Utilisation médicale du cannabis et douleur
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VOL XXII
VOL XXI ••NO
NO13• •JUNE 2013 2014
OCTOBRE
Utilisation médicale du cannabis et douleur
Vol.ÊXXI,ÊIssueÊ1Ê JuneÊ2013
P
Editorial Board
eu de sujet dans la prise en également aux inquiétudes autour la détention de cannabis (les Pays-Bas
Editor-in-Chief
charge de la douleur sont PsychosocialÊAspectsÊofÊChronicÊPelvicÊPain
de l’utilisation médicale du cannabis. et le Portugal), et deux états des U.S.
JaneÊC.ÊBallantyne,ÊMD,ÊFRCA
aussi populaires et contro- Beaucoup de médecins considèrent (Colorado et Washington) ainsi que
Anesthesiology,ÊPainÊMedicine
USA versés que l’utilisation du l’utilisation du cannabis et des canna- l’Uruguay ont récemment modifié leur
cannabis (marijuana) dans la prise Pain iscomme
binoïdes unwanted, is unfortunately common,
des thérapeutiques and remains
législation pour essential forréguler
légaliser et survivalle(i.e.,
AdvisoryÊBoard
evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of
en charge de la douleur. Largement
MichaelÊJ.ÊCousins,ÊMD,ÊDSC
complémentaires dans le contexte des cannabis à des fins de loisir.
sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a moti-
PainÊMedicine,ÊPalliativeÊMedicine
couvert par les médias, l’utilisation stratégies multimodales de prise en Le potentiel médical du cannabis -
Australia vating factor for physician consultations1 and for emergency department visits and is
médicale du cannabis est devenue un charge de la douleur afin d’aider de a été décrit sous des formes diverses
paratonnerre pour les commentaires manière plus efficace les patients souf- au cours de l’histoire, et des extraits et
politiques, économiques, et sociaux. frants de douleur insupportable. Pour- teintures bruts de fleurs, de feuilles, et
Les opinions sont souvent nettement tant, l’utilisation médicale du cannabis de racines de cannabis étaient utilisées
polarisées, et au sein de la profession est peu enseignée dans les programmes pour un éventail de buts thérapeu-
médicale - et plus spécifiquement dans de formation médicale en raison de la tiques aux alentours du 19ème siècle.2
la communauté de la prise en charge de pauvreté des études cliniques et des Toutefois, le manque de standardisa-
la douleur - les débats font rage concer- études contrôlées randomisées (ECR). tion de ces préparations, l’intérêt accru
nant le rôle (si il y en a un) du cannabis Ce numéro de Pain : Clinical pour des analgésiques de synthèse, et
dans la médecine moderne. Updates passe en revue l’histoire, les la prohibition globale du cannabis dans
Le milieu de la prise en charge de bases scientifiques, l’épidémiologie, et la moitié du 20ème siècle ont conduit à
la douleur, luttant pour une utilisation les données cliniques de l’utilisation du un arrêt des recherches et développe-
rationnelle des opioïdes, est en train cannabis dans la prise en charge de la ments des applications thérapeutiques
de devenir de plus en plus sensible à douleur et suggère des stratégies pour du cannabis et de ses composants.
des questions telles que le potentiel les cliniciens algologues qui peuvent
d’abus, le détournement, la sécurité à se trouver de plus en plus interrogés L’entrée du cannabis dans
long terme, le choix des patients, et la sur ce sujet pour lequel ils se sentent l’arène scientifique
surveillance des résultats fonctionnels souvent mal préparés. Dans les années 60, deux glissements
- beaucoup d’entre eux s’appliquant importants de paradigme sont sur-
Perspective historique venus. En 1964, des scientifiques
Mark A Ware, MBBS MSc Marijuana est le nom commun d’une Israëliens, Mechoulam et Gaoni, ont
Unité de prise en charge
de la douleur Alan Edwards plante : Cannabis sativa. Le cannabis identifié le delta-9-tetrahydrocanna-
Centre de Santé de l’Université McGill est la troisième drogue la plus utilisée binol (THC) comme étant l’ingrédient
1650 Cedar Avenue 1
Montreal, Quebec globalement, après l’alcool et le tabac. psycho-actif primaire du cannabis, ex-
Canada H3G 1A4 La culture, la détention, et la distribu- traits du hashish (une forme concen-
mark.ware@mcgill.ca
tion de cannabis sont régies par des trée de la résine active exprimée à la
Julie Desroches, PhD régulations internationales de contrôle surface de la fleur de cannabis).3 Cette
Faculté de Médecine
Université de Montréal des narcotiques, quoique les états et découverte a conduit à l’isolement
2900 Edouard-Montpetit nations individuellement aient choisi d’un certain nombre de composés
Montreal, Quebec
Canada H3T 1J4 des interprétations variées de ces régu- propres au cannabis appelés cannabi-
julie.desroches@umontreal.ca lations. Quelques pays ont dépénalisé noïdes; il est actuellement estimé que
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBER 2014 1le cannabis contient plus de 100 de ces cannabinoïdes, largement expri- pour permettre l’utilisation médicale
composés, certains étant toujours en més, couplés à la protéine G de type du cannabis, malgré une résistance
évaluation clinique. 1 et 2 (CB1 et CB2 respectivement)5,6 fédérale et un refus de re-planifier le
Alors que les composés actifs du a déclenché la chasse aux ligands cannabis à partir du Programme 1, où
cannabis étaient isolés, les sociétés endogènes des cannabinoïdes et aux il est considéré comme n’ayant aucune
occidentales ont été le témoin d’une mécanismes, et il est maintenant clair valeur médicale et comme étant
vague d’intérêt pour l’utilisation que le système endocannabinoïde dangereux à utiliser même avec une
ludique du cannabis comme une (SEC) joue un rôle physiologique dans supervision médicale.
