Recommandations pour l'amélioration de la prise en charge thérapeutique et de ses résultats dans la dégénérescence maculaire humide liée à l'âge ...
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Recommandations pour l’amélioration
de la prise en charge thérapeutique et
de ses résultats dans la dégénérescence
maculaire humide liée à l’âge
Rapport fondé sur les travaux du
Sommet international d’experts
réuni à Berlin (Allemagne) en novembre 2011
Les Aspects Fondamentaux
1. La majorité des patients atteints de DMLA humide ne bénéficie pas à l’heure actuelle de la
prise en charge optimale qu’exigent la préservation de la vision et la prévention d’une perte
de vision progressive.
La précocité du diagnostic et d’un traitement adapté ?améliore les résultats
visuels, mais celle ci implique la possibilité d’accéder rapidement à des
ophtalmologistes spécialisés dans les maladies de la rétine, aux traitements
adéquats et à une surveillance régulière une fois le traitement mis en place.
Un accès plus uniforme aux thérapies anti VEGF homologuées est indispensable.
La participation aux coûts d’un traitement anti VEGF ou d’une surveillance par
tomographie par cohérence optique (TCO) exigée des patients dans certains
pays est pour beaucoup d’entre eux source de difficultés financières, voire
totalement prohibitive.
Même lorsque des thérapies anti VEGF sont proposées aux patients, dans
certains pays, le nombre d’injections praticables peut être limité en fonction du
niveau de couverture par les assurances.
Les patients doivent pouvoir recevoir les thérapies homologuées, toutefois
lorsque celles ci sont remplacées par d’autres médicaments utilisés « hors
indication », les patients doivent être dûment informés des risques auxquels ils
se trouvent exposés.
2. Les nouvelles thérapies ciblées et les techniques diagnostiques innovantes, comme la thérapie
antiangiogénique anti VEGF et la tomographie par cohérence optique en domaine spectral
(TCO-DS), ont suscité un changement radical dans l’approche diagnostique et thérapeutique
de la dégénérescence maculaire humide liée à l’âge (DMLA humide), principale cause de cécité
chez l’adulte vieillissant. À l’échelle mondiale, 500 000 nouveaux cas de DMLA humide sont
diagnostiqués chaque année. Les impacts considérables de la révolution que connaissent le
dépistage et le traitement de la cause majeure de la perte de vision chez l’adulte vieillissant
continuent de se faire sentir dans une spécialité où la pénurie de traitements véritablement
efficaces a été comblée, en l’espace d’à peine sept ans, par quatre molécules d’une très grande
efficacité (pégaptanib, ranibizumab, bévacizumab, aflibercept).
Les patients sont confrontés au problème que pose la nécessité d’un traitement
mensuel, certes efficace, mais invasif.
Les ophtalmologistes spécialisés dans les maladies de la rétine doivent faire
face à un afflux de patients qui menace de dépasser leur capacité à délivrer un
traitement efficace.
Les systèmes nationaux de sécurité sociale, de même que les assureurs privés,
s’affolent devant le coût en brutale augmentation de traitements efficaces que
la plupart des patients devront poursuivre toute leur vie durant.
-i-
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Les Aspects Fondamentaux
3. En l’absence de recommandations de bonne pratique (RBP) clairement établies, une mentalité
de pionnier domine la spécialité. Déjà, les stratégies diagnostiques et thérapeutiques mises
en place par les spécialistes des maladies de la rétine face à la DMLA humide varient d’un
pays à l’autre, voire d’une région d’un même pays à l’autre. Même si, lorsque survient un
tel changement de paradigme, l’expérimentation de différents schémas thérapeutiques est
souhaitable – et même encouragée –, la spécialité se doit d’élaborer des lignes directrices
consensuelles qui profiteront finalement aux patients, aux spécialistes des maladies de la rétine
comme aux organismes d’assurance maladie.
Les ophtalmologistes, spécialisés ou non dans les maladies de la rétine, ont
besoin d’une formation complète au maniement de la TCO DS et de lignes
directrices les guidant dans l’interprétation des images obtenues avec la TCO DS.
Des groupes de consensus doivent définir avec précision les différents stades de
la maladie et les différents niveaux de réponse thérapeutique.
Des recommandations de bonne pratique (RBP) établissant les stratégies
thérapeutiques les plus efficaces pour les différentes populations de patients
doivent être formulées par une association professionnelle suffisamment
puissante ou par un consortium d’associations professionnelles.
4. Il est urgent que tant la recherche fondamentale que la science translationnelle répondent aux
questions restées en suspens qui sont autant d’obstacles à une optimisation du diagnostic et
du traitement de la DMLA humide, même après l’apparition des thérapies efficaces actuelles.
La biopathologie et la biologie moléculaire de la DMLA sont encore mal
connues.
Il n’existe pas de biomarqueurs pour la détection précoce de la DMLA, la
conversion de la DMLA sèche en DMLA humide ou la réponse au traitement.
Le rôle exact du VEGF et d’autres facteurs de croissance dans l’étiologie de la
DMLA humide reste à élucider.
L’issue à long terme de la thérapie anti VEGF n’a pas été établie.
Les différences entre les patients non-répondants, ceux nécessitant un
traitement au long cours et ceux susceptibles d’arrêter le traitement avec succès
n’ont pas été identifiées.
