Pneumonie communautaire du domicile aux soins intensifs - Dr Vincent Hers CHR de Namur Service de pneumologie
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Pneumonie communautaire
du domicile aux soins intensifs
Dr Vincent Hers
CHR de Namur
Service de pneumologie
Données du problème - Incidence élévée: 5 à 11 cas pour 1000 hab. - Première cause de décès par infection (europe occ). - La mortalité est de 5,7 à 14% et bon nombre justifient les soins intensifs. - Durée moyenne d’hospitalisation: 14.7 – 20.2 jours - La plupart des patients hospitalisés évoluent favorablement. - 2/3 de cas pourrait être maintenu au domicile
Enjeux économiques
- Coût:
o En ambulatoire : 100 à 1000 €:/ épisode
o A l’hopital : 1500 à 15000 € / hospitalisation
- Bien-être et securité du patient
- Diminution du risque thromboembolique et d’infection
nosocomiales
PAC: Définition • Infection du parenchyme pulmonaire. • Acquise en dehors du milieu hospitalier. • Diagnostic repose sur un faisceau d’éléménts cliniques et radiologiques qui sont rarement tous présents. • La radiographie du thorax est indispensable au diagnostic
Critères cliniques peu sensibles • Toux. • Fièvre et frissons solennels. • Dyspnée. • Douleurs pleurétiques. • Expectorations (purulentes, aqueuses, rouillées). • Symptomes digestifs (nausées vomissements douleurs abdominales et diarrhées). • Confusion mentale. • Sujets âgés = symptômes trompeurs
Examen physique
• Fièvre présente dans 80% des cas
• Herpes labial
• Tachypnée >30
• Tachycardie >100
• Rales crépitents très fréquents (80%).
• Signes de consolidation présents dans 1/3 des
cas.Rôle des signes cliniques pour prédire
l’étiologie microbienne?
• Peu sensibles
• Germes atypiques ? hasardeux
• S’intéresser plutôt…
• au terrain, aux comorbidités
• Sujet institutionnalisé
• contexte épidémiqueRX THORAX
= UN MUST…
Différencier PAC d’autres diagnostiques
Détecter abcès, épanchement pleural.
• N’aide pas au diagnostic étiologique.
• Variations inter-observateur : (Novack Eur. J. Int.
med 2006)Si la Rx est normale • Patient deshydraté ou en neutropénie ?? • Faire un CT (?) • Refaire une Rx 24 à 48 h après en ayant commencé un traitement empirique
Pathogénie Poumons constamment exposés aux microaspirations de germes en provenance de l’oropharynx (pneumocoques,haemophilus,staphylocoques, enterobactéries,germes anaérobies….) Restent normalement stériles . Si … -Défenses déficientes (facteurs hôtes) ou rendues inéficientes -Germes virulents ou inoculum important=> Dévelopement de la pneumonie
Pathogénie • Transmission interhumaine par micro- aérosolisation lors de contacts rapprochés - Mycoplasma p. - Influenzae - Chlamydia - Tuberculose • Legionella :Transmission par aérosolisation d’eau chaude
S. pneumoniae: agent causal de la maladie
pneumococcique
• Diplococcus à Gram
positif 1,2
• Capsule
polysaccaridique 3-5
– Facteur de virulence
– Définit le sérotype
– Cible vaccinale
• > 90 sérotypes 3-5
1. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May 2009. 2. Watson DA et al. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 1995;14:479-490. 3. Peter G, Klein JO. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 2008: 725 - 33). 4. Dagan R et al. In:
Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Vol 1. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004. 5. Weinberger DM et al. PLoS Pathog 2009;5(6):e10000476.Facteurs de risques: • Grippe • Alcoolisme Chest. 2006;129(5):1219 • Tabagisme N Engl J Med. 2000;342(10):681 • BPCO et Asthme. • Splenectomie • Immunodépression
Pronostic en fonction des
comorbidités
100
90
80
70
60
50
40
30 cured
20 sequellae
10
death
0Faut-il faire des prélèvements
bactériologiques ?
• Pour le patient traités en ambulatoire les tests
de routines sont optionnels. Clin Infect Dis. 2007;44
Suppl 2:S27
• Pour le patient hospitalisé en état grave, on
réalisera des hemocultures et un examen
direct + culture des expectorations.
