SCPD : Accent sur les troubles anxieux et de l'humeur - Dre Marie-France Rivard Dre Catherine Shea - Sagelink
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Chapitre 6
SCPD : Accent sur les troubles anxieux et
de l’humeur
Dre Marie-France Rivard
Dre Catherine Shea
SCPD – Médecins de familleSCPD – Médecins de famille
Table des matières
La question et sa pertinence ................................................................ 1
Prévalence ..........................................................................................................1
Points clés en matière de diagnostic et de traitement .........................................2
Application du cadre de travail U.R.A.F. à l’égard des symptômes de
dépression et d’anxiété ........................................................................ 3
Compréhension/Évaluation (Understand/assess) ...............................................4
Réflexion (Reflect)...............................................................................................9
Interventions (Actions).......................................................................................10
Suivi (Follow-up)................................................................................................14
Étude de cas typique, appliquant le cadre de travail U.R.A.F. ........... 15
Conclusion.......................................................................................... 17
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La question et sa pertinence
Prévalence
La démence est souvent compliquée par la dépression, y compris la maladie d’Alzheimer et
la démence vasculaire (après un accident vasculaire). Un examen effectué par Snowdon
(Functional Psychiatric disorders of the elderly, publié par Chiu et Ames, 1994) révèle que de 11
à 24% des patients atteints de démence de type Alzheimer répondent aux critères de diagnostic
pour dépression, tandis qu’un pourcentage encore plus élevé (43%) sont considérés comme
étant déprimés par leur famille. Une étude de suivi d’une durée de 4 ans effectuée par
Devanand et al en 1997 signale la présence fréquente et la stabilité longitudinale relative des
symptômes dépressifs sur une période de 4 ans, chez les patients atteints de la maladie
d’Alzheimer. Les symptômes dépressifs se manifestent tôt et persistent tout au long de la
maladie, à une fréquence de 20 à 25%. Le rapport entre l’accident vasculaire et la dépression a
également été très bien documenté, surtout dans le cadre du travail effectué par Robinson et
ses collègues, aux États-Unis. Il n’est donc pas surprenant que la dépression soit souvent
présente au cours de la démence vasculaire ou mixte. La dépression peut compliquer d’autres
types de démence, y compris la démence frontotemporale, la démence à corps de Lewy et la
démence de la maladie de Parkinson.
La dépression peut également ressembler à de la démence ou aggraver de façon
importante les difficultés cognitives dues à la démence. Cet état était auparavant nommé «
pseudo-démence dépressive ». Les maladies dépressives peuvent entraîner des problèmes
cognitifs importants. Par exemple, une mauvaise concentration est un symptôme répandu de la
dépression. Elle peut causer un mauvais enregistrement de l’information et une incapacité
ultérieure de retenir cette information, ce qui mène à des plaintes de « mauvaise mémoire ».
Une perte d’intérêt et une fatigue excessive peuvent également réduire la capacité du patient à
rechercher et à enregistrer l’information, ou à déployer les efforts nécessaires afin de réussir
des tests cognitifs. Environ 40% des personnes atteintes de « pseudo-démence »
développeront ultérieurement de la démence, ou de 9 à 25% par année (Alexopoulos et
Bajulaiye).
Des études récentes révèlent également que les personnes qui vivent un premier épisode
de dépression après 60 ans développent souvent de la démence. (Alexopoulos,1993).
Pour ces patients, la dépression peut être une première manifestation de la démence et des
changements cérébraux qui affectent les neurotransmetteurs, y compris ceux impliqués dans la
dépression.
Des symptômes d’anxiété se manifestent souvent au cours de la démence. Bien que nous
recherchions toujours des symptômes de dépression lors de la première apparition de
symptômes d’anxiété après 65 ans, nous devons également envisager la démence comme une
source possible de ces symptômes d’anxiété. Comme les symptômes de dépression, l’anxiété
affecte de façon importante la qualité de vie du patient et de ses soignants car l’ambiance
domestique peut être grandement influencée par ces symptômes pénibles. Il est donc
important de reconnaître et d’aborder les symptômes de l’humeur, d’autant plus que des
traitements efficaces et relativement sécuritaires sont disponibles pour les troubles anxieux et
dépressifs.
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Points clés en matière de diagnostic et de traitement
La dépression non diagnostiquée et non traitée entraîne de la souffrance et une diminution de la
qualité de vie pour le patient et ses soignants. Les symptômes dépressifs peuvent entraîner un
déclin fonctionnel important, aggraver les problèmes cognitifs et causer une incapacité
excessive. De plus, les soignants sont souvent affectés par la baisse d’humeur et d’énergie du
patient et se sentent exagérément pessimistes au sujet de leur rôle. Ils risques grandement de
développer eux-mêmes une dépression. La dépression chez le patient et chez le soignant peut
mener à un placement prématuré.
Le suicide est une complication grave de la dépression et se manifeste chez les patients
atteints de démence. D’autres complications reliées à une dépression non traitée incluent une
aggravation des problèmes médicaux existants et une vulnérabilité à l’égard de nouveaux
problèmes tels que des infections et maladies cardiovasculaires.
L’une des raisons les plus importantes de diagnostiquer une dépression est le fait qu’elle peut
être traitée avec succès dans la majorité des cas, améliorant ainsi grandement la qualité de vie
du patient et de ses soignants.