- ii -
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Table des matières
Les aspects fondamentaux i
Introduction
Qu’est-ce que la DMLA ? 1
Un changement de paradigme 2
Le Sommet des experts 4
Le rôle de The Angiogenesis Foundation 5
L’état des lieux
Définir la prise en charge de la DMLA aujourd’hui 6
Ce que l’on sait aujourd’hui de la biologie et de l’évolution de la DMLA 7
Une analyse comparative des traitements existants et des thérapies
émergentes pour la DMLA humide 8
L’angiogenèse – Les leçons tirées de l’oncologie 9
Les objectifs que nous voulons atteindre 10
Obstacles et priorités 13
Élaborer des solutions
Intégrer les patients dans le système 16
Comprendre la maladie : Une voie vers l’amélioration des interventions 18
L’utilité médicale et la politique d’allègement des coûts 20
Établir un programme de recherche 22
Les actions recommandées 24
Références 26
Remerciements 27
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Introduction
Qu’est-ce que la DMLA ? la dégénérescence maculaire, est caractérisée
par l’accumulation de drusen, petits dépôts
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) jaunâtres qui s’accumulent sous la macula. À
est une maladie associée au vieillissement qui mesure que les drusen augmentent en nombre
détruit progressivement la vision centrale fine ou en volume, les cellules de la rétine sont
indispensable à la lecture, à la reconnaissance endommagées et produisent des distorsions
des visages, à la conduite de véhicules et, plus visuelles, particulièrement manifestes lorsque
généralement, à toute activité nécessitant le sujet lit.
une vision nette. Comme son nom l’indique,
la DMLA touche la macula, une zone de tissu Photorécepteurs
sensible à la lumière (photosensible) située au
centre de la rétine, dans la partie postérieure de
l’œil. La macula est l’élément de l’œil nécessaire
à la vision des détails fins. Drusen
Cristallin
Macula
Rayon
lumineux Figure 2. La présence de drusen dans la macula
entraîne des distorsions de la vision
Macula Rétine
La DMLA sèche n’entraîne généralement pas de
Macula
perte totale de la vision centrale.
La DMLA humide est la forme la plus grave de la
maladie. Pour des raisons qui restent à élucider,
10 à 15 % des adultes atteints de DMLA sèche
La rétine (après
connaissent une évolution vers la DMLA humide
agrandissement) et le développement de vaisseaux sanguins
Figure 1. L’anatomie de l’œil
Il existe deux formes de DMLA : la DMLA sèche
et la DMLA humide. Les deux formes peuvent
affecter seulement un œil ou les deux yeux, bien
que le développement d’une DMLA dans un Accumulation
seul œil semble augmenter le risque d’atteinte de liquide
du deuxième. Les deux formes de DMLA sont
indolores et peuvent de ce fait progresser
Désorganisation
en passant totalement inaperçues jusqu’à ce des néovaisseaux
qu’elles génèrent des modifications notables non étanches
de la vision. Lorsqu’un œil est touché par la
DMLA, celle-ci demeure souvent indétectable Drusen
car le cerveau utilise les informations visuelles
transmises par l’autre œil pour compenser la
baisse de vision du premier œil.
Figure 3. Le développement de néovaisseaux génère
des fuites de liquide et de sang qui peuvent
La DMLA sèche, forme la plus fréquente de laisser une cicatrice sur la macula
-1-
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anormaux sous la macula. Le développement Un changement de paradigme
de ces néovaisseaux, connu sous le nom
d’angiogenèse ou de néovascularisation, finit La recherche sur l’angiogenèse, qui a débuté
par générer des fuites de liquide et/ou de sang dans les années soixante, a considérablement
qui peuvent laisser une cicatrice sur la macula progressé à la fin des années quatre-vingt-dix,
et la rétine, laquelle entraîne une perte brutale atteignant un point culminant avec
et définitive de la vision centrale en à peine l’identification de stratégies thérapeutiques
trois mois. L’ondulation apparente de lignes spécifiques capables de maîtriser la croissance
normalement droites constitue un symptôme de néovaisseaux indésirables dans diverses
précoce de la DMLA humide. pathologies, du cancer aux affections cutanées,
en passant par les troubles visuels susceptibles
Dans la plupart des régions du monde, la DMLA de conduire à la cécité et dus au développement
est une maladie méconnue, bien qu’elle soit la anormal de vaisseaux sanguins, comme la
principale cause de perte de vision et de cécité DMLA humide. À l’heure actuelle, plus de 10
chez l’adulte de plus de 65 ans. En 2009, aux 000 laboratoires dans le monde participent à la
États-Unis, les CDC (Centers for Disease Control recherche sur l’angiogenèse et plus de 5 milliards
and Prevention, Centres pour le contrôle et la de dollars US (environ 3,75 milliards d’euros)
prévention des maladies) ont estimé à environ ont été investis à l’échelle internationale dans
1,8 million le nombre d’Américains atteints les activités de recherche et de développement
de DMLA humide, considérant en outre que axées sur la thérapeutique. Les progrès que la
7,3 millions d’Américains étaient exposés à médecine moderne est susceptible de faire grâce
un risque non négligeable de développer la aux médicaments basés sur l’angiogenèse sont
maladie. Toujours aux États-Unis, environ comparables à ceux accomplis sous l’impulsion
200 000 nouveaux cas de DMLA humide des antibiotiques qui, au XXème siècle, ont
sont diagnostiqués chaque année et les CDC vaincu de très nombreuses maladies jusqu’alors
estiment que le nombre de cas de DMLA humide incurables en mettant en œuvre une stratégie
atteindra 2,95 millions en 2020. commune.
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) En décembre 2004, le monde a changé pour
estime que la DMLA humide affecte 3 millions les patients atteints de DMLA humide comme
de personnes dans le monde et est responsable pour les spécialistes des maladies de la rétine
de 8,7 % de l’ensemble des cas de cécité et de 50 qui les suivaient, lorsque, aux États-Unis,
% des cas de cécité dans les pays industrialisés. la FDA (Food and Drug Administration,
Selon les projections de l’OMS, ces chiffres Agence fédérale des produits alimentaires
auront doublé d’ici 2020, parallèlement et médicamenteux) a autorisé la mise sur le
au vieillissement des populations des pays marché de Macugen® (pégaptanib), le premier
industrialisés. inhibiteur de l’angiogenèse développé avec
succès pour traiter la DMLA humide, dont
Dégénérescence maculaire l’action consiste à ralentir la baisse de vision. La
Vision normale liée à l’âge thérapie antiangiogénique, qui vise à stopper
le développement anormal de néovaisseaux,
a alors été reconnue comme constituant une
toute nouvelle classe thérapeutique.
