UTILISATION DU CANNABIS À DES FINS THÉRAPEUTIQUES
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UTILISATION DU
CANNABIS À DES FINS
THÉRAPEUTIQUES
OUTIL CLINIQUE
Outil préparé par le Regroupement de pharmaciens experts
en soins palliatifs de l’Association des pharmaciens des
établissements de santé du Québec
Juillet 2022
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec
L’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.) est un syndicat professionnel constitué en personne morale en vertu de la Loi sur les syndicats professionnels (R.L.R.Q., chapitre S-40). Elle s’assure de la valorisation et de l’avancement de la pratique pharmaceutique en prenant appui sur l’expertise, les initiatives et les réalisations innovatrices de ses membres. L’A.P.E.S. a également la responsabilité de défendre et de faire progresser les intérêts professionnels et économiques de ses membres auprès des autorités compétentes. L’A.P.E.S. représente l’ensemble des pharmaciens répartis dans toutes les catégories d’établissements publics de santé du Québec.
Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique I
RÉDACTION,
CONSULTATIONS
ET REMERCIEMENTS
ÉQUIPE DE PROJET
Auteure principale
Marie-Josée Veilleux, B. Pharm., M. Sc., chargée de projet et responsable de la rédaction
Pharmacienne, Centre hospitalier de l’Université Laval du CHU de Québec–Université Laval
Coauteures
Par ordre alphabétique
Sarah Girard, Pharm. D., M. Sc.
Pharmacienne, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal du CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal
Rolande Poirier, B. Pharm.
Pharmacienne, CSSS de Memphrémagog du CIUSSS de l’Estrie–CHUS
Collaboratrices
Par ordre alphabétique
Mélanie Brassard, B. Pharm.
Pharmacienne, Hôpital de Chicoutimi du CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean
Susie Dallaire, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacienne, Hôpital de Sainte-Anne-de-Beaupré du CIUSSS de la Capitale-Nationale
Réviseures
Par ordre alphabétique
Isabelle Beaulieu, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacienne et présidente du RPE en soins palliatifs
Hôtel-Dieu de Québec du CHU de Québec–Université Laval et Maison Michel-Sarrazin
Fanny Blanchet, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacienne, Hôpital de la Cité-de-la-Santé du CISSS de Laval
Réviseure scientifique externe
Andrée Néron, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacienne et membre honoraire de l’A.P.E.S.
Lectrice externe
Christine Hamel, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacienne, Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins du CIUSSS de l’Estrie–CHUS
Rédactrice en chef de Pharmactuel
ÉQUIPE DE L’ÉDITION
Coordination et révision
François E. Lalonde, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacien et adjoint professionnel à la direction générale, A.P.E.S.
Révision linguistique
Martine Picard, M. A.
Réviseure linguistique
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec
II Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique
Conception graphique
Dominic Blais
Graphiste, Cab Design
Avec la collaboration de
Par ordre alphabétique
François Desjardins, agent de communication, A.P.E.S.
Jacqueline Dionne, adjointe administrative, A.P.E.S.
Charline Ferrié, avocate et conseillère juridique, A.P.E.S.
Annie Roy, avocate et directrice des services administratifs et juridiques, A.P.E.S.
Le présent document a été validé par les membres du Regroupement de pharmaciens experts (RPE) en soins
palliatifs de l’A.P.E.S. Les auteurs, les réviseurs et l’A.P.E.S. déclinent toute responsabilité pour toute information
désuète en raison de nouvelles découvertes dans ce domaine ou pour toute omission ou toute erreur dans
le texte.
REMERCIEMENTS
Le RPE en soins palliatifs tient à remercier les membres du conseil d’administration de l’A.P.E.S., notamment
Mme Julie Racicot, présidente, et Mme Linda Vaillant, directrice générale, pour leur engagement à rendre possible
la rédaction et la diffusion de cet outil. Le RPE en soins palliatifs remercie également Mme Andrée Néron,
pharmacienne et membre honoraire de l’A.P.E.S., pour son apport et son expertise à la révision de cet outil, ainsi
que Mme Christine Hamel, rédactrice en chef de Pharmactuel, pour son évaluation du présent document et ses
commentaires. Enfin, le RPE en soins palliatifs désire remercier M. François E. Lalonde, adjoint professionnel à la
direction générale, pour son soutien à la préparation du document, ainsi que les membres de l’équipe d’édition,
notamment ceux de la permanence de l’A.P.E.S., qui ont contribué à la révision de cet outil clinique.
A.P.E.S.
4050, rue Molson, bureau 320, Montréal (Québec) H1Y 3N1
Téléphone : 514 286-0776
Télécopieur : 514 286-1081
Courrier électronique : info@apesquebec.org
Dépôt légal
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2022
Bibliothèque et Archives Canada, 2022
ISBN à venir (PDF)
© A.P.E.S., 2022
La diffusion et la reproduction totale ou partielle de ce document, sous quelque forme que ce soit, sont interdites
sans une autorisation préalable de l’A.P.E.S. Il est toutefois possible de diffuser ou de reproduire sans autorisation
l’adresse URL suivante du document : apesquebec.org/cannabisoutil
Pour citer ce document : Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.).
Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques – Outil clinique. Document préparé par le Regroupement de
pharmaciens experts en soins palliatifs. Montréal, Québec : A.P.E.S.;2022. 57 p.
