Prétentions financières en cas de démence - Alzheimer Schweiz
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Prétentions financières en cas de démence
En plus de la charge personnelle qu’elle implique, une démence
entraîne aussi des frais. Les examens de dépistage, les traitements
médicaux et surtout les soins et l’accompagnement peuvent être
très coûteux. Les caisses-maladie et autres assurances sociales
ne couvrent qu’une partie des frais. Il Il faut donc couvrir les frais
résiduels par d’autres moyens. Cette fiche d’information récapitule
les prestations financières auxquelles on peut prétendre.
Toute personne peut se retrouver, suite à une situa- pour discuter de votre situation particulière. Vous
tion malheureuse, dans des conditions financières trouverez des précisions à ce sujet en dernière page
difficiles : un grave accident qui ne permet plus de de cette fiche d’information.
travailler ou une maladie chronique entraînant de
lourds frais de traitement et de soins. Pour nous Dépistage chez le généraliste
protéger des conséquences d’une telle situation, la ou dans une Consultation mémoire
Suisse dispose d’assurances sociales et d’autres L’assurance-maladie obligatoire couvre en principe
prestations de soutien. Chacun peut y faire appel s’il tous les frais. Sont également remboursés les exa-
remplit certaines conditions. Toutes ces prestations mens d’imagerie comme l’imagerie par résonance
sont une contribution aux dépenses ou aux pertes magnétique (IRM) ou la tomoscintigraphie par émis-
financières découlant de la maladie et il ne faut pas sion monophotonique (TEMP). La tomographie par
les confondre avec des prestations d’assistance ou émission de positrons (TEP ou PET) est, elle, rem-
d’aide sociale. boursée dans des conditions bien précises.
Lorsqu’on souhaite prétendre à un soutien finan-
cier en raison d’une démence, il faut d’abord Autres prestations médicales
connaître les prestations existantes. En fonction de et médicaments
la situation, diverses assurances et autres orga- Les caisses-maladie (assurance de base) remboursent
nismes peuvent entrer en ligne de compte. Certains les examens et traitements médicaux, à condition
coûts sont remboursés et d’autres non. Pour obtenir qu’ils soient – selon les termes de la loi – efficaces,
l’aide qui nous revient, il faut investir du temps et de adéquats et économiques. Sont également pris en
l’énergie. charge les frais de médicaments prescrits par le mé-
Qui paie donc quoi ? Cette fiche d’information decin et figurant dans la « liste des spécialités ». C’est
fournit un aperçu des facteurs de coûts liés à une le cas de tous les médicaments Alzheimer courants si
démence en précisant qui couvre quels frais et dans certaines conditions sont remplies (par ex. résultats
quelle mesure. L’encart présente une vue d’ensemble du test Mini Mental State Examination (MMSE) res-
des principaux organes de notre sécurité sociale. pectant des valeurs limites déterminées).
Toutefois, il ne s’agit là que d’informations générales. Lorsqu’un médecin prescrit un médicament non
Adressez-vous dans tous les cas à un-e spécialiste remboursé, il doit en informer au préalable le patient.
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Traitements sur prescription médicale l’âge de la retraite, on peut, dans le cadre de l’allo-
La physiothérapie, l’ergothérapie et la logopédie sont cation pour impotent, viser une contribution d’as-
prises en charge par l’assurance de base si elles sont sistance de l’assurance-invalidité (AI) qui permet-
réalisées par des thérapeutes diplômés sur prescrip- tra d’engager un-e assistant-e personnel-le.
tion du médecin.
