CPTS Communauté de Professionnels Territoriale de Santé Soins de santé primaires - Laurence ADAM (IDE co), Pauline NANUS (psychologue)
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CPTS
Communauté de Professionnels
Territoriale de Santé
Soins de santé primaires
Laurence ADAM (IDE co), Pauline NANUS (psychologue)
1
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017
GPSPB : Groupement de Professionnels de Santé du
Pays Beaunois
CTA : La Coordination Territoriale d’Appui du GPSPB (3 missions)
Informer, conseiller, orienter les professionnels et/ou patients et entourage.
Appuyer l’organisation des parcours de santé complexes.
Soutenir et développer les pratiques et les initiatives professionnelles.
ETP :L’Education Thérapeutique au Patient du GPSPB
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017. 2
Le GPSPB GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 3
Initiative ( 2002) par un groupe de professionnels de santé de terrain
connaissance et expérience de l’exercice sur un territoire
concept de «santé – premier recours » = prise en charge globale
• autre organisation des soins de santé
• répondre - aux besoins des professionnels de santé
- aux besoins (demandes) des patients
• Améliorer la qualité des soins dispensés à la population
• Interformation/coopération entre les différents acteurs des soins de santé
coopération et décloisonnement ville/hôpital – sanitaire/social
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017Coordination des soins de santé individuels / collectifs
Patient / Patientèle / Population
1er niveau : coordination des soins de santé,
assurée par le MG (MT Médecin Traitant)
Coordination centrée patient
2ème niveau : coordination des soignants
travaillant en équipe
Coordination centrée patientèle(s)
3ème niveau : Coordination Territoriale d’Appui
Coordination centrée population
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017Les autres GPS
Territoire
GPSPB
~110 000
habitants
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017La C.T.A. :
Coordination Territoriale d’Appui
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017CTA = Coordination Territoriale d’Appui
« Parcours » patient ville/hôpital - sanitaire/social
Professionnels de
santé libéraux =
Coordination
Structures Territoriale d’Appui
sanitaires/sociales/
médico-sociales Dossier de soins Coordonnés
PPS (projet personnalisé de
ambulatoires /associatives
Soins)
Patient/famille/
entourage
Secteur ambulatoire CPTS = communauté de secteur hospitalier
professionnels territoriale de Hôpital CH /CHU
santé
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017Fonction de la Coordination Territoriale d’Appui
« coordination d’appui » à la population (patients et familles)
« coordination d’appui » aux professionnels de santé assurant les soins sur le
territoire
coordination des soins à domicile + ville / hôpital en coopération avec les
structures sanitaires et sociales
3 secteurs d’activité
• PA (Personnes Âgées)
• SDS (Soins De Support)
• SP (Soins Palliatifs)
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017Objectifs de la Coordination Territoriale d’Appui
Améliorer la qualité et la continuité des soins, afin de réduire les hospitalisations
non médicalement justifiées et des ré-hospitalisations liées à une sortie mal
préparée
Identifier les risques de rupture de parcours de santé et de vie, d’épuisement des
aidants proches, d’une précarisation..
– Prévenir l’hospitalisation ou l’organiser si besoin
– Elaborer ou ajuster le PPS selon les besoins et attentes
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 10Procédures et démarches de la
Coordination Territoriale d’Appui
Le déclenchement de notre intervention peut être sollicité par :
• le patient lui-même,
• la famille,
• un prestataire
• un service social,
• un professionnel de santé
• une structure
(l’absence l’adhésion au GPSPB n’est pas un critère d’exclusion).
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017En accord avec le médecin et selon le niveau de coordination :
une visite est programmée pour évaluation globale au lieu de résidence ou
d’hospitalisation du patient pour évaluation à partir du terrain par l’IDEco référente :
• Les besoins et demandes du patient en matière :
• de santé
• de l’offre de soins
• des besoins et attentes des professionnels en exercice
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 Elaboration et Mise en œuvre du PPS concerté (plan personnalisé de soins):
• contacter et coordonner les différents intervenants
• En s’adaptant à la diversité des situations et des choix des professionnels
(cadre d’intervention)
retour au médecin traitant, cabinet infirmier et déclencheur de l’intervention.
Réévaluation à distance et réajustement
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017CTA et soins palliatifs à domicile
Expertise : soins palliatifs et accompagnement en fin de vie à domicile
Formation de l’ensemble du personnel de coordination (DU soins palliatifs)
Respect des choix et préférences des patients conformément à la loi Claeys
Léonetti (ex: Directives Anticipées, maintien à domicile, entrée en institution, ….)