NOTE AU LECTEUR
Cet outil clinique a été préparé pour des professionnels de la santé, pour répondre à un besoin d’information
sur l’utilisation thérapeutique du cannabis. Compte tenu de l’évolution constante des connaissances et de
l’individualisation du traitement à chaque patient, les informations se trouvant dans ce guide ne remplacent pas
le jugement professionnel. L’utilisation du genre masculin a été retenue uniquement pour faciliter la lecture du
document et n’a aucune intention discriminatoire.
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec
Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique III
MEMBRES DU RPE EN SOINS PALLIATIFS
DE L’A.P.E.S.
Liste des membres du RPE en soins palliatifs qui ont contribué de près ou de loin aux différentes versions de ce
document, que ce soit au moment de la rédaction ou de la validation.
Par ordre alphabétique Annie Meunier, B. Pharm., M. Sc.
Esther Beaulieu, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne, Hôpital Fleurimont du CIUSSS
Pharmacienne et secrétaire sortante du RPE en de l’Estrie–CHUS
soins palliatifs, Centre Paul-Gilbert du CISSS de Catherine Nadeau, B. Pharm., M. Sc.
Chaudière-Appalaches Pharmacienne adjointe au chef
Isabelle Beaulieu, B. Pharm., M. Sc. Hôpital Jeffery Hale–Saint Brigid’s du CIUSSS de la
Pharmacienne et présidente du RPE en soins palliatifs Capitale-Nationale
Hôtel-Dieu de Québec du CHU de Québec–Université Michèle Plante, B. Pharm., M. Sc.
Laval et Maison Michel-Sarrazin Pharmacienne, Hôpital Jeffery Hale–Saint Brigid’s
Mathieu Berteau, B. Pharm., M. Sc. du CIUSSS de la Capitale-Nationale
Pharmacien et secrétaire du RPE en soins palliatifs Sylvie Plante, B. Pharm., M. Sc.
Hôtel-Dieu de Sherbrooke du CIUSSS de l’Estrie–CHUS Pharmacienne, Hôpital Saint-François d’Assise du CHU
Fanny Blanchet, B. Pharm., M. Sc. de Québec–Université Laval
Pharmacienne et coordonnatrice en oncologie – Membre du RPE en soins palliatifs jusqu’en
Volet services, Hôpital de la Cité-de-la-Santé du CISSS novembre 2021
de Laval Rolande Poirier, B. Pharm. D.
Mélanie Brassard, B. Pharm. Pharmacienne, CSSS de Memphrémagog du CIUSSS
Pharmacienne, Hôpital de Chicoutimi du CIUSSS de l’Estrie–CHUS
du Saguenay–Lac-Saint-Jean Gina Simard, B. Pharm., Pharm. D.
Susie Dallaire, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne, Hôpital de Montmagny du CISSS
Pharmacienne, Hôpital de Sainte-Anne-de-Beaupré de Chaudière-Appalaches
du CIUSSS de la Capitale-Nationale Sarah Tremblay, B. Pharm., M. Sc.
Émilie Dufort Rouleau, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne, Hôtel-Dieu de Québec du CHU
Pharmacienne, Hôpital Sainte-Croix du CIUSSS de Québec–Université Laval
de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Membre du RPE en soins palliatifs jusqu’en mai 2022
Sarah Girard, Pharm. D., M. Sc. Marie-Josée Veilleux, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacienne, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal Pharmacienne, Centre hospitalier de l’Université Laval
du CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal du CHU de Québec–Université Laval
Catherine Lapointe-Girard, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacienne, Hôtel-Dieu de Lévis du CISSS
de Chaudière-Appalaches
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec
IV Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique
TABLE DES MATIÈRES
SIGLES ET ABRÉVIATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
HISTORIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
PHYSIOLOGIE DU SYSTÈME ENDOCANNABINOÏDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
CANNABIS ET PHYTOCANNABINOÏDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
MÉCANISME D’ACTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PHARMACOCINÉTIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ABSORPTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
BIODISPONIBILITÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
MÉTABOLISME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
DURÉE DE CONSERVATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
VOIES D’ADMINISTRATION ET PRODUITS EXISTANTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
TYPES DE PRODUITS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
CANNABIS EN INHALATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
COMPOSITION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
CHOIX D’UN PRODUIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
REMBOURSEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
INDICATIONS RECONNUES ET DONNÉES PROBANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
POSOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
DOSES DE DÉPART ET MODALITÉS D’AJUSTEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
ÉQUIVALENCE DE DOSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
INTERACTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
INTERACTIONS PHARMACODYNAMIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
INTERACTIONS PHARMACOCINÉTIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
DÉPENDANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
SANTÉ MENTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CONDUITE D’UN VÉHICULE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CARCINOGENÈSE ET MUTAGENÈSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
SYSTÈME RESPIRATOIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
CANNABIS ET PERSONNES ÂGÉES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
CHANGEMENTS PHYSIOLOGIQUES LIÉS AU VIEILLISSEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
INDICATIONS ET EFFETS INDÉSIRABLES SPÉCIFIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
POSOLOGIE ADAPTÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATIONS EN GÉRIATRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
EFFETS INDÉSIRABLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
DONNÉES PROBANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
SYSTÈME RESPIRATOIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec
Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique V
SYSTÈME DIGESTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
COGNITION ET EFFETS PSYCHOMOTEURS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
EFFETS PSYCHIATRIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
SUIVI ET SURVEILLANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
SEVRAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
SURDOSE ET TOXICITÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
RÉFÉRENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
LISTE DES FIGURES
Figure 1. Le système cannabinoïde dans le système nerveux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Figure 2. Outil comparant l’efficacité de différents traitements contre la douleur issu des lignes directrices
du Collège des médecins de famille du Canada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Expression des récepteurs cannabinoïdes et principales fonctions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Tableau 2. Principaux cannabinoïdes et effets physiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Tableau 3. Paramètres pharmacocinétiques selon la voie d’administration
des phytocannabinoïdes et des médicaments d’ordonnance à base de cannabinoïde . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tableau 4. Paramètres pharmacocinétiques du cannabis et des médicaments d’ordonnance
à base de cannabinoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Tableau 5. Types de produits de cannabis et voie d’administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tableau 6. Concentration de THC et de CBD des produits à base d’huile de cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Tableau 7. Concentration de THC et de CBD des capsules de cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Tableau 8. Concentration de THC et de CBD du cannabis séché . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Tableau 9. Évaluation du cannabis à des fins thérapeutiques par divers organismes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Tableau 10. Résumé d’études sur le cannabis thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tableau 11. Modalités d’ajustement posologique possibles pour le cannabis thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Tableau 12. Principales isoenzymes impliquées dans le métabolisme du cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Tableau 13. Effets indésirables du cannabis et des médicaments d’ordonnance à base de cannabinoïde . . . . . . . . . . 37
Association des pharmaciens des établissements de santé du QuébecVI Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique
SIGLES ET ABRÉVIATIONS
2-AG 2-arachidonyl-glycérol
5-HT1A Sous-type des récepteurs sérotoninergiques
7-COOH-CBD 7-carboxy-cannabidiol
7-OH-CBD 7-hydroxy-cannabidiol
11-OH-THC 11-hydroxy-delta-9-tétrahydrocannabinol
ACMTS Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
CB1 Récepteur des cannabinoïdes de type 1
CB2 Récepteur des cannabinoïdes de type 2
CBC Cannabichromène
CBD Cannabidiol
CYP Cytochrome P450
DIN Numéro d’identification de médicament
DSM-5 Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition
ÉVA Échelle visuelle analogique
FAAH Hydrolase des amides d’acides gras (fatty acid amide hydrolase)
MDMA Drogue de synthèse (3,4-méthylènedioxy-N-méthylamphétamine ou ecstasy)
NNTB Nombre nécessaire de patients à traiter pour obtenir un effet bénéfique supplémentaire
NNTH Nombre nécessaire de patients à traiter pour obtenir un résultat nocif supplémentaire
RC Rapport de cotes (odds ratio)
SHC Syndrome d’hyperémèse cannabinoïde
T½ Demi-vie
THC Delta-9-tétrahydrocannabinol
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INTRODUCTION
Dans les dernières années, le cannabis a connu un essor important, principalement depuis sa légalisation à des fins
récréatives1. Aux yeux de la loi canadienne et des gouvernements, il existe donc deux programmes : l’accès à des
fins médicales (qui se poursuit) et l’accès à des fins récréatives. Le programme d’accès à des fins médicales relève
de la compétence du fédéral alors que l’accès à des fins récréatives relève des différents paliers de gouvernement1,2.
La modification des lois a rendu ce produit plus accessible au public et a permis à la population d’être plus avisée
et plus sensible au potentiel thérapeutique de la plante et de ses composantes. L’intérêt des consommateurs et
la pression qu’ils exercent sur le système de santé pour encourager le savoir, la recherche et le développement
bousculent le monde scientifique dans ses habitudes. Bien que certains cliniciens soient enthousiastes face à cette
nouvelle modalité thérapeutique, la plupart sont plutôt partagés3 en raison du manque de données probantes, de
la crainte des risques du cannabis pour la santé (complications pulmonaires de la forme en inhalation, risques de
dépendance, effets à long terme néfastes), des contraintes administratives qui entourent la rédaction des documents
et de leurs a priori.
En tant que professionnels de la santé, les membres du RPE en soins palliatifs souhaitent positionner cette option
de traitement dans l’arsenal thérapeutique. Et comme pharmacien, nous devons nous assurer de l’innocuité du
produit pour notre patient, l’inscrire dans le profil pharmaceutique et en tenir compte dans le plan d’intervention
pharmacothérapeutique. Ce document a été préparé dans le but de répondre à ce besoin d’information sur le cannabis
thérapeutique. Le RPE en soins palliatifs vous invite également à consulter le document de Santé Canada intitulé
Renseignements destinés aux professionnels de la santé : le cannabis (marijuana, marihuana) et les cannabinoïdes qui
peut répondre à plusieurs questions des professionnels de la santé au sujet du cannabis4. Pour les questions sur la
prescription de cannabis thérapeutique ou l’approvisionnement, le RPE en soins palliatifs vous invite à consulter son
document Cannabis à des fins médicales pour la clientèle hébergée ou hospitalisée–Politique et procédure, publié en
mars 2021 par l’A.P.E.S.5.
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec2 Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique
HISTORIQUE
Les vertus thérapeutiques du cannabis sont connues depuis longtemps. En effet, des données indiquent qu’il était
cultivé dès 12 000 ans avant Jésus-Christ6. Le cannabis a d’ailleurs fait partie de la pharmacopée américaine de
1851 à 19417. C’est Raphael Mechoulam qui a isolé et caractérisé le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) en 1964 et
le cannabidiol (CBD) quelques années avant. Son équipe a aussi collaboré à la découverte des endocannabinoïdes
[anandamide en 1992 et 2-arachidonyl-glycérol (2-AG) en 1995]8. L’avancée de la recherche dans le domaine a
permis d’identifier de nouveaux médiateurs ainsi que les principaux récepteurs du cannabis, soit les CB1 (1988) et
CB2 (1992)8. L’identification de la structure cristalline du récepteur CB1 humain a eu lieu en 20169.
