Top 10 des nouveautés en hépatite C - Marie-Louise Vachon, MD, MSc, FRCPC Microbiologiste et infectiologue CHU de Québec-Université Laval - PNMVH
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Top 10 des nouveautés en hépatite C Marie-Louise Vachon, MD, MSc, FRCPC Microbiologiste et infectiologue CHU de Québec-Université Laval
2 Objectifs
1) Être au fait des dernières actualités sur le VHC
ayant un intérêt clinique
2) Cibler quelques mises à jour de guides de
pratique en VHC
3) Connaître les nouvelles données quant aux
comorbidités associées au VHC3 Conflits d’intérêt
▪ Consultante: Abbvie et Gilead
▪ Honoraires présentations et programmes
d’enseignement: Abbvie et Gilead
▪ Participation études cliniques: Abbvie, Gilead,
GSK4 Top 10
Dépistage
▪ VHC et grossesse: dépistage des femmes à
chacune des grossesses
▪ Dépistage VHC pour tous selon le CDC
Traitement
▪ Traitement du VHC chez les enfants de + en +
jeunes avec les AAD
▪ Traitement du VHC en phase aigüe
▪ Tous peuvent être traités de + en + simplement
– Algorithmes de simplification
– MINMON5 Top 10
Traitement
▪ Glecaprevir/pibrentasvir X 8 semaines pour tous
les génotypes (naïfs) avec ou sans cirrhose
compensée
Élimination
▪ Au Canada: on peut le faire si…
COVID19
▪ L’hépatite C et la cirrhose
Bonus6
1) Dépistage du VHC chez les femmes
enceintes7
▪ Dépistage de TOUTES* les femmes enceintes à
CHACUNE des grossesses indépendamment des
facteurs de risque1
– Antérieurement, seules les femmes enceintes
présentant des facteurs de risque étaient dépistées
selon le CDC (AASLD le recommande X 2018)
* Sauf si prévalence démontrée inférieure à 0.1%
1. MMWR Recomm Rep 2020;69(2).8 Arguments pour le dépistage
▪ Les taux de cas rapportés d’hépatite C (et d’hépatite C
aiguë) augmentent depuis 2010 et 2013 aux EU1 et au
Canada2
▪ L’augmentation se voit surtout chez les 20 à 29 et les
30 à 39 ans
▪ 5-8% de transmission verticale
▪ Bénéfices pour la mère et l’enfant
– La grossesse et le post-partum sont parfois les seuls moment où
le femme fréquentera les soins de santé
– Un dépistage sanguin est déjà effectué au 1er trimestre
– Traiter après une grossesse peut prévenir la transmission lors
d’une grossesse subséquente
– Conseils lors de l’accouchement pour éviter la transmission
– Identifie les enfants qui seront dépistés à 18 mois
1. MMWR Recomm Rep 2020;69(2). 2. Report- hepatitis B and C in Canada – 2017.Nombre de cas et taux de cas rapportés de
VHC selon le sexe au Canada, 2008-2017
9
Report- hepatitis B and C in Canada - 2017La prévalence globale du VHC chez les
femmes en âge de procréer en 2019
Revue de littérature, modélisation et extrapolation à partir de 42 études chez des femmes de 15 à
49 ans en 2019 Prévalence
Infections d’infections
VHC chez les femmes en âge 2019
de procréer dans le monde virémiques
en 2019
14.9 million 0.78%
Nombre le plus élevé Nombre d’infections virémiques
d’infections virémiques: Femmes agées de 15 à 49 ans, 2019
• Chine 16%
• Pakistan 15%
Prévalence la plus élevée: Viraemic infected women aged
• Mongolie 5.14% 15-49
(3.46–6.28%) 0 – 34,000
• Burundi 4.91% (3.80– 34,000 – 102,000
18.75%) 102,000 – 206,000
206,000 – 725,000
725,000 – 2,317,000
• Ces données supportent le dépistage de toutes les femmes en âge de procréer