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Application du cadre de travail U.R.A.F. à l’égard des
symptômes de dépression et d’anxiété
COMPRÉHENSION/ÉVALUATION RÉFLEXION (REFLECT)
(UNDERSTAND/ASSESS)
Quelles sont les principales préoccupations?
Qu’est-ce qui a changé? Quelle est l’explication la plus plausible?
Quelles sont les craintes/attentes/compréhension du Quel est le contexte?
soignant?
Pouvons-nous trouver un terrain d’entente?
Quels sont les facteurs contributifs?
Quelles sont les priorités?
Quels sont le risques/conséquences/urgences?
SUIVI (FOLLOW-UP) INTERVENTION (ACTION)
Quand renouer avec le patient/la famille/d’autres Qu’est-ce qui doit être fait dès
professionnels? maintenant?
Qui fera quoi? Qu’est-ce qui doit être
examiné/observé?
Qu’est-ce qui pourrait changer nos plans (signaux)
Avec qui devrais-je collaborer?
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Compréhension/Évaluation (Understand/assess)
• Quelles sont les principales préoccupations et qu’est-ce qui a changé?
• Quelles sont les craintes/attentes/compréhension du soignant?
• Quels sont les facteurs contributifs à ces changements?
Il se peut que le patient et/ou ses soignants consultent suite à l’apparition récente de
symptômes évidents de dépression, tels que tristesse, pleurs, énoncés suicidaires ou
plaintes d’anxiété. Il se peut également qu’ils demandent de l’aide à cause de l’atmosphère
qui règne à la maison (p. ex., les soignants peuvent ressentir de l’impuissance à prendre
soin du patient atteint de démence et demander un placement car ils se sentent démunis
devant les symptômes dépressifs et anxieux du patient). Les médecins jouent un rôle
important afin de susciter ces changements et d’évaluer les facteurs qui y ont contribué.
En général, les médecins organisent cette information de façon à obtenir un diagnostic
précis qui, en retour, suggère une démarche de traitement spécifique. Dans le cadre de
leur raisonnement clinique, les médecins font souvent appel au cadre de travail P.I.E.C.E.S.
afin :
• de déterminer des causes physiques possibles entraînant les nouveaux symptômes
• d’examiner l’impact des changements intellectuels et cognitifs de la démence sur
l’humeur
• de déterminer les troubles émotifs et de l’humeur qui peuvent réapparaître ou s’aggraver
• d’évaluer si les capacités du patient correspondent bien aux exigences de
l’environnement (une sous-utilisation peut entraîner de l’ennui, et de trop grandes
attentes peuvent mener à de la frustration, de l’anxiété et de la dépression)
• de déterminer les nouvelles tensions ou tensions continues dans l’environnement qui
peuvent causer de l’anxiété ou de la dépression, et
• d’examiner les antécédents psycho-sociaux du patient et de leur impact possible sur la
façon dont certains événements ou facteurs environnementaux peuvent être « altérés »
par des expériences passées.
Les critères diagnostiques de la dépression incluent une humeur dépressive ou une
perte d’intérêt, ainsi que 4 des symptômes ci-dessous durant au moins 2 semaines,
suffisamment graves afin d’altérer les fonctions et non clairement dus à des substances, à
une maladie ou à un deuil profond. Les symptômes incluent des troubles du sommeil, des
sentiments de culpabilité excessifs, une baisse d’énergie, des problèmes de concentration,
un changement de l’appétit, un retard psychomoteur ou de l’agitation et des pensées
suicidaires (ou préoccupation avec la mort). Étant donné qu’il arrive souvent que les
personnes âgées déprimées ne manifestent pas ou ne reconnaissent pas une humeur
dépressive comme faisant partie de leur dépression, on doit faire appel à un outil de
dépistage pour la dépression qui ne se fonde pas entièrement sur la présence d’une
humeur dépressive.
Un mnémonique pratique en matière de critères diagnostiques, qui peut également servir
d’outil de dépistage est l’acronyme anglais Sig: E Cap, qui couvre les mêmes symptômes
que les critères DSM sans mettre l’accent sur l’humeur triste/dépressive.
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Sig: E Caps (Rx pour capsules d’énergie) Jenike, 1989.
• Sommeil (Sleep)
• Intérêt (Interest)
• Culpabilité (Guilt)
: (côlon, ou préoccupation avec une mauvaise digestion ou la constipation)
• Énergie (Energy)
• Concentration
• Appétit
• Retard psychomoteur ou agitation (Psychomotor retardation or agitation)
• Pensées suicidaires (Suicidal thoughts)
Les troubles du sommeil typiques qui accompagnent la dépression sont un réveil tôt le
matin, de fréquents réveils, de la fatigue ressentie au moment du réveil et le sentiment de
ne pas avoir dormi. La perte d’intérêt et l’isolation sociale dues à la dépression peuvent être
difficiles à distinguer de l’apathie et de l’isolation sociale dues à la démence, un exemple du
chevauchement des symptômes entre la démence et la dépression. Des sentiments de
culpabilité excessifs au sujet d’erreurs commises par le passé sont souvent exprimés par les
patients qui « ruminent au sujet du passé ».