Du point de vue législatif, au Canada, c’est l’affaire Terrence Parker sur le traitement de l’épilepsie en 1988 qui mènera
à l’adoption du Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales en juillet 200110. L’autorisation médicale
pour un traitement à base de marihuana séchée devenait donc possible, sous réserve de certaines exigences pour
les prescripteurs. Au fil des ans, les décisions rendues par les différentes instances et en fin de piste par les tribunaux
ont donné lieu à un certain nombre de modifications au règlement. En 2013, le gouvernement canadien a mis en
œuvre une nouvelle mouture du règlement qui ouvre la voie aux producteurs et permet de déterminer les conditions
que doit respecter l’industrie commerciale pour la production et la distribution de marihuana à des fins médicales.
On assiste alors à une multiplication des demandes de licences de la part des producteurs.
En 2015, la Cour suprême du Canada a statué que le fait de limiter l’accès légal à la forme séchée seulement était
inconstitutionnel. Des exemptions apportées à l’article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances
ont permis aux producteurs autorisés de produire et de vendre de l’huile de cannabis ainsi que des bourgeons et
des feuilles fraîches, en plus des fleurs séchées. Les capsules se sont ensuite ajoutées11. Du côté provincial, pendant
cette même année, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a émis une circulaire visant à encadrer
l’organisation des services d’accès à la marihuana séchée ou par voie orale à des fins médicales pour les clientèles
hospitalisées ou en centre d’hébergement12. Cette publication dicte les obligations des professionnels et engage les
établissements québécois ainsi que les équipes de soins à assurer la continuité du traitement lorsqu’un bénéficiaire
est déjà inscrit au programme canadien. Le prescripteur autorisé (médecin ou infirmière praticienne spécialisée)
devient donc le « responsable de l’ordonnance » d’un traitement qui ne comporte pas de numéro d’identification de
médicament (Drug identification number ou DIN), mais qui possède des attributs thérapeutiques.
C’est en octobre 2018 que la nouvelle loi fédérale entre en vigueur13. La loi provinciale constituant la Société
québécoise du cannabis et entourant la législation du cannabis à des fins récréatives est au même moment mise
en application14. Pour être en phase avec le cadre réglementaire, le Collège des médecins du Québec a mis à jour
ses recommandations sur l’ordonnance de cannabis à des fins médicales15. Désormais, les patients ne sont plus
tenus de prendre part à un projet de recherche pour se voir prescrire du cannabis thérapeutique. Toutefois, les
prescripteurs doivent encore respecter plusieurs directives15. Il est important de rappeler que, selon Santé Canada,
le cannabis n’est pas un produit thérapeutique approuvé, puisqu’il n’a pas obtenu de DIN ni d’avis de conformité.
Par conséquent, la gestion de ce produit requiert un cadre particulier. La distribution du cannabis thérapeutique
s’effectue par les titulaires de vente autorisés qui transigent directement avec les patients (ou leur établissement
de santé s’il s’agit de leur milieu de vie). La distribution du cannabis thérapeutique ne transite donc pas par les
pharmacies communautaires.
L’utilisation thérapeutique du cannabis soulève plusieurs questions éthiques en raison de ses effets nuisibles
possibles sur la santé. Actuellement, peu de données cliniques en appuient l’utilisation, et nous ne connaissons
pas les effets à long terme de la consommation de ces produits16. Le prescripteur doit bien soupeser les risques
de dépendance de chaque patient ainsi que les effets psychiatriques possibles (voir section « Contre-indications
et précautions »). Le cannabis thérapeutique doit demeurer une option de dernier recours à envisager lorsque les
autres traitements mieux reconnus sont contre-indiqués, inefficaces ou ne sont pas tolérés.
Association des pharmaciens des établissements de santé du QuébecUtilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique 3
PHYSIOLOGIE DU SYSTÈME
ENDOCANNABINOÏDE
Le système endocannabinoïde, aussi appelé endocannabinome, est présent dans tout le corps humain et comporte
plusieurs éléments :
■ des récepteurs;
■ des ligands (endocannabinoïdes qui se lient aux récepteurs);
■ des enzymes de synthèse et de dégradation des ligands.
Ce système occupe une fonction de modulateur et de régulateur physiologique. Il est omniprésent et joue un rôle
d’importance dans l’homéostasie de différents processus, tels que l’appétit, les fonctions motrices, la fertilité et la
douleur17. La plupart des effets du système endocannabinoïde sont médiés par deux récepteurs, soit les récepteurs
cannabinoïdes de type 1 et 2 (CB1 et CB2), des récepteurs présynaptiques couplés aux protéines G. L’activation
des récepteurs CB1 entraîne une cascade de réactions (inhibition de l’adénylate-cyclase, baisse de l’adénosine
monophosphate cyclique et de l’activité de la protéine kinase A, ouverture des canaux potassiques, fermeture
des canaux calciques) qui diminue le relargage présynaptique de plusieurs neurotransmetteurs inhibiteurs ou
excitateurs,4,17,18. Dans les cellules immunitaires, l’activation des récepteurs CB2 empêche la libération des cytokines
ou des chimiokines et la migration des neutrophiles et des macrophages, régulant ainsi les fonctions du système
immunitaire4.