1
0
Dugan E, et al. AASLD 2020. P646La Prévalence du VHC chez les enfants aux
EU augmente
Modèle statistique utilisant les taux de prévalence chez les femmes, en assumant que la majorité
des cas de VHC chez les enfants sont verticalement transmis (2001-2017)
1 200 Births Affected by HCV
(Contributed by Vertical Transmission)
Maternal HCV Pediatric HCV
1 000
Births (Adjusted for Infant Mortality, mean)
Total Cases Total Born with HCV
800
154,016 8,649
% of Total Live Births % of Total Live Births
600
0.24% 0.01%
Number of Maternal Number of Children 400
HCV Infections Over
Time
with HCV Over Time
20000 1768 1500 1415 200
Children born
Maternal HCV
with HCV, n
infections, n
15000 4 1000 ↑ 245%
↑ 245%
10000 7197 576
500 0
5000
0 0
Year
2001 2017 2001 2017
Le nombre de femmes en âge de procréer infectées par le VHC augmente, ce qui entraîne une augmentation du nombre
d’enfants infectés
Rahal H, et al. AASLD 2020. P95812 Au Québec et au Canada
▪ La SOGC*1 recommande un dépistage ciblé des
femmes enceintes selon les facteurs de risque
(2017)
– Au Québec2 et au Canada3,4, il est encore
recommandé de dépister selon les facteurs de risque
▪ À suivre…
*SOGC: Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
1. The Reproductive Care of Women Living with HCV. 2017. 2. Guide québécois de dépistage des ITSS, 2019. 3. Shah
et al. CMAJ 2018. 4. Recommendations for HCV screening in adults. Canadian task force on preventive health care.
2017.13
2) Dépistage du VHC « universel »14
▪ Dépistage de tous les américains ≥ 18 ans, au
moins une fois*
– Depuis 2012, le CDC recommandait le dépistage des
baby-boomers (nés entre 1945 et 1965) en plus des
personnes présentant des facteurs de risque
* Sauf si prévalence démontrée inférieure à 0.1%
MMWR Recomm Rep 2020;69(2).15
3) Avancées dans le traitement de
l’hépatite C chez les enfantsGlecaprevir/pibrentasvir pour les génotypes 1 à 6
chez les enfants: Étude DORA
16
▪ DORA partie 2: Phase 2/3, non-randomisée, ouverte, internationale qui a
évalué la sécurité, l’efficacité et la PK de 8, 12 et 16 semaines d’une
formulation pédiatrique de G/P chez des enfants de 3 à 11 ans.
93 100 96 96
100 Résultats
• 96% RVS12 (77/80, 95% CI, 90-99%)
SVR12, (%, patients)
80
• Pas d’échec virologique
60
Sécurité:
40
• AEs légers en intensité, pas de SAE
20 avec 1 AE menant à l’arrêt du traitement
0
• AE les plus fréquents (≥10%): Céphalée,
Cohort 2 (9–17
▪ Un traitement devrait être considéré et offert à tous
les enfants de ≥ 3 ans1
▪ GLE/PIB approuvé par Santé Canada pour le traitement des
enfants de 12 ans et plus en 2020
– En attente de l’approbation chez les ≥ 3 ans
▪ SOF/VEL approuvé Santé Canada pour le traitement des
enfants de 12 ans et plus en 2020 (et 6 ans et plus aux EU)
▪ SOF/LED approuvé Santé Canada pour le traitement des
enfants de 12 ans et plus (et 3 ans et plus aux EU)
Rappel: dépistage des enfants nés de mères infectées par le VHC
à ≥ 18 mois avec anti-VHC2
1. Leung D et al. Hepatitis C in 2020: A North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
Position Paper. JPGN, Sept 2020. 2. Guide québécois de dépistage des ITSS, 2019.18
4) Traitement de l’hépatite C en phase
aiguë, sans attendre la résolution
spontanéeHépatite C aiguë: Augmentation depuis
