Rééducation à la phase chronique d'un AVC de l'adulte : Pertinence, indications et modalités
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NOTE DE CADRAGE
Rééducation
à la phase chronique d’un AVC
de l’adulte :
Pertinence, indications et modalités
Recommandations de bonne pratique
Novembre 2019L’équipe
Ce document a été réalisé par Michel GEDDA, chef de projet au Service des bonnes pratiques
professionnelles de la HAS, Sébastien GUÉRARD, désigné par le Collège de la Masso-
Kinésithérapie (CMK), Sandrine PRADIER-HUDSON, désignée par le Conseil National Profes-
sionnel de l’Ergothérapie (CNPE), et par Alexis SCHNITZLER, désigné par la Société Française
de Médecine Physique et de Réadaptation (SOFMER),
L’organisation logistique et le travail de secrétariat ont été réalisés par Laetitia GOURBAIL.
_________________________________
Pour tout contact au sujet de ce document :
Tél. : 01 55 93 71 51
Fax : 01 55 93 74 37
Courriel : contact.srp@has-sante.fr
Haute Autorité de santé
Service Bonnes pratiques professionnelles
5, avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 37
Document n’ayant pas fait l’objet d’une relecture
orthographique et typographiqueSommaire 1. Présentation du thème ........................................................................................................ 4 1.1 Saisine .............................................................................................................................................. 4 1.2 Contexte du thème ........................................................................................................................... 4 2. Cadrage du thème de travail et des questions à traiter .................................................... 6 2.1 Données disponibles (états des lieux documentaire) ...................................................................... 6 2.2 Délimitation du thème ....................................................................................................................... 6 2.3 Patients concernés par le thème ...................................................................................................... 7 2.4 Professionnels concernés par le thème ........................................................................................... 7 3. Modalités de réalisation ...................................................................................................... 8 3.1 Intitulé du thème de travail ............................................................................................................... 8 3.2 Modalités de mise en œuvre ............................................................................................................ 8 3.3 Méthode de travail envisagée .......................................................................................................... 8 3.4 Composition qualitative et quantitative des groupes........................................................................ 8 3.5 Productions prévues et outils d’implémentation et mesure d’impact envisagés ............................. 9 3.6 Communication et diffusion .............................................................................................................. 9 3.7 Calendrier prévisionnel ..................................................................................................................... 9
Rééducation à la phase chronique d’un AVC de l’adulte : Pertinence, indications et modalités
1. Présentation du thème
1.1 Saisine
Cette saisine de la Haute Autorité de Santé (HAS) fait suite à une demande de partenariat de la
Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (SOFMER) (courrier SOFMER de
mars 2018).
La HAS et la SOFMER ont souhaité élaborer conjointement cette recommandation de bonne pra-
tique sur la rééducation à la phase chronique d’un accident vasculaire cérébral AVC, en y asso-
ciant le Collège de la Masso-Kinésithérapie (CMK) et le Conseil National Professionnel de
l’Ergothérapie (CNPE).
1.2 Contexte du thème
Ce travail se place dans la continuité des travaux déjà réalisés par la HAS (Retour au domicile des
patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral, Méthodes de rééducation de la fonction
motrice chez l'adulte, Évaluation fonctionnelle de l’AVC : référentiel d’auto-évaluation des pra-
tiques professionnelles en masso-kinésithérapie, etc.) et en cohérence avec la recommandation
HAS à venir sur « Pertinence des parcours de rééducation/réadaptation après la phase initiale de
l’AVC », qui développera la dimension réadaptative du parcours du patient.
Ce domaine, important en nombres de patients concernés et professionnels impliqués, n’a pas
encore fait l’objet d’une analyse systématisée alors même que les enjeux dans l’organisation de la
prise en charge et le champ des sciences de la réadaptation portés par les tutelles sont majeurs
(environ 500 000 personnes avec un antécédent d’AVC dans la population française dont les deux
tiers en situation de handicap lourd à modéré). On estime que 30-50 % des patients ont une at-
teinte cognitive, 23 à 33 % une aphasie, 27 % une hémiplégie massive, 40 % des troubles de la
déglutition et 66 % un déficit visuel.
