SANTE ET ENVIRONNEMENT RISQUES SANITAIRES LIES AUX EXPOSITIONS AU RAYONNEMENT ULTRAVIOLET SOLAIRE EN BRETAGNE

SANTE ET ENVIRONNEMENT

               RISQUES SANITAIRES LIES AUX EXPOSITIONS
          AU RAYONNEMENT ULTRAVIOLET SOLAIRE EN BRETAGNE
                     Pierre Césarini – Directeur général Association Sécurité Solaire
                         Centre collaborateur de l’OMS pour l’éducation solaire

I. PRINCIPAUX RISQUES SANITAIRES EN LIEN AVEC LES EXPOSITIONS SOLAIRES

Les radiations ultraviolettes dont la longueur d'onde va de 290 à 320 nm pour l'UVB, de 320 à 380 nm
pour l'UVA ont de multiples effets négatifs sur la santé humaine (1). Ces effets peuvent être la
conséquence d'expositions à fort « débit de doses » (expositions « violentes », intermittentes) ou à des
expositions de faible débit de doses cumulées (2). Dans le rayonnement solaire, la portion bleue s’avère
un facteur de risque pour la vision.

1.1 Le cancer cutané mélanocytaire (mélanome malin).

L'incidence du mélanome était estimée en France à 7231 cas en 2000. Elle aurait entraîné le décès de
1385 individus (source FRANCIM). Il est lié à des expositions intermittentes, en particulier au cours de
l'enfance. Cela explique pourquoi il est au premier rang des incidences par localisation anatomique entre
20 et 34 ans (source IVS) ainsi que du nombre moyen d'années de vie perdues (3). Le risque est accru
essentiellement pour les phototypes I et 2 (peaux claires), pour celles et ceux pratiquant les UV artificiels
et/ou ayant des antécédents familiaux.
Hors pertes de production, son coût a été estimé à 225 675 227 € pour l'année 2004 (3). A noter la
probable sous estimation de l'incidence du mélanome en raison de déclarations partielles des mélanomes
non invasifs.

1.2 Les cancers cutanés non mélanocytaires (baso-cellulaire, spino-cellulaire).

Leur incidence est moins bien connue mais se chiffre en plusieurs dizaines de milliers de cas. Ils sont
plutôt liés à des expositions cumulées (4).
En France, contrairement à l’usage international, les cancers de la lèvre inférieurs ne sont pas pris en
compte dans les enquêtes épidémiologiques, alors même que leur morbidité et mortalité sont loin d’être
négligeable.

1.3 La cataracte.

Les expositions cumulatives aux UV sont considérées depuis plus de 20 ans comme un facteur favorisant
certaines formes de cataractes (5). Une étude de l'INSERM a confirmé cela en mettant en avant
notamment l'importance du lieu de vie et du métier exercé (6). L'OMS estime que 20 % des cas
d'intervention pourrait être différés, voire évités, si l'on se protégeait correctement du Soleil. Si dans le
monde, la cataracte constitue la première cause de cécité (20 M. de personnes) (7), dans les pays
développés, elle constitue essentiellement un enjeu financier. En France, les dernières données
disponibles faisaient apparaître un nombre d'interventions annuel de 398000 en 1998 (8). Ce sont
probablement plus de 500 000 interventions qui sont effectuées annuellement aujourd'hui, ce qui place la
cataracte au premier rang des actes chirurgicaux pratiqués. Hors frais d'hospitalisation, une étude menée
par la CPAM de Gironde a chiffré en 1998 à 9370 FF (soit plus de 1400 €) pour le seul coût opératoire.

