Salle de naissance, rencontre avec la douleur? - Dr Valérie Godart Sophie Coppens Caroline Dubois
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Salle de naissance,
rencontre avec la douleur?
Dr Valérie Godart
Sophie Coppens
Caroline Dubois
EVOLUTION
Stress
Equipe
Feedback
sportive
Debriefing Simulations Rappels
réguliers
Apprendre
Prépare à
nouvelles
une situation
méthodes
Améliorer nos
compétences
NICULB février 2021 2
Salle de naissance, rencontre avec la douleur? Dans l’ordre des guidelines de la réa (Airway – Breath – Circulation – Drugs)
LE CONTRASTE NICULB février 2021 4
FROID SALLE DE NAISSANCE CHAUFFÉE
RADIANT ALLUMÉ
Nouveau-né > 1500g Nouveau-né < 1500g
• Peau fine
Sécher + bonnet
• Peu de graisse
• Immaturité thermorégulation
LHD • Contrôle vasomoteur immature
Intubé
CPAP • Hypoglycémie
• Infection
Gestes • Complications Risque d’hypothermie Mortalité
Couveuse invasifs
≥32sem ≤ 32sem de transfert pulmonaires
ou Giraffe • Acidose
• Problème de
coagulation
Peau à peau Tandem
risque Sac plastique SANS sécher Peu
d’hypothermie Min 20 à 60 min ou jusque onéreux
stabilisation
Conductivité
Evaporation
chaleur
CHALEUR
BRUIT
Filtres maternels
Fréquence (Hz)
Sons aigus ou
graves
Sons graves
Intensité (dB)
Bruit Faible, moyenne et In utéro
forte Mémoire des sons
Voix maternelle
Sa durée 20 sem AG
→ Réponses aux sons
extérieurs
→FC
NICULB février 2021 7
BRUIT
8
BRUIT - FRÉQUENCE
Réaction 30 sem AG
→500Hz
Incubateur 100Hz
Alarme monito 500Hz
Réaction >34 sem AG
Pousse-seringue,
2500-4500Hz →100 à 4500Hz
alarme respi
Matériel de soins 6500Hz
Sons 4500Hz
→délétère
→désaturations systémiques et cérébrales
NICULB février 2021 9
BRUIT - INTENSITÉ
Recommandations
AAP 45dB
OMS 40dB
Objet sur l’incubateur 110dB
Porte incubateur 100dB
Salle d’op 55-85dB
Niveau sonore moyen 70-80 dB
Salle de naissance 40-78 dB
Conversation parents
60-65dB
soignants
Intérieur incubateur 53 dB
Conversation maman
30-35dB
bébé
NICULB février 2021 10BRUIT
Couverture
couveuse anti bruit
= Signes inconfort , D+
Activité cérébrale Nouvelles Bouchons oreille
technologies ?
dès 29dB
Incubateur
Contrôle actif
bruit en labo
Grimaces
Niveau sonore médian NICU Variations cardio
>45 dB respiratoires Réglages du son
Désaturations
Diminuer les
Déstabilisation effectifs
Variations sonores
Anxiété
NICU Lésions oreille Environnementales
70-120 dB interne Bonnet CPAP,
jersey
Oui, mais… Peau à peau
NICULB février 2021 ⇨ Réflexion11Conclusions:
→ Le bruit est principalement causé par les soignants
→ Il y a une corrélation entre le nombre de personnes et l’intensité du son
voix
Voix maternelle
Déplacements mémorisée in
Modifications utéro
comportementales
Préparer le matériel
Anticipation
Eviter les bruits
brusque
NICULB février 2021 12LUMIÈRE IN UTÉRO
Epaisseur
tissus
abdominaux
maternels
Fin de = 0.1 à 2%
grossesse,
transmission Lum. ext
Dépend de la
Seuil max L+: puissance et
50Lux de la longueur
d’onde
Seuil 26 sem →
min perçu; mvts
10 Lux foetaux
NICULB février 2021 13FRAGILITÉ À LA LUMIÈRE
Recommandations:
600 Lux
23-25W Variations progressives
Paupières très fines 30w
Mature > 35w
Intensité L+ Incubateur recouvert
minimale Orientation tête
→Couverture opaque: 9 Lux
nécessaire?