2010
1920 Traitement de l’hépatite C aiguë
▪ Les recommandations américaines
(AASLD/IDSA1) et européennes (EASL2) sont
maintenant de
– Traiter l’hépatite C en phase aiguë sans attendre la
résolution spontanée
• After the initial diagnosis of acute • All treatment-naive and treatment-
HCV with viremia (defined as experienced patients with recently
quantifiable RNA), HCV treatment acquired or chronic HCV infection must be
should be initiated without offered treatment without delay
awaiting spontaneous resolution
• SVR should be assessed 12 and 24 weeks
• Pre-exposure or post-exposure after treatment, because late relapses have
prophylaxis with antiviral therapy been reported
is not recommended
• There is no indication for antiviral therapy
as post-exposure prophylaxis in the
absence of documented HCV transmission
1. AASLD/IDSA HCV guidance. Last updated 01/2021. 2. EASL recommendations on treatment of hepatitis C. Sept 2020.Pour et contre du traitement du VHC en phase
21 aiguë, sans attendre la résolution spontanée
CONTRE
POUR
▪ Une personne pourrait
▪ Les individus qui présentent une spontanément résoudre l’infection
hépatite C aiguë ont des facteurs de et le traitement aurait pu être évité
risque récents – Contraintes de prendre des Rx
– À haut risque d’infecter les autres – Coûts à la personne et la société
– Charge virale très élevée, ce qui
contribue à la transmission
▪ Attendre pourrait mener à une perte ▪ AAD non approuvés pour cette
au suivi indication et non remboursés, sauf
en patient d’exception
▪ Les AAD sont très efficaces, bien
tolérés et simples à prendre
▪ Traiter l’hépatite peut être une
première étape vers l’engagement
dans les soins
▪ Prévention de la maladie hépatique
▪ Pourrait diminuer l’incidence et la
prévalence du VHC sur des
années2,3
1. Boerekamps et al. 2018. 2. Castry M, et al. Gut 2020; (ePub ahead of print);
3. Gicquelais R, et al. Epidemics 2019; 27:86–95.22
5) GRANDE simplification du
traitement de l’hépatite CAlgorithme de simplification du traitement
selon l’AASLD
23
Adultes avec hépatite C chronique Traitements recommandés:
Naïfs au traitement Glecaprevir/pibrentasvir X 8 semaines OU
Sans cirrhose Sofosbuvir/velpatasvir X 12 semaines
• Il y a aussi un algorithme pour la simplification du traitement
chez les cirrhotiques compensés
AASLD: Simplified HCV treatment algorithm for treatment-naive adults without cirrhosis. 12/2019 updated 08/2020.Simplification du traitement
24
Évaluation pré Suivi per traitement Suivi post-traitement
▪ Évaluer la fibrose ▪ Suivi de certains ▪ ARN VHC 12
par FIB-4 +/- autre paramètres si semaines post
test pour r/o hypoglycémiants, traitement pour
cirrhose
anticoagulants RVS et bilan
▪ Vérifier la hépatique
médication/produits ▪ Pas de labos
naturels nécessaires ▪ Dépistage continu
▪ Évaluer le potentiel autrement HCC si cirrhose
d’interactions ▪ +/- rencontre ▪ Dépistages VHC
médicamenteuses téléphonique de sériés si facteurs de
▪ Donner de suivi risque continus
l’information sur le ▪ Counselling alcool
VHC et le traitement
▪ Référer si échec au
▪ Tests de laboratoire
< 6 mois* traitement
*Labos < 6 mois: FSC, ALT/AST, bili totale et directe, albumine, créatinine. Aussi requis:
ARN VHC, sérologies VIH et VHB +/- test de grossesse.