Quoique cela ne fasse pas techniquement partie des critères de diagnostique DSM, des
cliniciens expérimentés recherchent également des symptômes reliés à la digestion
(ralentissement de la digestion et problèmes de constipation), en plus de la perte d’appétit
qui fait partie des critères diagnostiques. La plupart des personnes âgées déprimées se
plaignent d’une baisse de l’appétit, parfois de nausées ou d’une sensation de plénitude
aussitôt qu’ils commencent à manger.
Une baisse d’énergie et une fatigue excessive sont des plaintes répandues chez les
personnes âgées souffrant de dépression. Cependant, ces symptômes se distinguent de la
fatigue et de la perte d’énergie reliée à des problèmes médicaux co-morbides. Une
mauvaise concentration peut entraîner des plaintes de mauvaise mémoire et de difficulté à
retenir de la nouvelle information, même chez les individus qui ne sont pas atteints de
démence.
Il est particulièrement important de remarquer l’agitation psychomotrice, car cela peut mener
à des tentatives de suicide impulsives, même si le patient nient des intentions de suicide.
Des idées suicidaires, du moins le désir passif de mourir, sont très fréquents lors de
dépression gériatrique.
Étant donné les taux de suicide élevés, surtout chez les hommes de plus de 75 ans, il est
important d’évaluer de façon appropriée le risque de suicide chez les patients âgés
déprimés.
La présence de 5 des symptômes ci-dessus pendant plus de 2 semaines indique
habituellement la présence d’une dépression majeure ou d’une dépression exigeant un
traitement spécifique (autre que des mesures de soutien), à moins que des problèmes
médicaux puissent facilement expliquer les symptômes.
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La démarche Sig E Caps a également été enseignée à d’autres professionnels des soins de
la santé dans le cadre de la stratégie de l’Ontario à l’égard de la maladie d’Alzheimer et de
la démence qui y est reliée; il se peut donc que vos collègues fassent référence à cet outil
de dépistage. (Réf. développée par le Dr Carey Cross et signalée par Jenike, M. (1989)
dans : « Geriatric psychiatry and Psychopharmacology: A clinical approach. » P.36.
Chicago: Yearbook Publishers, Inc.)
La dépression est sous-reconnue et sous-diagnostiquée chez les personnes âgées, qu’elle
soit accompagnée de démence ou qu’elle la précède. Quoique les personnes âgées
manifestent habituellement les mêmes symptômes cliniques que les adultes plus jeunes,
l’accent sur certains symptômes et sur les plaintes initiales est souvent différent. Par
exemple, les patients ont tendance à se plaindre tout d’abord de changements physiques
dus à la dépression : baisse d’énergie, fatigue excessive, baisse de l’appétit et problèmes
de digestion et/ou perte de poids. Il se peut que l’humeur dépressive ne se manifeste pas
tout de suite, et qu’elle se manifeste seulement à la suite de ces plaintes physiques que les
patients trouvent « déprimantes ». Il arrive souvent que les patients déclarent à leur
médecin : « Ne seriez-vous pas déprimé si vous vous sentiez trop fatigué pour faire quoi
que ce soit, si vous aviez des problèmes de digestion, etc. et que personne ne peut
déterminer la cause de tous ces problèmes? »
Étant donné la forte probabilité qu’un problème médical soit la cause des symptômes
dépressifs chez les personnes âgées, des examens médicaux sont nécessaires afin
d’éliminer des états médicaux répandus tels que l’anémie, l’hypothyroïdie, des accidents
vasculaires et/ou des malignités comment étant des causes possibles de leurs plaintes
initiales. Il est également utile d’examiner les antécédents médicaux, y compris des
médicaments récemment prescrits et qui peuvent causer des symptômes dépressifs. Nous
devons toutefois veiller à ce que ces examens nécessaires ne retardent pas indûment le
diagnostic de dépression. Des symptômes dépressifs peuvent également être faussement
attribués au « processus de vieillissement », par le patient, les membres de sa famille ou
des professionnels de la santé.
Les médecins de famille doivent avoir un indice de suspicion élevé à l’égard de la
dépression et de la possibilité de démence précoce chez des patients âgés qui manifestent
des douleurs inexpliquées, des problèmes digestifs et de la fatigue ou qui semblent
s’être transformés en « hypochondriaques » à un âge avancé. Ce sont également les
patients que les médecins craignent le plus d’apercevoir inscrits sur la liste des rendez-vous
de la journée. Il s’agit d’une présentation initiale répandue de la dépression chez les
personnes âgées, que la démence ait été diagnostiquée ou non.
Une autre demande initiale répandue de la part de patients déprimés consiste à obtenir une
ordonnance pour « calmer leurs nerfs » ou les aider à dormir.
Une apparition à un âge avancé (après 60 ans) de troubles anxieux (y compris la panique,
le trouble obsessivo-compulsif et des troubles anxieux généralisés) est habituellement
due à un problème médical (y compris la démence) ou à la dépression. La plupart des
patients âgés souffrant de dépression majeure se plaignent d’une humeur anxieuse.
L’anxiété qui est plus prononcée le matin ou qui est reliée à un réveil tôt le matin et/ou à une
attitude axée sur le passé (plutôt qu’une crainte de l’avenir) est habituellement due à la
dépression.
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Une autre présentation clinique de la dépression est le « trouble de la personnalité à
apparition tardive », alors que la personne atteinte de dépression devient trop dépendante
et/ou indécise, trop critique à l’égard des autres et égocentrique. Quoique ces
changements de personnalité puissent se manifester lors de la démence, ils sont également
reliés à des épisodes dépressifs majeurs. Dans ce cas, le conjoint ou le soignant signale
habituellement les changements de personnalité.
