Symptômes dépressifs dans la maladie d'Alzheimer - Pr Ch. Arbus Inserm 1214 " TONIC ": Toulouse NeuroImage Center
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Symptômes dépressifs dans la
maladie d’Alzheimer
Pr Ch. Arbus
Inserm 1214 « TONIC »: Toulouse NeuroImage Center
Service de Psychiatrie Universitaire
CHU Toulouse
Un constat
• Maladies neurodégénératives (DTA et Parkinson) : prévalence de
la dépression = 40 à 50%
• Les AVC ischémiques :
• en aigu, la sévérité des troubles est cliniquement significative dans
la moitié des cas . La prévalence des troubles de l’humeur varie
selon le contexte d’évaluation et la date de l’AVC :
• de 30 à 50 % dans le premier mois, 25% à 3 mois et 20% un an
après l’AVC .
• Après trois ans d’évolution, 10 à 15% des patients présentent
encore des symptômes dépressifs
• Patients épileptiques : prévalence 21 et 33% chez les sujets avec
crises persistantes et entre 4 et 6% chez les sujets sans crises
• La clinique des épisodes thymiques est modifiée, parfois décrite
comme atypique, le plus souvent il s’agit de signes sub-
syndromiques faisant parler de « dysthymic-like state »
De quoi parle-t-on :
dépression ou symptômes dépressifs?
• Extraordinaire variabilité concernant la prévalence de la dMA : variation
de 1 à 86% en fonction des auteurs…
• Meilleure définition des troubles nécessaire :
– Critères diagnostiques inspirés du DSM IV, adaptés à la spécificité de la dMA
(Olin et al., 2002)
• La question des outils psychométriques :
– Utilisation quasi systématique du NPI dans la DTA (subjectivité de l’aidant)
– Échelle de Cornell (Alexopoulos et al., 1988)
– Dementia Mood Assessment Scale (Sunderland et al., 1988)
– HDRS, GDS, MADRS,…
• Évaluation dimensionnelle, chevauchement symptomatique
• Symptomatologie atypique, examen difficile
• Regard « psychiatrique »
Dépression ou trouble de l’adaptation
?
• Dépression symptomatique ou comorbide :
– La dépression serait-elle un signe neurologique ?
– La dépression est-elle associée ?
• Troubles liés à un événement stressant ou
traumatique (DSM-5) : trouble de l’adaptation
– Développement de symptômes émotionnels et
comportementaux, en réaction à un ou plusieurs
facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des
trois mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-ci)
Dépression et maladies
neurodégénératives
• Réaction émotionnelle face au déclin cognitif
• Récurrence d’épisodes antérieurs de dépression de
l’adulte
• Processus neurodégénératif lui-même (perte sélective
des neurones noradrénergiques ou sérotoninergiques
dans des régions stratégiques)
• Étiologie vasculaire (dépression vasculaire)
• Ces quatre hypothèses étiologiques ne sont pas
exclusives l’une de l’autre et rendent compte de
l’hétérogénéité de la dAD (Jorm, 2001)La maladie d’Alzheimer
Classification des symptômes neuropsychiatriques
• Symptômes • Symptômes psychologiques
comportementaux
– Agressivité – Anxiété
– Cris – Humeur dépressive
– Opposition – Hallucinations
– Agitation – Idées délirantes
– Déambulation
– Deshinibition sexuelle
– Comportements
automatiquesPrévalence des symptômes dépressifs
24
Tr. Appétit 18,9
Tr. Sommeil 12
NPI ≥ 4
11,5
Exaltation 7
3
Comp mot aberr 29
18,2
Irritabilité 34
20,6
Deshinibition 20
4
Apathie 34
43
21
Anxiété 24
20
Dépression 20,6
Agressivité 31
21,3
Hallucinations 8
3
Délire 15
9,3
0 10 20 30 40 50
Cohorte Néerlandaise : 1322 patients en MR (Zuidema, 2007)
Cohorte REAL.FR : 686 patients ambulatoires (Arbus, 2003)
• Les taux de prévalence retrouvés par les auteurs ayant utilisé
l’échelle de Cornell vont de 22,8% à 39,6%Des biais d’évaluation importants
• L’information concernant les traitements
antidépresseurs est rarement connue
• Par exemple, dans la cohorte RÉAL.FR, 25,7% (n=108)
des sujets répertoriés comme non déprimés (n=421) à
l’inclusion sont traités par antidépresseur
• Prise en compte du statut cognitif des patients
• Pas de consensus concernant l’association entre
symptômes dépressifs, sévérité des symptômes et
aggravation du déficit cognitif (Verkaik, 2007 ; Arbus et
al., 2011)Données épidémiologiques
• Prévalence des symptômes dépressifs = 40%, prévalence de la
« dépression » (NPI > 4) = 20%
• Histoire naturelle mal connue
• Persistance : 30 à 85 %
(Selbaek, 2008 : 62% sur un an indépendamment de la prescription des AD)
• Incidence : 6 à 20% sur un an
• Facteurs associés : Atcd familiaux et personnel de dépression, sexe
féminin, âge de début de la maladie
• RÉAL.FR :
– Les symptômes les plus souvent associés sont les symptômes anxieux mais
on retrouve aussi des comportements d’opposition ainsi que de symptômes
psychotiques.
