hébergement fonction de l’âge
- Absence de visibilité sur la dépendance - Intégrer la thématique « vieillissement » dans
- Vieillissement des personnels de santé la stratégie fonds européens 2014-2020
- Problématique de la couverture médicale
Groupe de travail - Baisse de la durée d’hospitalisation - Renforcement de la coordination et de la
« Parcours de soins » - Gestion des maladies psychiatriques coopération entre les structures
- Anticiper la sortie d’hôpital
- Favoriser les modes de prise en charge adaptés
Groupe de travail - Refus d’aide entrainant parfois des - Développer le lien social
« Isolement» situations d’urgence - Promouvoir et développer l’aide aux aidants
- Identification des personnes fragiles - Promouvoir le « bien vieillir »
- Promouvoir les activités, lieux de convivialité,
commerce ambulant, ….
Groupe de travail - Isolement des personnes âgées - Logement (OPAH)
«Maintien à domicile » - Réticence des personnes âgées aux travaux - Santé : Réseau des Maisons de Santé
d’adaptation Pluridisciplinaires
- Manque de communication sur les services - Mobilité
à domicile
5PARCOURS DE SANTE - PERSONNES ÂGEES Glossaire :
HAD : Hospitalisation A Domicile
Maurelet J.P/Pigny F./Alibert T./DTD51 – avril 2014 SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile
RéGéCA : Réseau Gérontologique CA
SSR : Service de Suite et de Réadaptation
Personnes âgées à domicile USLD : Unité de Soins Longue Durée
EHPAD : Établissement d’Hébergement pour
Personnes Âgées Dépendantes
Insuffisance de proximité des CLIC : Centre Local d'Information et de
Coordination gérontologique
Aide à domicile
Actions d’adaptation du
logement 1 actions de prévention
Vie sociale Prévention et Promotion
de la santé
Insuffisance d’éducation
Aidants naturels ou
thérapeutique spécifique aux
professionnels
3 Médecin traitant
2 personnes âgées Points de rupture
Absence d’information consolidée et Manque d’anticipation
partagée sur l’état de santé de la
personne à domicile, alors que les
Evénement aigu 4 de l’événement aigu
intervenants sont multiples Prise en charge en établissement
Recours systématique aux
5 urgences même dans les
Prise en charge ambulatoire Service d’urgences 6 situations où cela n’est pas
Domicile
Peu de partage d’informations sur nécessaire
la situation de santé des personnes
Prise en charge dans un
Structures de soins
âgées entre le médecin traitant et
les établissements de santé
Service de court séjour 7 service de soins inadapté à
l’état de la personne
Aide à domicile Actions d’adaptation du
logement
Réseau
CLIC
Vie sociale Prévention et Promotion RéGéCA SSR
de la santé
Aidants naturels ou
professionnels
3 Médecin Généraliste
Inadaptation des réponses aux
Absence d’information consolidée et troubles du comportement
partagée sur l’état de santé de la chez la PA
personne à domicile, alors que les
intervenants sont multiples Prise en 8 Prise en
Prise en charge
Retour à domicile avec + / - charge en charge en
médicale HAD
USLD EHPAD
Suivi Prise en charge Prise en Aide à
médical médicale HAD charge SSIAD domicileLe parcours de santé et les ruptures vus par
les médecins généralistes (enseignements
issus de l’étude MADoPA)
Les constats : 5 grands types de rupture
• Le refus de soin expliqué par la non-acceptation, les couts, la
distance …
• Le retour d’hospitalisation trop brutal
• Le refus d’accompagnement en sortie d’hospitalisation face à des
propositions de service et d’aménagement du domicile trop massives
et brutales
• La rupture de l’aidant
• La rupture de la relation de confiance entre médecin et patient
7Le parcours de santé et les ruptures vus par
les personnes âgées et leurs aidants
(enseignements issus de l’étude MADoPA)
Les constats :
• Un sentiment d’isolement aux yeux de la personne âgée
• Une incapacité à communiquer avec les institutions (mauvaise
coordination, complexité des dossiers, champ d’action limité des
travailleurs sociaux …)
• Le refus des soins et des aides
• Le passage « secret ou discret » vers des pratiques de médecine
alternative
8Quels enseignements peut-on recevoir de
cette étude ?
• Capital social : les médecins et le paramédical ont un rôle central,
pivot de la coordination dans le parcours de santé.