Pour limiter l’impact fonctionnel de ces déficiences, seules des prises en charges rééducatives
et/ou réadaptatives peuvent améliorer l’autonomie et la qualité de vie de ces patients. Ces prises
en charges sont délivrées par des professionnels de la rééducation soit lors de consultations libé-
rales, soit dans le cadre de prise en charge multidisciplinaires, pluri professionnelles et coordon-
nées : hospitalisation temps complet ou temps partiel en Médecine physique et de réadaptation
(MPR) ou en Soins de suite et de réadaptation (SSR), hospitalisation à domicile généraliste ou
spécialisée, équipe mobile, ou en institution (Établissement d'hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD), Foyer d'accueil médicalisé (FAM), Maison d'accueil spécialisée (MAS),
Unité de soins de longue durée (USLD), etc.).
La note de problématique de la HAS de mai 20191 précise que la « rééducation/réadaptation peut
se poursuivre au-delà de la période des 3 à 6 mois après l’AVC, au cours de la phase chronique,
pour que le patient continue de récupérer ».
Cette note rappelle la complexité des interventions de rééducation/réadaptation, faisant intervenir
de nombreux professionnels de santé.
Pour la fréquence des patients bénéficiant d’une prise en charge libérale, les données disponibles
en France concernent essentiellement les activités de rééducation bénéficiant d’un rembourse-
ment (Tableau I).
1 HAS. Accident vasculaire cérébral : Pertinence des parcours de rééducation/réadaptation après la phase initiale de
l’AVC. HAS : Note de problématique, mai 2019, 80p. https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2972905/fr/accident-
vasculaire-cerebral-pertinence-des-parcours-de-reeducation/readaptation-apres-la-phase-initiale-de-l-avc
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Novembre 2019
-4-Rééducation à la phase chronique d’un AVC de l’adulte : Pertinence, indications et modalités
Tableau I : Répartition des consultations pour les personnes déclarant un antécédent d’AVC (don-
nées enquête handicap santé et institution et données SNIIRAM).
Professionnels médicaux ou
Fréquence des professionnels impliqués à la phase chronique
paramédicaux
Ergothérapeute 3,4 %
Infirmier(ière) 41,1 %
Kinésithérapeute 29 à 38,8 %
Médecin de MPR 0,3 %
Médecin généraliste 98,6 %
Neurologue 19,1 %
Orthophoniste 9.3 %
Orthoptistes 3.1 %
On note de grandes disparités dans le suivi, qui semblent dues aux possibilités de remboursement
des activités rééducatives et à la densité de professionnels sur les différents territoires.
En l’absence de cadre réglementaire, aucune recommandation reconnue n’existe pour ces pra-
tiques à la phase chronique. La pertinence, les indications et les modalités des prises en charges
rééducatives nécessitent donc d’être précisément étudiées pour permettre un meilleur accompa-
gnement de l’ensemble des patients ayant des séquelles d’un AVC.
Les points d’amélioration des pratiques attendus en termes de qualité et de sécurité des soins
sont :
• guider les indications et les modalités de la rééducation dans un objectif de pertinence ;
• identifier des populations de patients nécessitant des prise en charges spécifiques : place des
prises en charge pluridisciplinaires et pluri-professionnelles coordonnées, place des séjours en
hospitalisation, place des équipes mobiles ;
• préciser l’intérêt de prises en charge novatrices souvent peu développées ;
• harmoniser et optimiser les pratiques en termes de stratégie globale de prise en charge.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Novembre 2019
-5-Rééducation à la phase chronique d’un AVC de l’adulte : Pertinence, indications et modalités
2. Cadrage du thème de travail et des questions à traiter
2.1 Données disponibles (états des lieux documentaire)
Une recherche non exhaustive a permis d’identifier divers documents traitant du sujet.