La dépression peut également se présenter sous forme de « pseudo-démence « ou une
démence s’aggravant rapidement. Voici les différences cliniques entre la pseudo-
démence dépressive et la maladie d’Alzheimer.
Au début de la démence, on peut soupçonner une dépression si les éléments
suivants se manifestent :
• Apparition relativement bien définie de plaintes cognitives ou une aggravation
subaigüe en l’absence de délire ou d’accident vasculaire
• Détresse chez le patient, qui est trop pessimiste ou désespéré
• Changements cognitifs irréguliers, inhabituels ou fluctuants
• Patient soulignant des déficits ou problèmes et/ou obtient de meilleurs résultats que
prévu lors de tests cognitifs
• Patient manifestant de la fatigue et « ne connaît pas les réponses » lors de tests
cognitifs
Les changements cognitifs sont habituellement très subtils au début de la maladie
d’Alzheimer. À cause de l’apparition insidieuse de difficultés cognitives lors de la maladie
d’Alzheimer, les patients et les membres de leur famille ont de la difficulté à préciser le
moment où les problèmes ont débuté. Chez certains patients, la dysphorie, ou une forme
peu sévère d’humeur dépressive peut être présente tout au long de la démence; des études
sur les inhibiteurs de la cholinestérase indiquent que ces symptômes dépressifs légers
s’améliorent souvent lors du traitement de la démence. L’apparition de changements
cognitifs dus à la dépression sont plus faciles à identifier : les plaintes peuvent survenir à la
suite d’une perte ou d’un stress important, ou être reliées à de soudains changements du
sommeil, de l’appétit et de l’énergie.
La plupart des cliniciens et des membres des familles peuvent remarquer l’humeur
dépressive, l’anxiété ou le désespoir qui se manifestent lors d’une dépression, même
lorsque les patients nient se sentir déprimés. Les cliniciens doivent également soupçonner
une dépression lorsque les patients leur communiquent des sentiments de fatigue ou de
pessimisme extrême, car ces sentiments peuvent être causés par la communication non
verbale d’un patient déprimé plutôt que par la gravité des problèmes médicaux.
Lors de pseudo-démence dépressive, les patients peuvent présenter des problèmes
cognitifs inhabituels, irréguliers ou fluctuants (p. ex., le matin à cause de variation diurne
dépressive).
Lors de la maladie d’Alzheimer, la famille ou le soignant signale habituellement les
problèmes cognitifs. Lors de pseudo-démence dépressive, il est plus probable que ce soit
le patient qui se plaigne de problèmes cognitifs et de craintes d’être atteint de la maladie
d’Alzheimer. Les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ont généralement tendance à
minimiser leurs déficits cognitifs lorsqu’on leur demande s’ils éprouvent des problèmes de
mémoire.
SCPD – Médecins de famille8 de 17 pages
Lors de tests cognitifs, les patients déprimés répondent souvent « Je ne sais pas ».
Lorsqu’on les encourage à faire un effort, ils obtiennent souvent de meilleurs résultats que
prévu. Les patients déprimés peuvent également sembler très fatigués lors de tests
cognitifs, à cause d’un niveau d’énergie peu élevé. Les patients atteints de démence
peuvent paniquer et manifester une réaction catastrophique durant le test, ou plus
probablement, être en mesure de consentir un bon effort malgré leurs difficultés.
Lors de démence plus avancée, on peut soupçonner une dépression si les éléments
suivants se manifestent :
• Famille ou soignant signalant un arrêt des activités préférées jusqu’à récemment
(même lorsqu’une activité est initiée) et/ou une variation diurne (pire le matin)
• Présence d’une humeur négative persistante, telle que l’irritabilité, la tristesse ou la
résistance aux soins
• Demandes d’aide persistantes
• Antécédents de dépression
• Famille ou soignant se sentant déprimé, découragé ou fatigué après avoir passé du
temps avec le patient
Une baisse de la participation à des activités peut être due à de l’apathie et à un manque
d’initiative causées par la démence, ou à une perte d’intérêt causé par la dépression.
Lorsque la famille ou le soignant signale un arrêt des activités préférées du patient, il est
important de vérifier si le patient peut encore s’adonner à ces activités et en profiter
lorsqu’elles sont initiées pour lui. Ceci peut indiquer une dysfonction du lobe frontal plutôt
qu’une dépression. On doit soupçonner une dépression lorsque le patient n’est plus
intéressé par les activités qu’il préférait auparavant, même lorsqu’elles sont initiées
par d’autres.
Lors de la démence avancée, il est possible que le patient ne soit pas en mesure de
signaler une baisse de son humeur. Il est important de noter une irritabilité persistante, la
colère ou une autre manifestation d’humeur négative, surtout lorsque cela est inhabituel, et
de le signaler au clinicien car cela peut signaler un épisode dépressif. Dans ce contexte, la
dépression peut mener à une perturbation du comportement telle que l’agressivité à
l’égard des soins personnels et ce comportement devient le centre d’attention. Des
symptômes correspondant à la liste de dépistage SIG:E CAPS, tels que perte de poids,
troubles du sommeil, changements psychomoteurs, confirment habituellement un état
dépressif et permettent au clinicien de planifier un traitement avec les plus grandes
probabilités de succès.