Transmission de la fiche SMUR avec listing des patients étiquetés remarquables
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017Supports logistiques
Mise en place du dossier de soins coordonnés au domicile de
chaque patient inclus
LGPS ( logiciel dédié au GPS) W.LGPS ( portail d’accès)
Projet d’accès au portail par les professionnels et structures
partenaires
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017Collaboration en partenariat
Organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires mensuelles
• Ville-hôpital regroupant la CTA, l’antenne APA, le dispositif MAIA, le CCAS, le
service social hospitalier, EMG
• en SOINS PALLIATIFS regroupant la CTA, l’Equipe Mobile Soins Palliatifs /HAD
– avec une évaluation concertée des situations
– révision des PPS
– Participation ou transmission au médecin traitant
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017En appui aux IDECo…
L’ergothérapeute de la CTA
La psychologue de la CTA
Les médecins coordonnateurs de la CTA
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017L’Equipe de la Coordination
Territoriale d’Appui du GPSPB
Le Pilotage du GPSPB:
-1 directrice : 1 Equivalent Temps Plein
-membres du conseil d’administration. : 0,20 Equivalent Temps Plein
-1 Secrétaire administrative : 0,5 Equivalent Temps Plein pilotage (+ 0,5
équivalent temps plein pour éducation thérapeutique)
5 Infirmières 1 Psychologue:
Coordonnatrices: (0.65 Equivalent
(4.80 Equivalent Temps Temps Plein )
Plein)
1 Secrétaire
médico-sociale:
(1.00 Equivalent Temps
2 Médecins Plein )Reçoit les
Coordonnateurs : 1Ergothérapeute:
(0.40 Equivalent (0.80 Equivalent
Temps Plein) Temps Plein)
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017CTA : quelques chiffres
Professionnels de santé impliqués dans le dispositif de coordination
98 % des médecins généralistes
98% des IDEL et kinésithérapeutes
Demandes : elles proviennent de :
35 % des professionnels de santé libéraux
24 % hôpital
23 % des structures et partenaires
18 % patients ou des familles
File active 2016:
PA (Personnes Âgées) : 372
SDS (Soins De Support) : 178
SP (Soins Palliatifs) : 89
file active totale 2016 : 639 patients
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017Les acteurs impliqués et partenaires
AREMEL Services médico-
Services Sociaux
SAMU 15 sociaux
Maison SMUR Prestataires
médicale
de Garde
Structures Sanitaires Professionnels de santé libéraux Associations
de Côte d’Or et
autres départements
Patients – Population
Antenne 110 000 habitants
d’Accueil Mutuelles,
Médicale Caisses de
Beaune retraite
Conseil Régional
Equipes Pays Beaunois Caisse
mobiles de Conseil Financeurs
d’Assurance
l’hôpital : Départemental Maladie PRADO
…
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017GPSPB : autres missions
Animation territoriale – CLS = Contrat Local de Santé
(Court séjour gériatrique -Formations des auxiliaires de vie -Prévention de la perte
d’autonomie de la personne âgé- Développement de l’HAD…)
Formation interprofessionnelle
• Soirée de formation
• DPC en partenariat avec MG Form Bourgogne
• Accueil en stage (élève infirmier(e), psychologue, ergothérapeute)
Evaluation et contribution à des travaux de recherche en soins primaires et santé
(ex : MAPA, travaux de thèse doctorants)
ETP : Education Thérapeutique du Patient
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017ETP
Education Thérapeutique du Patient
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017 4 autorisations :
• RCV,
• Diabète,
• Asthme/BPCO,
• Cancérologie
11 professionnels libéraux formés à l’éducation thérapeutique + 1 mi-temps
secrétariat salarié
Secteurs : Beaune, Seurre, Nuits St Georges
en lien avec les Maisons de Santé Professionnelles du territoire et l’hôpital
ETP intégrée au parcours de soins
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017 23Procédure
Diagnostic éducatif
établi lors d’une consultation individuelle par
un de nos professionnels de santé formé à
l’ETP.
Retour au Médecin traitant
Objectifs fixés (diagnostic)
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017Marche : Gym douce Cuisine :
BEAUNE : Entretien individuel
-BEAUNE : tous les mercredis à 14h00
RDV devant le GPSPB. (APA) : 1 vendredi/mois de 10h00 à
14h00,
avec diététicienne
- SEURRE : tous les mercredis à 16h00 Beaune: tous les mercredis à 15h et/ou psychologue
RDV aux Quinconces.
au GPSPB au Centre social des Blanches
Fleurs
Découverte du Ateliers diététiques Maladies
yoga/tai- « les glucides et mon diabètes »
« les Lipides : amis ou ennemis?
cardiovasculaires
chi/sophrologie « Sensations alimentaires » et traitements
Diabète et
Cancéro : Asthme/BPCO et Activité physique traitements
Prise en charge des effets
secondaires traitements et ma maladie Glycémie capillaire et insuline
Bilan éducatif à 9 – 12 mois
Permet de faire le point sur les objectifs définis précédemment (tenus ou non).