marque de la contre-culture et de la modulation d’une grande variété de Il est poignant de voir que les
mouvements en politique, musique, et fonctions immunologiques et neurolo- efforts des patients ont été au coeur
de liberté d’expression. L’utilisation de giques. Le SEC apparait comme étant du développement de médicaments
cannabis est devenu l’expression de la remarquablement bien préservé du cannabinoïdes. Les recueils des effets
désobéissance civique et a lancé une point de vue de l’évolution,7 et il est du cannabis sur des symptômes
expérience sociale massive. Dans ce présent dans une grande variété d’es- comme l’anxiété, l’insomnie, les nau-
contexte, cela n’était qu’une question pèces, dont l’Homme. A une époque où sées, la perte d’appétit, la douleur, et
de temps avant que le cannabis mé- peu de nouveaux mécanismes de prise la spasticité ont déclenché le déve-
dical de fasse de nouveau surface. En en charge de la douleur ont produit loppement clinique et l’évaluation de
1971, le psychiatre de Harvard Lester des agents thérapeutiques, le SEC offre médicaments cannabinoïdes, qui ont,
Grinspoon a publié un livre d’his- un rationnel mécaniste valable pour dans une certaine mesure, validé ces
toires de patients avec des pathologies l’action thérapeutique de médicaments objectifs originaux.
insupportables pour qui l’utilisation cannabinoïdes. Aujourd’hui, les efforts
du cannabis a prétendument conduit à continuent d’exploiter le SEC grâce à Les perspectives dans la prise
des résultats positifs et puissants.4 la pharmacologie, la génétique, et des en charge de la douleur
outils de biochimie. La douleur chronique est la raison la
Développement de plus fréquemment exprimée par les pa-
médicaments à base de Le « mouvement » du cannabis tients pour utiliser le cannabis. Au sein
cannabinoïdes médical
des services de douleur chronique, l’es-
Alors que les efforts pour reconsidérer Alors que le champ scientifique de timation de la prévalence d’utilisation
la prohibition contre le cannabis étaient recherche s’étendait dans les années varie de 12 à 15%,8 alors que les études
en cours (e.g., la Commission Le Dain 1990, le potentiel thérapeutique de la menées sur des populations de patients
au Canada en 1973), la possibilité que plante cannabis, couplé à la prohibi- avec une fibromyalgie, une arthrite,
des principes actifs du cannabis pour- tion de sa détention, est devenu une une lésion de la moelle épinière, et une
raient avoir une valeur thérapeutique source de défi légal conduit par les pa- sclérose en plaque (SEP) ont toute décrit
a conduit au développement dans les tients dans plusieurs pays. Ces efforts l’utilisation du cannabis pour le soula-
années 1980 de médicaments basés sur ont permis au bout du compte l’appa- gement de la douleur.9 Les données des
la molécule de THC pour le traitement rition de programmes d’accès compas- programmes de cannabis médical en
de l’anxiété, de nausées, de l’anorexie, sionnel en Hollande, Canada, et Israël, Europe et aux Etats Unis suggèrent que
et de la douleur. Deux de ces composés, qui utilisent différents mécanismes les pathologies douloureuses auto-dé-
dronabinol (THC synthétique) et nabi- régulateurs pour exempter les patients clarées sont responsables de plus de
lone (un analogue synthétique du THC), authentiques de poursuites judiciaires 90% des autorisations de cannabis.
approuvés dans le milieu des années pour détention de cannabis et des Au niveau fondamental, le SEC a
1980, demeurent sous forme générique programmes de culture autorisée de été reconnu comme étant une cible
sur les formulaires pharmaceutiques de cannabis pour permettre l’accès à une prometteuse et valable pour le dévelop-
par le monde. production de cannabis standardisée pement de médicaments analgésiques.