• Le rôle également essentiel des aidants familiaux, fondamental mais
imprévisible et imprescriptible.
• « La complexité administrative perçue comme chronophage et comme
un frein ou obstacle à l’accès aux soins et aux services (du soin aux
rénovations du logement en passant par les transports) ».
• « La nécessité de passer du guichet unique à l’interlocuteur unique
(le travailleur social) qui pourrait être multi-institutions, tout en
demeurant l’unique interlocuteur de la personne âgée ».
9Les points de rupture identifiés
GROUPE DE TRAVAIL « MAINTIEN À DOMICILE – ISOLEMENT »
Point de rupture 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention
Point de rupture 2 : Insuffisance d’éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgées
Point de rupture 3 : Absence d’information consolidée et partagée sur l’état de santé de la
personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples
GROUPE DE TRAVAIL « PARCOURS DE SOINS – SANTÉ »
Point de rupture 4 : Manque d’anticipation de l’événement aigu
Point de rupture 5 : Peu de partage d’information sur la situation de santé des personnes âgées
entre le médecin traitant et les établissements de santé
Point de rupture 6 : Recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n’est pas
nécessaire
Point de rupture 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la personne
Point de rupture 8 : Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la personne
10Le groupe de travail « Parcours de soins – santé »
Animation : Directrice du Centre Hospitalier de Vitry-le-François
Composition du groupe de travail :
Centre Hospitalier
ARS CA - DSMS
CLIC Sud-Est Marnais
Etablissements - résidences pour PA publiques et privées
( EHPAD- MARPA, etc…)
Un plan d’action à 5 ans - 5 fiches actions proposées
11Fiche Action N° 1 : Structuration et pérennisation de la
coopération entre les établissements résidence et le Centre
Hospitalier de Vitry-le-François
Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la
personne
Objectif Création d’un groupe permanent de coordination
institutionnelle des établissements d’accueil pour personnes
âgées avec le Centre Hospitalier, en lien avec le CLIC
Porteur Centre Hospitalier de Vitry-le-François .
Budget prévisionnel Coût temps agent
Calendrier prévisionnel 1er semestre 2015
12Fiche Action N° 2 : Mise en œuvre d’une filière
gériatrique hospitalière et médico-sociale
Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la
personne
PR 8 : Inadaptation des réponses aux troubles du
comportement chez la personne
Objectif Adapter l’offre d’hébergement et de soins aux besoins de la
personne âgée :
-Constitution d’un pole gériatrique au sein du CH de Vitry le François
-Diversification de l’offre de prestations – création d’une unité pour
Personnes Handicapées Vieillissantes
-Amélioration de l’accès au service spécialisé ( gériatrie- consul
mémoire- Equipe mobile soins palliatif- UHR)
Porteur Centre hospitalier de Vitry le François
Budget prévisionnel Selon les crédits disponibles issus des Enveloppe ARS –
établissements de santé et EHPAD.
Calendrier prévisionnel Octobre 2014 – Décembre 2016
13Fiche Action N° 3 : Mise en adéquation des projets des
établissements avec les besoins des personnes âgées
Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la
personne
Objectif Mise en œuvre de l’outil Trajectoire en EHPAD
htps://trajectoire.sante-ra.fr/trajectoire/
Porteur Acteurs locaux = CLIC Sud Est Marnais et Centre Hospitalier de
Vitry-le-François
Accompagnement = ARS et services du département de la
Marne pour l’outil trajectoire.
Budget prévisionnel Coût temps agent
Calendrier prévisionnel Octobre 2014 – Décembre 2016
14Fiche Action N° 4 : Coordination entre les structures
d’hébergement et le Centre Hospitalier
Point de rupture traité PR 5 : Peu de partage d’information sur la situation de santé
des personnes âgées
Objectif • Eviter le recours aux urgences
• Organiser les entrées et sorties de l’hôpital
• Diminuer les ré-hospitalisations évitables
Porteur Centre Hospitalier de Vitry-le-François
Budget prévisionnel Coût temps agent
Calendrier prévisionnel Mi 2015 – Décembre 2017
15Fiche Action N° 5 : Mise en œuvre Approche territoriale
d’amélioration continue de la qualité de prise en charge en structure
d’hébergement
Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l’état de la
personne
Objectif • Organiser la permanence des soins en EHPAD et EHPA
• Identifier les axes de progrès communs en matière de qualité
et de sécurité des soins
• Prévenir la perte d’autonomie
Porteur EHPAD Loisy-sur-Marne, EHPAD Thiéblemont-Farémont et
EHPAD Vitry-le-François
Budget prévisionnel Coût temps agent et financement ARS poste d’astreinte
infirmière de nuit mutualisée.
