Quand doit-on introduire le gluten dans l'alimentation des nourrissons ?
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Article
Le gluten dans l’alimentation
des nourissons
Quand doit-on introduire le gluten
dans l’alimentation des nourrissons ?
When should we introduce gluten
into the feeding of the new-born babies?
J.-P. Olives*
Disponible en ligne sur
Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-
Bretagne, TSA70034, 31059 Toulouse cedex, France
www.sciencedirect.com
Summary Résumé
Celiac disease (CD) is an auto-immune enteropathy, triggered in La maladie cœliaque est une entéropathie auto-immune déclenchée
genetically predisposed individuals by the ingestion of dietary par l’ingestion de gluten alimentaire chez des sujets génétiquement
gluten. Gluten is the alcohol-soluble protein component of the prédisposés.
cereals wheat, rye and barley. CD is a multifactorial condition, Le gluten est la fraction alcoolo-soluble des protéines composant
originating from the interplay of genetic and environmental factors. certaines céréales comme le blé, le seigle et l’orge.
The necessary environmental trigger is gluten, while the genetic La maladie cœliaque est d’origine multifactorielle combinant
predisposition has been identified in the major histocompatibility l’interaction de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux.
complex region on chromosome 6, with over 90% of CD patients Le facteur environnemental indispensable au déclenchement est
expressing HLA DQ2 and the remaining celiac patients express le gluten. La prédisposition génétique est localisée au sein du
DQ8. The fact that only about 4 % of DQ2/8-positive individuals complexe majeur d’histocompatibilité sur le chromosome 6. Environ
exposed to gluten develop CD, has led to the recognition that other 90 % des malades intolérants au gluten expriment HLA DQ2 et le
genetic and environmental factors are also necessary. In the last few reste des malades exprime l’antigène DQ8.
years, several epidemiological studies have suggested that the timing Le fait que seulement 4 % des individus qui sont DQ2/8 positif
of the introduction of gluten, as well as the pattern of breastfeeding, développent une maladie cœliaque a conduit à envisager que
may play an important role in the subsequent development of CD. d’autres facteurs génétiques et environnementaux sont nécessaires
Here, we present and review the most recent evidences regarding au développement de cette maladie.
the effect of timing of gluten introduction during weaning, the Au cours des dernières années, de nombreuses études épidémio-
amount of gluten introduced and simultaneous breastfeeding, on logiques ont suggéré que la date d’introduction du gluten ainsi que
the development of CD. la place de l’allaitement maternel jouaient un rôle prépondérant
© 2010 Published by Elsevier Masson SAS. dans le développement ultérieur d’une maladie cœliaque. Dans
cet article, sont analysées les données de la littérature mettant
en évidence l’effet de la date d’introduction du gluten pendant le
sevrage, de la quantité de gluten ingéré et du rôle de l’allaitement
maternel poursuivi pendant cette période sur la survenue de la
maladie cœliaque.
© 2010 Publié par Elsevier Masson SAS
* Auteur correspondant.