NE PAS RETARDER LE TRAITEMENTContexte épidémiologique
• Lieu géographique d’acquisition
Pays du pourtour méditérranéen Legionella spp
Région nord-ouest de l’Espagne, Canada Coxiella burnetii
Afrique du Sud Klebsiella pneumoniae
Italie Entérobactéries à Gram négatif
Région Sud-Ouest des USA Coccidioidomycose
Situation épidémique
Épidémie grippale Virus influenza
Épidemie de légionellose Legionella spp
Autres virus SARS, H5N1
Contacts avec animaux
Chauve-souris Histoplasma capsulatum
Oiseaux Chlamydia psittaci,
Cryptococcus neoformans
Lapins Francisella tularensis
Animaux de la ferme Coxiella burnetiiCependant… • Sur base de son seul jugement clinique le médecin de première ligne risque de : • - Surestimer la séverité de la pneumonie • - Sous-estimer la gravité de problème
Besoin d’outils Pour décider: • Qui devra être hospitalisé ? • Qui mettre aux Soins intensifs ?
SCORES DE GRAVITE
• Score de FINE (Pneumonia Severity Index)
• British Thoracic Society (BTS): CURB 65 ou CRB 65
Prediction de la mortalité à 30jours
• American Thoracic Society (ATS)
Identifier le besoin d’USIScore de la BTS (British Thoracic
Society)
Confusion
Urea > 7 mmol/l (20mg/dl) Un patient présentant au
moins 2 de ces 5 facteurs
Respiratory rate ≥ 30/min multiplie par 36 le risque
de mortalité
Blood pressure: systolic < 90 mmHg
or diastolic ≤ 60 mmHg
65 Age ≥ 65Score CRB 65 (CURB 65
simplifié)
Confusion
Ce score est utilisable en
Respiratory rate ≥ 30/min ambulatoire (si 0 critère :
traitement ambulatoire
Blood pressure: systolic < 90 mmHg
possible, ≥ 1 critère :
or diastolic ≤ 60 mmHg évaluation à l’hôpital)
65 Age ≥ 65
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82PAC : Critères d’hospitalisation
Score de Fine (1)
• LE PATIENT A T IL PLUS DE 50 • EXISTE T IL UNE des anomalies
ans ? suivantes à l’examen clinique ?
– Atteinte des fonctions
• EXISTE T IL UNE des supérieures
comorbidités suivantes ? – Fréquence cardiaque
– Maladie néoplasique 125/mn
– Insuffisance cardiaque – Fréquence respiratoire
congestive 30/mn
– Maladie cérébrovasculaire
– TA systolique < 90 mm Hg
– Maladie rénale
– Temp < 35°C ou > 40°C
– Maladie hépatique
Si oui, envisager calculer score de
hospitalisation Fine 38Calcul du score de Fine (2)
Facteurs démographiques
Points
Hommes Age
Femmes Age – 10
Vie en institution + 10
Comorbidités
Maladie néoplasique + 30
Maladie hépatique + 20
Insuffisance cardiaque congestive + 10
Maladies cérébrovasculaire + 10
Maladie rénale + 10
39Calcul du score de Fine (3) Données de l’examen physique Atteinte des fonctions supérieures + 20 Fréquence respiratoire 30/mn + 20 TA systolique < 90 mm Hg + 20 Température < 35°C ou 40°C + 15 Fréquence cardiaque 125/mn + 10 Données biologiques et radiologiques pH artériel < 7,35 + 30 Urée 30mmol/l + 20 Na < 130 mmol/l + 20 Glycémie 250 mmol/l + 10 Hématocrite < 30% + 10 Pa02 < 60 mm Hg + 10 Épanchement pleural + 10 40
Score de Fine (4)
classe points mortalité
I 0,1%
II 70 0,6 –0,7%
III 71-90 0,9 – 2,8%
IV 91-130 8,2 – 9,3%
V > 131 27 –31%
41Limitations
Scores PSI et CURB 65 :
fiables pour prédire la mortalité et pour éviter les
hospitalisations inutiles.
PSI: Complexe à mettre en pratique.
Âge et comorbidités pèsent trop lourd.
Comorbidités oubliées (BPCO,Diabète)
Surestime le recours aux SI
CURB65 : peu de variables utiliséesEn Pratique !