On estime que certains patients atteints de démence avancée, et qui répètent sans cesse
des phrases telles que « aidez-moi, aidez-moi » ou « s’il-vous-plaît, s’il-vous-plaît, s’il-
vous-plaît » peuvent souffrir de dépression. Ici encore, la liste de contrôle SIG:E CAPS
peut aider à dresser une liste de symptômes cible à des fins de traitement avec un
antidépresseur. Des antécédents de dépression doivent alerter les cliniciens au sujet de la
possibilité d’un épisode récurrent. Lors de la démence avancée, il est surtout important
d’obtenir les observations de la famille ou du soignant au sujet d’énoncés ou de symptômes
dépressifs, et d’examiner de façon approfondie les antécédents de troubles dépressifs ou
anxieux.
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Il arrive que les patients atteints de démence ne puissent indiquer de façon exacte la durée,
la fréquence ou la gravité de leurs symptômes dépressifs. La plupart des patients
accordent volontiers la permission de contacter un membre de la famille. Dans les cas de
démence plus avancée, une personne est habituellement désignée afin de prendre des
décisions.
Il est essentiel de demander à un membre de la famille qui vit avec le patient ou qui le
voit fréquemment de communiquer ses observations sur la présence ou l’absence de
symptômes dépressifs, en faisant appel aux critères Sig: E Caps ou à l’échelle de Cornell
en matière de dépression et de démence, qui tient compte des observations d’un soignant.
Cette échelle a été publiée par Alexopoulos et al dans l’ouvrage Biological Psychiatry en
1988.
En dernier lieu, un indice important de dépression est la façon dont nous, en tant que
médecins, nous sentons en présence de personnes déprimées. Il se peut que nous
ressentions de la fatigue ou un pessimisme extrême, de l’anxiété ou de l’agitation pour
aucune raison apparente. Ceci est habituellement dû à la communication non verbale du
patient, qui nous donne un aperçu de ce qu’il ressent au cours d’un épisode dépressif.
Quelles sont les conséquences ou les risques de ces symptômes d’anxiété ou de
dépression s’ils ne sont pas traités?
Les symptômes dépressifs graves peuvent mener au suicide et à un décès prématuré. De
façon tout aussi importante, les symptômes continus de dépression et d’anxiété entraînent de la
souffrance et affectent la qualité de vie du patient et de ses soignants, ce qui peut mener à un
placement précoce, un pessimisme exagéré et parfois de l’irritabilité chez les soignants. En
retour, ceci peut affecter la qualité des soins, laissant ainsi les soignants avec le sentiment
d’être inadéquats ou frustrés.
Réflexion (Reflect)
• Quelle est l’explication la plus plausible pour ces symptômes de
dépression et d’anxiété?
• Quel est le contexte?
• Pouvons-nous trouver un terrain d’entente?
• Quelles sont les priorités?
Au cours des années, les médecins de famille recueillent habituellement beaucoup
d’information au sujet du patient et de ses soignants. Des questions additionnelles, un examen
et des enquêtes aident à établir un diagnostic de travail pour les plus récents changements ou
symptômes et offrent la possibilité d’envisager un diagnostic différentiel. Ces enquêtes sont
guidées par un processus de réflexion qui tient compte des connaissances recueillies au sujet
des antécédents du patient, et une évaluation soignée des facteurs pouvant contribuer aux
symptômes actuels. Ceci forme ensuite la base d’un plan d’action pour une plainte ou un
symptôme spécifique. Certains patients en soins de longue durée sont moins connus, et les
médecins de famille, membres de la famille et prestataires de soins de longue durée sont alors
des sources importantes d’information.
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Interventions (Actions)
Traitement de la dépression accompagnant la démence
Les risques reliés à un traitement soigneusement sélectionné sont minimes par rapport aux
risques d’une dépression non traitée, en termes de suicide, d’aggravation des difficultés
cognitives, de déclin fonctionnel et de complications médicales.
Afin de traiter une dépression avec succès, il est essentiel d’établir une alliance thérapeutique
avec le patient et sa famille ou ses soignants, afin de favoriser la conformité à l’égard du
traitement recommandé.
Des interventions thérapeutiques de soutien impliquent de rappeler au patient ses
réalisations précédentes et de l’amener à se concentrer sur ses talents et/ou sur les aspects
positifs de sa vie. Il est tout aussi important de lui inculquer de l’espoir et de lui rappeler que
ses symptômes dépressifs s’amélioreront avec le traitement et avec le temps, afin de prévenir
le découragement et les gestes suicidaires.
Il est également important d’encourager suffisamment d’activité physique afin de prévenir
une pneumonie et un déconditionnement sévère qui peuvent facilement découler d’une
dépression lorsqu’un patient demeure alité ou étendu sur un divan à cause de la fatigue et d’un
manque d’énergie. Il est également essentiel de maintenir une nutrition appropriée, surtout
si la perte d’appétit est importante : envisager de faire appel à des suppléments vitaminiques à
des repas plus petits et plus fréquents. L’isolation complète et la perte de contact social mènent
habituellement à une baisse d’estime de soi et à des craintes d’être abandonné : il est donc
important d’encourager les patients à maintenir le contact du moins avec quelques
personnes et d’encourager des membres de la famille à visiter le patient.