C’est seulement au début des et avec des contrôles de qualité. Aux Le récepteur CB1 est stratégiquement
années 1990 que la cible de ces mé- Etats Unis, au moment où cet article localisé dans des régions du système
dicaments « cannabinoïdes » ont été est écrit, 22 états ont fait passé des ini- nerveux périphérique et central où
identifiés. La découverte des récepteurs tiatives électorales et des referendum le signal douloureux est intimement
2 PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014contrôlée, dont les terminaisons dis- premiers médicaments cannabinoïdes
tales des neurones afférents primaires, antiémétisants - dronabinol et nabi- Comité de rédaction
la corne dorsale de la moelle épinière, lone - ont été redécouverts pour leur
Rédacteur en chef
la substance grise périaqueducale, potentiel analgésique, et les nabixi- Jane C. Ballantyne, MD, FRCA
le thalamus ventropostérolatéral, mols - extraits de la plante - ont été Anesthésiologie, Médecine de la Douleur
USA
et les régions corticales associées approuvés au Canada comme analgé-
Comité consultatif
au traitement central de la douleur, sique dans la douleur neuropathique
Michael J. Cousins, MD, DSC
dont le cortex cingulaire antérieur, de la SEP et dans le cancer à un stade Médicine de la Doleur, Médecine Palliative
Australie
l’amygdale, et le cortex préfrontal.10 avancé. Le cannabis inhalé (fumé ou
Les études pré-cliniques ont rappor- vaporisé) a montré des propriétés Maria Adele Giamberardino, MD
Médecine Interne, Physiologie
tées des propriétés analgésiques des analgésiques, surtout dans les patholo- Italie
agonistes CB1 dans un vaste panel de gies douloureuses neuropathiques liées
Robert N. Jamison, PhD
modèles animaux de douleur, et des au SIDA/VIH, traumatique, et à la SEP. Psychologie, Prise en charge de la Douleur
USA
études d’imagerie ont démontré des Les essais sont généralement de petite
effets dissociatifs du cannabis sur taille et de courte durée, toutefois, et Patricia A. McGrath, PhD
11 Psychologie, Douleur de l’enfant
la neuromatrice de la douleur. Le la preuve d’une efficacité sur le long Canada
potentiel thérapeutique des récepteurs terme est actuellement limitée à deux
M.R. Rajagopal, MD
CB2 mérite aussi une attention car études utilisant des extraits oraux de Médicine de la Doleur, Médecine Palliative
Inde
la modulation de ces récepteurs, en cannabis.14,15
plus de l’action directe sur la libéra- Maree T. Smith, PhD
Pharmacologie
tion de neurotransmetteurs, diminue Remarques concernant Australie
la sécurité
la libération de médiateurs pro-in-
Claudia Sommer, MD
flammatoires participant aux effets Le profil de sécurité des cannabinoïdes Neurologie
Allemagne
antinociceptifs, renforçant ainsi leur est souvent mis en avant soit comme
rôle comme composé endogène aux une barrière à leur utilisation clinique Harriët M. Wittink, PhD, PT
Médecine Physique
propriétés immunomodulatrices et ou comme une raison pour leur utili- Pays bas
neuroinflammatoires.12 sation plus étendue. Ce paradoxe est Edition
La chasse est donc ouverte né des différentes interprétations des Daniel J. Levin, Directeur de publications
Elizabeth Endres, Conseiller en édition
pour de nouveaux agents pharmaceu- données; les études épidémiologiques
tiques qui cibleront sélectivement les concernant l’utilisation récréative du Les sujets opportuns en recherche sur la dou-
leur et son traitement ont été sélectionné pour
récepteurs périphériques CB1 et CB2, cannabis suggèrent que la toxicité du publication, mais les informations fournies et
les opinions exprimées n’ont pas impliqué de
pour inhiber la recapture et le méta- cannabis est extrêmement faible (due vérification des découvertes, conclusions, et
opinions par l’IASP. Ainsi, les opinions expri-
bolisme des cannabinoïdes endogènes en partie à l’absence de récepteurs mées dans Douleur: Mises au point cliniques
en identifiant les tissus où des niveaux CB dans les régions du tronc cérébral ne reflètent pas forcément celles de l’IASP ou
de ses dirigeants et conseillers. Aucune re-
élevés d’endocannabinoïdes sont contrôlant la respiration), malgré le fait sponsabilité n’est engagée par l’IASP concer-
nant toute lésion ou dommage aux personnes
souhaités, pour exploiter les synergies que des associations sont rapportées ou propriétés en matière de responsabilité,
négligence, ou par suite à toute utilisation de
entre opioïdes et cannabinoïdes, et entre l’utilisation récréative du canna- toutes méthodes, produits, instructions, ou
idées contenues dans le présent matériel.
