Évaluation et Gériatrie - D Somme Service de gériatrie HEGP www.hegp-geriatrie.fr
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Évaluation et
Gériatrie
D Somme
Service de gériatrie
HEGP
www.hegp-geriatrie.fr
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allons donc vous traiter pour le syndrome du
déficit de symptômes
Que signifie évaluer ?
►« analyse, appréciation, caractérisation,
estimation, comparaison, discernement,
mesure… »
► Attribuer une valeur ou produire une estimation
► Démarche en amont de la production d’une
opinion, d’un jugement=d’un plan
1Éthique et évaluation
►« Il y a dans l’évaluation quelque chose
d’humainement sensible et délicat, un
jugement extérieur porté sur « l’état »
physique et psychique d’une personne dont
l’autonomie, « capacité à se gouverner soi-
même », peut être altérée. On voit comme
cette étape du processus d’aide touche alors
la dignité même de la personne voire même
à sa liberté. »
DESIR: Une culture professionnelle
Éthique et évaluation
►« Aujourd’hui, n’importe qui, qui se sent
malade ou pas très bien, peut consulter son
médecin…autant qu’il le souhaite, sans
qu’aucune évaluation préalable ne soit
requise. Évaluer le besoin d’aide…c’est
d’abord et avant tout émettre des réserves
sur la capacité de la personne à formuler
une demande qui corresponde à ce qu’elle
ressent comme étant son besoin. »
B Ennuyer Gérontologie et Société 2001
2Objectifs pédagogiques
► Concept de CGA:
Définition, Histoire, Justification théorique
► Évaluation CGA:
Niveau de preuves en fonctions des contextes de soins
Bénéfice attendu, conditions de réussite
Questions en suspens
► Différencier CGA des échelles
Connaître quelques échelles utiles en pratique clinique usuelle
► Différencier CGA du dépistage/ciblage
Connaître quelques outils de dépistage
De nombreux concepts à démêler
► Comprehensive Geriatrics Assessment
► Évaluation gériatrique standardisée
► Dépistage de population à risque (fragilité)
3Comprehensive Geriatrics
Assessment ou CGA
Concept
4Définition CGA
► Epstein Ann Intern Med 1987:
« a multidimensional, interdisciplinary diagnostic
process to identify care needs, plan care and improve
outcome of frail older people »
► From the NIH consensus conference:
“ The multiple problems of older persons are uncovered,
described, and explained, if possible, and the resources
and strengths of the person are catalogued, the need
for services assessed, and a coordinated care plan
developed to focus interventions on the person’s
problems.”
Définition CGA
► Traduction française :
«Evaluation gériatrique standardisé» ou
«multidimensionnelle»
► «Comprehensive»:
Non limité à l’évaluation médicale
Ni à l’évaluation sociale
►D’où nécessité de l’interdisciplinarité
5Le CGA
Une technologie d’évaluation
Une innovation constante
Un contenu conceptuel et mouvant
► ET
N’est ni nécessaire ni suffisante pour faire de la
GERIATRIE
N’est pas un test diagnostic ni de dépistage
N’apporte pas toujours de solutions aux problèmes,
n’est pas un action thérapeutique
Une technologie coûteuse
Origine du CGA
► Entre 1935 à 1948: Travaux du Dr Warren (RU)
► 1935: on lui confie 714 lits d’hospice
► Vaste majorité de patients désignés comme étant
« grabataires » et « incurables »
► Création de la première équipe multidisciplinaire gériatrique au
RU
► Entre 1935 et 1936 revue systématique de dossier et évaluation
multidisciplinaire
► 1936: transfert de 200 patients vers des résidences privées et
150 vers des ressources psychiatriques
6Origine du CGA
• Conclusions du Dr Warren
Ö On peut améliorer de façon importante l’état de santé des
personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes
médicaux et psychosociaux
Ö Beaucoup de personnes âgées ont besoin d’une approche
diagnostique et thérapeutique spéciales, interdisciplinaires et plus
larges que les patients jeunes
Ö Aucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans
une évaluation médicale et psychosociale et pour la plupart des
patients une tentative de rééducation.
