Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme professionnels - Moira Chan-Yeung, Université de la Colombie-Britannique
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Reconnaître et prévenir les
maladies pulmonaires et l'asthme
professionnels
Moira Chan-Yeung,
Université de la Colombie-Britannique
Maladies associées à une exposition
professionnelle
Les manifestations cliniques des maladies pulmonaires sont
les mêmes, indépendamment de leur étiologie
Maladies des voies respiratoires
Asthme (réversible)
Maladie pulmonaire obstructive chronique (irréversible)
Cancer
Maladies du parenchyme
Pneumopathie par hypersensibilité (réversible)
Fibrose diffuse (irréversible)
p. ex. silicose, amiantose
Asthme professionnel Affection caractérisée par une obstruction variable du débit aérien et/ou par une hyperréactivité des voies respiratoires dues à des facteurs et à des conditions attribuables à un milieu de travail particulier et non à des stimuli rencontrés en dehors du travail.
% d'asthme parmi les maladies
pulmonaires professionnelles
R.-U. C.-B., Canada
(1989) (1992)
Asthme 26,4 52,0
Pneumoconiose 15,4 17,8
Autres 58,2 30,2
Risque attribuable (RA) à l'exposition
professionnelle pour l'asthme qui se révèle
à l'âge adulte par source de données
RA
Études en population générale 15 (2-20)
Données des médecins 9 (2-33)
Surveillance ou registre de données 4 (2-17)
Données médico-légales 5 (3-8)
Global Médian 9 (2-45)
Blanc et Toren 1999
Reconnaître et établir les liens avec le
travail
• Être informé et être à l'affût
• Antécédents professionnels
• Antécédents médicaux évoquant des liens avec le
travail
– Apparition des symptômes après le début de l'emploi
– Atténuation des symptômes la fin de semaine et pendant les
vacances
– Aggravation des symptômes après le retour au travail
– Tests objectifs
Antécédents
• Sensibilité élevée des antécédents évoquant
des liens avec le travail, mais…. :
• Valeur prédictive du questionnaire
• positive = 63 % / négative = 83 %
• Des antécédents d'asthme au travail, même
en présence d'un agent sensibilisateur connu ,
ne confirment pas le diagnostic d'asthme
professionnel
• Le diagnostic doit être confirmé
objectivement
Tests objectifs pour confirmer le lien
avec le travail
• Mesure de la fonction pulmonaire avant et après
le quart de travail
• Surveillance du débit expiratoire de pointe (DEP)
au travail et en dehors du travail pendant deux
semaines avec et sans mesure de l'hyperréactivité
bronchique
• Tests spécifiques de provocation par inhalation
ou tests de détermination du type d'exposition
professionnelle : tests de référence
Exposition
à la poussière de
nickel
Spirométrie
• au travail et en dehors
du travail
• au début et à la fin du
quart de travail
Test de
provocation par
expositionSurveillance du DEP : méthode
• Pendant au moins deux semaines au travail et à
l’extérieur du milieu de travail
9 (souvent plus longtemps...)
• Au moins quatre fois par jour, de préférence toutes
les deux heures.
• Médicaments permis :
9 dose constante et minimale...