1.4 La dégénérescence maculaire liée à l'age (DMLA)

La DMLA n'a pas aujourd'hui de traitement curatif connu, ce qui en fait la première cause de mal voyance
dans les pays développés et la troisième dans le monde selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
En France, elle toucherait, selon le Syndicat National des Ophtalmologistes français (SNOF), 12% des
65-75 ans et 1 million d'individus. Toujours selon le SNOF, ce chiffre devant être multiplié par 3 au cours
des prochains 25 ans, et indépendamment des évolutions climatiques. Si le tabac est considéré comme un
facteur de risque avéré, de fortes présomptions pèsent sur les expositions aux ultraviolets et à la fraction
bleue de la lumière solaire (9). Etant donnée la transparence du cristallin dans ces longueurs d'ondes au
cours des premières années de la vie, les surexpositions de l'enfance pourraient être un facteur de risque
important. Contrairement à la cataracte, le risque pourrait être accru par des expositions intenses (9) et
une couleur claire de l'iris

1.5 Les brûlures (érythème cutané, ophtalmies)

Les brûlures solaires, qu’elles soient cutanées ou occulaires, sont la plupart du temps liées à des
expositions intenses. Néanmoins, lorsqu’une photosensibilisation, par exemple médicamenteuse, a pu
intervenir, des doses faibles peuvent générer des brûlures graves. Elles sont avant tout et souvent
uniquement le signe d’une surexposition dont les effets s’estomperont après quelques heures. Mais dans
les cas les graves, elles peuvent présenter des risques immédiats. C’est, par exemple, le cas lors
d’ophtalmies dites « des neiges » qui peuvent entraîner une cécité de quelques heures.

II. CHANGEMENT CLIMATIQUE ET IMPACT SUR LA SANTE

Le rôle de la couche d'ozone dans la filtration des radiations ultraviolettes est fondamental. Sa découverte
remonte au début du XXème siècle (Gordon Dobson, Sydney Chapman, Raymond Latarget). La signature
du protocole international, qui prévoit la réduction puis l'arrêt des rejets des Substances qui abîment la
couche d’ozone (SAO) intervient en 1987, à Montréal. Il rentrera en vigueur 2 ans plus tard et sera suivi
de multiples amendements.

Le Programme des Nations Unies pour l’Environnement (PNUE), le Groupe d'experts
Intergouvernemental sur l'Evolution du Climat (GIEC) et le Groupe de l'Evaluation Technique et
Economique (GETE), sous l'égide du PNUE et de l'Organisation Mondiale de la Météorologie (OMM),
publient régulièrement, depuis cette période, des rapports sur l'état de la couche d'ozone ainsi que sur la
concentration de SAO dans l'atmosphère. Le dernier date de 2005 (10). On peut en retenir notamment :

-   Un grand nombre de SAO ont une durée de vie longue. La réduction, voire la suppression des
    émissions ne peut entraîner à court terme d'amélioration de la couche d'ozone. Pas de retour « à la
    normale » avant 2050 pour les régions tropicales et tempérées, avant 2080 pour les régions polaires.

-   La plupart des SAO et certains de leurs substituts sont des gaz à effet de serre puissants

-   Le réchauffement climatique (qui a pour effet de refroidir la stratosphère) est un important facteur de
    diminution de la couche d'ozone.

A noter que la couche d'ozone n'est pas le seul « filtre solaire » atmosphérique. Une augmentation de la
concentration en aérosols et/ou de la nébulosité pourrait jouer un rôle de réduction de la quantité d'UV
reçue au sol.

Par diminution de la couche d'ozone, il faut certainement distinguer :
    - les « trous » (où la chute de concentration peut dépasser 70%) qui surviennent, pour les plus
        importants, au printemps dans l'hémisphère Sud
    et,
    - la diminution globale de la formation de ces trous (quelques %) qui en résulte (11).

2.1 Le Facteur d'amplification de radiation (FAR)

Le FAR permet d’estimer l'augmentation de l'intensité UV qui résulte ou résulterait d'une diminution de
la couche d'ozone. Cette dernière étant plus « efficace » dans les longueurs d'ondes courtes (UVB) le FAR
est plus élevé lorsque le spectre d'action considéré attribue un rôle plus important aux UVB qu'aux UVA.
Selon les spectres d'action considérés, le FAR semble devoir être compris entre 1 et 2,5 c'est à dire que
pour 1 % d'ozone en moins, il y a 1 à 2,5% d'UV en plus selon les longueurs d'ondes prises en compte
(12, 13, 14).