Ö Membre fondatrice de BGS en 1947, inscription du la
gériatrie au NHS en 1948
CGA: pourquoi encore
aujourd’hui?
► Parce qu’il y a beaucoup de maladie curable ou de perte d’autonomie
réversible non identifiée chez les personnes âgées
► Identification du Dg ne suffit pas à expliquer l’importance du
retentissement et sa seule prise en charge est le + souvent
insuffisante
► Parce qu’il y a trop de traitement médicamenteux et de iatrogénie
► Parce que les possibilités de réhabilitation sont souvent négligées
► Parce qu’il y a trop de placement prématuré
► Parce qu’il y a des personnes qui utilisent beaucoup de services de
façon pas toujours pertinente et d’autres qui en auraient besoin et qui
n’y ont pas accès
► MAIS PRINCIPALEMENT POUR TOUTES CES RAISONS A LA FOIS.
AUCUNE PRISE ISOLEMENT NE JUSTIFIE LE CGA
7CGA: les dimensions
► La santé physique
► Statut fonctionnel
► La santé psychologique et cognitive (+/-
spirituel)
► L’environnement social
► L’environnement
Les « Geriatrics winner »
► La polypharmacie
► Le statut cognitif
► L’équilibre et la marche
► La nutrition
► La dépression
► L’incontinence
► La douleur
► L’isolement ou la surprotection
► Limitation d’activité confinement
8CGA: intérêt des échelles
«validées»
► Pour pouvoir travailler en interdisciplinarité
(langage commun)
► Pour gagner du temps sur la maladie (dépistage,
diagnostic précoce)
► Pour gagner du temps de consultation médicale ou
d’orientation (mécanismes de triage, sévérité)
► Pour ne rien oublier (en tout cas des grandes
problématiques gériatriques)
► Pour une plus grande équité quand des ressources
sont en jeux (accessibilité, intégration)
Ce que n’est pas le CGA
► Une accumulation d’échelles et de scores
sans réflexion sur les dimensions étudiées
► Une évaluation médicale exhaustive = EGS
► Une technique de première ligne pour
dépister les sujets « à risque »
9CGA: en amont d’un plan non
déterminé par les ressources
CGA: Niveau de preuve
10Historiquement
Les GEMU
► Unités sans contraintes de DMS (21j)
► Pas d’admission en urgence
► Pas de pathologie aiguë non contrôlée
11The Sepulveda GEM Study:
Randomized Trial of a Hospital
Geriatric Evaluation & Management Unit
↓ Mortality (24% vs 48% at 1 yr)
↓ NH Use (27% vs 47%; 26 vs 56 days)
↓ Rehosps (35% vs 50%; 17 vs 23 days)
↓ Costs ($22,000 vs $28,000 /yr surv)
↑ ADL (42% vs 24% improved at 1 yr)
↑ Morale (42% vs 24% improved at 1 yr)
Rubenstein LZ et al N Engl J Med 1984;311:1664-1670
12SEPUVELDA GEM Study: NH Utilization
CGA Program meta-analysis
Stuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959
sujets/4912 controls
13CGA Program meta-analysis
Stuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959
sujets/4912 controls
Hôpital
14Probability of Survival in hospitalized persons According to Study Group (CGA or not)
Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350
Effets du CGA sur la survie à 1 an par sous-groupe avec ajustement
sur âge et sexe.
Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350
15En Ville
Integrated network of services designed for intervention
Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351
Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd.
16Changement dans le statut fonctionnel à 1 an
Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351
Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Admission à l’hôpital ou en NH selon le groupe
Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351
Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd.
17Identification des 18 essais randomisés contrôlés éligibles
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
Risk Ratios for Mortality, Nursing Home Admission, and Functional Status Decline in 18 Trials of
In-Home Preventive Programs in Community-Dwelling Elderly People
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
18Effect of Preventive Home Visits on the Risk of Nursing Home Admission
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
Effect of Preventive Home Visits on Functional Impairment
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
19Effect of Preventive Home Visits on All-Cause Mortality
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
Log odds ratios and 95% confidence intervals for mortality in general elderly population (test for
homogeneity: Q=6.91, df=7, P=0.44) and frail elderly population (Q=0.87, df=3, P=0.83)
Elkan, R. et al. BMJ 2001;323:719
Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd.