En juin 2006, un médicament encore plus
efficace, Lucentis® (ranibizumab) a été autorisé
dans le traitement de la DMLA humide. Lucentis,
Figure 4. Exemple de distorsion de la vision centrale
comme Macugen, interagit avec une petite
due à la DMLA humide protéine, le VEGF (abréviation de l’anglais
Vascular Endothelial Growth Factor, facteur
de croissance de l’endothélium vasculaire). Ce
facteur de croissance stimule l’angiogenèse
qui est au cœur même de la DMLA humide.
Les essais cliniques ont montré que 95 % des
patients traités avec une injection intraoculaire
de Lucentis une fois par mois conservaient
leur vision aussi longtemps que ces injections
étaient pratiquées pendant la durée de l’essai.
-2-
Copyright © 2012 The Angiogenesis FoundationEn outre, 40 % environ des patients traités Le 18 novembre 2011, un troisième anti VEGF,
avec Lucentis pendant un an ont connu une Eylea® (aflibercept), a été autorisé par la FDA
amélioration significative de leur acuité visuelle, dans le traitement de la DMLA humide aux
amélioration suffisante pour récupérer une États-Unis. Eylea a également été autorisé dans
vision de 20/40 (ou 5/10èmes) dans l’œil traité. cette indication en Australie le 8 mars 2012.
Aujourd’hui, Lucentis est autorisé dans plus Conçu à partir d’une technologie consistant
de 100 pays répartis sur tous les continents, à à fusionner plusieurs portions de protéines
l’exception de l’Antarctique. dans le but de neutraliser le VEGF et d’inhiber
l’angiogenèse, Eylea doit être administré au
Pour la première fois, les médecins pouvaient rythme d’une injection intraoculaire par mois
offrir à leurs patients la possibilité de sauver pendant trois mois consécutifs, puis d’une
leur vision, voire dans certains cas de regagner injection tous les deux mois. L’EMA (agence
une fraction de l’acuité visuelle perdue. Les européenne des médicaments) et les autorités
principaux inconvénients de ce nouveau de réglementation japonaises examinent
traitement étaient son prix, de l’ordre de 2 000 actuellement les demandes d’autorisation de
dollars US (environ 1 500 euros) par injection, mise sur le marché (AMM) d’Eylea.
et l’obligation de pratiquer une injection tous
les mois qui pesait à la fois sur les patients et Sept ans après l’instauration du nouveau
sur les professionnels de santé. Peu de temps paradigme de traitement de la DMLA humide
avant que Lucentis soit autorisé par la FDA, les avec la thérapie antiangiogénique ciblant le
spécialistes des maladies de la rétine avaient VEGF et préservatrice de la vision, on serait tenté
commencé à expérimenter un autre anti VEGF, de penser que c’est là un domaine dorénavant
Avastin® (bévacizumab), qui constituait une parvenu à maturité, en passe de prévenir la
avancée majeure dans le traitement du cancer cause majeure de cécité chez l’adulte vieillissant.
et avait été autorisé en 2004 dans le traitement
du cancer colorectal, et qui est d’ailleurs autorisé Certes, la généralisation croissante de l’usage des
aujourd’hui dans d’autres formes de cancer. anti VEGF améliore la qualité de vie d’un nombre
Avastin est une molécule beaucoup plus grosse, incalculable d’individus atteints de DMLA humide
appelée « anticorps monoclonal », dont est dans le monde. Toutefois, la soudaine émergence
dérivé Lucentis qui est une molécule de plus de thérapies efficaces a déclenché une cascade
faible dimension. d’événements qui a eu un impact considérable
sur la vie professionnelle des ophtalmologistes
Toutefois Avastin n’est pas indiqué dans le spécialisés dans les maladies de la rétine et
traitement des pathologies ophtalmiques et qui grève les budgets de soins de santé, à un
n’est pas commercialisé à un dosage standard ou moment où de nombreux pays industrialisés
sous une formulation à usage ophtalmologique sont confrontés à un nombre croissant de défis
dûment autorisés par les autorités de budgétaires. Alors qu’indubitablement les
réglementation. Il a néanmoins fait la preuve patients retirent un bénéfice notable de cette
de son efficacité et l’utilisation « hors indication thérapie, beaucoup n’ont pas accès aux anti
», ou encore « hors AMM », d’Avastin dans la VEGF homologués ; quant à ceux qui accèdent
DMLA humide ne revient qu’à environ 50 dollars à ce type de traitement, dans certains pays,
US (approx. 37,5 euros) l’injection. L’utilisation son coût peut être un frein à la poursuite de la
de la forme pharmaceutique d’Avastin thérapie et à la surveillance qu’exige leur état et
destinée au traitement du cancer nécessite son les exposer à de sérieuses difficultés financières.
fractionnement et sa dilution afin d’obtenir
les doses plus faibles adaptées à un usage Les bénéfices qu’apporte ce changement radical
ophtalmologique. Des rapports signalant des cas dans la prise en charge de la DMLA humide ne
d’infection associés à l’utilisation d’Avastin, sans sont pas sans avoir de lourdes répercussions
doute imputables à une mauvaise manipulation sur le patient et ses aidants. Par conséquent,
lors de la dilution, ont suscité une certaine l’évaluation stratégique des bénéfices et des
inquiétude. Les essais cliniques comparant enjeux liés à l’amélioration de la vie des patients
Lucentis et Avastin semblent indiquer que les atteints de DMLA humide apparaît opportune et
deux molécules sont efficaces pour stopper essentielle.
la progression de la maladie et pour restaurer
l’acuité visuelle, au moins pendant la première
année de traitement.