2.2 Facteur d'amplification biologique (FAB)

Les doses d'UV supplémentaires reçues, du fait, par exemple, d'une diminution de la couche d'ozone,
mais également par un allongement éventuel de la durée de l'exposition ou bien encore en raison
d'expositions à des heures/saisons/latitudes de plus fort ensoleillement, entraîneraient inéluctablement une
augmentation de leurs effets délétères.

Un groupe d'experts internationaux a calculé ce FAB pour différents effets. Compte tenu notamment de
l'importance du « débit de doses » pour la détermination du risque de mélanome, ces travaux ne portent
que sur les effets liés aux expositions cumulées. Le FAB est égal à 1,7 plus ou moins 0,3 pour les
épithéliomas baso-cellulaires et de 2,3 plus ou moins 0,5 pour les épithéliomas spino-cellulaires (15).

III. SPECIFICITES DE LA REGION BRETAGNE ET DE SA POPULATION

3.1 Des conditions météorologiques particulières

Le rayonnement ultraviolet solaire n’est que peu lié à la température. Ainsi, pour un ciel dégagé, le niveau
d’UV à Brest ou à Rennes est marginalement plus faible que celui enregistré à Nice (Index UV 7 en
Bretagne, Index UV 8 à Nice en été). En revanche les températures, qu’elles soient ressenties ou mesurées
sous abris, y sont significativement plus faibles. Cela induit en Bretagne un faux sentiment de sécurité,
voire même un certain confort lors de l’exposition au Soleil. Il est en effet, plutôt désagréable de rester au
Soleil lorsque la température dépasse 30° Celsius. La pratique méridionale de la sieste de la mi journée et
du début d’après midi est salvatrice de ce point de vue.

Dans le même registre, la présence fréquente de voile nuageux d’altitude (nuage type cirrus) induit
également un faux sentiment de sécurité du fait de la très faible filtration (moins de 10 % d’absorption) de
la composante ultraviolette du rayonnement solaire.

3.2 Une population particulièrement sensible

La population bretonne se caractérise par une peau et des yeux clairs. La présence fréquente du gène roux
synonyme de présence majoritaire ou exclusive de phéomélanine, peu protectrice, libérant même sous
l’action des UV de radicaux libres augmentant ainsi les risques de cancérisation.

3.3 Des activités professionnelles et récréatives favorisant l’exposition solaire

Différentes études (6) ont déjà démontré l’association entre le métier de pêcheur et l’apparition précoce
de la cataracte. Il est probable que ce lien existe également avec le carcinome. La forte proportion de
pêcheurs, d’ostréiculteurs et d’agriculteurs constitue très probablement un facteur de risque particulier
pour ces professionnels

Par ailleurs, la pratique de la voile, qu’elle soit professionnelle ou récréative, très répandue en Bretagne,
constitue un indéniable risque supplémentaire.

IV. CONCLUSIONS ET BIBLIOGRAPHIE

En matière de risques sanitaires liés aux expositions au rayonnement UV, les spécificités de la région
Bretagne et de sa région sont multiples et bien connues. Néanmoins, elles pourraient faire l’objet d’études
plus approfondies.

La prévention, primaire comme secondaire, des « risques solaires » mérite en Bretagne, plus qu’ailleurs,
d’être menée et évaluée.

