Santé mentale 11/02/22 - Sous-titre - Maillage 92

Santé mentale – 11/02/22
             Staff/formation
             Gennevilliers/Villeneuve-la-Garenne

Sous-titre

SOMMAIRE
 Diapo 3 : Agir pour les patients sous neuroleptiques de sa file active MT

 Cas 1 – Diapo 7 : Femme 57 ans, délire, type de médication ?
Discussion Diapo 10

 Cas 2 – Diapo 11 : Dérogations d'autorisation de travail sur machines dangereuses pour les 15-18 ans
Discussion diapo 16

 Cas 3 – Diapo 17 : Homme 22 ans, insertion professionnelle, quelle structure adaptée ?
Discussion diapo 21

 Cas 4 – Diapo 22 : Homme 51 ans, déficience intellectuelle, consommation de cannabis
Discussion diapo 25

 Cas 5 – Diapo 26 : Troubles du comportement en lien avec sa déficience, usage nocif du cannabis
Discussion diapo 33

 DIAPO 34 : INFORMATION SUR LES RESSOURCES : GEM DE GENNEVILLIERS

Agir pour les patients sous
neuroleptiques de sa file active MT
          staff santé mentale du 11 février 2022

Les questions à se poser pour nos patients sous
                                        neuroleptiques :

•   Le nombre de patients concernés me permet-il     Coordonner les soins MT ⇔ Psychiatre
    une attention particulière ?
                                                     Est-il possible facilement avec l’accord
•   Mes patients bénéficient-ils des préventions     du patient :
    dépistages recommandées pour les patients sous
    neuroleptiques ? Je regarde leur dossier ?       •   au MT d’adresser annuellement un
                                                         volet médical de synthèse (VSM)? et
•   Puis-je leur proposer un rendez-vous pour            une transmission en cas de problème
    compléter le TBS prévention psychiatrie avec         nouveau
    moi ou mon interne dans mon cabinet ?
                                                     •   au psychiatre d’adresser
•   J’ai trop de travail, est-ce que je propose au       annuellement et en cas de
    patient de prendre rendez-vous avec Guillaume        modification le traitement le VMS
    au CMP (ou 11 VH pour les MG du cabinet Victor   •   Le MT doit il prévenir le psychiatre
    Hugo) ? accueil CMP 01 41 47 94 65                   en cas d’inquiétude sur la santé
                                                         psychique du patient ?

Identifier sa file active

vu depuis   nom médecin traitant   nom structure   Nbre de patients      Liste des patients sous
                                                                         médicament ATC NO5AA
23/1/2019                          PSUGVLG         339
                                                                         dans éO vu depuis 2 ans

                                   Patrick Nochy   53 dont 18 sans MT
                                                   de la MSP
                                                                         ●    Les patients MT sur éO sont-
                                   Sisley          54                         ils toujours nos patients ?

                                   Averroes        25                    ●    Les patients sans MT sous
                                                                              neuroleptiques vu dans la
                                   Victor Hugo     142 dont 63 sans MT        MSP sont ils nos patients ?
                                                   de la MSP
                                                                         ●    Nous n’avons pas noté dans
                                                                              le traitement de fond des
            Christidis                             12                         patients le traitement
                                                                              neuroleptique prescrit au CMP
            Duriez                                 5

            Hurel                                  11

            Kenigsberg                             7

            Nougairède                             28

            Piette                                 9

            Salaun                                 7

Les propositions
Mieux se coordonner ? On commence
                                                Connaître la file active des patients MT
    ●    Accueil CMP 01 41 47 94 65             d’un MG participant à l’expérimentation
    ●    INFIRMIERS CMP GENNEVILLIERS
             ●   Voir si on peut extraite du logiciel
    ●    Terr eSanté pour les cas complexes ?        Cariatide du CMP la liste des patients
                                                     qui ont donné leur accord à une
                                                     coordination avec le MG MT (existe t il
                                                     dans cariatide une case pour nommer
                                                     le MT et une case pour accord
                                                     coordination ?)
●       Etudier la possibilité d’établir des
        liens d’échanges sécurisés entre les
        psychiatre des CMP et les MG MT

SITUATION CLINIQUE 1

Situation clinique 1

 Patiente de 57 ans suivie en consultation depuis 1992 et tous les mois depuis 1999!

