Prise en charge de l'AC/FA aux urgences
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Prise en charge de l’AC/FA aux
urgencesPrise en charge de l’AC/FA aux
urgences
I) Préambule
a) Épidémiologie
b) Étiologies à garder en tête
c) Les diagnostics différentiels à discuter
II) Arbre décisionnel
III) Place de l’anticoagulation
IV) Maintient en rythme sinusal
IV) Quels patients peut-on faire sortir des urgences ?Épidémiologie
• L’incidence de l’AC/FA augmente avec l’âge et double
tous les 10 ans
• Elle est d’environ 9% chez les patients de plus de 80 ans
• Taux de mortalité doublé chez les patients porteurs
d’une AC/FA permanente
• Le risque annuel d’AVC chez les porteurs d’AC/FA est
de 5%Les étiologies à évoquer • Les causes cardiaques : - Ischémie - Pathologie valvulaire - HTA - ICG - Péricardite, Myocardite
Les étiologies à évoquer • Les causes extracardiaques - L’embolie pulmonaire +++ - Dysthyroidie, thyrotoxicose - Alcool - Électrocution - Traumatisme thoracique - Troubles ioniques (K, Mg) - Non observance du traitement - Déshydratation
Un bilan standard aux urgences ? • Ionogramme sanguin certainement • TSH chez les personnes âgées • Le reste au cas par cas
Préambule : Diagnostics différentiels • Ne pas méconnaître un WPW
Diagnostics différentiels ECG • Ne pas méconnaître un WPW • Savoir déplacer les électrodes frontales pour démasquer un flutter • Ne pas confondre avec une TV (qui est régulière) • Ne pas confondre avec des ESA
Diagnostics différentiels ECG • Ne pas méconnaître un WPW • Savoir déplacer les électrodes frontales pour démasquer un flutter • Ne pas confondre avec une TV (qui est régulière) • Ne pas confondre avec des ESA • Savoir augmenter la vitesse de défilement pour faire ressortir l’irrégularité d’un rythme rapide
Diagnostics différentiels ECG
Prise en charge aux urgences
• Dyspnée, désaturation
Évaluer la stabilité du patient • Etat de choc,
insuffisance cardiaque
• Altération de la
conscience
Instable Stable
Choc électrique externeLe patient instable • Un patient stable peut devenir instable à tout moment. • Le taux de réussite n’est pas de 100 % +++ • Les causes d’échecs sont multiples • Les études montrent un taux de réussite de 75 % avec un choc à 200 joules en monophasique • Une étude a montré un taux de réussite de 95 % avec un choc monophasique de 360 J dans les AC/FA > 48 heures
• Dyspnée, désaturation
Évaluer la stabilité du patient • Etat de choc,
insuffisance cardiaque
• Altération de la
conscience
Instable Stable
Choc électrique externe
-Monophasique 200-360J
-Bi phasique 120 J Contrôle de la FC ou
cardioversion ?
Échec
Augmenter l’énergie du choc
Échec
Suspicion de voie
accessoire ?
Procainamide ou Ibutilide
Oui ou Cordarone ou CEE
Succès
Anticoagulation
USIC Contrôle de la FC,
Non
Thérapies adjuvantes ProcainamideContrôle de la FC ou cardioversion ? • Aucun bénéfice à rétablir le rythme sinusal chez les plus de 60 ans en AC/FA rapide bien tolérée • Pas évalué pour les sujets jeunes avec cause sous jacente
Patient stable en AC/FA rapide non documentée jusqu’à présent
Suspicion de voie accessoire ?
Oui Non
Anticoagulation si indication
Dysfonction VG ? Suspicion de SCA ou de thyréotoxicose ?