-3-
Copyright © 2012 The Angiogenesis FoundationLe Sommet des experts d’experts sur la dégénérescence maculaire liée
à l’âge qui s’est tenu à Berlin (Allemagne) les
Étant donné les péripéties, tant positives que 14 et 15 novembre 2011. Lors de ce sommet,
négatives, qui ont accompagné l’apparition les 16 experts de renom ont déterminé, discuté
sur le marché de plusieurs thérapies efficaces et approuvé le bien-fondé de la thérapie
et compte tenu du fait que ces dernières ont antiangiogénique dans la prise en charge de
révolutionné la spécialité du jour au lendemain, la DMLA humide, le rôle d’une intervention
il est peut être temps pour la communauté précoce dans la prévention de la cécité associée
concernée par la DMLA de regarder en arrière, à la DMLA humide, la sécurité d’emploi d’un
afin de mesurer les progrès qu’elle a pu faire traitement répété au long cours et le rôle
et les défis qu’il lui faut encore relever, et de d’une thérapie antiangiogénique suppressive
se pencher sur les questions auxquelles il lui chronique dans la DMLA humide.
faut apporter des réponses afin de satisfaire
au mieux les besoins des patients atteints de Le présent Livre Blanc donne un aperçu des
DMLA humide. The Angiogenesis Foundation, discussions du groupe et présente les différentes
organisme scientifique à but non lucratif ayant mesures qui s’imposent pour faire avancer le
pour mission de vaincre la maladie grâce à la traitement de la DMLA humide en y intégrant
maîtrise de la néovascularisation, est bien les thérapies anti VEGF, de sorte qu’il ait une
placée pour revêtir l’habit du facilitateur neutre incidence sur le plus grand nombre d’individus
d’une telle analyse. possible.
Depuis 2009, The Angiogenesis Foundation Le sommet n’avait guère l’allure d’une
s’est impliquée dans le domaine de la conférence scientifique traditionnelle, il
dégénérescence maculaire et a commencé à s’agissait davantage d’une série de courtes
s’interroger sur la manière dont elle pourrait présentations et de tables rondes interactives et
appliquer à ce nouveau champ de possibilités modérées par un professionnel, visant à établir
cliniques les enseignements tirés de ses un dialogue entre les différents participants.
interactions avec les milieux de la recherche Le sommet a débuté par quatre présentations
en oncologie et en processus cicatriciels. Sa dressant un bref état des lieux de la prise en
toute première démarche essentielle consista charge de la DMLA humide et faisant le point
à rassembler un groupe interdisciplinaire des connaissances actuelles sur la biologie
d’experts internationaux en traitement de la de la DMLA humide et l’angiogenèse. Sous
DMLA et en science translationnelle et de les la direction d’un modérateur professionnel,
convoquer au premier Sommet international l’assemblée des experts s’est alors engagée dans
une série de discussions au cours desquelles les
Figure 5. Discussion dirigée par un modérateur dans le cadre du Sommet des experts à Berlin (Allemagne),
le 14 novembre 2011
-4-
Copyright © 2012 The Angiogenesis Foundationobjectifs de la spécialité en termes de dépistage à vaincre la maladie en s’appuyant sur une
et de traitement de la DMLA humide ont été nouvelle approche ayant pour fondement
définis, de même que les obstacles qui jonchent l’angiogenèse, c’est-à-dire la formation dans
la voie menant à leur réalisation. Un facilitateur l’organisme de nouveaux vaisseaux sanguins
graphique capturait les points fondamentaux de à partir de vaisseaux existants. Ayant son
la discussion, permettant ainsi aux participants siège à Cambridge, dans l’état américain du
de visualiser le contenu de leurs conversations à Massachussetts, The Angiogenesis Foundation
mesure qu’ils faisaient avancer l’ordre du jour. a pour seule volonté de permettre à chacun
Le groupe s’est alors penché sur les obstacles à la dans le monde de bénéficier pleinement du
réalisation des objectifs en les classant par ordre potentiel prometteur de la médecine fondée
de priorité selon deux critères : les obstacles sur l’angiogenèse et de mettre à la disposition
qui, s’ils étaient éliminés ou réduits, auraient le de tous ceux qui en ont besoin des traitements
plus grand impact sur la situation souhaitée à capables de sauver leur vie, leur motricité, leur
l’avenir pour la spécialité et ceux qui céderaient vue.
à une action conjointe de l’ensemble de la
communauté concernée par la DMLA.