Calendrier prévisionnel Octobre 2014 – Octobre 2016
16Le groupe de travail « Maintien à domicile - isolement » Animation : CLIC – ADEVA Composition du groupe de travail : ARS CA – DTD51 CLIC Sud Est Marnais (Centre Local d’Information et de Coordination) ADEVA Elus Associations aide à domicile SSIAD MSA CARSAT Nord Est Un plan d’action : 5 fiches actions proposées 17
Fiche Action N° 1 : Procédure d’orientation de la
personne âgée à domicile
Point de rupture traité PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention
Objectifs • Définir la procédure d’orientation
• Faciliter la transmission d’informations des élus à leurs
administrés
• Informer la population
Porteur Circonscription de la Solidarité Départementale (CSD) / CLIC
Budget prévisionnel A définir :
• conception graphique supports de communication
• Impression
• Éventuellement distribution
Calendrier prévisionnel 1er semestre 2016
18Fiche Action N° 2 : Mise en place d’un outil unique
et partagé entre tous les intervenants à domicile
Point de rupture traité PR 3 : Absence d’information consolidée et partagée sur l’état
de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants
sont multiples
Objectifs • Faciliter le partage d’informations entre les intervenants à
domicile (coordinatrice sociale & cahier de liaison
dématérialisé à titre expérimental)
• Identifier les modifications d’état de santé de la personne
âgée
Porteur Association des professionnels de santé du grand Der
Budget prévisionnel A définir :
• Assistance à Maitrise d’Ouvrage pour élaboration du cahier
des charges
Calendrier prévisionnel Année 2016 - 2018
19Fiche Action N° 3 : Relais d’information aux assistants
de vie en emploi direct
Point de rupture traité PR 2 : Insuffisance d’éducation thérapeutique spécifique aux
personnes âgées
PR 3 : Absence d’information consolidée et partagée sur
l’état de santé de la personne à domicile, alors que les
intervenants sont multiples
Objectif Faire monter en compétences les assistants de vie en emploi
direct et leur offrir un lieu d’information et de formation
Porteur • ADEVA : recensement des aides à domicile en emploi
direct
• CLIC : coordination
• Prestataire (Fédération des Particuliers Employeur de
France)/ personnel RSP
Budget prévisionnel A définir selon le modèle choisi
Calendrier prévisionnel 2016 – 2017
20Fiche Action N° 4 : Les OPAH* un outil pour le
maintien à domicile
Point de rupture traité PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de
prévention
Objectifs • Adapter les logements des personnes âgées en perte
d’autonomie
• Améliorer les performances énergétiques des
bâtiments
Porteur • Communauté de Communes Vitry, Champagne et Der
• Communauté de Communes Saulx et Bruxenelle
Budget prévisionnel • 2 475 996 € pour l’OPAH Ouest
(ANAH + FCI) • 1 900 732 € pour l’OPAH Est
Calendrier prévisionnel 2015 - 2018
* Opérations Programmées d’Amélioration de l’Habitat
21Fiche Action N° 5 : Le projet SEACW
SEACW : Social Ecocystem for Anti-aging, Capacitation and Wellbeing
→ Les TIC pour la santé, le vieillissement ac f et l’inclusion
https://www.actionforhealthyageing.eu/fr/
Point de rupture traité PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de
prévention
Objectif Participer à l’expérimentation d’un outil destiné à la
promotion du « bien vieillir »
Porteur GIP EFTLV (Education Formation Tout au Long de la Vie)
Budget prévisionnel Sans objet
Calendrier prévisionnel Fin 2014 – début 2015
22La suite des travaux
Mise en œuvre des premières actions
Poursuite des groupes de travail et de l’élaboration du plan d’actions
Poursuite des fiches actions en cours de travail
Développement des partenariats sur les actions spécifiques
(services à domicile, relais des assistants de vie, « bien
vieillir »…)
Recueil et attentes des professionnels de santé
Communication sur le plan d’actions : article presse ? Les assises du
bien vieillir en Pays Vitryat ?
Développement et déploiement sur d’autres territoires des
enseignements significatifs de ces actions.
23Vous pouvez aussi lire