(1) Rayonnements ultraviolets, état des connaissances sur l'exposition et les risques sanitaires - Rapport AFSSET,
IVS, AFSSAPS - 2005
(2) Rapport « Soleil et santé » - Maurice Tubiana, Louis Dubertret - Académie de médecine 05/2004
(3) Analyse économique des coûts du cancer en France - Franck Amalric / INCa Mars 2007
(4) Occupation and skin cancer: the results of the HELIOS-I multicenter case-control study
Berta Suárez, Gonzalo López-Abente, Carmen Martínez, Carmen Navarro, Maria José Tormo, Stefano Rosso,
Simon Schraub, Lorenzo Gafà, Hélène Sancho-Garnier, Janine Wechsler, and Roberto Zanetti. Suárez et al;
licensee BioMed Central Ltd. 2007
(5) Taylor HR et al. Effect of ultraviolet radiation on cataract formation. New England Journal of Medicine,1988,
319: 1429-1433.
(6) Delcourt C, Carriere I, Ponton-Sanchez A, Lacroux A, Covacho MJ, Papoz L. Light exposure and the risk of
cortical, nuclear, and posterior subcapsular cataracts study (Les Pathologies Occulaires Liées à l'Age - POLA).
Arch Ophthalmol, 2000;118:385-92. Référence à contrôler : mélange franco anglais
(7) Global initiative for the elimination of avoidable blindness. An informal consultation.Geneva, World Health
Organization, 1997 (unpublished document WHO/PBL/97.61)
(8) Etudes et résultat DRESS N° 101 - « Le traiteme nt chirurgical de la cataracte » - février 2001
(9) Sunlight and the 10-Year Incidence of Age-Related Maculopathy; The Beaver Dam Eye Study - Sandra C.
Tomany, MS; Karen J. Cruickshanks, PhD; Ronald Klein, MD, MPH; Barbara E. K. Klein, MD, MPH; Michael D.
Knudtson, MS - Arch Ophthalmol. 2004;122:750-757.
(10) « Préservation de la couche d'ozone et du système climatique planétaire » Rapport conjoint du GIEC et du
GETE - 2005/ ISBN: 92-9169-218-2
(11) The 2006 Assessment of the Scientific Assessment Panel - UNEP 2006
(12) Mario Blumthaler, Michael Salzgeber, Walter Ambach (1995) Ozone and ultraviolet-b irradiances:
experimental determination of the radiation amplification factor -Photochemistry and Photobiology 61, 159-162. -
1995
(13) Proposal of a new erythemal UV radiation amplification factor A. Serrano, M. Antón, M. L. Cancillo, and J. A.
García - Atmos. Chem. Phys. Discuss., 8, 1089-1111, 2008 www.atmos-chem-phys-discuss.net/8/1089/2008/
(14) Changes in Antarctic UV levels in relation to ozone hole characteristics - G. Bernhard, C.R. Booth, and J.C.
Ehramjian - Biospherical Instruments Inc., San Diego, USA (nsfdata@biosperical.com) - 2000
(15) Health effects from ultraviolet radiation - NRPB vol 13 n°1 - 2002

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                                SANTE ET ENVIRONNEMENT

                    RISQUES SANITAIRES LIES AUX EXPOSITIONS
                    AU RAYONNEMENT ULTRAVIOLET SOLAIRE
                                 EN BRETAGNE
                             2ERE PARTIE (PROPOSITION D’ACTIONS)

                     Pierre Cesarini – Directeur général association Sécurité Solaire
                Corinne Raquil – Responsable développement association Sécurité Solaire
                         Centre collaborateur de l’OMS pour l’éducation solaire

I. SRATEGIE, OBJECTIFS & CIBLES

I.1 Prévention du mélanome malin (MM) et de la DMLA en Bretagne

De nombreuses études épidémiologiques portant sur des populations migrantes (1) ont montré que les
surexpositions solaires durant l’enfance constituent le facteur de risque le plus important de Mélanome
Malin.

Par ailleurs, un relatif consensus scientifique est établi pour évoquer en tant que facteur de risque de MM,
l’intermittence des expositions et l’importance d’un fort « débit de doses UV » (2).

La DMLA semble également favorisée par des expositions solaires « intenses » (3)

Une axe prioritaire des actions à mener peut donc être la sensibilisation et l’éducation solaire des jeunes
générations avec, pour principaux objectifs de diminuer les expositions aux heures les plus dangereuses
(50 % des UV de la journée sont « reçus » pendant les 4 heures autour du midi solaire) et d’inciter, en
particulier à ce moment de la journée, à la mise en œuvre de moyens de protection efficaces (chapeau,
lunettes, vêtements et crèmes solaires).

