Radiothérapie et Radio-Chimiothérapie des Cancers du Rectum des Sujets Agés - Dr Alexandre Mehdi HENNI
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Radiothérapie et Radio-Chimiothérapie
des Cancers du Rectum
des Sujets Agés
Dr Alexandre Mehdi HENNI
DIU d’Onco-gériatrie 24 03 2021
Institut de Cancérologie des Hauts de France
Centre Marie Curie
1
Anatomie
• Par rapport à la marge anale
Bas rectum:3-5cm de la marge anale
Moyen rectum:5-10 cm de la marge
anale
Haut rectum:10-15cm
Colon>15 cm marge anale
2
Objectifs du traitement
• Guérison , Contrôle local +++
• Prolongation de la survie
• Qualité de vie
Risques
Sous-traiter par crainte excessive des
complications liées au traitement
Sur-traiter en surestimant le risque de
décès par cancer 3
Technique de radiothérapie endocavitaire
• Générateur de rayon X de basse
energie 50kV
• Haut débit 15 Gy / minute !
• Traitement endocavitaire seul ou en
complément de chir ou RT
• 3-4 séances en ambulatoire
4
Technique de radiothérapie externe
Arcthérapie dynamique
• Modulation de
fluence du faisceau
• Sculpture des
isodoses de traitement
• Epargne des organes
5Fractionnement dans cancer du rectum
Radiothérapie courte Radio(chimiothérapie)
J1 J2 J3 J4 J5 J1 J35
+++++ +
5 Gy 5 Gy 5 Gy 5 Gy 5 Gy 45 - 50 Gy
Pré ou post-opératoire
6TERRAIN ET PREVENTION DE LA MORBIDITE
à pathologies cardiaques (25 %)
à pathologies vasculaires (28 %)
CO-
à pathologies pulmonaires (20 %)
MORBIDITES
à pathologies de l ’appareil locomoteur (35 %)
à altération des fonctions cognitives (25 %)
à réduction des fonctions rénales et immunitaires
Moindre restauration Radiotoxicité plus
tissulaire marquée
- volume-cible à le plus petit possible
- fractionnement à le plus faible possible,au maximum 2
grays, parfois 1,80 grays, mais cela va contribuer à augmenter
- l ’étalement et donc la fatigue possible liée aux déplacements :
à Aménager horaires et rythmes des séances
7Conséquences de la Radiothérapie pelvienne
chez les sujets âgés
Incidence des diarrhées triplée (Lundby Dis colon rectum 2005)
Après traitement (6 à 12 mois), chez des sujets > 60 ans, on a :
à de 1 à 8 % « grêle radique » avec malabsorption,
hypovitaminémie, tétanie, hypocoagulation
à 4 % diarrhée chronique à déshydratation
à 10 % de nécessité de prendre un anti-diarrhéïque / jour
Répercussion SOMATIQUE
ê
Déshydratation et décompensations graves
ê
Importance de la prévention (consultation,traitement préventif)
8Conséquences de la Radiothérapie pelvienne
chez les sujets âgés
Incontinence fécale : 60% VS 8% p=0,004
Pertes ou selles liquides : 60% VS 23% p=0,05
Diminution du tonus sphictérien
Répercussion sociale Isolement et Perte d’autonomie
(Lundby Dis colon rectum 2005; Dahlberg Dis colon rectum1988)
9Tolérance de la radiothérapie courte
Toxicité aigue G 2-3
•Neurologique : 2,6 % (13 arrêts de traitements)
•Digestive : 2,2 %
•Urinaire : =80
Marijnen JCO 2002
10Qualité de vie
QLQ-C30 QLQ-C38
Evaluation prospective de 53 patients
50% de patients 75 ans
Radiothérapie externe 50 Gy en pré opératoire
Qualité de vie globale Augmentation des dysfonctions
sexuelles
Etat émotionnel
score d ’image corporelle
Perspectives d ’avenir
Amélioration des symptômes
digestifs
11
ALLAL A , IJROBP 2005Les standards thérapeutiques actuels n’ont pas
été validés chez les personnes âgées
• RTCT pré op VS RT pré op :
• Bosset, Eur J Cancer 2004 exclusion des patients > 80 ans,
• FFCD 9203, exclusion des patients > 75 ans,
• RTCT préop VS RT courte préop :
• Bujko, Radiother Oncol 2004 exclusion des patients > 75 ans,
• RTCT pré op VS RTCT post op :
• Sauer, NEJM 2004 exclusion des patients > 75 ans,
• RT( 5*5) +Chir VS Chir :
• Swedish rectal trial, JCO 2005 : exclusion des patients > 80 ans,
• CT +RTCT pré op VS RTCT pré op
• T Conroy, PRODIGE 23 ASCO 2020 Abs#4007 : exclusion des patients >75 ans
• TME EORTC, NEJM 2001 PAS DE LIMITE D’AGE
• RAPIDO ASCO2020, Abs 4006 PAS DE LIMITE D’AGE
12S
Sous-inclusion
ous-inclusion des
Sous-inclusion des sujets
sujets âgés
âgés
dans les essais
Comparaison des inclusions essais NCI 1992
aux données d'incidence SEER 1990
Cancers colorectaux
% %
25 20
20 Hommes 18
16
Femmes
14
15 12
10
10 8
6
5 4
2
0 0Des essais spécifiques sont nécessaires
LES DONNEES ACTUELLES SONT INSUFFISANTES POUR
REPONDRE AUX QUETIONS SUIVANTES :
ü Quel traitement après 75 ans ?
ü Résultats du traitement après 75 ans ?
q Réponse tumorale, survie
q Tolérance
q Qualité de vie, amélioration/maintien del‘indépendance
PRODIGE 42 : RT CT 50 Gy + capecitabine VS RT 25Gy en 5fr
Objectifs Iaires : efficacité ( Tx R0) / autonomie ( IADL) 14Essais spécifiques aux PA
q Prise en compte de l'aspect oncologique
mais également du terrain particulier :
q Évaluation des comorbidités
q Tests gériatriques
q Une évaluation gériatrique (EGS) est impérative
LES FREINS : espérance de vie plus courte , biais (évaluation des toxicités),
décès intercurrents
15Essais sujet âgés PRODIGE 42 / NACRE
Résultat ASCO GI 2021 virtual meeting
• SCHEMA : RT CT 50 Gy + capé VS RT 25Gy en 5fr
• Cancer rectum localement évolué des sujets médiane 80ans
• 2 critères primaires taux résection R0 et préservation d’autonomie
• RT concentrée est mieux tolérée 2x moins de toxicité sévère
• Résection R0 comparable à suivre ( non infériorité démontrée )
• SG en faveur du schéma 5x5
• Rapport efficacité toxicité en faveur du schéma court
• Compromis entre efficacité oncologique et conservation de l’état général du
patient +++
16Conclusion et algorithme simplifié
T3 bas,moyen rectum,T4
T1N0M0 T2N0M0
et/ou N+M0
Contacthérapie RT en pré opératoire 5x5Gy ou RT/CT
Si CI à la Chirurgie si tumeur distale ou pré opératoire
antérieure Compromis entre efficacité oncologique et
conservation de l’état général du patient
Stratégie W&W résultats initiaux encourageant nécessite plus de recul
17" Le traitement du cancer chez les personnes âgées
représente pour le clinicien un des plus grands
défis clinique et thérapeutique des
prochaines décennies "
T Pignon Rev Med Interne 2000
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