Situations critiques aux Urgences au Bloc opératoire et en Réanimation - 25èmes Journées Nationales sur les Dispositifs Médicaux - Euro-Pharmat.com

25èmes Journées Nationales sur les Dispositifs Médicaux
Atelier Urgence Détresse Respiratoire

     Situations critiques
         aux Urgences
         au Bloc opératoire
         et en Réanimation

                   Y.Walrave, J.Dellamonica, M.Carles
                   Réanimation Médicale
                   Anesthésie Réanimation

Situations critiques – Fonction respiratoire

    Situations à haut risque
    Altération de l’hématose – Jean Dellamonica
    Difficulté de l’abord des VAS – Michel Carles

Situation critique – Fonction circulatoire

     Situation à haut risque
     Défaillance hémodynamique – Yannick Walrave

25èmes Journées Nationales sur les Dispositifs Médicaux
Atelier Urgence Détresse Respiratoire

     Atelier Ventilation Non Invasive

                    J.Dellamonica
                    Réanimation Médicale
                    Anesthésie Réanimation

Pourquoi ventiler en réanimation ?

• Indications neurologiques: protéger les voies
  aériennes  Intubation
• Indications respiratoires:
  – Hypoxémie

  – Hypercapnie

  – Défaillances multiples, choc septique

Quelle Ventilation en réanimation ?

INVASIVE                     NON INVASIVE
• Protection des voies       • Éviter une intubation = éviter
  aériennes                    la sédation= limiter la
• Chocs                        morbidité induite
• Épuisement respiratoires
                             • OAP
• Echecs de la VNI
                             • Insuffisance respiratoire aiguë
                               des IRCO
                             • Immuno-déprimé
                             • Post-extubation
                             • Post-opératoire

Ventilation normale
• Inspiration active

                                Inspiration

                       P

Ventilation mécanique :
        Invasive ou Non-invasive

• Inspiration = pression ventilateur
                                       Inspiration

                      P>0

Girou et al, JAMA 2003

Un succès rapide est obligatoire

            Brochard et al.,NEJM (1995), 333; 13

Prépare

Les conditions du succès
•   La bonne indication
•   Le bon réglage
•   Masque
•   Humidification

Masques
Rôle majeur dans la tolérance et
  l’efficacité.

Humidification

L’Her, Brest

Au final

• Un patient, une indication
• Une équipe médicale et para-médicale
  entraînée
• Une bonne machine bien réglée
• Une interface adaptée
• Un humidificateur
• Une surveillance

25èmes Journées Nationales sur les Dispositifs Médicaux
Atelier Urgence Détresse Respiratoire

     Atelier Abord des voies aériennes

                    J.Dellamonica
                    Réanimation Médicale
                    Anesthésie Réanimation

Difficulté de l’abord des VAS

     … en toute situation    L ook externally
                             E valuate
                             M allampati
                             O bstruction
                             N eck mobility

Difficulté de l’abord des VAS

     … en réanimation

            - Obésité
            - Immobilisation cervicale après trauma
            - Anomalie antomique cervicale :
                ouverture de bouche réduite
                DTM réduite
                Mallempatti 3-4
                                       Simpson Br J Anaesth 2012

Difficulté de l’abord des VAS                       SFAR

      1er temps : préoxygénation

        Ventilation au Masque

   Quels patients = Tous !
   Comment ?
         – Manœuvres de préoxygénation rigoureuses
            • Étanchéité du masque ( FiO2)
            • Débit gaz adéquat
            • Ballon capacité adaptée

         – Surveillance par monitorage de la FeO2
           recommandé
         – Monitorage SpO2 est recommandé

Difficulté de l’abord des VAS                         SFAR

       1er temps : préoxygénation

         Ventilation au Masque …. Difficile ?