Initialement j'avais réussi avec l'aide de sa mère à la faire suivre par le Dr Belvergue au CMP G -
1993: érotomanie / a poursuivi plusieurs années une personne chez qui elle avait fait un stage.

A arrêté le ZYPREXA en 2004. Depuis a toujours refusé tout psychotrope. Elle délire sur les amis de
ses parents et sur un garagiste avec qui elle va faire la fin de sa vie. Assez souvent des propos
injurieux à caractère sexuel.

Sans emploi, inscrite à l'ANPE, essaye de suivre la prescription médicale de piscine une fois par
semaine.

Je n’ai pas connaissance de crises importantes, parfois disputes avec ses parents? Sa mère m’avait
fait part de sa détresse face à cette fille « folle ».

Elle vit dans un pavillon inconfortable à Gennevilliers avec son père 86 ans, sa mère est DCD en
EHPAD en avril 2021.

Contact du 06/09/2021:
« j'ai vu ma mère devant la directrice de l'EHPAD, le mercredi 25 aout à 16H15, ma mère n'est pas
morte, mon père ne me croit pas; il ne comprend rien. »
La directrice habite près de chez moi (c'est faux), un foyer SSR pour les anciens de l'EHPAD…
« Je ne veux pas aller chez le psychologue ou le psychiatre », refuse tout traitement.

Situation clinique 1

Mes questions
• A-t-elle eu une perte de chance sans traitement depuis des années ?

• Si la patiente accepte les médicaments et des effets secondaires
 transitoires que faudrait-il prescrire ?

• Dans le cas présent que faire ?
   • Insister pour la prise d’un traitement avec peu d’effets secondaires ?
   • Contacter le père (avec/sans l’accord de la patiente ?)
   • Une hospitalisation sous contrainte pour débuter un traitement si son
    état s’aggrave ?

DISCUSSION
 Lorsqu’ils ne dérangent pas le voisinage ou ne posent pas de problème dans la famille, on
   n’oblige pas les patients qui délirent depuis plusieurs années et qui n’ont plus de traitement
   à prendre un traitement. Souvent ces patients sont suivi en CMP sur un suivit au long-court
   sans prendre de médication.

 Par contre, si le voisinage commence à interpeler, il est possible de proposer un
   neuroleptique avec de faibles effets secondaires (par comprimé ou par injection).

 Il aurait fallu l’hospitaliser sous contrainte dès le début, maintenant non. Il faut l’emmener
   vers le CMP où les infirmières pourront renouer une alliance thérapeutique, proposer des
   activités thérapeutiques :
           - Le premier pas au CMP peut être amené par le somatique (consultation avec le
           stagiaire MG au CMP). Les infirmières du CMP peuvent ensuite accompagner la
           patiente, proposer un CATTP, travailler sur une surveillance à distance…

 En amont d’un délire enkysté : même si la maladie est récente et que l’on a identifié quelque
   chose, il faut insister sur la prise de médication adaptée auprès du patient, car sous
   traitement la maladie évoluera moins vite. On a plus chance que sa fonction cognitive ne se
   dégrade pas si elle est sous traitement car la maladie évolue vite dans le cas de psychose.
   Le CMP peut être alerté par mails sur certaines situations perçu comme inquiétantes.

 Pour les patients isolés, il manque d’activités sur la ville pour les prendre en charge. Les
   équipes du CMP sont en train de construire un groupe de parole parents et un GEM est en
   cours de mise en place sur la ville (info sur le GEM de Gennevilliers en diapo …)

SITUATION CLINIQUE 2

Situation clinique 2

 Questions concernant les dérogations d'autorisation de travail sur
machines dangereuses pour les 15-18 ans (pour les mineurs).

Depuis environ 8 ans, les médecins de l'éducation nationale (anciens
médecins scolaires) ont la responsabilité totale et entière (par
délégation des médecins du travail qui n'interviennent plus), dans la
délivrance du certificat médical autorisant le travail sur machines
dangereuses ou la manipulation de produits hautement dangereux
(normalement interdit aux mineurs sauf dans ce cas).