e-mail : olives.jp@chu-toulouse.fr
S199
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Archives de Pédiatrie 2010;17:S199-S203J.-P. Olives Archives de Pédiatrie 2010;17: S203-S203 1. Introduction 2. Le gluten La maladie cœliaque, également appelée entéropathie par Le gluten, fraction non soluble de la farine dans l’eau, comprend sensibilisation au gluten, est maintenant considérée comme un mélange complexe de peptides : les gliadines, de forme un important problème de santé publique avec une préva- globulaire, et de grands polymères, de forme filamenteuse : lence estimée en Amérique du nord et en Europe occidentale les gluténines. Les gliadines sont les fractions solubles du de 1 à 2 % suivant les régions [1,2]. gluten dans l’alcool, leur poids moléculaire varie entre 30 000 Bien que les mécanismes physiopathologiques ne soient pas tous et 45 000 Daltons. Suivant leur migration électrophorétique, complètement élucidés, la maladie cœliaque est définie comme on distingue 4 groupes : α, β, γ et ω. Les gliadines et les gluté- une affection due à des réactions auto-immunes pour lesquelles nines sont très riches en deux acides aminés, fréquemment la transglutaminase tissulaire est le principal auto-antigène. Ces associées dans les séquences peptidiques les plus toxiques mécanismes sont en relation avec un déterminisme génétique, pour les intolérants au gluten, la glutamine et la proline. Cette les sujets porteurs des gènes HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 développent combinaison leur a valu le nom de prolamines [1,2]. des réactions délétères si leur alimentation contient du gluten Les céréales toxiques pour les intolérants au gluten sont le ou des prolamines issues de céréales apparentées [3]. blé, le seigle et l’orge. L’effet délétère de l’avoine reste un sujet Cependant, le fait qu’un nombre relativement faible d’indi- de controverse depuis plus de 30 ans, cependant, si elle est vidus porteurs de ces gènes de susceptibilité développe une toxique, c’est à un degré moindre et de façon variable d’un intolérance au gluten, suggère fortement que les causes de individu à l’autre. la maladie cœliaque sont multifactorielles et que d’autres facteurs génétiques et environnementaux jouent un rôle et influencent l’expression phénotypique de cette maladie. 3. Influence de l’âge au moment C’est la raison pour laquelle, actuellement, il est légitime de de l’introduction du gluten : quand ? parler d’intolérances au gluten, au pluriel, la maladie cœlia- que dans cet ensemble, ne représentant que la forme clinique L’hypothèse séduisante selon laquelle l’âge de la première classique avec manifestations digestives chroniques [2]. introduction du gluten chez les individus génétiquement pré- Compte tenu que les manifestations auto-immunes se dévelop- disposés pourrait influencer le développement d’une maladie pent le plus souvent chez l’enfant entre les âges de 4 et 24 mois, cœliaque (date de début, apparition brutale ou progressive, après le sevrage, quand les céréales sont introduites pour la expression symptomatique…) s’appuie sur le fait qu’à une première fois dans l’alimentation, le rôle du gluten dans l’ali- certaine période dans le développement de l’humanité, des mentation comme facteur favorisant le risque de développer la individus ont perdu la capacité de développer une tolérance maladie est fortement suspecté. La période de la diversification digestive à l’introduction d’antigènes alimentaires inconnus alimentaire est donc, à ce titre une période cruciale et nouveaux [2,4]. La théorie de la programmation (programming) s’applique Il est maintenant clairement établi, en particulier dans le à un événement environnemental qui survient pendant les domaine de l’allergie alimentaire, que l’introduction des premières semaines ou mois de la vie, à un moment déter- aliments solides après que le système immunitaire soit arrivé minant que l’on appelle « fenêtre critique », et qui détermine à maturation peut conduire aussi bien à un état de tolérance ou déclenche une réaction définitive dans l’organisme. qu’à un état d’intolérance. Cette hypothèse a été largement étudiée pour de nombreux Les premiers travaux qui avaient étudié l’âge auquel le gluten composants alimentaires (protéines, sucres rapides, graisses était introduit avaient montré que la date d’introduction saturées, sel) susceptibles de favoriser la survenue de mala- n’influençait pas la fréquence d’apparition de la maladie dies nutritionnelles (obésité, athérosclérose, hypertension cœliaque, mais que par contre, elle pouvait modifier la date artérielle, allergies alimentaires), mais elle pourrait aussi d’apparition et l’intensité des symptômes. parfaitement expliquer les réactions déclenchées par l’intro- Malgré des défauts méthodologiques, la première étude duction du gluten dans la diète alimentaire des jeunes nour- qui a apporté des éléments probants en faveur du rôle de rissons. L’arrêt de l’allaitement maternel avant l’introduction la date et des modalités de l’introduction du gluten dans du gluten, la consommation de grandes quantités de céréales l’alimentation des jeunes enfants a été réalisée en 1970 en et l’introduction précoce d’aliments contenant des protéines Angleterre dans la région du West Somerset [5]. Les auteurs du lait de vache, ont été rapportés depuis les années 70 avaient souligné que l’incidence de la maladie cœliaque comme des facteurs de risque [2,4]. diminuait de 1 sur 1228 à 1 sur 4168 suite à des recomman- S200
Le gluten dans l’alimentation des nourissons
dations stipulant de supprimer l’addition de farine dans les En effet, ce pays a observé ce qu’il est convenu d’appeler une
biberons et de n’introduire le gluten qu’à partir de l’âge de 4 véritable « épidémie » de maladie cœliaque suite à des chan-
mois. Bien que dans cette étude, la cohorte étudiée soit faible gements dans les recommandation de la part des autorités
et que le travail soit rétrospectif, elle a ouvert la porte à de de santé concernant la quantité de céréales et de gluten à
nombreuses études épidémiologiques conduites avec des proposer aux nourrissons pendant les premières semaines
critères méthodologiques non contestables. L’étude DAISY de vie.