→Drap: 78 Lux
14LUMIÈRE REPÈRE
Lumière
naturelle rare
Effet
délétère:
1000 Lux
15AIRWAY- ASPIRATION
5cm – 5 sec Etude sur la position
regroupée
≤ 100 mmHg
« Tucking position »
Large sonde Quand?
KY (nez) Voies aériennes
obstruées
Apnées, bradys, désaturations Aspiration
Laryngospasme
Irritation Etude
Infection cochrane/4011 n-
Diminution régulation flux cérébral nés
Augmentation pression IC Pas plus de
Hémorragie IV bénéfices
avec ou sans
aspiration
NICULB février 2021 16NICULB février 2021 17
A LA NAISSANCE • Ouverture des poumons -> passage d’air -> résorption du liquide • Cette transition peut-être compromise • Apnées ou respiration ataxique • L’expansion adéquate des poumons est la manœuvre la plus importante pour réussir une réanimation -> Indication de ventilation en pression positive NICULB février 2021 18
VENTILATION AU NEOPUFF
Masques faciaux de taille adaptée, avec un pneu
transparent et un petit espace-mort
NICULB février 2021 19VENTILATION • 5 longues insufflations de 3 secondes • La fréquence de ventilation en pression positive est de 30 à 40 par minute • 1 insufflation = 1 seconde • Réévaluer toutes les 30 secondes pour voir si le thorax se soulève -> reprise d’une respiration NICULB février 2021 20
CPAP: FONCTIONNEMENT La NCPAP est définie comme l’application d’une pression aérique positive tout au long du cycle respiratoire La pression de distension est appliquée durant toute l’expiration et favorise la stabilité pulmonaire Elle permet de recruter les alvéoles Elle permet d’ouvrir les voies aériennes NICULB février 2021 21
CPAP Elle permet d’augmenter la pression transpulmonaire et permet : 1) d’augmenter la capacité résiduelle fonctionnelle 2) d’augmenter le rapport ventilation/perfusion (V/Q) et donc d’améliorer l’oxygénation et la ventilation NICULB février 2021 22
CPAP • Prématuré de moins de 28 semaines • Ouverture non optimale des poumons: - Non compliance de la cage thoracique - Fatigue musculaire - Immaturité surfactant • Réduit la dysplasie bronchopulmonaire • ! Risque pneumothorax/barotraumatisme et lésions nasales NICULB Février 2021 23
BONNE INSTALLATION = MOINS DE DOULEUR NICULB février 2021 24
INTUBATION: INDICATIONS • Ventilation en PP inefficace ou prolongée • Nécessité de CT • Malformation congénitale ex Hernie diaphragmatique • Prématurité extrême • Transport • Broncho-aspiration NICULB février 2021 25
NICULB février 2021 26
INTUBATION: ACTE DOULOUREUX? • Connu depuis année 80: - Augmentation de la FC - Apnée - Augmentation des tensions artérielles - Diminution de la Pco2 - Augmentation des pressions intra-craniennes - Augmentation du risque d’hémorragie cérébrale -> Faut-il sédater en salle de réanimation? Avec quoi? NICULB février 2021 27
PAR QUOI? Médicament efficace, action rapide, le moins d’effet secondaire -> lequel? NICULB février 2021 28
MORPHINE
Morphine 0,2mg/kg IV vs placebo
Administration en 1min
Limitations:
-> 5 min avant intubation -> beaucoup trop long !!!!