Visites médicales dans des lycées professionnels où ces jeunes ont
toutes sortes de pathologies (médicales et psychiatriques plus ou
moins lourdes) ; rarement (voire jamais) d'avis pour aider lors de
cette prise de décision.

Situation clinique 2

Dans un lycée une jeune sous traitement anti psychotique a ôté le capot de
protection d'une machine et mis sa main dans une extrudeuse.

Plus récemment pour un autre jeune en section plasturgie sous TT avec 3
neuroleptiques, lors de la visite médicale (rires immotivés, barrage et
étrangeté).
Contact avec son psychiatre qui n'a pas voulu se prononcer pour un accord ou
pas.
Contre-indication à la formation, il s'est retrouvé sans rien.

Problématique : ces jeunes sont dans des filières PRO et n'ont pas les moyens
cognitifs de suivre une formation de bureau ( type gestion ) où il n'y aurait
aucun problème d'accord médical.

Situation clinique 2

Exemple du certificat actuel :

 exposé à des agents chimiques dangereux
 exposé à des rayonnements
 conduite d'équipements de travail mobile et de levage ( grues...)
utilisation, entretien et maintenance hors arrêt d'équipements de
travail et machines dangereuses et d'appareils à pression
 travaux en contact de verres et de métal en fusion
 travail en hauteur

Situation clinique 2

 Questions :

 Pour les maladies psychiatriques,( de plus en plus fréquentes chez
  les jeunes que je côtoie), pas d'aide ni d'aménagements qui
  pourraient leur être proposé.

 Si contre-indication des ateliers, les jeunes sont exclus sans aucune
  possibilité de changer d'orientation ( pas de bureautique possible).

 Des pistes?

DISCUSSION

 Normalement, lorsqu'on est sous neuroleptique, l’utilisation de machines est contre-
   indiqué. Il faudrait également connaitre la symptomatologie psychiatrique du patient
   (est-ce qu’il y a une intolérance à la frustration, est-ce qu’il y a un passage à l’acte
   répété,…).
 Il faut peut-être voir avec les parents s’il n’est pas possible de proposer autre chose,
   sauf s’il est stabilisé (si les personnes de son environnement rapportent qu’il n’y a pas
   de trouble du comportement, pas de passage à l’acte).
 Interrogations pour la suite :
         - Se rapprocher de l’ordre des médecins ?
         - Voir avec l’éducation nationale pour d’autres alternatives?
         - Peut-être orienter vers le CMP pour une consultation et que le CMP valide
         auprès du médecin scolaire si il est apte à travailler avec les machines.

SITUATION CLINIQUE 3

Situation clinique 3

Homme, 22 ans :

Fils unique, vit seul avec sa mère (pas de cadre, ambivalence maternelle). Père vit en Italie,
ne souhaite pas s’impliquer.

Opéré à l’âge de 5 ans d’une malformation de Chiari. IRM normale au décours.
Epilepsie séquellaire traitée par Dépakine.
Dans l’enfance, plusieurs essais de scolarisation en IMPro. Trouble du comportement à type
de fugues, errances, consommation de toxique, passages aux urgences fréquents. Mauvaise
observance du traitement par Dépakine.

Hospitalisation à Louis Mourier en 2019 pour bilan : amélioration du comportement avec le
sevrage tabac/alcool/cannabis.
Immaturité et défaut de régulation émotionnelle. A des capacités mais met tout en échec.
Trouble psychotique ?
Episode d’absences, chutes et tremblements. Dépakinémie trop basse. EEG normal.

Traitement : Abilify, Imovane. Observance ??
Suivi par un psychiatre libéral à Argenteuil.

Situation clinique 3

Bilan neuropsy en 2020 : déficience intellectuelle modérée et homogène. Emotif ++ et
tendance dépressive. Très influençable. Se met en danger (errance, se fait agresser et
voler toutes ses affaires). Mère peu contenante.

Il se plaint d’être malheureux, voudrait travailler et gagner sa vie, ne plus vivre chez sa
mère.
Mère : se plaint de son fils qui dépense trop, se fait tout voler, amendes incessantes.
N’aide pas pour le suivi médical. Dit qu’elle vient le chercher et finalement ne vient pas.

2020 : 2 Essais de travail en ESAT : échec. Bien au début puis décrochage.