menée à Denver, Colorado, publiée en 2005 s’est déroulée sur Suite à ces recommandations, à partir de 1982, l’incidence
une période de 10 ans [6]. Mille cinq cent soixante enfants annuelle des cas de maladie cœliaque en Suède a été multi-
ont été étudiés et répartis en 3 groupes en fonction de leur pliée par 4, atteignant 200 à 240 cas pour 100 000 habitants
âge au moment de la date d’introduction du gluten : de la par an. Par la suite, de nouvelles recommandations conseillant
naissance à 3 mois, de 3 à 7 mois et de 7 mois et au-delà. Ces de diminuer la consommation précoce de céréales a été
enfants étaient considérés comme des enfants à risque de suivie par un retour progressif à partir de 1995 aux chiffres
développer une maladie cœliaque, les critères retenus étant antérieurs : 50 à 60 cas pour 100 000 habitants par an [7,8].
la présence d’un parent de 1er degré présentant un diabète Des pays voisins comme le Danemark, la Norvège, voire
de type I, ou si l’étude génétique avait été réalisée que ces l’Angleterre qui partagent probablement des populations
enfants soient porteurs des gênes HLA DR3 ou DR4. Le dia- avec les mêmes spécificités génétiques et qui n’avaient pas
gnostic de maladie cœliaque était établi sur la positivité des modifié les quantités de gluten proposées aux nourrissons
anticorps anti-transglutaminase tissulaire à 2 dosages consé-
avaient, au contraire, observé une diminution de fréquence
cutifs ou plus, ou sur la combinaison d’un dosage positif des
des maladies cœliaques pendant la même période.
anticorps anti-transglutaminase et d’une biopsie intestinale
L’analyse soigneuse et complète de tous ces éléments par
montrant une atrophie villositaire. Le suivi de ces enfants
des spécialistes de l’intolérance au gluten et les autorités de
a permis d’identifier que 51 d’entre eux ont développé une
santé suédoises ont identifié des données qui compliquent
maladie cœliaque avec des manifestations auto-immunes ;
encore la réflexion et le problème. Une campagne de dépis-
ceux exposés au gluten, pendant les 3 premiers mois de vie,
tage systématique de la maladie cœliaque par les anticorps
avaient un risque d’apparition de la maladie 5 fois plus élevé
anti-endomysium avait permis de montrer que les enfants
que ceux âgés de 4 à 6 mois. De façon surprenante, ceux qui
nés entre 1996 et 1997, au moment où les quantités de gluten
ont reçu du gluten à 7 mois ou après montraient également
avaient été diminuées, ne présentaient pas une baisse d’inci-
un risque plus élevé (environ 2 fois plus) de développer une
dence comparés à ceux nés pendant la période de 1992-1993.
intolérance au gluten que ceux du groupe âgés de 4 à 6 mois.