20Log odds ratios and 95% confidence intervals for hospital admissions in general elderly
population (test for homogeneity: Q=1.42, df=3, P=0.04)
Elkan, R. et al. BMJ 2001;323:719
Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd.
Effect sizes and 95% confidence intervals for functional ability (test for homogeneity: Q=3.67,
df=3, P=0.30)
Elkan, R. et al. BMJ 2001;323:719
Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd.
21Log odds ratios and 95% confidence intervals for institutional care in general elderly population
(test for homogeneity: Q=3.19, df=3, P=0.36) and frail elderly population (Q=2.64, df=2, P=0.27)
Elkan, R. et al. BMJ 2001;323:719
Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd.
Flow chart of literature selection of outpatient CGA studies
Kuo HK et al Archives Gerontol Geriat 2004;39:245-54.
22Characteristics of trials of outpatient comprehensive geriatric assessment
Kuo HK et al Archives Gerontol Geriat 2004;39:245-54.
The impact of outpatient CGA intervention on mortality
Kuo HK et al Archives Gerontol Geriat 2004;39:245-54.
23Hôpital puis Ville
Kaplan-Meier Analysis of Survival According to Treatment Group
Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
24Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel
Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel
Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
25Mean ({+/-}SE) Costs of Care
Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
En population générale
Avec ou sans ciblage
26The MRC population-based study
► Population-based
► 43219 personnes éligibles listes de patients en
cabinet médical
► 78% participation
► Randomisation après questionnaire court 26 questions
► RANDOMISATION 1
soit ceux qui ont 3 ou+ pb (ou pb grave) ont
l’évaluation détaillée
soit tous l’ont
► RANDOMISATION 2
soit suivi par GEM
soit par leur équipe de soins primaires
Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
The MRC population-based study
► Effet
Mortalité=0 (ciblage et suivi)
Admission hospitalière=0
Institutionnalisation=0
Statut fonctionnel (mobilité, AVQ et AVD)
► AVD= mieux si universel que ciblé
► Mobilité= mieux si gériatrie que non
► AVQ= aucun effet
Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
27Comparison of results with meta-analysis
Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
D’autres études négatives très
instructives
► EnFrance, l’utilisation de technique de CGA par
des internistes sans planification associé ni
formation à la prise en charge gériatrique ne
change rien au devenir des patients. (Ledesbert B et
al Age Ageing 1994)
► Aux USA, dans un service d’urgence le nombre de
problèmes identifiés par CGA versus sans CGA est
très supérieur mais cela ne change rien au devenir
des patients (30min évaluation) (Miller DK et al JAGS
1996)
28Le CGA : de l’évaluation?
► Le CGA fonctionne mieux s’il est
accompagné d’une gestion de cas complète
► CGA seul (sans prise en charge) ne marche
pas à l’hôpital comme à l’extérieur
CGA et après?
► Inside the black-box…
Dans un hôpital chaque patient évalué a en
moyenne 4.8 recommandations :
►18.2% références à des professionnels non
médecins,
►13.4% liés à des directives de fin de vie,
►11.5% liés à des modifications du traitement,
►11.5% liés à des évaluations diagnostiques ou de
monitorage,
►10.9% liés à des services
(Reuben et al JAGS 1996)
29Facteurs de succès
► Le ciblage des patients (le dépistage) dont la
stratégie reste à définir, surtout sur Fdr Modifiable
(ou fragilité)
► Bonne familiarisation avec outil
► Travail en équipe avec implication notamment des
infirmières
► Travail de façon intégré entre les différents
niveaux de prise en charge
► Suivi suffisamment intensif avec suivi des
recommandations et stratégies d’augmentation de
ce suivi- Case management (Aminzadeh F Age Ageing 2000)
Facteurs d’échecs
► Tailleinsuffisante des études
► Absence de ciblage ou ciblage sur patients « trop
malade »
► Mesure de devenir pas assez fine ou sensible aux
changements
► Programme trop peu intensif
► Pas de stratégies pour améliorer l’adhérence
patient et médecin aux recommandations
► Amélioration progressive des soins usuels
30Les questions en suspens
► Quels sont les composants du CGA qui font la différence en
matière de devenir?