Lors de la deuxième journée du sommet, L’objet de The Angiogenesis Foundation étant
les experts se sont concentrés sur les aspects purement scientifique, celle ci est un organisme
spécifiques du dépistage précoce de la DMLA indépendant de toute entité individuelle,
humide, de l’intervention dans le processus institutionnelle ou commerciale. En tant que
morbide et de l’entretien de l’observance du telle, elle adopte une stratégie originale pour
patient. Le groupe s’est ensuite lancé dans mener à bien sa mission et permettre à tous
l’analyse des bénéfices pour les principaux de vivre plus longtemps, mieux et en meilleure
acteurs de la communauté concernée par la santé. La Fondation a une connaissance
DMLA, à savoir les patients et leurs aidants, approfondie des éléments fondamentaux
les prestataires de soins et les organismes à l’origine du succès, dans de nombreuses
d’assurance maladie. S’appuyant sur les jalons pathologies, des thérapies proangiogéniques
posés lors de ces discussions, les experts ont et antiangiogéniques, ainsi que des défis que
ensuite mis sur pied un programme de recherche représente l’optimisation de la prise en charge et
et arrêté un ensemble de mesures dont la de l’issue thérapeutiques avec des technologies
combinaison devrait permettre à la spécialité révolutionnaires. Jouissant de l’expertise, du
d’avancer sur la voie de l’avenir souhaité, avenir temps et des ressources indispensables à une
dans lequel un maximum d’individus seraient parfaite compréhension de la complexité de
traités avec la plus grande efficacité et la plus la demande des différents acteurs, à savoir
grande efficience possibles. les patients, leurs aidants, les médecins, les
chercheurs, les scientifiques, les chefs de file
de l’industrie, les autorités de réglementation,
les responsables politiques, les organismes
d’assurance maladie et les financiers, The
Angiogenesis Foundation facilite les processus
Le rôle de The Angiogenesis qui permettent d’obtenir des résultats de plus en
plus satisfaisants pour les patients. La Fondation
Foundation a la conviction profonde que lorsque les besoins
Fondée en 1994, The Angiogenesis Foundation des différents groupes impliqués tant dans le
est un organisme à but non lucratif, conforme développement que dans la dispensation des
à l’article 501(c)(3) du Code fédéral des impôts traitements trouvent une réponse adéquate et
des États Unis. C’est le premier organisme de satisfaisante, c’est l’ensemble des patients qui
ce type au monde à vouer toute son activité en retire les bénéfices.
-5-
Copyright © 2012 The Angiogenesis FoundationL’état des lieux
Pour ouvrir le sommet, quatre experts ont DMLA humide n’est ni diagnostiquée, ni traitée,
fait chacun une présentation de 15 minutes ils entrent en dépendance et deviennent une
retraçant le contexte dans lequel devaient se charge pour les membres de leur famille et pour
dérouler les travaux des tables rondes. Le Dr la société en général.
Francesco Bandello, de l’Université Vita-Salute
et de l’Institut scientifique San Raffaele de Milan Il est indéniable qu’en l’absence de traitement,
(Italie), a dressé l’état des lieux de la prise en le pronostic de la DMLA humide est pessimiste
charge de la DMLA. Le Dr Gemmy Chueng, du et l’histoire naturelle de la maladie dramatique.
Singapore National Eye Center, a fait le point des Dans l’année qui suit le diagnostic d’une DMLA
connaissances sur la biologie de la DMLA. Le Dr humide, les patients non traités perdront en
Stephan Michels, du Triemli Hospital de Zürich moyenne deux à trois lignes d’acuité visuelle1.
(Suisse), a présenté une analyse comparative des Une étude récente examinant différents
traitements de la DMLA humide. Le Dr William facteurs a montré que l’âge, le tabagisme,
Li, pour The Angiogenesis Foundation, a exposé l’indice de masse corporelle (IMC), le volume
les enseignements tirés de l’application de la des drusen, la présence dans un œil d’une DMLA
thérapie antiangiogénique au cancer. avancée et l’identification de polymorphismes
nucléotidiques simples (SNP) dans cinq gènes
distincts étaient tous autant de facteurs
indépendants associés à la progression de la
maladie1. Une autre étude a démontré que
certaines caractéristiques des drusen étaient
Définir la prise en charge de également prédictrices d’un risque élevé de
progression vers la forme humide de la DMLA.
la DMLA aujourd’hui
1 Les variations de l’acuité visuelle sont mesurées en fonction du
Les patients vieillissants ont besoin de leur vue nombre de lettres et de lignes perdues ou gagnées à la lecture d’une
pour conserver leur indépendance et prendre échelle ETDRS (de l’anglais Early Treatment Diabetic Retinopathy
soin de leurs comorbidités, une insuffisance Study, étude du traitement précoce de la rétinopathie diabétique)
normalisée. Chaque ligne de l’échelle ETDRS se compose de 5
cardiaque, un diabète par exemple. Lorsque la lettres.
Analyse de la situation
Définir la prise en Ce que l’on sait aujourd’hui de Analyse comparative des traitements L’angiogenèse - Les leçons
charge de la DMLA la biologie et de l’évolution de existants et des thérapies émergentes tirées de l’oncologie
aujourd’hui la DMLA pour la DMLA humide
L’avenir et l’inventaire des défis à relever
Les obstacles et défis sur la voie
Définir le système du futur Définir les priorités
vers le système du futur
Élaborer des solutions
Améliorer la détection précoce Améliorer les interventions L’utilité médicale
de la DMLA humide : dans la DMLA humide
Recherche et action
Établir un programme de recherche Actions programmées et engagements pris
Figure 6. Plan de réflexion du Sommet international d’experts
-6-
Copyright © 2012 The Angiogenesis FoundationLa bonne nouvelle, c’est que l’histoire naturelle Ce que l’on sait aujourd’hui
de la DMLA humide n’est pas gravée dans le
marbre. De nombreux essais cliniques montrent de la biologie et de
aujourd’hui que la thérapie antiangiogénique l’évolution de la DMLA
ciblant le VEGF stoppe la progression de la
maladie et, chez certains patients, peut en Les drusen, mélange complexe de toute une
partie inverser la perte de vision. variété de protéines et de lipides, sont une
caractéristique spécifique de la forme sèche de
Dans deux essais cliniques distincts, le patient la DMLA et le reflet du microenvironnement
moyen recevant une injection de Lucentis de la rétine. Une méta-analyse des données
une fois par mois a rapidement regagné une de plusieurs études a montré qu’il existe
fraction de son acuité visuelle. Au bout de apparemment une corrélation entre la forme et
la première année de traitement, le patient le volume des drusen d’une part et les différents
moyen a regagné pratiquement deux lignes stades de la DMLA sèche d’autre part, corrélation
d’acuité visuelle, gain qui est demeuré stable qui serait prédictive de l’évolution vers la DMLA
au cours des 12 mois d’observation suivants.2,3 humide. Seul 1 % des patients présentant des
drusen de petite taille dans un œil évolue vers
Un autre essai clinique montre qu’environ 40 la DMLA humide, tandis qu’en présence de
% des patients traités avec Lucentis peuvent drusen de taille intermédiaire dans les deux
conserver la fraction d’acuité visuelle regagnée yeux 26,4 % des cas évoluent vers la DMLA
tout en réduisant la fréquence d’administration humide. Plus de 40 % des patients présentant
après une première série de trois injections4. un développement de drusen « avancé » dans
Soixante jours environ après la troisième un œil évolueront vers la DMLA humide dans les
injection initiale, il est possible de distinguer cinq ans. Toutefois, au-delà de ces corrélations,
clairement les patients qui, avec des injections on perçoit mal aujourd’hui quelle peut être
plus espacées, conservent ce gain d’acuité la relation entre les drusen d’une part et la
visuelle de ceux qui ne le conservent pas. Étant néovascularisation et le développement de la
donnée la chronicité de la DMLA, il reste à DMLA humide d’autre part.