Les récepteurs CB1 se trouvent principalement dans le système nerveux central et dans le système nerveux
périphérique, alors que les récepteurs CB2 sont situés en majeure partie dans le système immunitaire et seraient
présents en faible densité dans le cerveau. Les récepteurs CB1 sont donc responsables des effets psychotropes du
cannabis alors que les récepteurs CB2 participent plutôt aux effets immunomodulateurs4,6. L’emplacement des
récepteurs et les effets physiologiques associés à leur activation sont indiqués dans le tableau 1. Il est à noter que
ces informations proviennent en grande partie de données animales et précliniques.
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec4 Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique
Tableau 1. Expression des récepteurs cannabinoïdes et principales fonctions4,6,19,20,32,83
Systèmes et organes en Expression de l’activation des
SNC (++++)
périphérie (+) récepteurs CB1
■ Terminaisons ■ Système nerveux ■ Inhibition de la libération des
présynaptiques périphérique neurotransmetteurs (5-HT,
neuronales sympathique glutamate, acétylcholine, GABA,
nocicepteur noradrénaline, dopamine, D-aspartate,
■ Cortex frontal
cholécystokinine) au niveau des
■ Adipocytes
■ Hippocampe synapses inhibitrices et excitatrices
■ Leucocytes
■ Cervelet ■ Effet analgésique
■ Rate
Noyaux gris
RÉCEPTEURS CB1
■ ■ Effet immunostimulateur possible
centraux ■ Cœur
■ Effets sur l’appareil reproducteur
■ Amygdale ■ Poumons (spermatozoïdes)
■ Noyau accumbens ■ Appareil digestif (foie, ■ Effets défavorables sur les maladies
pancréas, estomac, cardiaques (dysfonctionnement
■ Substance grise
intestin grêle et gros endothélial, inflammation, fibrose)
périaqueducale
intestin)
■ Hypothalamus ■ Effets psychoactifs, euphorie, altération
■ Reins des fonctions cognitives, trouble de
■ Striatum des mémoire, modification des perceptions
ganglions de ■ Vessie
sensorielles, anxiété
la base ■ Organes reproducteurs
■ Effet neuroprotecteur possible
■ Corne dorsale de ■ Muscles squelettiques
la moelle épinière ■ Troubles de coordination motrice
■ Os
■ Stimulation de l’appétit
■ Articulations
■ Effets défavorables sur les maladies
■ Peau du foie (stéatose, fibrose)
■ Effet antiémétique
Systèmes et organes en Expression de l’activation des
SNC (+)
périphérie (+++) récepteurs CB2
Cellules nerveuses ■ Tissus et cellules du Inhibition de la production de
(astrocytes, système immunitaire médiateurs inflammatoires
oligodendrocytes, (leucocytes,
RÉCEPTEURS CB2
Inhibition de la libération des cytokines
cellules lymphocytes, moelle
ou des chimiokines, de la migration des
microgliales et osseuse, thymus, rate)
neutrophiles et des macrophages dans
sous-populations
■ Amygdale les cellules immunitaires
neuronales)
■ Os Effets immunosuppresseurs
■ Cellules hépatiques
■ Pancréas
■ Poumons
■ Cœur
■ Organes reproducteurs
■ Adipocytes
Sigles et abréviations : 5-HT : récepteurs sérotoninergiques; GABA : acide gamma-aminobutyrique; SNC : système nerveux central
Légende :
++++ : densité très élevée des récepteurs
+++ : densité élevée des récepteurs
+ : faible densité des récepteurs
Association des pharmaciens des établissements de santé du QuébecUtilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique 5
Les endocannabinoïdes, soit l’anandamide et le 2-AG, sont des dérivés de l’acide arachidonique qui sont synthétisés
« sur demande » et libérées par les terminaisons post-synaptiques pour répondre aux besoins des cellules en
réponse à un potentiel d’action, par exemple4. La figure 1 illustre la cascade de réactions en lien avec l’activation du
système endocannabinoïde.
Figure 1. Le système endocannabinoïde dans le système nerveuxa
Légende : (1) Les endocannabinoïdes sont fabriqués « sur demande » (p. ex. : en réponse à un potentiel d’action dans les neurones) au niveau des terminaisons
postsynaptiques : l’anandamide (AEA) est produite à partir de l’hydrolyse effectuée par l’intermédiaire de la phospholipase-D (PLD) du lipide membranaire
N-arachidonoylphosphatidyléthanolamine (NAPE); le 2-AG est issu de l’hydrolyse effectuée par l’intermédiaire de la diacylglycérol lipase (DAGL) du lipide membranaire
diacylglycérol (DAG); (2) Ces endocannabinoïdes (AEA et 2-AG) se répandent de façon rétrograde vers les terminaisons présynaptiques et, à l’instar des cannabinoïdes
exogènes tels que le THC (issus du cannabis), le dronabinol et le nabilone, ils se lient et activent les récepteurs présynaptiques CB1 couplés aux protéines G;
(3) La liaison des phytocannabinoïdes et des endocannabinoïdes aux récepteurs CB1 déclenche la signalisation à base des protéines Gi/Go et inhibe l’adénylylcyclase,
entraînant ainsi une baisse de l’accumulation de l’AMP cyclique et l’activité de la protéine kinase A; (4) L’activation du récepteur CB1 aboutit aussi à l’ouverture des
canaux K+ rectifiants entrants (représentés par un « + ») engendrant l’hyperpolarisation des terminaisons présynaptiques ainsi que la fermeture des canaux Ca2+
(représentés par un « - ») par les protéines Gi/Go, interrompant la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs et excitateurs emmagasinés (p. ex. : le glutamate,
le GABA, la 5-HT, l’acétylcholine, la noradrénaline, la dopamine, le D-aspartate et la cholécystokinine), lesquels (5) une fois libérés se répandent et se lient aux
récepteurs postsynaptiques; (6) L’anandamide et le 2-AG rentrent dans les terminaisons nerveuses post- ou présynaptiques (éventuellement grâce à l’intervention
d’un transporteur spécialisé symbolisé par un pointillé) où ils sont respectivement catabolisés par l’hydrolase d’amide d’acide gras (FAAH) ou la monoacylglycérol-
lipase (MAGL) produisant soit l’acide arachidonique (AA) et l’éthanolamine (ETA), soit l’acide arachidonique (AA) et le glycérol.