► Y a t’il un CGA spécifique selon les spécialités?
► Quelles stratégies pour le suivi, l’adhérence aux
recommandations
► Le bénéfice disparaîtra-t-il avec l’amélioration des soins
standards?
► Est-ce que le CGA doit être le pilier de la gériatrie ou est-ce
que des programmes spécifiques sont encore nécessaires
► Quelle stratégie optimale de ciblage?
Pourquoi je ne fais pas de CGA
► Parce que mon champ d’expertise m’amène à
considérer la personne dans sa globalité en dehors
des outils
► Parce que je ne travaille pas en interdisciplinarité
► Parce que le langage commun n’est pas construit
► Parce que je n’en ai pas les moyens humains ou
temporels
► Parce que je manque d’échelles de suivi
31CGA ou EGS?
Évaluation Gériatrique
standardisée ou EGS
32CGA: quelle échelle choisir?
► Cela va dépendre:
Du temps disponible pour l’évaluation
Des situations que l’on recherche en priorité à
dépister
De la stratégie de prise en charge qui suit
De la validité des échelles
33La cognition
Tests rapides cognition
Les 3 meilleurs tests rapides (sur 30)
► Mini-cog
► Memory Impairment Scale (MIS)
► General Practionner Assessment of
Cognition
(Lorentz et al Can J Psychiatry 2002)
34Mini-cog
► Rappel de 3 mots et dessin horloge
► Rapide (65yo (50 déments)
► Avantage:
Rapidité (4min)
Valide (kappa gold std:0.62, reproductible 0.69), > 3mots de MMSE
► Inconvénient:
peu utilisé dans la littérature internationale (mais augmentation)
Non validé en français
35GPCOG
Bonne comparaison MMSE
Test plus composite
Rapide (5-10min) mais plus long que les 2
autres
non validé en français
MMSE
► Avantages:
version validé en français
test le plus utilisé dans le monde et faisant
référence
► Inconvénients:
trop long (si trouble>15min)
N’apporte pas de plus par rapport aux tests plus
court en sensibilité/spécificité (effet plafond)
363MS
► Avantages:
Conçu pour être plus performant que MMSE
Moins d’effet plafond qu’avec MMS, Se Spe>
Version très bien validée en français
Test de référence au Québec pour dépistage
► Inconvénients
Long (+ que le MMSE)
Moins utilisé que le MMS
CDT: clock drawing test
► Avantages:
Simple, bon sens efficace
Peut être relu en aveugle/différé
Sensible même si MMSE normal
► Inconvénients
Très nombreuses versions de passation et
cotation: difficulté de comparaison
37TICS
► 13 items (0-50)
► Alternative au MMSE pour interview téléphonique
► Long à passer (10 min) (+ long dans sa version
modifié). Fatiguabilité
► Validé et utilisé
► Pas de version française validée
► Peut-être moins performant que MIS-T (Lipton JAGS
2003)
La batterie rapide française
► Orientation+5 mots+horloge+fluence verbales
► Avantages:
Version française validée
Test conçu pour être rapide
► Inconvénients:
Peu utilisé en dehors de France (récente)
non comparée au MMSE
Dure tout de même env 10min
38La dépression
Diagnostic Algorithm for Major Depression Se 96% Spe 57%
Whooley M and Simon G. N Engl J Med 2000;343:1942-1950
39Autonomie fonctionnelle
Autonomie fonctionnelle
► Katz?
► Barthel Index: version modifiée de ADL de Katz mais sur
100 avec plus de sensibilité au changement
► Blessed dementia rated scale (non validé en français) 2
parties: maison et soins perso (0-17) sensible au
changement, utile hors démence?
► SMAF:
En français
Prend en compte les aides et leur stabilité
Prend en compte la réalité/déclaration
ADL et IADL
Système de classification
Peu utilisé hors du Québec
40Système de mesure de l’autonomie
fonctionnelle SMAF
Incapacités Handicaps
IADL = AVD
► Pas de consensus sur la cotation (notamment pour les
différences hommes/femmes) ni sur la façon d’exprimer le
score (pourcentage?)