La surmortalité par mélanome en Bretagne par rapport à la France (4) ainsi que, surtout, sa plus forte
incidence (5) constituent des arguments supplémentaires pour développer ce type d’action en Bretagne

I.2 Prévention du carcinome cutané et de la cataracte

Ces pathologies semblent plus liées à des expositions chroniques et cumulatives (6).

Ces dernières surviennent pour beaucoup dès l’enfance. En effet, il est estimé qu’environ 50 % des UV
peuvent être reçus par les individus avant l’age de 18 ans (7). Cela renforce naturellement l’objectif
d’éducation solaire des enfants. Mais naturellement, cela devrait contribuer également à mener des
actions auprès des publics adultes les plus exposés tout au long de l’année, à savoir les professionnels du
type : marins, agriculteurs, BTP, moniteurs de sports de plein air, animateurs…, et les pratiquants
réguliers d’activités sportives ou récréatives d’extérieur.

I.3 Prévention « globale »

L’analyse des facteurs de risques des différents dommages pour la santé liés aux « abus de soleil »
comme celle des spécificités de la Bretagne en terme de météorologie, de phototype et de comportements

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de sa population, peuvent conduire à l’élaboration d’un plan d’actions régionales ciblées tel que décrit ci-
dessous.

Il convient, nous semble-t-il, de ne pas omettre pour autant l’intérêt d’une campagne de sensibilisation et
d’information vers l’ensemble de la population. A ce titre, la reprise par les grands médias régionaux de la
météo solaire (prévisions d’intensité UV entre 12 et 16h et conseils de protection), devrait être renforcée
et pérennisée. Les arguments pour cela sont multiples : L’OMS (8), mais également l’Académie de
médecine (2), l’AFSSAPS, l’IVS et l’AFSSET (9) recommandent de mener cette action. De plus, deux
sondages effectués en 2000 (10) et en 2004 (11) ont montré un indéniable impact sur la population. Enfin, ce
programme peut s’avérer un outil précieux pour la mise en œuvre des actions ciblant tant les enfants que
les adultes professionnels.

II. PROPOSITIONS D’ACTIONS EN BRETAGNE

II.1 Développement et relais de la Météo Solaire en Région Bretagne.

L’objectif est de démultiplier les relais de cette information ainsi que d’y intégrer des messages de
prévention spécifiques aux particularités bretonnes (Le niveau d’UV sans lien avec la température
ressentie, l’exposition particulière des marins…)

A/ Diffusion vers le grand public (Bretons et touristes)

-   Médias locaux (Presse, radio, TV)
-   Sites internet des collectivités locales, de l’assurance maladie, des DRASS ou équivalent…,
-   Affichage sur les zones à risque (postes de secours plages, capitainerie, piscines, campings, villages
    de vacances, structures sportives proposant des activités exposées…)
-   Affichage dans les structures d’accueil d’enfants (crèches, écoles, centres de loisirs,…),
-   Affichage dans les établissements de santé, médicaux et paramédicaux (CPAM, cabinets libéraux,
    dispensaires, hôpitaux, pharmacies, opticiens…)

B/ Diffusion vers les professionnels exposés.

-   Médecine du travail
-   Sites web d’entreprises
-   Lieux d’accueil des mutuelles

II.2 Sensibilisation et éducation solaire des enfants.

A/ A l’école primaire

Dans le cadre du programme Vivre avec le Soleil, qui se mène sous le double patronage des Ministères de
la Santé et de l’Education nationale (EN), nous proposons :

-   Mise en œuvre, en partenariat avec les services de l’EN, de formations d’enseignants dans le cadre de
    leur formation continue (animations pédagogiques, stages…) et initiale. Formations de formateurs
    (conseillers pédagogiques, maîtres ressources…) et d’infirmières scolaires.