Si vous avez une assurance complémentaire, ren- ▲ Prestations complémentaires (PC) : les bénéfi-
seignez-vous sur les autres thérapies qu’elle pourrait ciaires de prestations complémentaires de l’assu-
prendre en charge (entraînement cognitif ou musico- rance-vieillesse et survivants (AVS) ou de l’assu-
thérapie, par ex.). rance-invalidité (AI) ont droit en plus au rembour-
sement des frais de maladie et d’invalidité. Font
Soins à domicile (Spitex ou autres) également partie des prestations à prendre en
L’assurance de base couvre les coûts des examens, compte les frais d’aide, de soins et d’assistance à
traitements et soins de base (par ex. l’aide pour les domicile ou dans des structures d’accueil de jour.
soins corporels) fournis par des organismes d’aide Il faut cependant que ces frais ne soient pas déjà
et de soins à domicile (Spitex) ou du personnel infir- couverts par une autre assurance. Les frais de
mier agréé. La participation du patient aux frais (hors maladie et d’invalidité pouvant être remboursés
quote-part et franchise) dépend de la réglementation sont par ailleurs plafonnés.
cantonale et peut aller de 0 à 15,95 francs au maxi-
mum par jour. La caisse-maladie ne rembourse les Soins et aide par des membres de la famille
frais qu’à condition que les prestations d’aide et de
soins à domicile semblent efficaces, adéquates et ▲ Contributions aux soins : quelques cantons (ou
économiques. Il peut donc arriver qu’elles ne soient communes) versent aux proches soignants des
pas intégralement prises en charge si elles coûtent contributions dans des conditions précises. L’ad-
sensiblement plus cher que des soins en EMS. ministration communale ou la Direction cantonale
L’aide au ménage ne relève pas de l’assurance- de la santé publique peuvent vous renseigner à
maladie obligatoire, mais certaines assurances com- cet égard.
plémentaires peuvent la couvrir.
▲ Prestations complémentaires : tout bénéficiaire de
Autres frais pour soins et soutien à domicile prestations complémentaires, peut, dans le cadre
L’assurance-maladie ne couvre pas tous les frais. du remboursement des frais de maladie et d’inva-
Mais d’autres assurances prennent partiellement en lidité (voir ci-dessus) et si la réglementation can
charge ces prestations : tonale le permet, demander aussi une indemnité
pour les proches soignants, à condition qu’ils su-
▲ Allocation pour impotent: elle couvre une partie bissent une importante baisse de leurs revenus
des frais occasionnés par ce que l’on appelle une sur une longue période, ne soient pas comptabili-
impotence. Est considérée comme impotente sés dans le calcul des prestations complémen-
toute personne qui, en raison d’une atteinte à sa taires et ne perçoivent aucune rente AVS.
santé, a besoin, pour accomplir les actes ordi-
naires de la vie quotidienne, de l’aide d’autrui ou ▲ Bonifications AVS pour tâches d’assistance : une
d’une surveillance personnelle. Si les conditions personne n’ayant pas encore droit à l’AVS qui
d’une allocation pour impotent sont remplies, la s’occupe dans le même ménage (ou un ménage
personne concernée touche un montant fixé en proche) d’un proche malade (dont le degré d’im-
fonction du degré d’impotence. Pour les per- potence est au moins modéré) peut se faire crédi-
sonnes vivant à domicile et n’ayant pas atteint ter des bonifications pour tâches d’assistance sur
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son compte AVS. Pour le calcul de la rente de Il est conseillé de s’informer auprès de la caisse-
vieillesse, l’éventuel revenu professionnel est ainsi maladie et de l’administration cantonale compétente.
complété d’une somme pour chaque année qui
donne lieu à une bonification. Cela nécessite le Services de répit à domicile
dépôt annuel d’une demande auprès de la caisse Les offres de répit pour proches, telles que celles
cantonale de compensation. proposées par des sections d’Alzheimer Suisse, ne
sont prises en charge par aucune assurance. Elles
Moyens auxiliaires et adaptations du logement doivent donc être financées par des fonds propres, à
savoir par des revenus provenant de rentes, d’une
▲ AI/AVS : avant l’âge AVS, ce sont les règles de l’as- allocation pour impotent, etc.
surance-invalidité (AI) qui s’appliquent. L’AI prend
en charge par ex. les chaises roulantes, les lits Frais de voyage et de transport
électriques, mais aussi les adaptations du loge-
ment (voir liste des moyens auxiliaires de l’AI). Ce ▲ L’assurance-maladie obligatoire prend en charge
droit subsiste même lorsqu’on atteint l’âge AVS. jusqu’à 50 % des coûts de transport nécessaires
Si le besoin de moyens auxiliaires apparaît à pour raisons médicales (max. 500 francs par
l’âge AVS, c’est la liste des moyens auxiliaires année civile). Si vous disposez d’une assurance
de l’AVS, plus restreinte, qui s’applique. L’AVS complémentaire, elle peut prévoir des prestations
prend en charge par ex. une partie des coûts liés supplémentaires.