► Dans PAQUID, seuls 4 items (utilisation du téléphone, des
moyens de transport, la responsabilité pour la prise de
médicaments, et la capacité à gérer son budget) sont
pertinents pour faire du dépistage cognitif (mais non
comparé à d’autres stratégies), 0:0,2%, 4:37,5%
► Le SMAF comporte des items IADL
41Comorbidités
Comorbidités
► Charlson Index:
Avantages:
►Simple et avec bonne reproductibilité (0.74-0.94)
►Validé dans des populations de patients atteints de
cancer
►Pas de prise en compte de l’activité de la maladie
►Certains états pathologiques manquent
►1987: SIDA=Cancer
42Comorbidités
► CIRS (Cumulative illness rating scale)
1968
Bonne reproductibilité 0.78-0.98
Corrélé au Charlson
+large; +complexe;=+long (Quelles échelles me manquent?
► Deséchelles évolutives plus que de
dépistage
Sur la dimension psychologique (anxiété et
dépression)
Sur la dimension cognitive
Sur la dénutrition
Autres domaines
44Autres évaluations nécessaires
► Nutrition (MNA, BMI)
► Mobilité (Tinetti, Berg)
► Douleur
► Peau
► Incontinence
► Réseau social+++
► QdV
Fardeau
► Échelle de Zarit du fardeau en cas de
démence
► Validation en dehors de la démence?
► Important pour la stabilité du réseau social
► Vision uniquement négative du « prendre
soins »: dépassée?
45Limites des échelles
► Pourévaluation CSP, niveau d’éducation, du
revenu, du réseau naturel, nombre de
médicaments…
Echelles USA pas toujours valables
Comparaisons internationales difficiles
Approcher tout de même le langage commun:
intérêt des outils complets
Le temps de l’évaluation
► [«
Ne demandez jamais à une personne
âgée comment elle va s’il vous reste autre
chose à faire le même jour. »]
Joe Restivo humoriste américain
46Le temps de l’évaluation
► Nutrition: 1-10min
► Mobilité: 1-10min
► Cognition: 3-10min
► Dépression: 1-5min
► ADL: 2-5min
► IADL: 2-5min
► Vision-Audition: 1-6min
► Réseau social: 5-15min
► Peau: 1-5min
► Fardeau: 1-5min
► Incontinence: 1-5min
► Douleur: 1-5min
► DONC: 20-86min pour première évaluation rapide d’orientation
Quel temps consacrer à l’évaluation? Comment tenir
compte de la restriction horaire?
► L’évaluation prend du temps
► Le mini-CGA seul aura un mini-impact (à comparer
à une prise en charge optimale)
► Il faut revendiquer ce temps nécessaire et
incompressible (consultation gériatrie vs
médecine…)
► Toujours évaluer avant de planifier,
► Exhaustivité vs pertinence.
47EGS oncologie
EGS en oncologie
► Grand intérêt mais peu de pratique
► Intérêt :
Identifier les patients âgés robustes pour qu’ils aient
accès au traitement approprié
Construire des stratégies adaptées de prises en charges
en fonction du CGA pour les patients fragiles ou déjà
dépendants
Avoir un outil permettant un suivi sur des paramètres
pertinents
Avoir des études permettant de définir le pronostic des
patients en fonction du CGA
48EGS ajoute de l’information?
► EGS: ADL, IADL, MMSE, GDS, Comorbidités
Par rapport au PS d’après l’Eastern Cooperative
Oncology Group
►Pour 269 patients ayant un PS2
9.3% avaient une limitation ADL
37.7% avaient une limitation IADL
27.6% avaient MMSE 60
66% ADL >0
87% IADL >0
CIRS-G toujours >0 (75% au moins 1 sévère)
19 cas de prescriptions inappropriées
50% risque de chute
45% tb cognitifs
33% dépressif
65% dénutris
Terret C et al. JCO 2004;22 (14S):8167
49EGS ajoute de l’information?