Pour terminer, lorsque les symptômes dépressifs ne reflètent pas clairement un épisode
dépressif important mais semblent être le résultat du début de la démence, on peut
envisager d’optimiser tout d’abord le traitement de la démence. L’un des avantages
importants des inhibiteurs de la cholinestérase est l’amélioration des symptômes tels que
l’apathie, l’agitation et l’humeur dépressive.
Une autre stratégie de traitement importante consiste à aborder la présence de sentiments
de culpabilité. Les patients ont tendance à se sentir coupables d’être un fardeau pour leurs
soignants ou de ne pas faire leur part, de se sentir irritables ou ingrats. Les membres de la
famille ont tendance à se sentir coupables d’être impatients, de ne pas avoir reconnu la
présence de la dépression au départ, d’être trop « durs » à l’égard du patient, ou de ne pas
réussir à le protéger contre les contraintes ou les mauvaises nouvelles. Il est important de
rappeler aux patients et aux familles que personne n’est à blâmer et qu’il est préférable de
consacrer son énergie à des activités plus positives.
On doit rappeler souvent aux patients, aux familles et aux prestataires de soins que les
symptômes dépressifs s’amélioreront ou disparaîtront au bout de 6 à 8 semaines de traitement
mais qu’une amélioration clinique se manifestera lentement. Nous devons les encourager à
poursuivre le traitement même lorsque les améliorations sont lentes à venir, afin d’éviter une
interruption prématurée du traitement. La dépression est « contagieuse » : il est normal de se
sentir quelque peu pessimiste, déprimé et fatigué en présence de quelqu’un qui souffre de
dépression. Il est cependant important de reconnaître que la situation n’est ni désespérée, ni
permanente et qu’elle s’améliorera avec le traitement.
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En reconnaissant qu’il est difficile de passer de longues périodes ou de vivre avec quelqu’un
atteint de dépression, on doit encourager les soignants à prendre du temps pour eux-
mêmes afin de « recharger leurs batteries » afin d’être en mesure de poursuivre leur rôle de
soignant en évitant l’épuisement.
Quand doit-on faire appel à des antidépresseurs afin de traiter des patients déprimés et
atteints de démence?
En présence des critères de dépression majeure DSM-IV, les lignes directrices récemment
publiées sur le traitement de la dépression par la Canadian Coalition for Seniors’ Mental Health
recommandent d’ajouter des antidépresseurs aux interventions psychothérapeutiques de
soutien décrites ci-dessus.
En présence de symptômes neuro-végétatifs précis de dépression, tels que diminution de
l’appétit, perte de poids, insomnie, variation diurne (pire le matin), agitation, même lorsque le
nombre de symptômes dépressifs est moindre que le nombre requis afin de répondre aux
critères de dépression majeure DSM IV, les médecins doivent envisager un essai attentif
d’antidépresseurs car cela présente moins de risques que de ne pas traiter la dépression.
Pour une dépression mineure et des troubles d’ajustement avec humeur dépressive, un
traitement non-pharmacologique est tout d’abord recommandé. Cependant, si une démarche
non-pharmacologique échoue et que les symptômes dépressifs s’aggravent, un essai attentif
d’antidépresseurs doit également être envisagé.
Sélectionner le meilleur traitement
Le type de dépression est important dans le cadre de la sélection du traitement. Nous
envisageons habituellement e 4 types de dépression, même chez les patients atteints de
démence :
1. Épisode de dépression majeur, alors qu’une combinaison d’antidépresseurs et
d’interventions psychothérapeutiques de soutien représente le traitement de choix.
2. Dépression psychotique, alors que le patient manifeste des idées délirantes
congruentes à l'humeur ou des symptômes psychotiques clairs dus à la dépression. La
thérapie électroconvulsive est habituellement le traitement de choix pour la dépression
psychotique, car c’est un traitement beaucoup plus efficace et rapide que le traitement
de second choix : une combinaison d’antidépresseurs et d’antipsychotiques.
3. Épisode dépressif de maladie bipolaire, alors que nous faisons tout d’abord appel à
un régulateur de l’humeur, pour ensuite ajouter un antidépresseur si le régulateur de
l’humeur n’élimine pas les symptômes dépressifs. Sans un régulateur de l’humeur, le
risque de précipiter un épisode maniaque est élevé.
4. Dysthymie ou dépression chronique, avec moins de symptômes que ceux requis
pour diagnostiquer un épisode de dépression majeur. Pour cette maladie, des
interventions psychothérapeutique spécifiques peuvent être nécessaires (au-delà des
interventions de soutien), quoique de récentes études suggèrent qu’un traitement avec
antidépresseurs seulement peut être plus efficace afin d’apporter une amélioration
importante et soutenue des symptômes dépressifs. Cliniquement, nous voyons souvent
des patients qui semblent être atteints de dysthymie mais qui en fait subisse un épisode
dépressif majeur partiellement amélioré grâce à un traitement. Dans le cas d’une telle «
dépression partiellement traitée », et pour les patients qui ont déjà été traités pour une
dépression, il est important d’examiner leur réaction à un traitement précédent.
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Si un antidépresseur en particulier leur a été bénéfique, on doit envisager d’y faire appel
à nouveau, à condition que cela demeure un choix raisonnable en présence de la
démence.
En plus de tenir compte du type de dépression, il est également essentiel de tenir compte de
la réaction à un traitement précédent avant de mettre au point notre choix de traitement.