Les recommandations identifiées s’intéressent essentiellement à la phase aigue :
• Continuum de services pour les personnes à risque de subir ou ayant subi un accident vascu-
laire cérébral (Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux
du Québec, 2018) ;
• Evidence-based review of stroke rehabilitation: 18th edition (Canadian Partnership for Stroke
Recovery, 2018) ;
• Stroke rehabilitation (National Stroke Fondation, 2017) ;
• Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery (American Heart Association/American
Stroke Association, 2016) ;
• National clinical guideline for stroke: Fifth edition (Royal College of Physicians, Intercollegiate
Stroke Working Party, 2016) ;
• Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015 (Canadian Stroke Best Practice Recom-
mendations, 2016) ;
• Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with stroke (Royal Dutch Society for
Physical Therapy, 2014) ;
• Stroke rehabilitation. Long term rehabilitation after stroke: Clinical guideline (National Institute
for Health and Care Excellence, 2013) ;
• Accident vasculaire cérébral : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte
(HAS, 2012) ;
• Parcours de soins en médecine physique et de réadaptation (MPR) : « Le patient après AVC »
(Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 2011) ;
• Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and management of complica-
tions, and discharge planning. A national clinical guideline (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network, 2010).
Une recherche précise sera menée en début d’étude.
2.2 Délimitation du thème
► Objectifs des recommandations
Ces recommandations aborderont :
• les indications et la pertinence des activités de rééducation en fonction des déficiences, des
limitations d’activité et des restrictions de participation selon le modèle de la CIF ;
• les orientations et modalités de ces activités de rééducation en fonction de ces indications ;
• les objectifs et les résultats attendus de ces prises en charge.
Les objectifs de ces recommandations et de leur mise en œuvre sont d’améliorer la prise en
charge des patients adultes, et donc des soins qui leurs sont apportés, notamment :
• d’harmoniser les pratiques ;
• de promouvoir les orientations et modalités de rééducation adaptées.
► Limites du travail
Les patients concernés par le thème sont les adultes.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Novembre 2019
-6-Rééducation à la phase chronique d’un AVC de l’adulte : Pertinence, indications et modalités
Les phases aiguë et subaiguë sont exclues : seule la phase chronique au-delà de la période des 3
à 6 mois après l’AVC sera traitée.
La prise en charge des pathologies neurodégénératives (ie les démences vasculaires) est exclue
de ce travail.
Ces recommandations ne concernent pas directement le parcours du patient ; elles participeront à
son élaboration dans un deuxième temps.
► Questions retenues
1) Quelles sont les modalités de prises en charges rééducatives ayant fait preuve de leur efficaci-
té à la phase chronique d’un AVC ?
2) Quelle est la pertinence des orientations et modalités proposées en fonction des défi-
ciences/limitations d’activité et restrictions de participation post AVC ?
3) Sur quels critères doit être débutée et/ou poursuivie la prise en charge rééducative ?
2.3 Patients concernés par le thème
Les patients concernés par le thème sont les adultes ayant des séquelles d’un AVC au-delà de
trois à six mois.
2.4 Professionnels concernés par le thème
Ces recommandations seront destinées à tous les professionnels qui peuvent être associés à la
décision et à la prise en charge des patients ayant des séquelles d’AVC.
Sont notamment concernés les :
• Assistants de service social
• Diététiciens
• Enseignants en activité physique adaptée
• Ergothérapeutes
• Gériatres
• Masseurs-Kinésithérapeutes
• Médecins de Médecine Physique et de Réadaptation
• Médecins généralistes
• Neurologues vasculaires
• Neuro-psychologues
• Orthophonistes
• Orthoptistes
• Podologues
• Podo-orthésistes
• Psychomotriciens
En plus des représentants des professionnels et sociétés savantes concernés, les représentants
des patients seront associés.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Novembre 2019
-7-Rééducation à la phase chronique d’un AVC de l’adulte : Pertinence, indications et modalités
3. Modalités de réalisation
3.1 Intitulé du thème de travail
Rééducation à la phase chronique d’un AVC de l’adulte : Pertinence, indications et modalités
3.2 Modalités de mise en œuvre
La HAS, la SOFMER, le CMK et le CNPE sont promoteurs de ce travail.
3.3 Méthode de travail envisagée
La méthode proposée est la méthode de Recommandation pour la pratique clinique (RPC)2.
Celle-ci permet de réunir un groupe de travail (GT) assez large, au sein duquel un consensus sera
recherché :
• Analyse critique de la littérature.
• Recommandations rédigées par un groupe de travail pluridisciplinaire + groupe de lecture.