à des appareils auditifs et des chaises roulantes
mécaniques. ▲ Les CFF proposent une carte de légitimation pour
voyageurs souffrant d’un handicap, destinée aux
▲ Prestations complémentaires : les bénéficiaires personnes ne pouvant voyager seules pour rai-
d’une prestation complémentaire annuelle ont sons de santé. Elle permet à l’accompagnant
droit au remboursement des moyens auxiliaires (dans certains cas, à la personne malade) de voya-
pour les soins à domicile (par ex. pour des instal- ger gratuitement.
lations sanitaires ou des lits électriques). Les
détails sont réglés par les cantons. Traitement et soins aigus à l’hôpital
Lorsqu’un traitement dans un hôpital de soins aigus
▲ Assurance-maladie obligatoire : elle prend égale- (y compris en clinique psychiatrique) est nécessaire,
ment en charge quelques moyens auxiliaires. Si le l’assurance-maladie obligatoire couvre les frais de
médecin diagnostique une incontinence modérée, traitement et de séjour en division commune. Outre
sévère ou totale, les coûts des protections uri- la franchise et la quote-part, un certain montant reste
naires sont remboursés sur prescription médicale à la charge du patient, en compensation des écono-
jusqu’à un certain plafond. Pensez à vérifier les mies qu’il réalise en étant nourri à l’hôpital. Les cri-
prestations fournies par d’éventuelles assurances tères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité des
complémentaires. prestations s’appliquent aussi pendant un séjour
dans un établissement hospitalier. Des problèmes
Séjours dans des centres d‘accueil de jour peuvent donc surgir lorsqu’une personne n’a plus
L’assurance-maladie obligatoire prend en charge besoin de traitement ou de soins à l’hôpital de soins
une partie des frais de soins, mais pas les frais d’as- aigus selon les critères médicaux, mais y reste faute
sistance ou autres. Les bénéficiaires de prestations d’une place appropriée dans un EMS. Souvent, les
complémentaires peuvent demander un rembourse- frais de séjour ne sont alors pas intégralement pris en
ment de leurs frais. charge.
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Court séjour en EMS Pour plus d’informations, contactez :
Pour un court séjour dans un EMS reconnu, les
caisses-maladie accordent généralement des contri-
Pro Senectute : pour toute question portant
butions en fonction du degré de dépendance du
sur l’AVS/AI, les prestations complémentaires et
patient. Dans certaines conditions, les bénéficiaires
l’allocation pour impotent (adresses sous www.
de prestations complémentaires reçoivent également
pro-senectute.ch)
une participation aux coûts.
Renseignez-vous dans tous les cas auprès de Pro Infirmis (pour les personnes concernées
votre caisse-maladie et de l’association des EMS n’ayant pas atteint l’âge de la retraite) sous
de votre canton. www.proinfirmis.ch
Procap sous www.procap.ch
Séjour de longue durée en EMS
Office de médiation de l’assurance-maladie :
▲ Assurance-maladie obligatoire : elle ne rembourse, lors de problèmes en relation avec l’assurance-
en cas de séjour dans un EMS (contrairement à un maladie obligatoire ou des assurances
séjour dans un hôpital de soins aigus), qu’une par- complémentaires. Morgartenstrasse 9,
tie des frais de soins en fonction de la dépendance 6003 Lucerne, tél. 041 226 10 11 (le matin).
du patient. Le reste doit être payé par le résident www.om-kv.ch
lui-même (le montant maximal fixé actuellement
Diverses fiches d’information peuvent également
est de 21,60 francs par jour), ou être financé par
être obtenues auprès de l’Office fédéral des
les pouvoirs publics (canton ou commune). Les
assurances sociales (OFAS), sous www.ahv.ch
frais socio-hôteliers (hébergement, repas) et d’as-
et www.ofas.admin.ch
sistance ne relèvent pas des caisses-maladie. Cela
implique que nombre de personnes atteintes de
démence sont contraintes de payer elles-mêmes Téléphone Alzheimer : 058 058 80 00
leurs frais d’assistance, qui sont pourtant dus à Lundi – vendredi : 8 -12 h et 13 h 30 -17 h
leur maladie.