Ces résultats indiquent donc que la quantité de gluten au
Ces résultats semblent confirmer l’existence d’une « fenêtre
moment du sevrage peut affecter le développement des
critique » en dehors de laquelle l’introduction du gluten
symptômes de la maladie cœliaque et modifier l’expression
ingérée dans l’alimentation, peut aussi bien augmenter
que diminuer le risque ultérieur de développer une maladie phénotypique de la maladie mais ne protège pas l’enfant
cœliaque. La principale limite de ce travail est que la quantité contre le risque ultérieur de maladie cœliaque [9].
de gluten n’a pas été estimée au moment de l’introduction Enfin, les études de suivi de la cohorte d’enfants nés pendant
chez ces enfants. Cependant, les auteurs spéculent que les cette période épidémique montrent que le risque élevé de
nourrissons qui ont reçu du gluten après 7 mois ont certai- voir apparaître une intolérance au gluten se déplace avec le
nement consommé des quantités plus importantes que les temps et qu’à l’âge de 12 ans, l’incidence dans cette popula-
enfants des autres groupes [6]. tion atteint 3 %, ce qui est 2 à 3 fois plus que la moyenne de la
majorité des pays européens [10].
Les résultats des études réalisées en Inde sont également très
4. Influence de la quantité de gluten significatifs et donnent un peu plus de poids à l’hypothèse du
rôle primordial de la quantité de gluten dans le déclenche-
pendant la période d’introduction :
ment des phénomènes d’auto-immunité de la maladie cœlia-
combien ? que. Dans ce pays, la maladie cœliaque est fréquente dans les
Du point de vue épidémiologique, l’expérience de la Suède régions du nord où l’on consomme de grandes quantités de
pendant les années 1980 est tout à fait démonstrative pour blé et de gluten alors qu’elle est beaucoup moins fréquem-
illustrer le rôle de la quantité de gluten pendant la période de ment rencontrée dans les états du sud où le riz représente la
la diversification alimentaire. base de l’alimentation de l’enfant [11].
S201J.-P. Olives Archives de Pédiatrie 2010;17: S203-S203
5. Le rôle de l’allaitement maternel le rôle protecteur d’un allaitement maternel prolongé. Les
auteurs eux-mêmes soulignent cette discordance dans la
Le lait maternel contient de multiples facteurs immunolo- discussion de leur article, la rapportant comme étant proba-
giques susceptibles de moduler la réponse immunitaire et blement due à une approche méthodologique différente [6].
certaines réactions qui conduisent à la tolérance ou à l’intolé- L’étude DAISY était une étude prospective, centrée unique-
rance (production de cytokines, balance Th1-Th2) [2]. ment sur des enfants à très haut risque alors que les études
Le lait maternel contient également du gluten dont les quan- précédentes, en particulier suédoises, étaient rétrospectives
tités sont variables en fonction de l’alimentation de la mère et et incluaient essentiellement des enfants de la population
qui changent également en fonction de l’âge de l’enfant et de générale, sans risque particulier.
la période de lactation : de 5 à 1200 ng/ml dans le lait mature Cependant, malgré ces évidences, des questions cruciales
alors que la quantité de gluten est 5 à 7 fois plus élevée dans le restent sans réponse [14] :
colostrum. La présence du gluten dans le lait maternel conduit 1. Est-ce que l’allaitement maternel poursuivi pendant l’intro-
à s’interroger sur le rôle que peut avoir l’exposition des enfants duction du gluten assure une protection permanente contre
nourris au sein à des quantités faibles et variables de gluten le risque de maladie cœliaque ou entraîne simplement un
jour après jour. Prendre en compte cette donnée conduit effet « suspensif » en retardant l’apparition des symptômes ?