2021 : Intégration d’un FAM : trop « bas niveau », mais lui permet d’être en internat. Très
bien au début, puis à nouveau fugues, errance. Fréquents comas éthyliques et
consommation de toxiques, passages aux urgences. Non observance des traitements.
Plusieurs garde à vue pour agressions de policiers.
L’équipe du FAM fait ce qu’elle peut, mais ne vont pas pouvoir le garder.

Suivi neuro à La Pitié en novembre 2021. Sera revu en mai 22.

Situation clinique 3

Questionnement :

 - Diagnostic ? Déficience intellectuelle ? Trouble psy ? Trouble neuro ?
    problème social ? Est-on dans le handicap ou dans le psychiatrique ?

 - Quelle structure est adaptée pour lui ? Trop « bon niveau » pour être avec
   du handicap lourd (FAM), milieu fermé non justifié (service psychiatrique
   fermé), mais fugue si milieu ouvert (ESAT).

 - Comment assurer un suivi psy/neuro et une observance des traitements ?

DISCUSSION

 Il a un traitement antipsychotique et épileptique qu’il ne prend pas bien. Chez les patients qui
    présentent des troubles neuroleptiques, il y a souvent des troubles de la personnalité associé. Il y a peut-
    être eu un trouble de l’attachement dans la petite enfance (père qui vit en Italie et ne souhaite pas de
    nouvelles de son fils).

 Il faudrait réajuster les traitements :
• Passer son traitement antipsychotique (ARIPIPRAZOLE) en injectable (pour être sure qu’il le prend un fois
    par mois).
•   Changer d’antiépileptique parce que la DEPAKINE provoque des effets indésirables, somnolence...
    Plutôt mettre du LAMOTRIGINE à la place.
•   L’emmener à se sevrer des toxiques.

 Prise en charge :
• Travailler avec le CMP du lieu d’habitation pour des visites à domicile et voir si il peut être suivi par le
    CMP.
•   Commencer à une prise en charge dans le Centre d’Accueil et de Jour (CAJ) de Villeneuve-la-Garenne
    (non sectorisé) pour travailler une orientation en ESAT (qui nécessite plus d’autonomie).

SITUATION CLINIQUE 4

Situation clinique 4

Mr D, 51 ans

Déficience intellectuelle qui a nécessité une scolarité spécialisée (IME), puis une
orientation en ESAT.
Suivi mensuel au CMP pour étayage et évaluation par rapport à d'éventuels troubles du
comportement en lien avec sa déficience.

Depuis 2008, il ne travaille plus. Invalidité 2.

Son traitement est le suivant :
● IMOVANE 7,5 : 1 le soir,
● XANAX 0,25 : 1 si besoin.
● ALEPSAL 150mg : 1 le matin, pour une épilepsie connue depuis plus de 30 ans.

N’a pas revu son neurologue depuis 2012.

Vit chez sa mère, avec son frère et son neveu. Divorcé, 3 enfants chez leur mère à
Gennevilliers.

Situation clinique 4

Il consulte sur rendez-vous le 07/02/2022 parce qu’il veut arrêter sa consommation de
cannabis.
Il est très ralenti, discours très confus, a fumé avant la consultation

Historique de consommation :
●Tabac: 18 PA, consommation variable depuis l'âge de 16 ans. Un paquet de tabac dure 4j.
N’a pas envie d’arrêter.
●Alcool: une bière le soir, buvait plus avant (difficulté à préciser)
●Cannabis: 1 à 5 joints par jour. Motivé pour arrêter suite à son covid (déc. 2021).

Situation clinique 4

Questions
L’avis de son psychiatre nous semble très important car il ne nous a pas paru être
dans un état de conscience normale ce jour… mais au total il a participé à une heure
de consultation.
L'arrêt du cannabis est-il un objectif important pour lui ? Pour nous ?
Comment s’organiser entre professionnels pour envisager d’aider le patient à arrêter
le cannabis ?
Quelle stratégie/quelles aides proposer au patient ?