• 1 président médecin de santé publique
• 2 chargés de projet MPR
Le déroulement du projet comprendra 2 réunions du GT pour produire la première version des
recommandations, une relecture externe par le groupe de lecture (GL), et une 3ème réunion du GT
pour finalisation du document en tenant compte des commentaires issus du GL.
La relecture externe par des professionnels de terrain (groupe de lecture) est proposée dans le
cadre de ce travail car il existe une disparité des pratiques nécessitant de recueillir leur avis sur les
recommandations proposées par le groupe de travail. Ce groupe de lecture multidisciplinaire com-
prendra entre 30 et 50 personnes concernées par la thématique et intégrera des représentants des
spécialités médicales et des professions de santé non présents dans le groupe de travail.
3.4 Composition qualitative et quantitative des groupes
► Groupe de travail
• 1 président ;
• Chefs de projet :
1 chef de projet HAS ;
1 chef de projet SOFMER ;
• 2 chargés de projet MPR ;
• 1 Assistante de service social ;
• 1 Diététicien ;
• 1 Enseignant d’activité physique adaptée ;
• 1 Ergothérapeute ;
• 1 Gériatre exerçant en SSR ;
• 1 Masseur-Kinésithérapeute exerçant en ambulatoire ;
• 1 Masseur-Kinésithérapeute exerçant en SSR à orientation neurologique ;
• 1 Médecin de médecine physique et de réadaptation ;
2 Méthode « Recommandations pour la pratique clinique ». HAS, 2010. téléchargeable sur le site de la HAS
(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-
01/guide_methodologique_recommandations_pour_la_pratique_clinique.pdf)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Novembre 2019
-8-Rééducation à la phase chronique d’un AVC de l’adulte : Pertinence, indications et modalités
• 2 Médecins généralistes ;
• 1 Neurologue vasculaire ;
• 1 Neuro-psychologue ;
• 1 Ortho prothésiste ;
• 1 Orthophoniste ;
• 1 Orthoptiste ;
• 1 Podo orthésiste ;
• 1 Podologue ;
• 1 Psychomotricien ;
• 1 Représentant de patients.
Le groupe de lecture reprendra la composition du groupe de travail avec un nombre plus élevé de
représentants (environ 2 à 3 fois plus) par spécialité ou par profession en respectant une représen-
tation de l’ensemble du territoire national. Un pharmacien sera aussi sollicité pour participer au
groupe de lecture.
3.5 Productions prévues et outils d’implémentation et mesure
d’impact envisagés
► Productions prévues
• Argumentaire scientifique.
• Recommandations.
• Synthèse des recommandations (2 pages).
► Outils d’implémentation
• Document d’information des patients.
• Document de formation des aidants.
• Fiches outils à destination des médecins généralistes et des professionnels de 1er recours,
dont une fiche de liaison entre le médecin généraliste et le masseur-kinésithérapeute.
• Programme d’amélioration des pratiques.
• Indicateurs permettant de mesurer l’impact de ces recommandations.
3.6 Communication et diffusion
Les documents seront mis en ligne sur les sites Internet de la HAS et de la SOFMER.
La communication et la diffusion de ce travail seront portées par la HAS et par la SOFMER, et les
instances des institutions et professions concernées.
3.7 Calendrier prévisionnel
• Élaboration de la note de cadrage : novembre 2018 – août 2019 ;
• Avis de la Commission Recommandation, pertinence, parcours et indicateurs de la HAS :
10 septembre 2019 ;
• Validation de la note de cadrage par le Collège de la HAS : 22 novembre 2019 ;
• Revue de la littérature : janvier 2020 - octobre 2020 ;
• 1ère réunion du groupe de travail (GT1) : avril 2020 ;
• 2ème réunion du groupe de travail (GT2) : mai 2020 ;
• Groupe de lecture : été 2020 ;
• 3ème réunion du groupe de travail (GT3) : septembre 2020 ;
• Avis de la Commission Recommandations Parcours Pertinence et Indicateurs (CRPPI) : no-
vembre 2020 ;
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Novembre 2019
-9-Rééducation à la phase chronique d’un AVC de l’adulte : Pertinence, indications et modalités
• Adoption par le Collège de la HAS : décembre 2020 ;
• Diffusion : décembre 2020.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Novembre 2019
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