déterminer dans quelle mesure la fréquence
d’administration peut être réduite et si l’arrêt Selon la conception actuelle de la pathogénie
complet du traitement peut être envisagé à un de la DMLA, il s’agit d’un dysfonctionnement
moment donné pour certains patients. progressif qui peut débuter par une inflammation,
probablement en réponse à un stress oxydatif,
S’il est clair que la thérapie anti VEGF est affectant la matrice extracellulaire dans la
capable de traiter avec succès les symptômes région de la rétine. À mesure que progresse
de la DMLA humide, voire de les enrayer, la maladie, ces bouleversements de la matrice
certains problèmes subsistent avec les options extracellulaire peuvent perturber l’équilibre
thérapeutiques existantes. En premier lieu, le entre les substances proangiogéniques et
fort taux de retraitements constitue une charge antiangiogéniques, notamment entre le
non négligeable pour les patients comme VEGF qui stimule la croissance des vaisseaux
pour les spécialistes de la rétine, tandis que le sanguins et une substance qui inhibe celle-ci,
coût élevé du traitement représente un défi appelée PEDF (abréviation de l’anglais pigment
économique pour les systèmes nationaux de epithelium-derived factor, facteur dérivé de
sécurité sociale, déjà sous pression. En outre, le l’épithélium pigmentaire). Certaines études
schéma thérapeutique optimal pour certaines ont par exemple mis en évidence un déficit en
sous-populations spécifiques de patients reste PEDF dans les yeux de patients atteints de DMLA
à définir dans le cadre d’essais cliniques. Enfin, humide. D’autres travaux suggèrent qu’une
les gains d’acuité visuelle ont une limite, et il autre protéine inhibitrice impliquée dans la
semble qu’un petit sous-groupe de patients régulation de l’angiogenèse, l’endostatine,
atteints de DMLA humide ne réponde pas, au serait également déficitaire dans la pathologie
plan fonctionnel ou anatomique, à la thérapie de la DMLA humide.
anti VEGF aujourd’hui disponible.
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Copyright © 2012 The Angiogenesis FoundationCe que nous a appris l’étude du développement injection intravitréenne a été le premier de ces
des tumeurs et d’autres maladies ainsi que agents à être autorisé dans le traitement de la
des processus de l’angiogenèse physiologique, DMLA humide5 ; cependant, il est à présent
c’est qu’une multitude de facteurs de rarement utilisé, Lucentis6 et Avastin s’étant
croissance, de récepteurs et d’autres protéines avérés supérieurs à tous égards en clinique.
et molécules de signalisation participent à la Eylea a récemment été autorisé aux États-Unis
régulation de l’angiogenèse dans l’organisme. sur la base d’essais cliniques ayant établi sa
Différentes classes d’enzymes, comme les non infériorité par rapport à Lucentis. Ce
métalloprotéinases matricielles (MMP) par qui distingue tout particulièrement Eylea de
exemple, sont indispensables à la dégradation Lucentis, c’est le fait que le premier s’administre
de la matrice extracellulaire sans laquelle les tous les deux mois tandis que Lucentis est
néovaisseaux ne se développeraient pas. Des administré à raison d’une injection une fois par
expériences consistant à abaisser fortement les mois.
concentrations de deux MMP, à savoir la MMP
2 et la MMP 9, ont induit une réduction de Lucentis a fait l’objet de nombreux essais
l’angiogenèse intraoculaire ; l’administration cliniques. Actuellement se déroule une
systémique d’une molécule interférant avec la importante étude clinique comparative
fonction de l’intégrine α5β1, protéine impliquée randomisée opposant Lucentis à Avastin, à
dans l’adhérence cellulaire, a obtenu des savoir l’étude CATT (de l’anglais Comparisons
résultats similaires. of Age-Related Macular Degeneration Treat
Trials, comparaisons d’essais de traitements
Il se peut que des processus autres que de la dégénérescence maculaire liée à l’âge),
l’angiogenèse interviennent dans la progression dont les résultats de la première année ont été
de la DMLA. Plusieurs études ont établi que le publiés7,8. Tous les essais cliniques randomisés
système du complément et les macrophages, disponibles sont limités dans leurs conclusions en
acteurs de la réponse inflammatoire, favorisent raison du petit nombre de résultats pertinents,
la néovascularisation intrarétinienne. Dans le du fait qu’ils ne reflètent ni ne comparent le
cadre d’une série d’expériences, les chercheurs spectre des schémas posologiques en usage
ont notamment démontré qu’une altération du aujourd’hui. Les résultats de la première année
recrutement des macrophages dans la rétine de l’essai de phase III mené avec Eylea figurent
permettait l’accumulation de divers facteurs dans la notice d’Eylea9.