9 bêta-2 stimulants sur demande seulement
9 continuer l’inhalation de stéroïdes/théophylline
9 éviter, si possible, les bêta-2 stimulants à action
prolongéeSurveillance sériée du DEP dans le
diagnostic de l'APSurveillance du DEP Faux positif • Sujet non exposé durant la période de surveillance • Faible observance Faux négatif • Changement de médicament (stéroïdes par inhalation) • Bronchite • Simulation (falsification des résultats)
Surveillance sériée du DEP dans le diagnostic de l'AP
Enceinte d'exposition
Méthodes - tests d'exposition
FarineRéactions typiques
Tests cutanés et sérologiques • Valables pour les allergènes de haut poids moléculaire (HPM) (p. ex. asthme du boulanger) et rarement pour ceux de bas poids moléculaire (BPM) (p. ex. les diisocyanates) • Nécessitent des extraits d'allergènes de qualité • Souvent non disponibles dans le commerce • Si le résultat est positif, c'est qu'il y a sensibilisation
Antécédents cliniques et exposition
compatibles
Algorithme
d’investigation pour Test cutané et/ou dosage d’IgE
l’asthme spécifiques (si possible)
professionnel Évaluation de l’HRBNS
Normal Élevé
Sujet travaille Sujet ne Sujet travaille
toujours travaille plus toujours
Tests de provocation en laboratoire
Utilisation d’autres
moyens Positif Négatif
(induction Envisager retour au travail
d’expectorations,
NO expiré) Tests de provocation en milieu de travail
Surveillance du DEP, ou les deux
Positif Négatif
Asthme Asthme
Pas d’asthme professionnel non professionnel
Chan Yeung M, Malo JL. NEJM 1995; 333:107Agents du milieu de travail qui sont des
causes avérées d'AP
Malo JL, Chan-Yeung M. Compendium I. Part I. Agents causing Occupational asthma with key references.
Agents Occupation Reference Subjects Prevalence Skin Specific IgE Other Broncho- Other
(n) (%) test Immunologic provocation evidence
test test
High molecular weight agents
Animal-derived antigens
Laboratory Laboratory workers (1) 296 13 17% + 34% of 255 + ND ND
animal (2) 5 NA 100% + 100 % + neg precipitin 100% +
Cow dander Agricultural workers (3) 49 NA 100% ND Immunoblotting ND
Monkey dander Laboratory workers (4) 2 NA 2+ 2+ ND ND
Deer dander Farmer (5) 1 NA + ND ND +
Mink urine Farmer (6) 1 NA + - ND +
Chicken Poultry workers (7)(8) NA 79% + 79% + ND 1/1 +
(9) 4 NA + to feathers ND ND +
Pig Butcher (10) 1 NA ND + ND ND PEF
Frog Frog catcher (11) 1 NA + + neg precipitin ND
Lactoserum Dairy industry (12) 1 NA + ND + basophil +
degranulation
Bovine serum
albumin laboratory technician (13) 1 NA + ND ND +
Lactalbumin Chocolate candy (14) 1 NA + + ND + + conjunctival
Casein (cow's milk) Tanner (15) 1 NA ND + ND +
Egg protein Egg producers (16) 188 7 34% + 29% + ND ND PEF, 7% +
Endocrine glands Pharmacist (17) 1 NA + ND ND +
Bat guano Various (18) 7 NA + + RAST inhibition ND
Ivory dust Ivory worker (19) 1 NA neg ND ND + FEV1 at work
Nacre dust Nacre buttons (20) 1 NA + ND neg precipitin +
Sericin Hairdresser (21) 2 NA 1/1 + ND ND ND
Crustacea, seefoods, fish test test
Crab Snow-crab processors (22) 303 16 22% + ND ND 72 % of 46 + PEF, PC20
Prawn Prawn processors (23) 50 36 26% + 16% + ND 2/2 +
Hoya Oyster farm (24) 1413 29 82% of 511 89% of ~ 180 ND ND
with asthma + with asthma +
Clam and shrimp Food processors (25) 2 4% + + RAST inhibition + PC20
Lobster and shrimp Fishmonger shop (26) 1 NA + + ND +
Gammarus shrimp Fishfood factory (27) 1 NA + + SDS-Page + PC20
Scallop and shrimp Restaurant seafoodIdentification d'un nouvel agent
soupçonné de provoquer l'asthme
professionnelThuja plicata Cèdre rouge de l'Ouest
Un test de provocation par inhalation avec de la poussière de cèdre rouge de l'Ouest a provoqué une réaction asthmatique retardée
Un test de provocation par inhalation avec un extrait aqueux de cèdre rouge de l'Ouest et avec l'acide plicatique a provoqué une réaction asthmatique diphasique
Pneumopathie par hypersensibilité (PH)
- définition
Les pneumopathies par hypersensibilité
constituent un éventail de maladies