Fin de programme ou nouveau programme proposé
Retour au médecin traitant : objectifs réalisés/non réalisés
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017Projets ETP
Bligny sur Ouche :
• Atelier Marche
Nuits-St-Georges :
• Activité Physique Adaptée
• Ateliers thématiques (diététique, connaissance de la maladie,
complications, traitement…)
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017GPSPB
4 avenue Roger DUCHET
21200 Beaune
Education Thérapeutique du Patient Coordination Territoriale d’Appui
03 80 22 71 44 03 80 22 26 46
contact@gpspb.fr contactcoordination@gpspb.fr
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017Merci de votre attention
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GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017Listes des acronymes:
• APA : Allocation Personnalisé d’Autonomie (diapo 12) • EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées
• APA-MAIA : Allocation Personnalisé d’Autonomie-Méthode pour Dépendantes (diapo 12)
Améliorer l’Accompagnement des Personnes de 60 ans et plus (diapo • ETP : Education Thérapeutique aux Patients (Diapo 5 et 8)
12) • ETP : Equivalent Temps Pleins (Diapo 6)
• AREMEL : Association de REgulation MEdicale Libéral (diapo 12) • EMG : Equipe Mobile Gériatrique (diapo 12)
• ARS : Agence Régionale de Santé (diapo 5 et 12) • EMSP : Equipe Mobile de Soins Palliatifs (diapo 12)
• BPCO : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (diapo 8) • FA : File active (Diapo 8)
• CARSAT : Caisse d’Assurance Retraite de la SAnté au Travail (diapo 12) • FIR : Fonds d’Intervention Régional (diapo 12)
• CCAS : Centre Communal d’Action Sociale (diapo 12) • GPS : Groupement des Professionnels de Santé (diapo 2, 3, 8, 9
• CGFL : Centre Georges François Leclerc (diapo 12) et 11)
• CD : Conseil Départemental (diapo 12) • HAD : Hospitalisation A Domicile (diapo 10 et 12)
• CH : Centre Hospitalier (diapo 4) • HC Beaune : Hôpital Civil de Beaune (diapo 12)
• CHS : Centre Hospitalier Spécialisé (diapo 12) • HCB : Hospices Civils de Beaune (diapo 12)
• CHU : Centre Hospitalier Universitaire (diapo 4 et 12) • IDE : Infirmière Diplômé d’Etat (diapo 3, 6 et 9)
• CMP : Centre Médico Psychologique (diapo 12) • JALMALV : Jusqu’A La Mort Accompagner La Vie (diapo 12)
• CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie (diapo 12) • LGPS : Logiciel du Groupement des Professionnels de Santé
• CTA : Coordination Territoriale D'appui (diapo 4 et 8) (diapo 7)
• DYS : Accompagnement des enfants Dyslexiques en lien avec • MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
l’association « Pluradys » (diapo 5) (diapo 12)
• MG : Médecin Généraliste (diapo 3 et 9)
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 29• MMG-PB : Maison Médicale de Garde du Pays Beaunois • SMUR : Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (diapo
(diapo 12) 12)
• MSA : Mutualité Sociale Agricole (diapo 12) • SNCF : Société Nationale des Chemins de Fer Français (diapo
• MSP : Maison de Santé Pluri professionnels (Diapo 3) 12)
• O.P.E. : Organique/ Psychologique/Environnement (Diapo 3) • SP : Soins Palliatifs (diapo 7 et 10)
• PA : Personne Agée (diapo 7 et 10) • SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile (diapo 12)
• PB : Pays Beaunois (diapo 2) • VAD : Visites A Domicile (Diapo 6).
• PEC : Prise En Charge (diapo 10) • W.LGPS : Portail d’accès au logiciel du GPSPB via Web (diapo
• PPS : Plan Personnalisé de Soins (diapo 4) 7)
• PRADO : Programme d’Accompagnement au retour à •
DOmicile après hospitalisation (diapo 12)
• RCP : Réunions de Concertation Pluri-professionnelles (diapo
10)
• RCV : Risque Cardio Vasculaire (diapo 8)
• RSI : Régime Social des Indépendants (Diapo 12)
• SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-Social pour
Adultes Handicapés (diapo 12)
• SAMU : Service d’Aide Médical d’Urgence (diapo 12)
• SAVS : Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (diapo 12)
• SDS : Soins De Support (diapo 7 et 10)
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 30Vous pouvez aussi lire