► Dans une unité spécifiquement dédiée au ttt
des cancers des patients âgés
► 109 patients (74 ans), DMS 6j
► Perte autonomie ADL/IADL très commune
► 29% ont deficit cog (36% non documenté)
► 38% des patients ayant une perte de poids
avaient un régime restrictif
Flood KI et al. JCO 2006;24:2298-303
Dépression et Cognition
► 1109 patients
Corrélation entre une échelle de dépression et le jugement clinique
49% (78/159) des patients ayant une symptomatologie par
questionnaire évoquant une dépression sévère sont jugés comme
n’ayant aucun signe de dépression par l’oncologiste qui les suit
Passik SD et al JCO 1998;16:1594-1600
► 729 médecins (TICS et TDQ)
81% de reconnaissance des démence mais 40% de tous les tb ne
sont pas documentés
Mieux si formation en G, mieux si patients a atcd d’AVC ou
depression, moins bien pour tb cog sans démence, K ou pb cardio
50EGS et expertise clinique
► 200 patients consultants pour cancer
► EGS 20min (97.5% complétion) ADL, IADL MNA,
MMSE, Tinetti, Charlson
► 64.3% sont jugés « fit »: 1.3 pb sont identifiés par
un CGA chez ces patients (34% ont 0 pb) (10 des
29 patients ayant plus de 4 pb sont jugés fit)
► 32.4% sont jugés « vulnerable » : 2.3 pb (15%
ont 0 pb)
► 3.2% sont jugés « frail » : 4.2 pb (0%)
► La meilleure concordance est avec Tinetti
Wedding U Crit Rev Oncol Hematol. 2007;64:1-9
Une information pertinente?
Maas H et al. European Journal of Cancer 2007;43:2161-69
51EGS et impact sur le traitement
► 15 patients (70-87 ans) sur 22 potentiels
► Eval prévue /3 mois: possible dans 10 cas
► EGS (IADL, ADL, PS, GDS, MMS, MNA, CIRS-G)
► 6 pb sur éval initiale en moyenne (11pts) +3 apparition au
cours du suivi
► Impact sur le traitement dans 4/11 cas (36%) dont 1 cas
sur la décision de chimio
► 184 interventions: 25 ide, 29 travailleur soc, 32 diet, 50
pharmacien
Extermann R Crit Rev Oncol Hematol. 2004;49:69-75
EGS ou case-management
► 665 patientes k sein > 65 ans
► Expertise prof non systématique mais aidée par un
ensemble de directives et d’échelles standardisées
validées
► Visite à dom, téléphone, présence lors des Cs ou H
► Action éducation, conseil, représentation,
coordination
► Meilleure implication dans le ttt, meilleure humeur,
meilleur qualité du ttt, meilleure satisfaction
52Une information pertinente?
Mortalité
► IADL
► Symptôme dépressif
Liés à la mortalité par cancer indépendamment
des autres facteurs
► ADL et tb cog peu clair (ADL+MMSE+durée= predit
les comp postop chir tho. Fukuse chest 2005)
► Impact CGA (avec plan) peu clair: sur la
QdV probable sur la mortalité?
Maas H et al. European Journal of Cancer 2007;43:2161-69
Place de EGS
► Ajoute de l’information par rapport à l’âge et au PS
► Les dimensions qui semblent les plus cruciales sont
Émotion/depression
Autonomie fonctionnelle
Polypharmacie
Tb cognitifs
► CGA n’a pas une place définie à l’heure actuelle (pas
d’intervention ayant prouvée effet)
► CGA pas forcément identique aux autres contextes de soin
(age et statut fonctionnel diff)
► Dichotomisation des variables: pb du K, de son stade, de
son type, du ttt
53EGS pour le suivi du ttt
► Notamment Qdv et mobilité
► On manque d’échelles validées pour le suivi
► MMSE, ADL, IADL, GDS, MNA non
pertinente à ce jour
Place du CGA en oncologie
Bernabei R Crit Rev Oncol Hematol. 2000;33:45-56
54Démarche en deux temps
Screening methods
55Screening test
questionnaire dédié
► VES 13
► 1 âge, 12 santé perçue/autonomie
fonctionnelle/performance physique
► 50 Patients (VES 13 puis EGS)
► > 70 ans (70-92) et K prostate
► 50% VES 13 (+) (> 3)
► Se 72%, Spe 85% pour un déficit en EGS
AUROC 0,9 (non corrélé au support soc)
Mohile S Cancer 2007;109::802-10
Evaluer pour dépister
► Dépistage
Le moins de FN possible
Avoir une prise en charge à proposer
Si la prise en charge est invasive il faut
également diminuer le nombre de FP
Qu’est ce qui est dépisté?