AASLD: Simplified HCV treatment algorithm for treatment-naive adults without cirrhosis. HCV guidance,
12/2019 updated 08/2020.25
6) Simplification du traitement de
l’hépatite C: ça marche!Étude MinMon (Minimal Monitoring)
avec SOF/VEL
ACTG A5360: Étude de phase IV multi-nationale, ouverte, prospective, interventionnelle
399 participants provenant de 5 pays Traitement de 12 semaines avec SOF/VEL utilisant une
stratégie simplifiée avec monitoring minimal (MinMon)
GT
USA
N=131
Thailand
N=110
FIB-4
X
1–6
Fibrose évaluée par
FIB-4
PAS de génotypage
Uganda
N=15 SOF/VEL 84 comprimés donnés
Brazil 12 weeks au début du
N=131 traitement
South Africa
N=12 Contact téléphonique
Compensated
cirrhosis
PWID
(former/current)
Women HIV
coinfection
2x
X aux semaines 4 et 22
(RV pour RVS donné)
Aucun labo ni visite ad
9% 34% 35% 42% RVS
ACTG=AIDS Clinical Trials Group
Solomon S, et al. AASLD 2020. LO7Étude MinMon (Minimal Monitoring) avec
SOF/VEL
ACTG A5360: Étude de phase IV multi-nationale, ouverte, prospective, interventionnelle
Réponse virologique soutenue* 2x Contact téléphonique:
• Semaine 4: 99% (396/399)
• Semaine 22: 84% (335/399)
Visites non planifiées
• 15 (3.8%) participants ont eu
95% 21 visites non planifiées†
379/399 Événements indésirables et EI graves
• 23 participants (5.8%) reported AEs
AE • 5 attributed to SOF/VEL
• 1 resulted in SOF/VEL discontinuation
• 17 with virological non-response**
• 1 sample prior to SVR window opening and no follow-up • 14 participants (3.5%) reported SAEs
after SAE • 0 attributed to SOF/VEL
• 2 lost to follow-up
• 0 resulted in SOF/VEL discontinuation
L’approche MinMon s’est montrée simple et sécuritaire avec des taux de RVS comparables à ceux obtenus en pratique
standard chez les patients naïfs au traitement sans cirrhose décompensée.
*SVR defined as HCV ≤LLOQ in the first sample obtained from participant from Week 22–Week 76; †8=abnormal
lab values at baseline; 6=non-AE clinical events; 3=adverse events. **Investigator reinfection analysis pending.
Solomon S, et al. AASLD 2020. L0728
7) Traitement pan-génotypique X 8
semaines pour tous les patients naïfs
avec ou sans cirrhose, incluant les
génotypes 3EXPEDITION-8 : Efficacité de gle/pib chez les
patients naïfs avec cirrhose compensée
Étude de phase IIIb, un seul groupe, évaluant 8 semaines de gle/pib chez des patients infectés par le GT
1 à 6, naïfs au traitement avec cirrhose (N= 343)
PP ITT
99,7 97,7 100 97,8 100 100 98,4 95,2 100 100 100 100 100 100
100
80
RVS12 (%)
60
40
20 334 335 225 226 26 26 60 60 13 13 1 1 9 9
335 343 225 231 26 26 61 63 13 13 1 1 9 9
0
GT 1à6
GT1-6 GT 1
GT1 GT 2
GT2 GT 3
GT3 GT 4
GT4 GT 5
GT5 GT 6
GT6
Ceci a mené à l’approbation par Santé Canada de ce traitement
pour TOUS les patients cirrhotiques, incluant ceux de génotype 3 en novembre 2020.
1. Brown et al. J Hepatol. 2020;72:441-9.30
▪ Attention!
– Toujours bien s’assurer que le patient
- N’a pas de signes de décompensation de sa cirrhose
» Ascite, encéphalopathie, saignement de varices
- N’a pas d’histoire de décompensation dans le passé
– Les traitements à base d’inhibiteur de protéase
comme le glecaprevir/pibrentasvir
- Peuvent précipiter une décompensation hépatique31
8)Élimination d’ici 2030
Réduction de 90 % du Traitement de 80 % des Réduction de 65 % de la
nombre de nouvelles personnes admissibles mortalité
infections chroniques atteintes d’une infection
par le VHC chronique par le VHCLe Canada pourrait atteindre les objectifs de
l’OMS en 2030 SI…
Couverture du traitement Hépatite C virémique Cirrhose décompensée
Nombre de patients traités,
250 250 3 000
Nombre de patients traités,
Nombre de patients traités,
200 200 2500
en milliers
2 000
en milliers
en milliers
150 150
1 500
100 100
1 000
50 50
500
0 0 0