   Au moins 2 critères
       – Âge > 55 ans
       – IMC > 26 kg/m2
       – Édentation
       – Ronfleur
       – Présence d’une barbe
       – Morsure de la lèvre supérieure impossible

                  VMD multiplie par 4 le risque d’ID

Difficulté de l’abord des VAS                                                                 SFAR

                                                  INTUBATION
                                        ventilation au masque efficace

                            Apnée possible                       Ventilation Spontanée

Laryngoscopie 2 essais –
optimisation exposition –       Echec
long mandrin béquillé                          MLI (fastrach)
                                                Masque laryngé           Echec
                                                enfant < 30 kg

                                                                                  FIBROSCOPE

         Réveil
                                                                                       Echec

                                                                                        Réveil
                                     Intubation                                     Abord trachéal
                   Intubation       + fibroscope           Intubation
                                                                                 si réveil impossible

Difficulté de l’abord des VAS

Difficulté de l’abord des VAS

                                             Can J Anaesth 2014

         Manque de formation =
         - Désaturation + rapide
         - Recours trop rapide à la cricothyrotomie

Difficulté de l’abord des VAS
   Quelle place pour les nouveaux matériels d’aide à l’IOT ?
   Les vidéolaryngoscopes

                             ?
                                                     Rescucitation 2014

       Améliore le taux de succès de la 1ère tentative d’intubation
       Pas de différence en terme de complication
       Autre facteur indépendant de succès = expérience !

Difficulté de l’abord des VAS
  Quelle fréquence d’IOT difficile ?

  En préhospitalier (étude KETASED)
                             11% (IDS > 5)
                        1% échec bougie  Fastrach
   Par rapport aux patients sans difficulté d’IOT, augmentation des risques
   - Désaturation , arrêt cardiaque X 4
   - Intubation oesophagienne, trauma dentaire X 10
                                                                              Jabre Rescucitation 2011

  Au bloc opératoire
                                         0,9%
                                (sur > 11000 patients)

                           Aucun échec de Fastrack
                                                                       Combes Anesthesiology 2004

Difficulté de l’abord des VAS

    Préoccupations des cliniciens

    Masques pour oxygénation / préoxygénation

    Matériels pour l’IOT difficile prévue / non prévue

25èmes Journées Nationales sur les Dispositifs Médicaux
Atelier Urgence Détresse Respiratoire

     Atelier Hémodynamique

                    Y.Walrave
                    Réanimation Médicale
                    Anesthésie Réanimation

Défaillance hémodynamique
   C’est quoi, un état de choc ?

                          Défaillance circulatoire majeure

                                Micro circulatoire = Ischémie

                                              Hypoxie tissulaire
                 ou autrement dit ….

  brutale du volume sanguin « effectif »             altération du transport
   Qui résulte d’une baisse du contenu                   et de la délivrance
    et/ou augmentation du contenant                 des substrats énergétiques
    et/ou défaillance de la propulsion
                                                          Dette en oxygène

Défaillance hémodynamique
 Atteinte microcirculatoire = la preuve !

                                       Debacker Am J Respir Crit Care Med. 2002

Défaillance hémodynamique
   Le choc hémorragique

       Circonstances de survenue   Traumatologie

                                   Situations pathologiques
                                   -        Pathologies digestives (UGD…)
                                   -        Obstétrique (Hémorragie de la délivrance…)
                                   -        Anévrysmes artériels (Aorte)*
                                   -        Tumeurs

                                       Iatrogénie
                                       -    Médicale : anticoagulants
                                       -    Chirurgicale : le bistouri

        Traumatologie = 1ère cause de décès des adultes < 40 ans

        ≈ 9000 décès / an en France (5% mortalité globale)
                                            50% dans la 1ère heure
                                            30% dans la 1er jour

Défaillance hémodynamique

   Le choc septique
      Infection grave
      Sespsis-like
      -   CAPL
      -   Syndrome post arrêt cardiaque

   Choc cardiogénique
      IDM
      Tako-Tsubo
      Cœur pulmonaire aigu

Pourquoi monitorer l’hémodynamique
La quête du Graal… PAM = 65 mmHg
   – Je remplis...
   – … je joue sur la contractilité du myocarde…
   – ...ou je serre ? »

Comment monitorer l’hémodynamique ?

Cathéter artériel

     Pression artérielle sanglante = la référence

                              Valeurs continues

                              Gestion de la volémie

                              Prélèvements itératifs

Cathéter artériel => delta PP

Indices dynamiques :Vigileo / EV1000 / PiCCO

ETT / ETO

ETT / ETO

ETT / ETO

ETT / ETO

ETT / ETO

Conclusion
 •   Nombreux outils à notre disposition
 •   Diagnostic ET thérapeutique
 •   Informations complémentaires
 •   Utilisation guidée par recommandations