NICULB février 2021 29NICULB février 2021 30
REMIFENTANYL
Administration du remifentanyl 1µg/kg en 60 secondes
Intubation au 1er essai en 33 secondes
Etude de non infériorité par rapport à morphine-midazolam
Effet secondaire: rigidité thoracique
NICULB février 2021 31NICULB février 2021 32
PROPOFOL NICULB février 2021 33
NICULB février 2021 34
KETAMINE
Administration par palier de 0,5mg/kg ttes les 3 à 5 min max: 3mg/kg
Mediane: 1,5mg/kg
Prise de paramètres toutes les 3 min -> 24min
Moyenne de l’acte technique: 7min
NICULB février 2021 35Apoptose cellules cérébrales? NICULB février 2021 36
DEXMEDETOMIDINE Dexmedetomidine offers an option for safe and effective sedation for nuclear medicine imaging in children Keira P Mason 1 , Fay Robinson, Paulette Fontaine, Randy Prescilla Radiology Actions 2013 Jun;267(3):911-7. doi: 10.1148/radiol.13121232. Epub 2013 Feb 28 administration avant pet-scan (669 patients, age moyen: 5,7ans) dose: 2µg/kg à l'induction en 10min Tps d'endormissement moyen: 8,6 min +/-4,6 ES: 1% désat.provisoire, 58% hypotension, 2,1% hypertension, 4,3% bradycardie. NICULB février 2021 37
DEXMEDETOMIDINE
⚫ Limitations:
- Administration de la substance lentement
- Tps d'endormissement
- Mouvements respiratoires présents
⚫ Avantages:
- Peu de changement hémodynamique
- Diminution activité sympathique lors passage du laryngoscope
NICULB février 2021 38-> besoin d’un cathéter : impossible en urgences En intranasal? -> Efficace? -> Rapide? NICULB février 2021 39
FENTANYL NICULB février 2021 40
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MIDAZOLAM
Administration d’une dose de 0,1mg/kg (=0,1ml/kg) si persistance de la détresse respiratoire et
besoin de surfactant 5 min après la naissance
Intubation réussie après une dose: 70%
Tps moyen pour intubation: 4,8min
Non douloureux 70-85%
Effets indésirables: légère augmentation du RC
diminution de la TA (durant 1h)
administration douloureuse?
NICULB février 2021 42CONCLUSION Pas de médicament idéal: - Lenteur d’administration - Temps d’endormissement long - Effets secondaires - Besoin d’un cathéter Retarde la prise en charge en urgences Nouveau-né conscient? NICULB février 2021 43
PLAN Consensus international (International Evidence-Based Group for Neonatal Pain) : -> Intubation SANS antidouleurs/sédations uniquement lors de réanimations et urgences en salle d’accouchement Si phase de stabilisation – avant transfert -> utilisation d’antidouleurs/sédatifs selon protocole de chaque centre -> avantage des IN? NICULB février 2021 44
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RECOMMANDATIONS ERC: KTVO ▪ Administration en urgences adrénaline ou remplissage par KTVO (3-5cm) ▪ Cordon ombilical: 1 veine - 2 artères - gelée de wharton NICULB février 2021 46
GELÉE DE WHARTON tissu conjonctif mucoide Il contient une grande quantité de substance fondamentale amorphe inhabituellement riche en acide hyaluronique, lequel contribue à lui donner la consistance d’un gel -> non innervé et donc acte non douloureux NICULB février 2021 47
CATHÉTER PÉRIPHÉRIQUE • Pas en urgences -> pas de circulation -> Vasoconstriction • Uniquement pour la stabilisation Administration glucose 10% 60ml/kg/j Antibiotiques NICULB février 2021 48
CATHÉTER PÉRIPHÉRIQUE • Acte bref mais douloureux • Si l’état clinique le permet -> à mettre avec méthode non médicamenteuse: - Sucrose - Peau à peau - Allaitement maternel NICULB février 2021 49
NAISSANCE DOUCE: INSTALLATION
Flexion Contact
Motricité douce Peau à Peau
Autorégulation
Analgésie
Ocytocine SNN
Endorphines Tétée
Adaptation
néonatale
douceSTABILISATION NÉCESSAIRE : INSTALLATION
Plat dos Matelas, linges chauds
Hypotonie Peu de contact
Pesanteur+++
Peu de ressources
Hormones de stress Expériences sensorielles
Catécholamines négatives
Succion quasi nulle
Agressions
sensorielles
InstabilitéADAPTATIONS
• Soutien base • Nid
• Mains
• Rouleau
Position Enroulement Contact
latérale Flexion Appui
(couveuse)
?