imparablement à constater qu’à l’évidence, les enfants qui 2. Est-ce que les enfants nourris au sein sont plus susceptibles
sont exclusivement nourris par un lait industriel au biberon ne de développer des symptômes extra-intestinaux et donc
recevront du gluten qu’au bout de plusieurs mois, au moment des maladies cœliaques atypiques ? Une étude menée
de la diversification alimentaire, sans jamais été avoir été en à Chicago chez 162 enfants cœliaques montrait que les
contact avec cet antigène alimentaire auparavant. enfants nourris au sein au moment de la diversification
Une méta-analyse rigoureuse reprenant toutes les études présentaient aussi bien des formes digestives qu’extra-di-
épidémiologiques observationnelles étant en rapport avec gestives, alors que ceux qui n’ingéraient pas de lait mater-
le rôle présumé du lait maternel sur le développement de la nel au moment de l’introduction du gluten avait un risque
maladie cœliaque, a montré que la poursuite de l’allaitement plus élevé de présenter des maladies cœliaques typiques
maternel au moment où le gluten est introduit dans l’alimen- avec des symptômes intestinaux [14].
tation réduit de 52 % le risque de développer une intolérance 3. Quel est le mécanisme impliqué dans l’effet protecteur de
au gluten ultérieure, par rapport au groupe d’enfants qui ne l’allaitement maternel concernant le développement des
reçoivent pas d’allaitement maternel durant la diversification manifestations auto-immunes de la maladie cœliaque ?
au moment où le gluten est introduit [12]. À l’heure actuelle, compte tenu des donsnées de la littérature
Le même auteur a appliqué ces résultats dans un modèle et des connaissances, il est possible d’avancer 4 hypothèses :
mathématique informatisé pour estimer combien de cas de • le lait maternel contient des substances avec des activités
maladie cœliaque pourraient être prévenus au Royaume-Uni immuno-modulatrices sur la muqueuse intestinale ;
si la majorité des enfants étaient nourris au sein pendant • les enfants qui sont alimentés au sein au moment de l’in-
la période de la diversification alimentaire ; les conclusions troduction du gluten reçoivent des quantités de gliadine,
de ce travail sont que 2 500 cas de maladie cœliaque par an rapportées au kg de poids, moins importantes ;
pourraient être prévenus par cette simple recommandation • le lait maternel protège contre les infections gastro-intestinales
et sa mise en pratique [13]. qui sont connues pour être un facteur prédisposant aux
Pour revenir à l’expérience de la Suède, les études déjà citées lésions de la muqueuse et à la sensibilisation au gluten ;
donnent des preuves sur l’effet protecteur du lait maternel • la poursuite de l’allaitement maternel retarde la consom-
par rapport au rôle déclenchant du gluten dans l’alimenta- mation des aliments solides et conduit à leur introduction
tion. Les nourrissons suédois, qui étaient alimentés au sein progressive, alors que la diversification est plus rapide et
lors de la première exposition au gluten dans l’alimentation, plusieurs aliments nouveaux sont introduits simultanément
y compris avec des apports élevés, ont un risque inférieur de chez les enfants nourris avec une formule lactée industrielle.
développer une maladie cœliaque par rapport à ceux qui sont
nourris avec un lait industriel, et ce risque est encore diminué
s’ils continuent à être alimentés plusieurs semaines après 6. Les recommandations actuelles
l’introduction du gluten [12].
Par contre, de façon surprenante, les résultats de l’étude DAISY S’appuyant sur les données des études épidémiologiques
n’apportent pas d’élément probant permettant de confirmer réalisées, le Comité de Nutrition de la Société Européenne
S202Le gluten dans l’alimentation des nourissons
de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique Conflits d’intérêts
(ESPGHAN) recommande d’éviter d’introduire le gluten avant Aucun.
l’âge de 4 mois et après l’âge de 7 mois [15].