Oui Non Oui Non
(ou contre indication aux béta-bloquants)
Amiodarone Procainamide Béta-bloquant si pas de 1ère ligne :
Ou
Amiodarone
contre indication - Sulfate de Magnésium : 2g en
-Esmolol
2 IVL de 10 minutes
-Metoprolol (jusqu’à 3 bolus de
2.5 à 5 mg ivd) - Diltiazem : 0.25 mg/kg en IV sur
-Atenolol (0.15 mg/kg iv) 2 minutes (entretien 5 à 15
mg/h)
-Vérapamil : 0.15 mg/kg IVIntérêt du MgSO4 • Méta-analyse portant sur toutes les études randomisées parues jusqu’en 2005, étudiant l’efficacité du sulfate de Magnésium pour le contrôle de la fréquence cardiaque et la cardioversion • Sur les 1113 articles retrouvés sur 9 bases de données, 12 articles ont été retenus. 4 ont été groupés pour le FC (soit n=303), 8 pour la CV (soit n=476)
Résultats • Taux de d’efficacité à réduire la FC ou restaurer le RS de 86% dans le groupe Mg contre 56% dans le groupe placebo (OR 4.61 , IC 95% 1.42 à 3.87) • Délai d’action meilleur dans le groupe Mg • Pas de relation clairement établie entre le dosage pré thérapeutique de la magnésémie des patients et l’efficacité du traitement • Effet secondaire principal : sensation de chaleur, sans augmentation de fréquence significative par rapport au groupe placebo (RR 0.85% IC 95% 0.44 à 1.61)
Limites de l’étude • Il y a quand même peu d’étude • Elles ont peu de patient • Et elles sont de qualité moyenne • Il y également peu d’études négatives dans la littérature
Place actuelle de l’amiodarone
• Classe IIa dans les recommandations européenne
• 5 méta analyses comparant l’amiodarone au placebo pour la
cardioversion l’AC/FA permanente récente
- 1 ne trouve pas de différence avec le placebo
- 1 montre une efficacité de l’amiodarone au prix d’effets secondaires fréquents
- 1 montre son efficacité par rapport au placebo mais uniquement au-delà de la
8ème heure
- Effet bradycardisant long à apparaître, donc peu intéressant pour le contrôle de la
FC aux urgences
• Taux de conversion variable selon les études
• Intérêt : relative sécurité dans les dysfonction VG et les voies
accessoiresPlace actuelle de la digoxine • Délai d’action après bolus IV : 1 heure, pic à 6 heures • Thérapeutique obsolète en première ligne • Profil pharmacologique qui la rend inefficace en cas de situation de stress interrompant le tonus vagal physiologique • Contre indiqué en présence d’une voie accessoire • Ne rétablira jamais le rythme sinusal • La digoxine entretient l’AC/FA • Seul intérêt à ce jour : dans les dysfonction VG, le plus souvent associé à des béta-bloquants donc en dehors de tout caractère d’urgence
Anticoagulation • Une anticoagulation (Vit K ou aspirine) est proposée sauf contre indication. • Le choix du traitement passe par une stratification du risque embolique, du risque de saignement ou d’adhérence au traitement • Validé aussi bien en prévention primaire qu’en prévention secondaire (grade I) +++ • Chez les patients jeunes avec un risque faible tromboembolique, l’efficacité de l’aspirine n’a pas été démontrée.
Anticoagulation • Les facteurs de risques validés pour le risque embolique (hors valve): - Age > 75 ans - Diabète - HTA - Antécédent d’AVC
Anticoagulation • Chez les personnes à risque faible (RTE
Anticoagulation • Stratifier le risque embolique • Peu d’intérêt pour les patients jeunes avec une cause évidente • Se poser la question pour les personnes à risque
Maintient du rythme sinusal
Maintient du rythme sinusal • Classe I pour les sujets sans cardiopathies (rythmol) • Amiodarone en cas d’insuffisance cardiaque
Quels patients peux-t-on faire sortir ? • Aucune étude prospective • 1 étude rétrospective intéressante • 216 patients admis pour une découverte d’AC/FA • Critères : complications tout type • 143 hospitalisés à juste titre • 1/3 d’ac/fa isolées auraient pu être traitées en externe
Quels patients peux-t-on faire sortir ? • 2 des 3 patients jugés comme admis sans raison sont morts • Au total, on peut retenir comme piste : - Patients jeunes < 60 ans - Sans morbidités - Pas de suspicion d’EP ou de SCA - Bien contrôlés sur le plan du rythme ou de la FC - Suivi possible rapproché en externe
En pratique
• Homme jeune, AC/FA sur alcoolisation, réduction rapide avec 2 g MgSO4
Possible RAD avec consultation en externe. Intérêt du Rythmol ?
• Femme de 80 ans démente vivant en MDR, AC/FA au décours d’une
poussée d’insuffisance cardiaque
Discussion AVK/Aspirine. Hospitalisation à l’heure actuelle. Cordarone pour le
maintient en RS.
• Homme de 68 ans, diabétique et hypertendu, AC/FA de date indéterminée
et bien tolérée, adressé aux urgences pour avis cardiologique.
Pas de cardioversion aux urgences. Scope et contrôle du rythme si besoin.
Anticoagulation efficace (HBPM/AVK). Hospitalisation.Vous pouvez aussi lire