Apaisement Sécurisation
• Peau à • Toucher
peau
• Tandem • Chaleur
Endorphines
OcytocineCARENCE PHYSIOLOGIQUE EN VIT K
Faible réserve
(Passage
placentaire) Nécessité
H+ precoce
TtmtVIT K : IM INÉVITABLE?
• IM 0.5 à 1mg 1X,naissance( Terme (IV ou
per os)LA VIT K À ERASME
Arbre décisionnel
…
55> 36W, bonne Konakion IM
santé (1mg)
OUI pour Oui
Consentement Après peau à IM 1mg
parents? peau, tétée IM 1mg
Non=> Non
Réexpliquer CI voie
Naissance Rassurer orale? AA:1x2mg
Arbre AM: 1x2mg
Refus Vit K
décision Konakion (Nce/J4/4sem)
Décharge
0,5mg IM
Si 1ère IV:
Guthrie + Trypsine
diversif° Test sueur +
56SUPPLÉMENT VIT. K: VOIES ADMINISTRATION?
Douleur (1x à la naissance).
• Matériel adapté, soluté tempéré
• Sécurisation : toucher englobant, portage peau à peau, SNN, tétée…
• Application de chaleur
Efficacité ?
• Moins bonne absorption? (libération +rapide VS IM?)
• Indolore , KT en place
• Nécessité ttmt complémentaire j>terme
Compliance?
• Naissance, après la 1ère tétée
• Importance du consentement éclairé des parents
• Coût
57NAISSANCE « PHYSIOLOGIQUE »:
CERCLE VERTUEUX (F.LEBOYER)
Endorphines
Maman/
Bébé
Analgésie
Ocytocine Proximité
Plénitude
AM mère/bb
Attachement
Adaptation
douceSÉPARATION PRÉCOCE BRUTALE: CERCLE VICIEUX
Tristesse
Anxiété
Solitude Culpabilité
Abandon
Angoisse
Catéchola
mines
Rétablir au plus vite
un contact physique
étroit entre bébé et
maman ou papa pour
Rupture continuum rassurant rompre ce cercle
Situation de stress , de
douleur délétèreET POUR MAMAN…
Peau à peau Ecoute empathique
Relais par partenaire
dès que possible Soutien
Aller- retour Anxiété
Retrouvailles %
Photo
Cassure du cercle Santé bébé
Vidéo
vicieux séparation Inconnu
Présence affective
Et papa…
Ecoute , soutien et pause ressourçante après toutes ces émotions!TRAUMATISMES OBSTÉTRICAUX
• Atteinte du scalp • Atteintes tissus • Degré d’urgence
Instrumentation
Césarienne
Extraction
mous :muscles , • Pas de transition
• Oedeme
ligaments, tendons
• Céphalhématome • Pas de
• Lésions compression
• Ictere,
neurologiques filière génitale
• H+ rétinienne (étirement…
transitoire • Cassure brutale
plexus)
fusion mère –
• +rare: • Fracture membre bébé
- H+ crânienne sup
- Fracture crâne • Choc multi
sensoriel accru
Adaptation
néonatale
compliquéeTRAUMA OBSTÉTRICAUX: RÉACTIVITÉ
Environnement Comportement Traitement
calme complémentaire
• Proximité
• Stimuli parents, portage • Paracétamol
sensoriels à • Manipulations selon protocole
minima lentes et douces • Suivi score et
• Positionnement , • SNN et/ou adaptation
coussin eau tétée • Kiné, ostéo
• Instrument° • Immobilisation • Ecoute parents et
>34w localisée douce bébé
62EXPERIENCES SENSORIELLES POSITIVES :
ADOUCIR NOS PRATIQUES!!
Odeur
Ouïe Vue Toucher Douleur
Goût
Adaptation Foulard
Luminosité Enveloppe Anticiper,
sonore Prévenir
adaptée Chaleur maman Traiter
Voix douce
Colostrum
Bonnet Protection Présence
Portage SNN, des
Bouchons oculaire parents
Endorphines Tétée
Ocytocine
Sécurité
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