pulmonaires granulomateuses, interstitielles
ou s'accompagnant d'un remplissage
alvéolaire, qui résultent de l'inhalation répétée
d'une grande variété de poussières organiques
et d'une sensibilisation à celles-ciPoumon des champignonnistes (Thermoactinomyces vulgaris) Fièvre d'installation brutale, malaise et dyspnée après le lardage Poumon - Crépitations diffuses
Pneumopathie par hypersensibilité (PH)
- diagnostic
Diagnostic d'une PH :
• Tableau clinique compatible (symptômes,
radiographie thoracique ou tomodensitométrie,
modifications de la fonction pulmonaire) avec une PH
• Présence de précipitines
• Lavage broncho-alvéolaire
• Biopsie pulmonaire
Test objectif pour confirmer le lien avec le travail :
• Le retour au travail provoque des symptômes et des
signes semblables
• Tests spécifiques de provocation – plus difficiles à
réaliserPneumopathies par hypersensibilité -
microorganismes (1)
Maladie Source Agent
Poumon de fermier Foin, paille Micropolyspora faeni
Thermoactinomycètes spp
Poumon des Compost Thermoactinomycètes spp
champignonnistes
Maladie des Pulpe de Alternaria spp
travailleurs du bois bois
Maladie des Maltage Aspergillus spp
travailleurs du malt (whisky)
Séquoïose Séquoia Aureobasidium pullulans
Bagassose Bagasse Thermoactinomycètes sppPneumopathies par hypersensibilité –
microorganismes (2)
Maladie Source Agent
Maladie des Égouts Cephalosporium
travailleurs d’égouts
Poumon des écorceurs Érable Cryptostroma corticale
de l’érable
Subérose Liège Penicillium frequentens
Maladie des ouvriers Paprika Mucor stolonifer
du paprika
Maladie des fabricants Détergents Bacillus subtilis
de détergents
Maladie des Eau des Microorganismes
humidificateurs humidificateurs thermophilesPneumopathies par hypersensibilité - 3
Maladie Source Agent
Source animale
Poumon des minotiers Poussière de Sitophilus granaris
céréales
Poumon des éleveurs de Déjections Pigeons
pigeons
Poumon des fourreurs Poils Fourrures animales
Poumon des ouvriers Farine Poisson
fabricants de farine de
poisson
Poumon des manipulateurs Protéine Rongeurs
de rongeurs urinaire
Source végétale
Poumon des travailleurs Grain de café Café
du café
Maladie des travailleurs Poussière de Gonystylus
du bois bois bacanusBronchiolite oblitérante • Rétrécissement des petites voies aériennes provoqué par l'inhalation de toxines • Les malades présentent une dyspnée à l'effort d'installation progressive, sur une période de quelques semaines ou de quelques mois • L'exploration fonctionnelle respiratoire montre une obstruction irréversible du débit aérien • Radiographie thoracique
Bronchiolite oblitérante clinique chez des
travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour
four à micro-ondes – Kreiss et coll.
• En mai 2000, on a signalé que huit anciens
employés d'une usine de maïs à éclater pour
four à micro-ondes souffraient d'une
bronchiolite oblitérante sévère (période de
travail : de 1993 à 2000)
• On a procédé à une étude à l'usine
• 117 employés sur 135 ont participéChez les travailleurs de l'usine de maïs à éclater, la prévalence des symptômes était nettement supérieure à la prévalence escomptée, indépendamment du tabagisme
Forte association entre le quartile d'exposition cumulative estimative au diacétyle (arôme de beurre) et la fréquence et l'importance de l'obstruction des voies respiratoires
Difficultés associées à la reconnaissance
d'une maladie liée à une exposition
professionnelle
• Absence d'épisode distinct de surexposition précédant
l'apparition des symptômes
• Absence de relation temporelle entre le travail à
l'usine et la gravité des symptômes au cours de la
journée ou de la semaine de travail
• Le lien entre cette maladie et l'exposition en milieu de
travail était presque totalement insoupçonné des
travailleurs, de leurs médecins et des gestionnaires de
l'usineBronchiolite oblitérante clinique chez des
travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour
four à micro-ondes – Kreiss et coll.