du complément, lesquels induisaient alors la
production intrarétinienne de VEGF. Il ressort clairement des données cliniques
présentées que les traitements avec Lucentis,
Bien qu’à l’heure actuelle nous soyons encore Avastin et Eylea génèrent tous des améliorations
loin de tout savoir sur la DMLA humide, fonctionnelles de la vision, mesurées en
l’angiogenèse est un processus qui joue un rôle fonction des variations de l’acuité visuelle, mais
essentiel dans le développement de la maladie. dans des conditions différentes en termes de
Voilà qui laisse entrevoir la possibilité que des fréquence d’administration. À ce jour, Eylea est
traitements d’association ciblant différents le seul médicament qui, dans le cadre des essais
aspects de la biologie de la DMLA humide menés en vue de l’obtention de l’AMM, s’est
puissent dans l’avenir améliorer durablement montré efficace à raison d’une injection tous
l’issue clinique. les deux mois, et non plus une fois par mois.
Les résultats de l’étude CATT montrent que sur
une période de 12 mois et dans la population
traitée, Lucentis une fois par mois et Avastin
une fois par mois sont équivalents en ce qui
concerne les gains fonctionnels. Les données
Une analyse comparative des comparant Eylea et Lucentis montrent que ces
traitements existants et des deux agents s’avèrent équivalents en termes
de gains fonctionnels mais diffèrent de par la
thérapies émergentes pour la fréquence des injections requises1,7.
DMLA humide
En résumé, il ressort des données cliniques
À la date du Sommet, c’est-à-dire en novembre publiées jusqu’à présent que Lucentis, Eylea et
2011, quatre agents anti VEGF à usage humain Avastin induisent une amélioration comparable
avaient reçu une autorisation de mise sur de l’acuité visuelle et du développement des
le marché aux États Unis. Macugen® pour lésions et que l’utilisation de ces thérapies anti
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Copyright © 2012 The Angiogenesis FoundationVEGF donne les résultats cliniques les plus satisfaisants monoclonal humanisé et Lucentis est un fragment de
dans le traitement de la DMLA humide. Il semble que ce même anticorps monoclonal humanisé, donc plus
les thérapies autorisées (Lucentis, Eylea) ne posent petit. Tous deux se lient étroitement et exclusivement
pas de problèmes de tolérance intraoculaire graves à l’isoforme A du VEGF (VEGF A). Eylea, ou VEGF
à court terme et que leur potentiel global d’effets trap, est une protéine de fusion (également appelée
indésirables systémiques associés soit acceptable sur « récepteur leurre soluble »), obtenue en fusionnant
le court terme. Des incertitudes persistent quant à des régions normalement séparées de deux
la tolérance et aux complications liées à l’utilisation récepteurs du VEGF distincts avec un fragment d’une
« hors AMM » d’Avastin, dispensé sous une forme immunoglobuline. Les études précliniques semblent
indiquée pour le traitement des cancers et dilué et indiquer que cette structure confère au médicament
reconditionné par les pharmacies locales en plus un potentiel de liaison au VEGF A supérieur à celui
petites quantités pour injection intraoculaire. Il des médicaments dérivés d’un anticorps, comme
est cependant clair que les résultats d’efficacité Lucentis. En outre, Eylea se lie également au VEGF B
et de tolérance doivent être confirmés par des ainsi qu’au facteur de croissance placentaire (PlGF),
essais cliniques à long terme et qu’il conviendrait autre membre de la famille des VEGF. Son ciblage plus
de mener des recherches afin de déterminer si le large est considéré comme un avantage, ces facteurs
recours à des stratégies posologiques alternatives étant également susceptibles de jouer un rôle dans le
permettrait d’éviter de devoir restreindre le nombre développement de néovaisseaux, tant dans le cancer
des traitements aux dépens des bons résultats. que dans la DMLA humide.
Aujourd’hui, de nombreux spécialistes des maladies
de la rétine commencent à espacer les injections dès L’oncologie nous enseigne aussi qu’un traitement
lors que la pathologie du patient s’est stabilisée ou d’entretien est capital pour conserver et prolonger les
manifestement améliorée. bénéfices cliniques de la thérapie. De fait, certaines
expérimentations semblent indiquer que l’arrêt du
traitement peut avoir pour conséquence la reprise du
développement de néovaisseaux au travers de gaines
invisibles laissées par les premiers néovaisseaux
qui ont été inhibés. Toutefois, même si la thérapie
se poursuit sans interruption, un phénomène
d’échappement à l’effet suppresseur peut finalement
L’angiogenèse – se produire en raison de la surexpression d’autres
Les leçons tirées de l’oncologie facteurs, tels que d’autres isoformes du VEGF et
le PlGF. Une étude portant sur le cancer du côlon
La thérapie antiangiogénique, essentiellement via chez l’homme suggère effectivement qu’une
l’inhibition de la fonction du VEGF, est devenue la augmentation des taux circulants de VEGF C pourrait
pierre angulaire du traitement de plusieurs formes être un marqueur prédictif du développement d’une
de cancer et la communauté ophtalmologique résistance tumorale à Avastin.