Discussion
Prise en charge sur plusieurs étapes :
1.Le revoir pour comprendre ses motivations.
2. Passer par le psychiatre du CMP pour l’orienter vers les consultations
somatiques du vendredi au CMP.
3. Puis l’orienter vers le CSAPA. C’est typiquement un cas qui peut être orienté
vers un CSAPA, qui va pouvoir analyser la demande, voir son projet,
l’accompagner avec un accompagnement pluriprofessionnel.

SITUATION CLINIQUE 5

Situation clinique 6

Contexte
•   Femme 35 ans
•   Suivi au cabinet depuis 2015
•   Mais dossier médical remonte à 2003 (Gabriel Péri puis Patrick
    Nochy)
     – Troubles du sommeil à 18 ans => laroxyl
     – Contacts épisodiques
     – 2009 => Zolpidem + bromazépam (notion d’agression)
     – 2013 => notion d’hospitalisation (Moisselles ?) pour sevrage BZD
        et Alcool, sortie avec ordonnance de xeroquel, tercian,
        theralène, noctamide, norset => dépression, trouble de la
        personnalité, état limite ?
     – Puis suivi psychiatre ville (Clichy), suivi cabinet épisodique

Situation clinique 6

    Contexte
•   Depuis 2015
     – Suivi MSP Les Agnettes site Victor Hugo
     – Initialement des dépannages
     – Puis au décours d’une grossesse, fixation avec EP
          • Renouvellement des ordonnances et suivi de grossesse
              – Fluoxetine, alprazolam, zolpidem (traitement inchangé depuis)
              – Grossesse menée à terme
          • Depuis suivi hebdomadaire au cabinet pour médicaments (inchangés depuis)
     – Des hauts et des bas multiples
          • Déboires amoureuses
          • Difficultés avec l’alcool
          • Des crises faisant craindre une épilepsie (bilan somatique normal)
          • Intervention de l’ASE => placement de son enfant entre 08/2018 et 07/2021

Situation clinique 6

    Antécédents
•    Antécédents familiaux: adoptée, histoire familiale complexe, notion
     d’agression sexuelle intra familiale ancienne ?

•    Antécédents médicaux:
      – 2013: Tentative de suicide (IMV - hospitalisation)
      – 2013: syndrome dépressif sévère suite a un viol en 2013
      – 2017: Crises de tétanie en lien avec l'anxiété (exploration avec neurologue)

•    Gynéco-obstétrique:
      – 2015: G1P1

•    Problème en cours:
      – dépendance BZD
      – troubles psy anxieux (Probable personnalité borderline)
      – tabac
      – consommation d'alcool à risque

Situation clinique 6

Diagnostic psychiatrique retenu ?
•   Etiquetée « troubles anxieux » depuis que je la connais
•   Réticente à un suivi psychiatrique
     – Mauvaise expérience à Moisselles
     – Plainte d’abus par un ancien psychiatre
•   Finalement accepte de revoir un psychiatre au CMP
     – En parallèle d’un suivi par une psychologue
     – Courrier = hésitation entre personnalité limite ou trouble bipolaire
          • Surdosage en alprazolam / appétence aux BZD
          • Insomnies
          • Contact mielleux
          • Conduites à risque
          • Carences affectives
     – Mais premiers contacts pas si simples…
     – … avec un désaccord de la patiente sur l’adaptation de son traitement de fond

Situation clinique 6

•   Traitement proposé
     – Quétiapine 300mg/j
     – Oxazépam
     – Zolpidem
     – Baclofène

•   Quétiapine très mal toléré, réminiscences de Moisselles, et
    opposition de la patiente, qui ne souhaite plus poursuivre le suivi
    au CMP

•   Et proposition d’aller en HDJ, très mal vécu

Situation clinique 6

    Problématiques
•   Afin de ne pas rompre un suivi psychiatrique, et étant donné le suivi au long cours avec le
    MT, comment argumenter le changement de traitement de fond, et comment l’adapter à
    la tolérance clinique ? Quelles alternatives à la Quétiapine ?
      – Dans cette situation, est-ce qu’il faut s’appuyer sur son MT ou bien est-ce contre-
          productif ?

•   Mme G. est dans l’attente d’un diagnostic « définitif », et l’incertitude entre personnalité
    limite ou trouble bipolaire rend son accompagnement plus difficile. Comment aller au
    bout de la démarche diagnostic ?
      – Quelles structures / consultations spécialisées d’aval ?