La période idéale serait donc entre le 4e et le 6e mois de la
vie, le gluten devant être introduit en petite quantité, de Références
façon progressive, tout en maintenant l’allaitement maternel [1] Malamut G, Cellier C. Maladie cœliaque. Rev Med Interne
chaque fois que cela est possible. Le choix de cette « fenêtre » 2010;31:428-33.
est en relation avec la possibilité que cette intervention dié- [2] Olives JP. Maladie cœliaque : nouvelles perspectives. Med Ther
Pediatr 2006;9:87-98.
tétique se fasse au moment où le système immunitaire est [3] Sollid LM. Coeliac disease: dissecting a complex inflammatory
mature et pendant laquelle l’allaitement maternel pourrait disorder. Nat Rev Immunol 2002;2:647-55.
avoir un effet protecteur sur la muqueuse gastro-intestinale [4] Guandalini S. The influence of gluten: weaning recommenda-
tions for healthy children and children at risk for celiac disease.
et le déclenchement des réactions auto-immunes.
Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2007;60:139-55.
[5] Challacombe DN, Mecrow IK, Elliott K, et al. Changing infant
feeding practices and declining incidence of coeliac disease in
West Somerset. Arch Dis Child 1997;77:206-9.
7. Conclusion [6] Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, et al. Risk of celiac disease
autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of
Au vu des données récentes, les recommandations actuelles infants at increased risk of disease. JAMA 2005;293:2343-51.
sont claires, la période idéale pour introduire le gluten [7] Ivarsson A, Persson LA, Nyström L, et al. Epidemic of coeliac
disease in Swedish children. Acta Paediatr 2000;89:165-71.
semble se situer idéalement chez les nourrissons âgés de 4 [8] Ivarsson A. The Swedish epidemic of coeliac disease explored
à 6 mois [15]. using an epidemiological approach – -some lessons to be learnt.
Ce qui par contre n’est pas connu et encore moins démontré, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:425-40.
[9] Carlsson A, Agardh D, Borulf S, et al. Prevalence of celiac disease:
c’est comment les modalités de la diversification alimentaire
before and after a national change in feeding recommendations.
agissent sur la susceptibilité génétique en fonction de l’âge Scand J Gastroenterol 2006;41:553-8.
et de certains facteurs environnementaux. [10] Myléus A, Ivarsson A, Webb C, et al. Celiac disease revealed in
3% of Swedish 12-year-olds born during an epidemic. J Pediatr
Un mécanisme qui pourrait être d’une importance cruciale
Gastroenterol Nutr 2009;49:170-6.
n’a pas été, à ce jour, encore suffisamment exploré, il s’agit [11] Gupta R, Reddy DN, Makharia GK, et al. Indian task
du rôle de la flore intestinale ; si le rôle de certains agents force for celiac disease: current status. World J Gastroenterol
pathogènes, en particulier viraux (adénovirus, rotavirus) est 2009;15:6028-33.
[12] Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, et al. Effect of breast feeding
maintenant bien connu, une étude récente montre que les on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis
enfants atteints de maladie cœliaque qu’ils soient en phase of observational studies. Arch Dis Child 2006;91:39-43.
de maladie active avec une atrophie villositaire ou en rémis- [13] Akobeng AK, Heller RF. Assessing the population impact of
low rates of breast feeding on asthma, coeliac disease and
sion, ont une composition de la microflore complètement
obesity: the use of a new statistical method. Arch Dis Child.
différente des sujets témoins en bonne santé [16]. 2007;92:483-5.
Les discussions concernant la période idéale pour introduire [14] Silano M, Agostoni C, Guandalini S. Effect of the timing of glu-
ten introduction on the development of celiac disease. World J
le gluten chez les jeunes enfants ne sont en aucun cas des
Gastroenterol 2010;16:1939-42.
spéculations futiles sur les modalités de la diversification [15] Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a
alimentaire. Elles concernent la prévention d’une maladie qui commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr
est un problème de santé publique majeur puisqu’elle peut Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110.
[16] Collado MC, Donat E, Ribes-Koninckx C, et al. Specific duodenal
affecter 1 personne sur 200 et qui, si elle n’est pas traitée, peut and faecal bacterial groups associated with paediatric coeliac
conduire à des complications graves et une augmentation de disease. J Clin Pathol 2009;62:264-9.
la mortalité à l’âge adulte.
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