● Étape 1 :
Rechercher de conditions préexistantes compromettant le succès
du traitement ambulatoire :
• Instabilité hémodynamique,
• Décompensation d’une comorbidité préexistante nécessitant
l’hospitalisation,
• Hypoxémie aiguë,
• Problèmes d’ordre sociaux ou psychiatriques
• Incapacité à l’absorption d’un traitement per os
● Étape 2 : calcul du score PSI :
• Patients classes I et II
= traitement en ambulatoire (Recommandation de grade A)
• Si score PSI ≥ III : hospitalisation (Recommandation de grade A)Critères d’hospitalisation en réanimation • Un des deux critères majeurs suivants : – Nécessité d’une ventilation mécanique – Choc septique • OU 3 critères mineurs des 9 suivants : – TA systolique ≤ 90 mmH – Atteinte multilobaire – PaO2/FiO2 < 250 – FR > 30/mn – Ta diastolique ≤ 60 mmHg – BUN < 20 mg/dl – Confusion – Leucopenie
Le Choc Septique: Définition HypoTA prolongée contemporaine d’un sepsis sévère nécessitant un traitement vasopresseur et/ou inotrope malgré un remplissage vasculaire adéquat
Du Sepsis au Choc Septique
Infection SIRS Sepsis Sepsis Severe
2 des critères suivants:
T° 38oC ou 36oC
RC 90 /min
RR 20/min
ou PaCO2 < 32 mmHg
GB 12,000/mm3,
ou 4,000/mm3,
ou >10% neutrophiles
immatures SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
Bone et al. Chest. 1992;101:1644.Du Sepsis au Choc Septique
Infection SIRS Sepsis Sepsis Severe
SIRS + infection
2 des critères suivants: présumée ou confirmée
T° 38oC ou 36oC
RC 90 /min
RR 20/min
ou PaCO2 < 32 mmHg
GB 12,000/mm3,
ou 4,000/mm3,
ou >10% neutrophiles
immatures SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
Bone et al. Chest. 1992;101:1644.Du Sepsis au Choc Septique
Infection SIRS Sepsis Sepsis sévère
Sepsis avec 1 signe(s) de
dysfonction d’organe:
- Cardiovasculaire (hypotension)
- Rénale
- Respiratoire
- Hépatique
- Hématologique
- SNC
- Acidose métabolique
Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.Du Sepsis au Choc Septique
Infection SIRS Sepsis Sepsis sévère
Sepsis avec 1 signe(s) de
dysfonction d’organe:
- Cardiovasculaire (hypotension
réfractaire)
- Rénale
- Respiratoire Choc
- Hépatique
- Hématologique
- SNC
- Acidose métabolique
Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.Le choix de l’antibiotique sera
empirique car …
Ni la clinique ni la Rx thorax
n’orientent fiablement l’étiologie
On ne peut se permettre
d’attendre…
Le pneumocoque est l’agent le plus
probableAntibioticaresistant IPD Belgium
1987-2011
Peni R = MICpeni > 0,06 mg/L
J.Verhaegen, Referentielabo, IPD 201110th survey of antimicrobial resistance in noninvasive clinical
isolates of Streptococcus pneumoniae collected in Belgium
during winter 2007-2008.
.
Van hoof; Pathol Biol. 2010 Apr;58(2):147-51.Absence de comorbidité :
Amoxycilline 1g 3X/J
si allergie vraie => Moxifloxacine 400 1X/j
durant 5 à 7 jours
Si comorbidités ou Hospitalisation:
Amoxycilline + Clavulanate IV 1gr 4X/J
si allergie => Moxifloxacine 400 1X/j
durant 7 joursÉvolution à court terme.
• Caractéristiques de l’hôte.
• Type de pathogènes.
•Caractéristiques de l’antibiothérapie
Soit l’évolution est favorable
à court terme (3 jours)
à moyen terme (7jours)
Soit défavorable.
résistance à l’antibiotique
empyème ou d’un abcès …
…Stabilité clinique
Fiévre ≤ 37°8
SaO2≥ 90% Evolution à long terme
FR ≤ 24
BP≥ 90
FC≤ 100
Confusion
Initiation de Douleur pleurale
l’antibiothérapie
Réponse
bactériologique Réponse
inflammatoire Réponse
radiologique
1 2 3 4 5 6 7
Debut de la
30
pneumonie
Envisager la Retour au
Traitement adéquat
sortie ? travail ?
Envisager
Switch IV->
l’arrêt des
po
AB ?Absence de stabilisation ou
dégradation clinique
• Diagnostic incorrect ?
• Infection non controlée ou processus
inflammatoire (empyème, abcès, septicèmie)?
• Origine infectieuse autre
(urinaire,bronchectasies,catheter,nosocomial)
• Immunodéficience (HIV,myélome,
hypogamma, obstuction bronchique…)A faire…. • Nouvelles recherches bactériologiques (Virus mycoplasme legionnella…) • Elargir le spectre des AB • Investigations : bronchoscopie, CT, US… • Optimiser : oxygénation,alimentation,hydratation • Traiter les comorbidités (Dec cardiaque, BPCO) • Ré-évéluer : durée, voie d’administration, doses adaptées, E2 des antibiotiques.
Pneumonie non résolue
• Si la radio est • Néoplasie
pathologique mais la • Fibrose pulm
clinique non suggestive • Hemorragie
• Oedeme
Hemodynamique
• Maladies
inflammatoires
• Embolie pulmonaireConclusion
2/3 des patients pourrraient être traités en
ambulatoire.
Prédominance du Pneumocoque.
Traitement empirique et précoce.
Si détresses vitales : réanimation
Traitement à réévaluer en fonction de
l’évolution clinique et prélèvement
bactériologique à 48-72h
Prévention : vaccins , tabagismeVous pouvez aussi lire