-   Diffusion d’un guide de l’enseignant (cycles 1, 2 et 3), aux professeurs des écoles volontaires. Ce
    guide leur permettant de mener des activités qui concilient leurs objectifs pédagogiques (programmes
    officiels, socle commun de connaissances et de compétences) et les objectifs de prévention.

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                                                     (12)
A noter que différentes évaluations déjà menées            ont montré, dans de nombreuses autres régions
françaises, l’intérêt et la forte implication des responsables de formation de l’EN comme des enseignants,
mais aussi l’adhésion et surtout la progression en terme de : connaissances, attitudes et comportements
des élèves.

B/ Au centre de vacances et de loisirs (CVL)

Le temps passé à l’extérieur par les enfants lors des séjours avec hébergement (colonies de vacances) et
sans hébergement (centres de loisirs) est important.

L’objectif de ce volet du programme est donc double :
   • améliorer la protection solaire des enfants
   • favoriser la conduite d’activités ludo-éducatives qui peuvent s’inscrire dans les projets
       pédagogiques des animateurs

Nous proposons donc :

-   Mise en œuvre, en partenariat avec les DDJS, les organismes formateurs au BAFA, les organisateurs
    de séjours avec et sans hébergement (Communes, associations…), de formations à destination des
    animateurs et directeurs de centres de vacances et de loisirs.

-   Diffusion, aux animateurs volontaires, d’outils comme : le Jeu du Soleil, des kits d’expériences
    scientifiques, des fiches d’activités (13)

C/ En famille

En partenariat avec les organisateurs d’événements (Communes, associations…) ou d’animations à
caractère « sport et/ou santé et/ou environnement » sur des lieux publics (plages, salles des fêtes…)
différentes actions peuvent se mettre en place :

-   Formations des équipes d’animations, en particulier avec celles au contact de populations défavorisées
    (Animateurs CAF, Ateliers Santé Ville, Mutualité Française, Assistantes Sociales)

-   Diffusion d’outils comme les Incollables « Vivre avec le Soleil », des CD audio « mets ton
    sombrero », des jeux du Soleil (14)

-   Animations ludiques comme le Jeu du Soleil géant (15), création de « pestacles »…

D/ Lors de pratiques sportives à « risque solaire » particulièrement élevé (voile, surf…)

Si les 3 volets précédents du programme « Vivre avec le Soleil » (école, CVL et familles) ont déjà été mis
en œuvre avec succès dans d’autres régions françaises et, pour certains à l’étranger, le volet « sports » n’a
été l’objet que de quelques initiatives (FFV, UCPA…).

-   Formations des moniteurs de sports (Voile, surf…) en partenariat avec les fédérations sportives
    concernées sous convention avec le Secrétariat d’Etat aux sports

-   Affichage, distribution de dépliants aux pratiquants.

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II.3 Développement de programmes de sensibilisation et de formations à destination de
professionnels

Les risques pour la santé en lien avec les expositions professionnelles au rayonnement UV sont
aujourd’hui bien connus (16). La prévention dans ce champ devrait être menée dans le cadre d’une étroite
coopération avec les services DRH, médecine du travail des entreprises ainsi que l’assurance maladie et
certaines mutuelles. Les professionnels concernés sont naturellement ceux qui pratiquent des métiers
d’extérieur (pêcheurs, ostréiculteurs, maraichers, marins, agriculteurs, BTP) mais également certaines
professions exposées aux UV artificiels (imprimeurs, soudeurs…)

Peuvent être envisagés :

-   Organisation d’un séminaire et/ou d’un atelier avec les acteurs ci-dessus
-   Production d’un guide sur le risque solaire professionnel et les moyens de prévention
-   Production d’affiches et de dépliants
-   Conférences de sensibilisation/information et/ou formations.

III COORDINATION & EVALUATION

Concevoir, coordonner et évaluer un programme autour du thème « Soleil et santé » impose, nous
semble-t-il, de constituer un comité de pilotage constitué de représentants des institutions, organisations
professionnelles, associations etc. devant ou pouvant agir sur ce thème à des titres divers (EN, DRDJS,
ORS, Collectivités locales, Corps médicaux, Corps professionnels, …).