2014 2018 2022 2026 2030 2014 2018 2022 2026 2030 2014 2018 2022 2026 2030
Année Année Année
Carcinome hépatocellulaire Décès d’origine hépatique
1 400 1 400
Nombre de patients traités,
Nombre de patients traités,
Optimiste (maintien du taux de traitement de 1 200 1 200
10 200 patients traités/année) 1 000 1 000
en milliers
Réduction graduelle (12 000 à 8 500 patients
en milliers
traités/année) 800 800
Réduction rapide (12 000 à 4 500 patients 600 600
Objectifs pour 2030
traités/année) 400 400
Énergique (14 000 à 10 000 patients traités/année)
Très énergique (maintien du taux de traitement de 200 200
14 000 patients traités/année) 0 0
2014 2018 2022 2026 2030 2014 2018 2022 2026 2030
Année Année
1. Binka et al. JAMA Netw Open. 2020;3:e204192.33 Élimination d’ici 2030: possible
▪ Le Canada pourrait atteindre les objectifs de l’OMS en
2030 SI… on maintient le taux national actuel de
traitements initiés dans la prochaine décennie, soit 10
200 patients traités par année
1. Binka et al. JAMA Netw Open. 2020;3:e204192.34
9) COVID-19 et hépatite CLa mortalité associée au SRAS-CoV-2
35 n’est pas augmentée chez les personnes
infectées par le VHC
▪ Étude rétrospective chez des vétérans
américains
▪ 975 patients avec hépatite C et COVID19
« matchés » avec 975 patients avec COVID19
sans hépatite C
– 8.1 vs 1.4% de cirrhose
▪ Taux d’hospitalisation, besoin d’USI et mortalité
comparés entre les 2 groupes
1. Butt et al. Liver Int 2021. In pressLa mortalité associée au SRAS-CoV-2
36 n’est pas augmentée chez les
personnes infectées par le VHC
Mais le taux d’hospitalisations était supérieur, en particulier à des scores de FIB-4
plus élevés
(Les personnes infectées par le VHB ne semblent pas non plus être plus sévèrement
atteintes que celles qui n’ont pas l’hépatite B.)2
1. Butt et al. Liver Int 2021. In press. 2. Yip T et al. Current and past infections of hepatitis B virus do not increase
mortality in patients with COVID‐19, Hepatology, may 2021. In pressPar contre, la cirrhose est associée à une
augmentation de la mortalité
37
▪ Dans une étude chez des vétérans américains
– 305 personnes cirrhotiques avec SRAS-CoV-2
– 9826 personnes non cirrhotiques avec SRAS-CoV-2
– 3301 personnes cirrhotiques sans SRAS-SoV-2
▪ La cirrhose a augmenté la mortalité de 1.7X
chez les patients SRAS-CoV-2+
▪ Donc, la cirrhose est une des co-morbidités
associées à une augmentation de la sévérité de
la COVID-19, incluant la mortalité
1. Ioannou G. et al. Cirrhosis and SARS‐CoV‐2 infection in US Veterans: risk of infection, hospitalization, ventilation
and mortality. Hepatology, nov 2020.38
10) Nobel!Prix Nobel de physiologie ou médecine
39 2020 décerné à…
▪ Harvey J. Alter
▪ Michael Houghton
▪ Charles M. Rice
Pour la découverte de l’hépatite C40 Points à retenir
▪ La grossesse est un moment privilégié pour
(entre autres) dépister l’hépatite C
▪ La tendance est vers l’augmentation du
dépistage (dépistage universel aux EU!)
– Il faut dépister pour pouvoir traiter et éventuellement
éliminer l’hépatite C
▪ Le traitement de l’hépatite C, c’est pour tout le
monde, incluant
– De plus en plus les enfants
– Les patients en phase aiguë (obstacles discutés)41 Points à retenir
▪ Le traitement de l’hépatite C, c’est simple
– Algorithmes de simplification disponibles
- Le génotypage tend à disparaître…
– Ça fonctionne bien
▪ Gle/pib X 8 semaines peut être utilisé chez TOUS
les patients naïfs sans cirrhose ou avec cirrhose
compensée
▪ L’élimination du VHC d’ici 2030 au Canada selon les
cibles de l’OMS est possible
▪ L’hépatite C ni l’hépatite B ne sont associées à une
augmentation de la mortalité en COVID-19, mais la
cirhose, oui.
▪ Bravo aux gagnants du Nobel pour la découverte de
l’hépatite C42 Questions
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