a
Reproduit avec la permission de la Direction générale de la légalisation et réglementation du cannabis, Santé Canada4
Deux enzymes hydrolytiques sont responsables de la dégradation des endocannabinoïdes, soit au niveau
présynaptique (le monoacylglycérol qui favorise le catabolisme présynaptique du 2-AG) ou post-synaptique (par
l’hydrolase des amides d’acides gras ou FAAH)4. Le 2-AG est un agoniste des deux récepteurs cannabinoïdes. On
en trouve de grandes concentrations dans les tissus du cerveau (les concentrations synaptiques y sont moindres).
L’anandamide, un agoniste partiel des récepteurs CB1, se lie faiblement aux récepteurs CB2 (l’affinité de l’anandamide
pour les récepteurs est toutefois supérieure à celle du 2-AG). On en retrouve de faibles concentrations dans le
cerveau4,19,20.
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec6 Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique
CANNABIS ET PHYTOCANNABINOÏDES
Le cannabis, une plante de l’ordre des Urticacées et de la famille des Cannabinacées, comporte trois grands types :
Cannabis sativa, Cannabis indica et Cannabis ruderalis6. Ces souches présenteraient des effets thérapeutiques
différents. De nos jours, la plupart des plantes de cannabis utilisées pour leurs vertus thérapeutiques sont des
hybrides des plants sativa et indica6.
À ce jour, 565 produits chimiques ont été identifiés dans la plante de cannabis. Plus d’une centaine de
phytocannabinoïdes y seraient présents, les plus reconnus pour leur valeur thérapeutique étant le THC et le CBD.
Plusieurs autres cannabinoïdes ont également été décrits, comme le cannabinol, le cannabigérol, le cannabichromène
(CBC) et le tétrahydrocannabivarin. La valeur thérapeutique de ces cannabinoïdes n’est actuellement pas bien
définie, et il n’est pas possible d’en déterminer la concentration dans les souches de cannabis que consomment
les patients4. Le cannabis contient aussi une multitude d’autres molécules potentiellement actives provenant de 18
classes chimiques différentes, entre autres des produits nitrés, des acides aminés, des hydrocarbures aromatiques
polycycliques, des glucides, des terpènes, des flavonoïdes et des acides gras4,21. Les terpènes sont responsables
de la fragrance des différentes souches de phytocannabinoïdes et varient grandement d’une plante à l’autre.
Des données très limitées semblent indiquer qu’ils pourraient également jouer un rôle dans l’effet d’euphorie
des phytocannabinoïdes fumés4. D’autres données laissent voir des bienfaits cliniques variés selon les différentes
molécules de terpènes présentes dans le cannabis22. Les composantes de la plante, notamment les cannabinoïdes,
les terpènes et les flavonoïdes, peuvent contribuer à l’effet pharmacologique ou permettre de juguler ou de moduler
les effets indésirables des principaux phytocannabinoïdes et ainsi rendent compte de l’activité globale. C’est ce
qu’on appelle l’effet « entourage ».
La pharmacocinétique du cannabis est donc complexe. Différents effets peuvent être observés d’un produit à
l’autre, malgré des teneurs similaires en THC et en CBD en raison de la présence d’autres cannabinoïdes et d’autres
molécules qui ne sont actuellement pas dosés dans les ingrédients actifs du produit21. Il est donc important de
demeurer vigilant en cas de changement de compagnie ou de produit, car un ajustement posologique pourrait être
nécessaire.
Le cannabis a fait l’objet de plusieurs publications récentes et constitue un champ de recherche en évolution. Le
RPE en soins palliatifs vous invite à consulter la littérature récente pour tous les détails sur les différentes molécules
présentes dans la plante de cannabis pouvant être utiles en clinique.
Association des pharmaciens des établissements de santé du QuébecUtilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique 7
MÉCANISME D’ACTION
La pharmacologie du cannabis passe principalement par l’interaction avec le système endocannabinoïde17. Selon les
données actuelles, le THC serait un agoniste partiel des récepteurs CB1 et CB2, mais agirait aussi sur les récepteurs
non cannabinoïdes et sur d’autres cibles4,17.
Le mécanisme d’action du CBD est encore incertain. Il présente peu d’affinité pour les récepteurs CB1 et CB2. Il pourrait
agir en tant que modulateur allostérique non compétitif négatif des récepteurs CB14. Plusieurs autres hypothèses ont
été proposées quant à son mécanisme d’action : inhibition du recaptage de l’anandamide, activation des récepteurs
TRPV-1 et TRPA-1, antagonisme du récepteur TRPM8 et du récepteur cannabinoïde « orphelin » GPR55, GPR119,
agonisme des récepteurs 5-HT1A, modulation des récepteurs opioïdes mu (μ) et delta (δ), modulation des récepteurs
à adénosine, etc4,17,23.