Méthodologie :
   - Recensement des différentes actions mises en œuvre et des évaluations disponibles
   - Hiérarchisation et priorisation
   - Définition d’un plan d’actions annuel, coordination et construction conjointe de plans d’évaluation
      par secteur
   - Mise en œuvre et suivi
   - Bilan annuel et mise en perspective pour les années suivantes

(1) Dobson, A.J., and Leeder, S.R. Mortality from malignant melanoma in Australia: Effects due to country of birth.
    Int J Epidemiol 11(3):207-211 (1982) / Katz, L., Ben-Tuvia, S., and Steinitz, R. Malignant melanoma of the
    skin in Israel: Effect of migration. In: Trends in Cancer Incidence: Causes and Practical Implications. Magnus,
    K. (ed). New York:Hemisphere Publishers, Corp. Pp. 419-426. (1982).

(2) Soleil et santé - Louis Dubertret , Collectif 01/07/2006 Rapports Académie Médecine ISBN 2-7430-0895-4

(3) Sunlight and the 10-Year Incidence of Age-Related Maculopathy; The Beaver Dam Eye Study / Sandra C.
    Tomany, MS; Karen J. Cruickshanks, PhD; Ronald Klein, MD, MPH; Barbara E. K. Klein, MD, MPH; Michael D.
    Knudtson, MS - Arch Ophthalmol. 2004;122:750-757.

(4) Tableau de bord des cancers en Bretagne - ORS Bretagne / mars 2007

(5) PRSE Bretagne (2005-2008)

(6) Occupation and skin cancer: the results of the HELIOS-I multicenter case-control study Berta Suárez, Gonzalo
    López-Abente, Carmen Martínez, Carmen Navarro, Maria José Tormo, Stefano Rosso, Simon Schraub,
    Lorenzo Gafà, Hélène Sancho-Garnier, Janine Wechsler, and Roberto Zanetti. Suárez et al; licensee BioMed
    Central Ltd. 2007

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(7) Sun protection education in the United states: What we know and what needs to be taught - WESSON Karen
    M. ; SILVERBERG Nanette B. ; St. Luke's-Roosevelt Hospital Center and Beth Israel Medical Center, New
    York, New York, Etats-Unis / Cutis ISSN 0011-4162 CODEN CUTIBC 2003, vol. 71, no1, pp. 71-77 [5
    page(s) (article)]
(8) Global solar UV Index – a practical guide - A joint recommendation of: World Health Organization, World
    Meteorological Organization, United Nations Environment Programme, International Commission on Non-
    Ionizing Radiation Protection. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data ISBN 92 4 159007 6
(9) Rapport “ Rayonnements ultraviolets, état des connaissances sur l'exposition et les risques sanitaires” –
    AFSSAPS, IVS, AFSSEE – Juin 2005
(10)Les français et le soleil en l'an 2000 – Sondage IFOP - http://www.soleil.info/sante/dossiers/enquete-les-
    francais-et-le-soleil-en-lan-2000.html
(11)Enquête sur les risques liés au rayonnement ultraviolet aupres du grand public et des parents et grands-
    parents d’enfants de moins de 6 ans – BVA INPES – Février 2004
(12)http://www.soleil.info/ecole/actualites/leducation-solaire-a-lecole-des-evaluations-concluantes.html
(13)http://www.soleil.info/animation/outils-ludo-educatifs/
(14)http://www.soleil.info/animation/outils-ludo-educatifs/les-incollables-vivre-avec-le-soleil.html
    http://www.soleil.info/musique/la-campagne-de-prevention.html ,
    http://www.soleil.info/animation/outils-ludo-educatifs/le-jeu-du-soleil.html
(15)http://www.soleil.info/la-securite-solaire/activites/des-jeux-pour-agir-en-prevention-solaire.html
(16)Protecting Workers from UV Radiation. Munich: International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection, International Labour Organization, World Health Organization; 2007. ISBN 978-3-934994-07-2.