• Distribution des problèmes de santé parmi les travailleurs et au
fil du temps;
• Prévalence accrue excessive de maladie respiratoire chez les
travailleurs actuels
• Corrélation directe inverse entre l'exposition cumulative
estimative au diacétyle et la fonction pulmonaire
• Des rats exposés à des concentrations de diacétyle de 352 ppm
ont présenté des lésions à l'épithélium respiratoire; les lésions
les plus sévères étaient observées dans la région au-dessous de
l'épithéliumMaladie pulmonaire obstructive
chronique (MPOC)
La MPOC est une affection caractérisée par une obstruction du
débit aérien qui n'est pas réversible. L'obstruction est
habituellement progressive et associée à une réaction
inflammatoire anormale des poumons aux particules et aux gaz
nocifs.
Une MPOC doit être envisagée chez tout patient présentant de
la toux avec expectorations et souffrant de dyspnée. Le
diagnostic est confirmé par spirométrie. Un VEMS post-
bronchodilatateur < 80 % et un VEMS-CV < 70 % confirme
la présence d'une limitation du débit aérien qui n'est pas
réversible.
GOLD 2001Contribution de l'exposition
professionnelle au fardeau de la MPOC
Paramètre Nbre d'études Nbre de sujets RA dans la
population %
Médiane (plage)
Bronchite 8 > 38 000 15 (4-24)
chronique
Essoufflement 6 > 25 000 13 (6-30)
Obstruction 6 > 12 000 18 (12-55)
des voies
aériennes
Déclaration de l'American Thoracic Society, 2003Exposition professionnelle et maladie
pulmonaire obstructive chronique
(MPOC)
Exposition prolongée
• à la poussière inorganique
• à la poussière organique
• aux produits chimiques - vapeurs,
irritants, émanationsÉchantillonnage en poste fixe de silos à grains 1974-1989
Symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et chez des témoins
Exposition cumulative et fonction pulmonaire chez des ouvriers
du secteur des grainsFonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains et des travailleurs municipaux retraités
Établir le lien entre le travail et la
MPOC
• Surtout fondé sur des données épidémiologiques
• Difficile d'établir un lien entre le travail et la
MPOC
• Diagnostic d'exclusion, plus facile si le patient est
non-fumeur
• Chez un fumeur, souvent impossible de
différencier les effets du tabagisme et les effets de
l'exposition professionnellePrévention des maladies pulmonaires professionnelles
Prévention primaire de l'AP • Reduire l'exposition • Dépistage avant l'embauche – Atopie – Facteurs génétiques • Éducation • Dépistage d'éventuels sensibilisateurs respiratoires
Allégations confirmées d’AP induit par le
diisocyanate et d’autres types d’AP en Ontario,
1980-1993
70 AP Diisocyanate
AP Non diisocyanate
Nbre d'allégations acceptables
60
50
40
30
20
10
Incidence annuelle des rapports
0
d’incidents et des consultations dans des
'80 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 cliniques d’allergie chez le personnel
Année
hospitalier en raison d’une allergie perçue
au latex de caoutchouc naturel
50
45
40
Rapport d'incident
35 Consultation en clinique
Number
30
25
Tarlo et Liss, 2002 20
15
10
5
0
'8 5 '8 6 '8 7 '8 8 '8 9 '9 0 '9 1 '9 2 '9 3 '9 4 '9 5 '9 6 '9 7 '9 8 '9 9
YearHLA et sensibilisateurs en milieu de
travail
Agent Classe HLA RC
Cèdre rouge de l’Ouest DQB1 *0501