– les facteurs prédictifs retrouvés (après contrôle des autres variables) étaient
les troubles du sommeil et l’agressivité.Clinique de la dépression • Variable selon le niveau cognitif • Épisodes dépressifs majeurs rares +++ • Plus de troubles de la motivation et d’idées délirantes • Moins de sentiments de culpabilité et d’auto- dépréciation et moins d’idées suicidaires • Signes classiques (MMS à 27), signes plus archaïques (MMS < 10) • Agressivité souvent associée
Les traitements antidépresseurs
(sérotoninergiques)Projet STAR-D (NIMH, 2003)
Projet STAR-D (NIMH, 2003)
Projet STAR-D (NIMH, 2003)
Une exposition importante
• En France, 13% des plus de 65 ans et 18% des plus de 85 ans
se voient prescrire régulièrement des antidépresseurs (HAS, 2008)
• Les patients déments sont près de 9 fois plus souvent traités
par antidépresseurs (43%) que la population générale (Kessing et al.
Int Psychoger, 2007)
• Sur une période de 20 ans environ (1983-2000), alors que les
patients DTA consomment de plus en plus de psychotropes
(23%-37%), les pratiques de prescription se modifient (Lopez et al. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci 15:1, Winter 2003).
1983 2000
Antidépresseurs 12% 29%
Antipsychotiques 12% 7%Méta-analyse
(Nelson et al. JAGS, 2011)
• De 1966 à 2010 : 24 essais randomisés et contrôlés
• Analyse sur 7 essais : 334 patients…Méta-analyse
(Nelson et al. JAGS, 2011)
• Seuls 2 essais retrouvent une efficacité. Globalement,
les AD ne sont pas plus efficaces que le placebo pour
traiter la dépression dans la démence.
• Discussion:
– Le nombre de patients est faible (131 sujets Critères de dépression de la DTA Echelle de Cornell Pas de différence dans le taux de répondeurs (44,8% ; 35,9%) Pas de différence dans le taux de patients en rémission (32,8%; 21,8%)
Sertraline or mirtazapine for depression in dementia
(HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind,
placebo-controlled trial
• Sube Banerjee et al., Lancet 2011
• Évaluation d’un IRSS et d’un antidépresseur
sérotoninergique et noradrénergique contre
placebo
• 13 sem et 39 sem de suivi
• Échelle de Cornell > 8
• Jusqu’à 150 mg de sertraline et 45 mg de
mirtazapine
• 664 patients éligibles, 326 inclus, 258 à 13 sem,
226 à 39 sem (p=0.26 entre les groupes)Effets adverses
Somnolence
Nausées
26%
P= 0,017
43% 41%Pour résumer, sans conclure…
• Fréquents, associés aux autres SNP
Épidémiologie • Résistants
• Distincte de l’EDM
Clinique • Approche spécifique (une autre lecture…)
• Des liens complexes entre dépression et cognition
Physiopathologie • Contexte éthiopathogénique différent ?
• Prescrire du placebo ?
Traitement • Privilégier les approches non pharmacologiques +++Vous pouvez aussi lire