Nous évitons les antidépresseurs qui ont clairement entraîné des effets secondaires ou qui
n’ont pas réussi à éliminer les symptômes dépressifs malgré un « bon essai thérapeutique »
(minimum de 4 semaines avec la dose maximum tolérée ou recommandée de CPS).
En présence de démence, nous évitons des modalités thérapeutiques qui rappellent au
patient ses problèmes cognitifs ou qui augmentent indûment son niveau d’anxiété.
Des psychothérapies spécifiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou la
psychothérapie interpersonnelle (PIP) qui sont appropriées au traitement de la dépression
gériatrique exigent un fonctionnement cognitif relativement intact, y compris la capacité de
suivre des événements récents et de démontrer des aptitudes de bon raisonnement et de
résolution de problèmes. Ces psychothérapies ont donc une valeur limitée à moins que les
déficits cognitifs du patient soient très légers. De façon similaire, une psychothérapie
dynamique orientée sur la compréhension de soi, qui examine les conflits profondément
enracinés et qui augmente le niveau d’anxiété aura probablement pour effet d’aggraver la
dépression d’une personne atteinte de démence. Cependant, des études suggèrent que la
thérapie de réminiscence et l’intervention psychothérapeutique de soutien qui renforce l’estime
de soi peuvent être plus utiles dans le traitement de personnes déprimées atteintes de
démence (réf. : lignes directrices CCMHS). Une autre question importante est le besoin de
choisir un médicament qui est le moins susceptible d’aggraver les difficultés cognitives
du patient.
On doit ensuite tenir compte de problèmes médicaux concurrents, autres que la
démence. Certains antidépresseurs sont plus ou moins susceptibles d’aggraver ces
problèmes. Par exemple, en présence d’hypertension « difficile à contrôler », la venlafaxine ne
serait pas le premier choix étant donné qu’à des doses plus élevées, ce médicament peut
augmenter la pression artérielle. Pour les patients à risque élevé de crises épileptiques, le
bupropion n’est habituellement pas notre premier choix car il est plus susceptible d’abaisser le
seuil épileptogène que d’autres antidépresseurs.
On doit également tenir compte des interactions entre médicaments étant donné que la
majorité des patients prennent également d’autres médicaments afin de traiter différents
problèmes médicaux, y compris des inhibiteurs de la cholinestérase. Les antidépresseurs qui
inhibitent l’enzyme cytochrome P450 2D6 et 3A4 (fluoxétine, paroxétine et fluvoxamine)
peuvent interagir avec les inhibiteurs de la cholinestérase donepezil (Aricept) et galantamine
(Reminyl) (Réf. : Clinical handbook of Psychotropic Drugs, 12e édition, Bezchlibnyk-Butler & J.
Jeffries, pages 168-169). Nous évitons également les antidépresseurs qui ont une très longue
demi-vie d'élimination, tel que fluoxétine (Prozac), afin d’éviter les effets secondaires prolongés
ou les interactions médicamenteuses indésirables.
Bien que les benzodiazépines soient parfois utilisés lors du traitement initial de la dépression
chez des personnes déprimées plus jeunes et cognitivement intactes, il est important de se
rappeler que les benzodiazépines, tel que l’alcool, peuvent entraîner des problèmes de
mémoire importants et affaiblir le jugement en plus de contribuer à des chutes (par le biais de
l’ataxie) chez les aînés.
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Nous recommandons d’éviter les benzodiazépines et l’alcool en présence de démence.
Lorsque des patients prennent des benzodiazépines depuis longtemps, il est important de les
diminuer lentement, après avoir commencé un traitement avec un antidépresseur, en se
rappelant que la traitement présentement recommandé pour les troubles anxieux est l’usage
d’antidépresseurs, particulièrement les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine.
Dans le même ordre d’idées, il est important d’éviter d’utiliser plusieurs médicaments pour
traiter des symptômes. Quoique des patients puissent demande des sédatifs hypnotiques
non barbituriques pour leurs troubles du sommeil, des anxiolytiques parce qu’ils se sentent
anxieux et/ou des stimulants afin d’améliorer leur niveau d’énergie, il est important d’expliquer
qu’un to essai adéquat d’un antidépresseur aura pour effet de contrôler tous les
symptômes, tandis que l’usage de médicaments qui traitent des symptômes précis rend
difficile la tâche d’atteindre une dose adéquate d’antidépresseur (interactions médicamenteuses
et effets secondaires), un traitement plus sécuritaire et prolongé de ces symptômes.
En dernier lieu, étant donné les déficits cholinergiques importants de la maladie d’Alzheimer,
combinaison de maladie d’Alzheimer/démence vasculaire ou la démence à corps de Lewy, il est
important de sélectionner des antidépresseurs avec de faibles propriétés anti-
cholinergiques qui sont le moins susceptibles d’aggraver le déficit cholinergique de ces
démences. On sait depuis longtemps que les antidépresseurs tricycliques ont des propriétés
anti-cholinergiques importantes, plus particulièrement les amines tertiaires (amitriptyline,
imipramine, doxépine, etc).