►vulnérabilité? fragilité? maladies fréquentes? Toutes
les maladies?
56Screening tests
autoquestionnaire
Hurria A J Am Geriatr Soc 2007;55:1604-1608
Screening tests
autoquestionnaire
► 250 patients
► 98% complétion
► 15 min env (2-60)
► 78% sans aide
► 94% facile à comprendre
► 96% questions adaptées 89% rien n’est
oublié
► 91% satisfait de la longueur
Hurria A J Am Geriatr Soc 2007;55:1604-1608
57Screening tests
autoquestionnaire
► 49% assistance IADL
► Karnofski 83 (40-100)
► ADL: range+++ 0-100 moyenne 63
► 21% chute dans les 6 mois
► 94% comorbidités
► 21% dépression
► 44% pb poids
► Interventions (effet?):
67% ide à domicile
52% diet
45% trav soc
20% réhab
16% oph/19% orl
Hurria A J Am Geriatr Soc 2007;55:1604-1608
Screening test
version abrégée de CGA (ou EGS)
► Recherche du Graal onco-gériatrique
► Un instrument mis au point sur 500 patients
en analyse rétrospective sur le recoupement
des différentes dimensions d’une EGS très
rapide
► 15 questions tirées du GDS (4), ADL (3),
IADL (4), MMSE (4)
Overcash JA et al Crit Rev Oncol Hematol. 2005;54:129-136
58CGA pour la prise en charge
gériatrique
► Pourinnover sur la prise en charge des
personnes âgées
Travailler sur les besoins de la personne âgée et
non uniquement sur ses problèmes de santé
Echelles multidimensionnelle avec processus de
case-management longitudinal
► GESTION DE L’INNOVATION
Conclusion: les échelles
► Pour dépister : Fried/VES 13/auto questionnaire
Objectif: stratifier par groupe à risque
Utilité: directe (chimio…) ou indirecte (CGA/EGS)
Temps: mineur (< 15 min) mais ressources formées
► Pour Dger ou repérer :
Visée épidémiologique et/ou des Outils génériques
multidimensionnels (MDS, OEMD)
A visée de Case-finding : EGS selon dimensions
prioritaires
Utilité : repérage de groupe à risque (à évaluer vs
dépistage), repérage de stratégie d’intervention
Temps: assez long (20min-90min)
59Conclusion (2)
► Au-delà des échelles: le CGA
Visée clinique et individuelle
Expertise professionnelle
Nécessité de l’interdisciplinarité et du travail en réseau
Processus couteux en temps humain
Echelles nécessaires mais non suffisantes
Objectif : prise en compte de tous les besoins de la
personne de façon individualisée
Résultats prouvés: principalement en rapport avec la
QdV
Le CGA pour faire de la recherche
► Savoir si les patients que je traite tous de la même façon
différent en terme de résultats en fonction de paramètres
autres que ceux connus chez le sujet jeune
Faire des échelles validées et détaillées sur les paramètres que l’on
soupçonne être les plus importants en n’omettant pas les autres
dimensions qui peuvent être confondantes
► Equilibre par exemple: TINETTI, Grip test, anthropométrie
► Mais j’ajoute: MMSE (ou 3MS), GDS5, Support social, ADL/IADL
(échelles différentes si c’est le critère de jugement), sensoriel, CIRS
60Le CGA pour aider la décision
► Pour déterminer une stratégie de chimiothérapie
faisable selon la fragilité des personnes
► Repérer des patients fragiles parmi des patients non atteints de
handicaps évidents
Dépistage du handicap: ADL/IADL, MMSE…fonction du handicap à
éliminer
Puis test de fragilité (Par exemple Fried): attention les échelles de
dépistage de maladie sont souvent inefficaces
Suivi selon le groupe et les stratégies: Handicapés, Fragiles,
Robustes
SENIORS :
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Commentaires et questions
Dr SOMME DOMINIQUE
SERVICE DE GERIATRIE
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