•   Dans l’histoire médicale de Mme G., un point troublant a été évoqué. Dans son suivi
    médical avant 2015, elle a évoqué des prescriptions de psychotropes en échange de
    faveurs sexuelles… Mais elle m’interdit d’en parler ou de rompre le secret médical,
    incluant une éventuelle information préoccupante…
      – Que faire en pratique ?

Discussion
 Le problème avec les pathologies limites, trois mécanismes de défense : l’identification
  projective, le passage à l’acte, l’instabilité affective. On retrouve aussi le clivage aux
  institutions, aux soignants et souvent des addictions.

 Ce sont des patients qui consultent beaucoup leur médecin traitant pour des problèmes
  somatiques. Souvent, n’ont pas de problèmes somatiques mais sont convaincus d’en
  avoir.

 Beaucoup d’effets indésirables à la QUETIAPINE, souvent une prise de poids. Souvent les
  patients arrêtent. L’alternative à la QUETIAPINE EST l’ARIPIPRAZOLE. Provoque moins de
  prise de poids et moins d’effets secondaires. Les pathologies limites, ce ne sont pas des
  véritables troubles bipolaires. Il y a une instabilité thymique. Mais on peut y associer par
  exemple des thymorégulateurs à action antiépileptique.

 Le transfert fait sur le médecin n’est pas contre productif ?
  Non c’est bien, si cela permet de maintenir la patiente dans un suivi thérapeutique

 Par qui peut-elle être évaluée pour établir un diagnostic ?
  A Saint-Ouen : centre expert en trouble bipolaire : Centre de Jour Bipol Falret

POINT SUR LES RESSOURCES
        GEM / PCPE

GEM de Gennevilliers

Un Groupe d’Entraine Mutuelle est une association portée par et pour des usagers en santé
mentale. Ce n’est pas une structure médico-sociale.
A Gennevilliers, l’association Bienvenue porteras le GEM sur la ville, gérée par l’association
espérance Hauts-de-Seine et parrainée par l’association UNAFAM.
À travers le partage, c’est la sortie de l’isolement qui est recherchée, la reconstruction du lien
social et un mieux-être pour les personnes. En regroupant des personnes ayant des difficultés
communes, les GEM valorisent le soutien mutuel et facilitent le lien social, tant à l’intérieur
qu’à l’extérieur.
Il sera proposé aux adhérents, des moments d’accueil informels, au cours desquels on partage
un café, un repas confectionné ensemble ou juste un temps d’échange. Le GEM mettra
également en œuvre des activités dans leur local, souvent axées sur les loisirs, la créativité
(écriture, arts plastiques...), la vie quotidienne (préparer et partager un repas).
Enfin, il pourra proposer des activités en extérieur (sorties culturelles, randonnées, pique-
niques...).

Implantation sur la ville : Le GEM est en train de se créer et pourra proposer très prochainement
des activités et un lieu spécifique sur Gennevilliers.
Pour plus d’information : berenice.debarros@ville-gennevilliers.fr

PCPE 92 Nord, Les cerisiers

Le Pôle de Compétences et de Prestations Externalisées (PCPE) est un dispositif fonctionnel et territorial,
destiné aux personnes handicapées de tout âge et tout handicap, dont la finalité est de concevoir et
organiser une réponse transitoire, pour des personnes n’ayant pas de réponse partielle ou totale adaptée à
leurs besoins et attentes, en proposant des prestations adaptées à leurs besoins dans une visée inclusive.

Equipe financée par l’ARS et par la MDPH. LE PCPE intervient uniquement sur notification de la MDPH.
Propose des solutions alternatives en attendant une place en établissement via des financements pour des
sorties à la journée, des éducateurs à domicile, de la psychomotricité... Environ 200 personnes sur tout le
département. L’équipe du 92 nord en suit 40. Principalement des jeunes autistes lourd, de 5 à 25 ans.

PCPE 92 - Les Cerisiers
73 rue Henri Barbusse
92000 Nanterre

Tel : 06 79 08 28 80 (Responsable)
Courriel : contact.pcpe92@cesap.asso.fr
Du lundi au vendredi de 9h à 17h