D’autres récepteurs semblent être activés ou modulés par les cannabinoïdes, comme le récepteur GPR55, distribué
dans le système nerveux central et dans les tissus périphériques et immunitaires, qui serait responsable des effets
vasodilatateurs du cannabis. Certaines molécules ne semblent pas se fixer aux récepteurs CB1 ou CB2, mais plutôt à
une isoenzyme appartenant à une classe de récepteurs nucléaires et de facteurs de transcription, soit les récepteurs
activables par les proliférateurs des peroxysomes (nommés communément PPAR). Ces molécules pourraient
avoir tendance, par inhibition compétitive de la FAAH ou par effets allostériques directs, à potentialiser l’effet de
l’anandamide sur d’autres récepteurs comme le canal ionique à potentiel de récepteur transitoire vanilloïde de type 1
nommé communément TRPV1. Les récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A, les adrénorécepteurs α-2 et les récepteurs
d’adénosine et de glycine semblent être également des cibles thérapeutiques possibles des cannabinoïdes4.
En raison de l’ubiquité du système endocannabinoïde, les effets physiologiques possibles du THC et du CBD sont
multiples. Le tableau 2 résume les hypothèses sur le mécanisme d’action de ces phytocannabinoïdes, ainsi que les
applications cliniques possibles. Les données cliniques seront discutées dans la section « Indications reconnues et
données probantes ».
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec8 Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique
Tableau 2. Principaux cannabinoïdes et effets physiologiques4,19,20
■ THC ■ CBD
Principaux cannabinoïdes
■ Agoniste partiel des récepteurs CB1 et CB2 ■ Modulateur allostérique et antagoniste indirect
des récepteurs CB1 et CB2
■ Agoniste : 5-HT1A, PPAR, TRPV1
■ Antagoniste : GPR55, canaux Na+, canaux Ca2+
de type T
■ Modulateur : adénosine, GABAA
Effets physiologiques
■ Effet euphorisant ■ Effet antiépileptique
■ Effet analgésique ■ Effet antiémétique
■ Effet antiémétique ■ Effet neuroprotecteur et antioxydant
■ Effet antispasmodique et relaxant musculaire ■ Effet analgésique
■ Stimulation de l’appétit ■ Effet anti-inflammatoire possible
■ Effet sur le sommeil variable selon la dose ; ■ Diminution de la spasticité
favorise le sommeil à faible dose (diminution ■ Amélioration de la dystonie
de la latence d’endormissement, augmentation
du sommeil « lent » et de la durée du sommeil), ■ Effet anxiolytique
mais perturbation du sommeil à dose plus élevée ■ Effets panicolytiques et anti-compulsifs
■ Effets biphasiques sur l’humeur : anxiolytique ■ Augmentation de la pression intraoculaire
et hausse de l’humeur à faible dose, mais effets
anxiogènes et diminution de l’humeur à plus forte ■ Atténuation possible la psychose provoquée
dose par le THC
■ Effets pro- et anticonvulsifs
■ Diminution du nombre et de la motilité des
spermatozoïdes et changement de morphologie
(in vitro)
■ Suppression de la libération de GnRH et TRH
■ Diminution de la libération de prolactine et de
gonadotrophines FSH et LH
■ Diminution de la pression intraoculaire
■ Bronchodilatation
■ Hyposalivation
Sigles et abréviations : 5-HT1A : récepteurs sérotoninergiques; Ca : calcium; CBD : cannabidiol; FSH : hormone folliculostimulante; GABA : acide gamma-
aminobutyrique; GnRH : gonadolibérine; LH : hormone lutéinisante; Na : sodium; PPAR : récepteurs activables par les proliférateurs des peroxisomes; THC : delta-
9-tétrahydrocannabinol; TRH : hormone thyréotrope; TRPV1 : canal ionique à potentiel de récepteur transitoire vanilloïde de type 1 (transient receptor potential
vanilloid 1 channel)
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PHARMACOCINÉTIQUE
Le cannabis peut être administré de plusieurs façons, soit par les voies pulmonaire (inhalation, vaporisation), orale,
sublinguale ou topique.
ABSORPTION
La vitesse d’absorption varie grandement selon la voie d’administration. Ainsi, le cannabis fumé ou vaporisé
aura un début d’action beaucoup plus rapide (en quelques minutes) que la prise sublinguale ou orale, mais une
durée d’action plus courte (voir tableau 3). L’absorption par voie orale est lente et erratique, le déclenchement
des effets thérapeutiques chez le patient est donc retardé, mais la durée d’action est plus longue que pour le
cannabis en inhalation4. Il est important d’en tenir compte lors de l’ajustement des doses chez un patient afin, entre
autres, d’éviter une surdose. Pour l’administration par voie pulmonaire, les effets subjectifs et les concentrations
plasmatiques obtenues par la vaporisation seraient comparables, mais pourraient être supérieurs à ceux du cannabis
fumé. Toutefois, comme la bioéquivalence de ces deux méthodes d’inhalation n’a pas été totalement établie, il est
possible d’avoir à réévaluer et à ajuster les doses selon les effets obtenus chez un patient donné.
Bien que l’on soupçonne une action locale du cannabis topique, il n’existe actuellement aucune donnée
publiée sur l’absorption percutanée d’onguent, de crème ou de lotion de cannabis4,24. De même, les paramètres
pharmacocinétiques de la voie sublinguale n’ont pas encore été bien décrits, mais une biodisponibilité de 13 % a
été proposée pour le CBD par certains auteurs25. On peut tout de même penser qu’ils risquent d’être semblables à
ceux du vaporisateur buccal de nabiximols commercialisé au Canada sous le nom de SativexMD. Pour le cannabis en
huile pour administration sublinguale, certaines sources mentionnent un début d’action de 5 à 30 minutes suivant
l’ingestion, un pic d’action après de 1,5 à 4 heures, et une durée d’action d’environ 12 à 24 heures4.