▲ Il s’agit donc de financer par des fonds propres la
part des coûts du séjour en EMS qui n’est pas
prise en charge par la caisse-maladie : par ex. par
les rentes AVS/AI, l’allocation pour impotent, des
prestations provenant de la prévoyance profes-
sionnelle, d’éventuelles assurances complémen-
taires et enfin par la fortune. Si les moyens finan-
ciers disponibles ne suffisent pas, il est possible
de demander, en plus des rentes AVS/AI, des
prestations complémentaires (PC) et, éventuelle-
ment, des subsides cantonaux ou communaux
aux frais de soins.
© Alzheimer Suisse, Berne 2018 (réimpression)
Rédaction : Marianne Wolfensberger, lic. iur.
Alzheimer
4 Suisse Gurtengasse 3 3011 Berne
Tél. 058 058 80 20 info@alz.ch www.alz.chIB 163 F 10 © 2018
Prétentions financières en cas de démence: qui paie pour quoi?
Prestations Sources de financement
Assurance-maladie obligatoire Assurance-invalidité (AI) Assurance vieillesse Allocation pour impotent Prestations complémentaires (PC) Cantons et communes
et survivants (AVS) de l‘AVS ou de l‘AI à l‘AVS ou à l‘AI
Prestations en cas Mesures d‘intervention Droit aux PC lorsque les
d‘incapacité de travail précoce, rente AI dépenses reconnues dépassent
avant l‘âge de la retraite les recettes
Prestations médicales Prise en charge des frais de Frais de maladie et d‘invalidité : Ev. réduction
(médecine de premier diagnostic, examens, traitements, prise en charge des frais non des primes
recours) à domicile médicaments (LAMal, OPAS, liste couverts (limites maximales)
des spécialités)
Thérapies Prise en charge des frais de (Revenu acquis sous forme (Revenu acquis sous forme (Ev. pour couvrir des lacunes Frais de maladie et d‘invalidité :
non médicamenteuses certaines thérapies (physio- de rente év. nécessaire de rente év. nécessaire de financement) prise en charge des frais non
thérapie, ergothérapie, logo- pour couvrir des lacunes pour couvrir des lacunes couverts (limites maximales)
thérapie, etc. selon LAMal, OPAS) de financement) de financement)
Aide et soins à domicile Prise en charge d‘une part des (Revenu acquis sous forme (Revenu acquis sous forme (Ev. pour couvrir des lacunes Frais de maladie et d‘invalidité : (Financement résiduel
(par Spitex ou autre frais de soins selon financement de rente év. nécessaire de rente év. nécessaire de financement) prise en charge des frais non des frais de soins selon
prestataire reconnu) des soins (LAMal, OPAS) pour couvrir des lacunes pour couvrir des lacunes couverts pour l‘aide, les soins et financement des soins)
de financement) de financement) l‘accompagnement à domicile
Répit et accompagne- Aucune prestation de l‘assurance- Revenu acquis sous forme Revenu acquis sous forme Montant de l’allocation varie Frais de maladie et d‘invalidité : Ev. financement
ment à domicile par des maladie obligatoire de rente pour couvrir des de rente pour couvrir des selon le degré de l‘impotence. prise en charge des frais non additionnel
tiers (év. prestation d‘une assurance lacunes de financement lacunes de financement Uniquement AI : contribution couverts pour l‘aide, les soins et
complémentaire) d‘assistance pour engager un-e l‘accompagnement à domicile
assistant-e régulier/ère
Soins et aide Aucune prestation de l‘assurance- Bonifications pour tâches Ev. utilisation de l’allocation pour Frais de maladie et d‘invalidité : Quelques cantons ou
par des proches maladie obligatoire (exception : d‘assistance de l‘AVS pour impotent AVS, AI. Contribution év. prise en charge d‘une communes paient des
proches employé-es par Spitex) proches aidants d‘assistance exclue en cas indemnité versée aux proches contributions aux coûts
d‘assistance par des proches aidants des soins aux proches