0,3
DQB1 *0302 4,9
Horne et coll. ERJ; 2000
Diisocyanates DQB1 *0501 0,14
DQB1 *0503 9,8
Bignon et coll. ARJCCM; 1994Structure de l’agent en milieu de
travail
Certains agents sont de puissants
sensibilisateurs respiratoires :
• Composés de HPM – ceux ayant une
activité enzymatique, p. ex. détergents
enzymatiques
• Composés de BPM – ceux avec un
groupement N=C=O, p. ex. isocyanatesRésumé • Il est important de reconnaître que l'exposition professionnelle est une cause de maladie • Il est obligatoire de connaître les antécédents professionnels • Pour établir un lien avec le travail, il faut une preuve d'exposition et la présence de symptômes ou de modifications de la fonction pulmonaire • Il est impératif de réduire l'exposition pour prévenir la maladie
Exposition à l'amiante et reconnaissance des maladies liées à l'amiante
Facteurs de risque en milieu de travail • Taille de l'entreprise • Région • Âge des employés les plus à risque • Revenu
Sensibilité et spécificité de diverses méthodes diagnostiques – test
spécifique de provocation comme test de référenceAmélioration du DEP à l’extérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail
Cas d’asthme professionnel (AP) dans
certains pays
Allemagne
1400
Finlande
1200
Québec
Nombre de cas
1000
800
600
400
200
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998
AnnéeRéactions atypiques
Surveillance sériée du DEP Amélioration du DEP à l'extérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail
Relation exposition-réponse
Substance Plus faible dose efficace
Farine 1-2,4 mg/m3
Amylase fongique 0,25 ng/m3
Poussière de cèdre rouge 1 mg/m3
Latex de caoutchouc naturel 0,6 ng/m3
Squames de vache 1-29 ug/g poussière
Urine de rat 0,1-68 u/m3
Anhydride d’acide –
anhydride trimellitique 0,82 mg/m3
Isocyanates 5-10 parties par 109
Baur et coll. Clin Exp Allergy 1998Prévention de l’obstruction
chronique des voies aériennes
(OCVA )
• Interdiction de fumer sur les lieux de
travail
• Réduction de l’exposition
• ÉducationÉtude transversale
chez des ouvriers du
secteur des grains (5)
1974-1989
…. Étude transversale
___ Étude longitudinaleModification des tendances dans l'AP
45
Isocyanates
40
35 Latex
30
25
%
20
15
10
5
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
AnnéePente du VEMS selon le degré de
tabagisme et l’exposition professionnelle
Exposition professionnelle Gros
60
Non Fumeurs fumeurs
Ex-
Pente du VEMS (mL/a)
Oui modérés
50 fumeurs
Non-
fumeurs
40
30
20
10
0
(31) (51) (20) (48) (88)(156) (48)(132)
( ) Nbre d’hommesPrévalence des symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et des employés municipaux non fumeurs 1974-1989
Relation dose-réponse pour la sensibilisation aux
allergènes professionnels
Blé (Houba et coll., 1998)
14
Alpha-amylase fongique (Houba
12 et coll., 1996)
Alpha-amylase fongique
10 (Nieuwenhuijsen et coll., 1999)
Rapport de prévalence
8
6
4
2
0
0
1e+4
1e+0 1e+1 1e+2 1e+3 1e+4 1e+5
Log (concentration d’allergènes) (ng/m3)Prévalence des symptômes en fonction de la concentration
de poussière chez des travailleurs du cèdre
%
25
20 Asthme professionnel
Respiration sifflante
15 persistante
10
5
0
< 1,0 1-1,9 > 2,0
Concentration de poussière en mg/m3Vous pouvez aussi lire