Il est intéressant de comparer les paramètres pharmacocinétiques du cannabis à ceux des médicaments sur
ordonnance à base de cannabinoïde. Présentement, deux produits sont commercialisés, soit le nabilone et le
nabiximols. Le nabilone (CesametMD) est un analogue synthétique du THC, indiqué dans le soulagement des nausées
et des vomissements graves consécutifs à la chimiothérapie anticancéreuse26-28. Il est disponible sous forme de
capsules pour l’administration par voie orale. Cette molécule fait partie des médicaments remboursés par la Régie
de l’assurance maladie du Québec (RAMQ)29. Le vaporisateur buccal de nabiximols (SativexMD) est quant à lui un
extrait de THC, de CBD et d’autres cannabinoïdes, terpénoïdes et flavonoïdes mineurs, indiqué dans le soulagement
des symptômes de spasticité réfractaires aux autres traitements et quand un essai initial a entraîné une amélioration
appréciable. Chaque vaporisation de 100 µL de SativexMD contient 2,7 mg de THC et 2,5 mg de CBD30. Ce produit
n’est pas sur la liste des médicaments remboursés par la RAMQ et doit donc faire l’objet d’une demande pour la
mesure de patient d’exception pour son remboursement29.
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec10 Utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques | Outil clinique
Tableau 3. Paramètres pharmacocinétiques selon la voie d’administration des phytocannabinoïdes et des
médicaments d’ordonnance à base de cannabinoïde4,24,27
Cannabis
Cannabis en Nabiximols
Paramètres PO (huile ou Nabilone (PO)
inhalation (oromucosal)
capsule)
Début d’action (minutes) 5 30 à 90 5 à 30 60 à 90
Pic d’action (heures) 0,33 à 0,5 2à3 1,5 à 4 2
Durée d’action (heures) 2à3 4 à 12 6à8 8 à 12
Sigles et abréviations : PO : par voie orale
BIODISPONIBILITÉ
La biodisponibilité du THC et du CBD en inhalation est très variable. Certains paramètres (p. ex. : profondeur de
l’inhalation, retenue de la respiration, nombre et fréquence des bouffées, quantité de cannabis vaporisé ou inhalé)
peuvent influencer la biodisponibilité4. Ces facteurs varient non seulement d’une personne à l’autre, mais également
d’une fois à l’autre chez un même patient. Il est donc difficile d’établir des doses équivalentes entre les différentes
méthodes d’administration.
Par voie orale, la biodisponibilité du THC et du CBD est plutôt faible en raison de la forte liposolubilité de ces deux
produits et d’un premier passage hépatique important31,32. Elle peut également être modulée selon la présence ou
non de lipides lors de la prise du produit. En fait, l’administration de cannabinoïdes avec des aliments riches en gras
pourrait augmenter l’exposition générale et donc la biodisponibilité de façon importante. Cet effet s’expliquerait par
les chylomicrons, qui agissent en tant que transporteurs intestinaux et transféreraient possiblement le THC et le CBD
en évitant le métabolisme du premier passage hépatique4,33,34.
Les défis sont grands pour résoudre les difficultés liées à la variabilité des paramètres pharmacocinétiques. Plusieurs
études utilisant notamment la micro- et la nanotechnologie sont en phase de développement pour de nouveaux
produits à base de cannabidiol standardisés et plus performants, tout en étant sûrs33.
MÉTABOLISME
Le THC est très lipophile et est ainsi fortement absorbé par les tissus adipeux ainsi que par les organes hautement
perfusés, comme le cerveau, le cœur, les poumons et le foie. Le relargage lent à partir des compartiments graisseux
et la circulation entérohépatique importante du THC contribuent à sa longue demi-vie plasmatique de plus de
quatre jours21. Après cinq jours, de 80 % à 90 % du THC est éliminé, principalement sous forme de métabolites
carboxylés et hydroxylés21. Le THC et le CBD sont fortement métabolisés dans le foie par des réactions d’oxydation,
d’époxydation, de décarboxylation et de conjugaison. Le THC est métabolisé par les isoenzymes CYP2C9, CYP2C19
et CYP3A4 du cytochrome P450, tandis que le CBD est métabolisé par les isoenzymes CYP2C19 et CYP3A4 (voir
section « Interactions »)35. Le métabolisme du THC par l’isoenzyme CYP2C9 est responsable de sa biotransformation
en 11-hydroxy-delta-9-THC (11-OH-THC), son métabolite actif ayant des effets psychoactifs semblables à ceux de
la molécule mère. Ce métabolite sera par la suite dégradé, toujours par l’isoenzyme CYP2C9, en 22-nor-9-carboxy-
delta-9-THC, un métabolite inactif31. Le métabolisme du CBD par les CYP2C19 et CYP3A4 conduit à la formation
de 30 différents métabolites présents dans l’urine, dont les plus importants sont les 7-carboxy-CBD et 11-carboxy-
CBD, ainsi que le métabolite actif 7-hydroxy-CBD (7-OH-CBD)4,31. Le THC et son métabolite actif sont fortement liés
aux protéines plasmatiques. Cette donnée est inconnue pour le CBD4. Le tableau 4 décrit en détail les paramètres
pharmacocinétiques du cannabis selon les connaissances actuelles.
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