peut tirer un certain nombre d’enseignements de
l’expérience des anti VEGF acquise par la communauté En ce qui concerne la DMLA humide, le principal
oncologique. Par exemple, il est évident que le défi consistera à développer de nouvelles stratégies
VEGF est un médiateur majeur de la perméabilité thérapeutiques produisant des effets plus durables
vasculaire au sein des tumeurs et que la thérapie sans nécessiter la répétition d‘injections trop
anti VEGF est non seulement capable de réduire la rapprochées dans le temps. Ainsi serait allégée la
vascularisation tumorale, mais elle peut également contrainte que représentent pour les patients comme
diminuer l’œdème intratumoral. pour les spécialistes de la rétine les injections et visites
de contrôle mensuelles obligatoires ; de même, le
L’une des principales leçons que nous a enseignée coût des soins de santé associé aux consultations et
l’utilisation de la thérapie anti VEGF dans le injections fréquentes et à la surveillance qui pourrait
traitement du cancer est que le VEGF trap (récepteur s’en trouver réduite d’autant. De telles stratégies
leurre soluble du VEGF) et les anticorps anti VEGF exigent une meilleure compréhension des cibles et
ont des effets biologiques distincts sur l’angiogenèse. voies impliquées dans l’angiogenèse rétinienne, ainsi
Des études en laboratoire ont démontré qu’après que l’identification des mécanismes moléculaires à
administration, ces substances génèrent des modèles l’origine du déclenchement de la néovascularisation.
d’inhibition de la néovascularisation différents, ce Le développement de méthodes d’administration
qu’explique peut-être le fait qu’elles possèdent des intraoculaire des médicaments moins invasives ou à
mécanismes d’action distincts. Avastin est un anticorps plus longue durée d’action sera également à l’avenir
un élément important de toute stratégie.
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Copyright © 2012 The Angiogenesis FoundationLes objectifs que nous voulons atteindre
La thérapie anti VEGF change indubitablement rétine et la macula. Là encore, il n’existe aucun
de manière remarquable la vie de milliers traitement pour la DMLA sèche tardive.
de patients atteints de DMLA humide.
Cependant, il reste beaucoup de place pour des Ramenant la discussion sur la question laissée
améliorations, notamment en ce qui concerne en suspens, le modérateur fit un tour de table,
la manière de faire entrer les patients dans le demandant à chaque participant quelle était
système de soins et la façon de les traiter une sa réponse. Le système idéal du futur qui
fois le diagnostic posé. Le système de santé n’a ressort de ces réponses serait celui où toute
pas été conçu pour assurer la prise en charge personne atteinte de DMLA serait dépistée
optimale de l’afflux soudain de patients que la à un stade précoce de la maladie, dont la
naissance de la thérapie anti VEGF a conduits progression serait étroitement surveillée et qui,
aux portes des consultations dans certains pays. aux premiers signes de DMLA humide, subirait
Les ophtalmologistes spécialistes de la rétine se une unique intervention qui stopperait net la
sont subitement retrouvés à la fois investis d’un maladie et enrayerait définitivement toute
grand pouvoir et totalement dépassés lors du néovascularisation débutante.
lancement des premiers traitements efficaces
pour la DMLA humide, Les participants ont admis que l’on pouvait
cependant envisager un système idéal qui
Le premier pas sur la voie de l’élaboration d’un s’inscrive davantage dans le domaine du
plan d’action visant à améliorer le traitement possible. La première caractéristique de ce
et l’issue de la DMLA humide a consisté à poser système du futur serait un traitement à action
aux participants à ce sommet la question sans plus prolongée, administrable éventuellement
doute la plus importante : Selon eux, éminents par voie orale ou sous forme de collyre plutôt
spécialistes de ce domaine qui traitent chaque qu’en injection et ne nécessitant pas la dilatation
jour des patients, en quoi consisterait le système préalable qui handicape généralement
idéal du futur, axé sur le patient et garantissant le patient pour la journée entière. Un tel
les meilleurs résultats aux personnes atteintes traitement allégerait le fardeau que fait peser
de DMLA humide ? sur les épaules des patients et de leurs aidants
l’obligation de la consultation mensuelle
Afin de donner le temps aux participants chez l’ophtalmologiste, réduirait l’inconfort
de réfléchir à cette question, le modérateur associé aux injections intraoculaires et pourrait
conduisit une brève discussion sur les différents diminuer le coût du traitement, pour le patient
stades de la DMLA. Le stade précoce de la DMLA, comme pour le système de sécurité sociale.
aujourd’hui détectable grâce à la tomographie Une thérapie de cette nature réduirait aussi
par cohérence optique en domaine spectral (TCO considérablement la charge à laquelle doivent
DS), est caractérisé par l’apparition de drusen faire face aujourd’hui les spécialistes de la rétine
plus importants, tant en volume qu’en nombre. qui tentent de se conformer aux exigences
Il n’existe pas de traitement pour la DMLA d’un traitement réitéré et de la surveillance
précoce, qui se présente toujours sous la forme constante d’un nombre croissant de cas de
sèche, c’est-à-dire sans néovascularisation et DMLA humide et donnerait davantage de prix
sans œdème. Le rôle de la supplémentation en à la relation patient médecin. L’ensemble de
antioxydants, supposée retarder la progression ces améliorations aboutirait à une meilleure
de la DMLA sèche intermédiaire vers la DMLA observance globale du traitement et à des
humide, a été abordé mais les participants sont résultats plus satisfaisants. Les participants ont
arrivés à la conclusion que ce point devait être également précisé que le système idéal devrait
étudié plus avant. inclure les thérapies cellulaires substitutives et
régénératives pour les patients ayant une perte
Avec le temps, la plupart des cas de DMLA sèche de vision importante ou ne répondant pas au
précoce évoluent vers la DMLA sèche tardive, traitement.
une forme plus avancée caractérisée par des
drusen plus volumineux et plus abondants qui La seconde caractéristique de ce système idéal
ont un impact négatif sur l’acuité visuelle et qui du futur serait une plus grande sensibilisation
peuvent, dans les cas sévères, entraîner la cécité du public et de la communauté médicale non
en désorganisant la couche pigmentaire de la spécialiste de la rétine, qui aurait pour effet
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