Moyens auxiliaires, Prise en charge des frais de Financement selon liste des Financement selon liste Ev. utilisation de l’allocation pour Frais de maladie et d‘invalidité :
adaptations du logement certains moyens auxiliaires selon moyens auxiliaires de l‘AI des moyens auxiliaires de impotent AVS, AI remboursement des frais de
LiMA l‘AVS moyens auxiliaires
Séjour dans des centres Prise en charge d‘une part des (Revenu acquis sous forme (Revenu acquis sous forme (Ev. pour couvrir des lacunes Frais de maladie et d‘invalidité : Ev. financement
d‘accueil de jour frais de soins selon financement de rente év. nécessaire de rente év. nécessaire de financement) prise en charge de frais non additionnel
des soins (LAMal, OPAS) pour couvrir des lacunes pour couvrir des lacunes couverts pour le séjour dans des
de financement) de financement) centres d‘accueil de jour
Soins de longue durée Prise en charge d‘une part des Revenu acquis sous forme Revenu acquis sous forme Utilisation de l’allocation pour Droit aux PC si les dépenses Ev. financement
dans un établissement frais de soins selon financement de rente pour couvrir des de rente pour couvrir des impotent (mais prestations reconnues dépassent les revenus additionnel
médico-social des soins (LAMal, OPAS) lacunes de financement lacunes de financement limitées en cas de séjour en
Accompagnement, hôtellerie : EMS)
aucune prise en chargeGlossaire relatif à la fiche « Prétentions financières en cas de démence »
Allocation pour impotent de l’AVS ou de l’AI Elle finance l’aide de tiers dans les actes de la vie quotidienne. Le montant de l’allocation varie en
fonction du degré d’impotence (tout en étant indépendant du revenu et de la fortune).
Assurance-invalidité (AI) Elle finance des mesures ou des prestations financières en faveur de personnes qui ne peuvent
(plus) poursuivre une activité rémunérée en raison d’une incapacité.
Assurance-maladie obligatoire Elle prend en charge les coûts des examens, traitements, médicaments et de certaines thérapies
(assurance de base) et participe aux frais de soins ainsi qu’aux frais de certains moyens auxiliaires.
terme officiel : assurance obligatoire des soins (AOS)
Assurance-vieillesse et survivants (AVS) La rente versée par cette assurance obligatoire vise à couvrir les besoins vitaux pour raisons
d’âge ou de décès.
Bonifications pour tâches d’assistance Elles permettent à des proches soignants d’inscrire un revenu sur leur propre compte AVS pour
chaque année où ils ont assisté un parent.
Financement des soins Il règle la répartition des coûts des soins entre l’assurance-maladie obligatoire, le/la patient-e et le
canton (la commune).
Liste des moyens et appareils (LiMA) Cette liste établie par l’Office fédéral de la santé publique recense les moyens auxiliaires pris en
charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS).
Liste des spécialités Elle recense les médicaments pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) Elle pose les bases légales de l’assurance-maladie obligatoire.
Ordonnance sur les prestations de l’assurance Elle contient des dispositions relatives aux prestations prises en charge par l’assurance-maladie
des soins (OPAS) obligatoire.
Prestations complémentaires (PC) à l’AVS ou à l’AI Il s’agit d’une prestation financière complémentaire pour des situations dans lesquelles les
rentes et le reste du revenu (y compris la part de fortune prise en compte) ne couvrent pas les
besoins vitaux. En outre, il est possible de demander le remboursement des frais de maladie et
d’invalidité non couverts.
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Tél. 058 058 80 20 info@alz.ch www.alz.ch Rédaction : Marianne Wolfensberger, lic. iur.Vous pouvez aussi lire