Selon l’ouvrage Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12e édition, les inhibiteurs spécifiques
du recaptage de la sérotonine, bien qu’ils aient généralement moins de propriétés anti-
cholinergiques que les antidépresseurs tricycliques, peuvent également avoir des propriétés
anti-cholinergiques importantes. Par exemple, la paroxétine possède au moins autant, sinon
plus, d’activité anti-cholinergique que la désipramine, l’antidépresseur tricyclique le moins anti-
cholinergique. Les antidépresseurs présentement disponibles qui semblent avoir les propriétés
anti-cholinergiques les moins importantes, incluent le citalopram (Celexa) et l’escitalopram
(Cipralex), la venlafaxine (Effexor), le bupropion (Welbutrin) et la moclobémide (Manerix). La
mirtazapine (Remeron) et la sertraline (Zoloft) ont de légères propriétés anti-cholinergiques.
Traitements de première ligne répandus
Le citalopram, l’escitalopram, la venlafaxine, la moclobémide, le bupropion, la sertraline et la
mirtazapine ont des propriétés anti-cholinergiques relativement légères et ont relativement peu
d’interactions avec les médicaments que nos patients sont susceptibles de prendre. Nous
recommandons aux médecins de famille de continuer à vérifier les interactions
médicamenteuses lorsqu’ils prescrivent l’un des antidépresseurs ci-dessus. Les
pharmaciens au sein de la communauté ou opérant à partir d’un hôpital se font souvent un
plaisir de donner un coup de main, car ils ont habituellement un programme à jour sur les
interactions médicamenteuses. Plusieurs programmes sur les interactions médicamenteuses
sont également disponibles sur Palm Pilot ou ordinateurs numériques personnels.
Les effets secondaires à surveiller chez les aînés sont : maux de tête, nausées et troubles
gastrointestinaux, particulièrement au début du traitement. Il est également important de
se rappeler que tous les antidépresseurs, et plus particulièrement les inhibiteurs spécifiques du
recaptage de la sérotonine peuvent causer de l’hyponatrémie, surtout chez les aînés qui
prennent d’autres médicaments (tels que des diurétiques), ce qui les prédisposent à cette
complication. On doit vérifier les électrolytes au début et au cours du traitement, si le
médicament semble être mal toléré ou inefficace.
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De plus, avec la venlafaxine et le bupropion, on doit habituellement surveiller la pression
artérielle lors des visites de suivi, particulièrement lorsque des doses plus élevées sont
prescrites (p. ex., plus de 150 mg par jour pour la venlafaxine). La moclobémide présente un
léger désavantage : elle doit être prise deux fois par jour. Le bupropion est également prescrit
en doses réparties afin de diminuer les risques de crises épileptiques.
Étant donné la courbe de la relation dose-effet en forme de cloche pour les patients
gériatriques, nous devons garder à l’esprit que certains patients tolèrent et exigent
seulement une faible dose afin de se sentir mieux, tandis que certains patients ont
besoin de doses plus élevées que la moyenne afin d’obtenir une réaction thérapeutique.
Une dose moyenne prescrite au début représente une surdose relative pour les patients qui
réagissent à de faibles doses, et entraînerait probablement des effets secondaires
problématiques et une mauvaise conformité. Dans le même ordre d’esprit, le fait de ne pas
augmenter la dose afin de réaliser un véritable essai thérapeutique entraîne plusieurs échecs
de traitement.
Comme pour le traitement du diabète, le traitement de la dépression exige un titrage et le
contrôle de la relation dose-effet pendant plusieurs semaines avant d’obtenir une rémission
complète des symptômes dépressifs. Il est donc important de documenter les symptômes
cibles et les symptômes qui peuvent être mépris plus tard pour des effets secondaires, au début
du traitement. Par exemple, la plupart des patients manifestent des maux de tête occasionnels
ou peuvent décrire une perte d’appétit ou des nausées au cours de leur dépression. Seule une
plus grande fréquence des maux de tête ou une aggravation importante des nausées indiquent
donc des effets secondaires des médicaments.
Lorsque des effets secondaires soutenus se manifestent, il est important d’essayer de
maintenir cette dose, ou une dose légèrement plus basse, pendant au moins 4 semaines
afin d’effectuer un essai adéquat. En l’absence d’une amélioration clinique, un essai
adéquat est donc défini comme étant d’une durée minimum de 4 semaines à la dose
maximum tolérée ou recommandée dans le CPS. S’il y a une amélioration partielle, l’essai
est prolongé à 8 semaines à la dose maximum tolérée ou recommandée avant qu’un
changement de traitement ne soit envisagé.
Suivi (Follow-up)
Durée du traitement
Il n’existe aucune preuve spécifique indiquant combien de temps doit durer un traitement avec
un antidépresseur, lorsque la dépression a été traitée avec succès dans le contexte de la
démence. Les données ci-dessous résument ce qui est recommandé pour les aînés.
Les psychiatres britanniques recommandent 2 ans. Les Américains recommandent 1 an après
une rémission complète des symptômes (ce qui prend habituellement au moins 3 mois) et une
diminution progressive au cours de quelques mois avant l’interruption.
Si les symptômes dépressifs réapparaissent, nous recommandons de retourner à une dose
complète pendant au moins 2 ans, ou de maintenir l’antidépresseur indéfiniment, en gardant à
l’esprit le fait que les risques d’un traitement prolongé avec un antidépresseur
anticholinergique léger soigneusement sélectionné sont minimes par comparaison aux
risques associés à une rechute ou une récurrence de la dépression.
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