pour libérer les cannabinoïdes grâce bis et l’apparition précoce de psychose, En raison des avancées rapides des sci-
à de nouveaux mécanismes de déli- infarctus du myocarde, accident vascu- ences médicales, l’éditeur recommande une
vérification indépendante des diagnostics et
vrance, dont les patchs cutanées et les laire cérébral, troubles de la conduite, des posologie des médicaments.
sprays oromuqueux. et augmentation du risque d’accident © Copyright 2014 Association Internationale
pour l’Etude de la Douleur. Tous droits réservés.
Au niveau clinique, les preuves de la route; des risques de bronchite
Pour toute permission pour ré-imprimer ou
scientifiques s’accumulent. Un nombre chronique sont associés avec le fait de traduire cet article, contacter :
International Association for the Study of Pain
croissant d’ECR publiées dans les 10 fumer du cannabis.16 Malgré le fait 1510 H Street NW, Suite 600,
années passées avec plusieurs mé- que certains de ces effets indésirables Washington, D.C. 20005-1020, USA
Tel: +1-202-524-5300
dicaments cannabinoïdes montrent ont été établis avec un haut niveau de Fax: +1-202-524-5301
Email: iaspdesk@iasp-pain.org
des résultats prometteurs dans plu- confiance,17 peu, si ce n’est aucune, www.iasp-pain.org
13
sieurs pathologies douloureuses. Les de ces associations ont été étudiées
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014 3de façon prospective dans des études plus, des analgésiques dont les effets au saut complexe d’un médicament
cliniques, dans lesquelles les facteurs sont cantonnés à la périphérie ne de- issu de la botanique directement de la
potentiellement perturbants incluent vraient pas avoir d’effets centraux. phase II à la phase IV.
l’âge d’utilisation, les pathologies Malgré l’existence de médica-
comorbides, la polymédication, et la ments soumis à prescription sous la Que doit savoir le clinicien
sévérité des maladies. Dans les études forme d’analogues purifiés et d’extraits de la douleur ?
cliniques, toutefois, les événements in- de cannabis, l’étude clinique de can- Avec l’intérêt énorme du public et des
désirables associés aux cannabinoïdes nabinoïdes inhalés (par la fumée ou média pour la marijuana et la percep-
sont similaires qualitativement et la vaporisation) est limitée par l’accès tion largement retenue que le canna-
quantitativement à ceux de nombreux restreint à du matériel utilisable en bis est efficace pour le contrôle de la
autres analgésiques d’action centrale, milieu médical, par le manque de moti- douleur, beaucoup de cliniciens sont
et les réactions adverses sérieuses avec vation pour la propriété intellectuelle, questionnés sur l’utilisation du canna-
un cannabinoïde sont extrêmement et par l’inquiétude concernant l’étude bis et la douleur. Etant donné la base
rares.18 des bénéfices médicaux du cannabis de savoir scientifique existant autour
et le fait qu’elle va à l’encontre des du cannabis et des cannabinoïdes, dont
L’avenir de la recherche stratégies globales anti-drogues et an- certains peuvent déjà être connus des
sur les cannabis ti-tabacs. Jusqu’à ce que ces questions patients (des patients peuvent apporter
Parce que les fibres afférentes pri- soient résolues, il est peu probable que des copies d’articles scientifiques à leur
maires sont une cible importante pour nous voyions jamais une étude de type médecin pour argumenter leur cas), la
le développement de nouvelles théra- phase III à grande échelle nécessaire réponse à de tels patients qu’il n’existe
peutiques analgésiques, la recherche pour établir définitivement l’efficaci- « pas assez d’information » est au
est en cours sur les composés cannabi- té du cannabis. De petites études de minimum peu honnête, et au pire, une
noïdes périphériques. Les nocicepteurs validation de principe, comme celles négation des responsabilités cliniques.
contiennent des molécules fonction- décrites précédemment, restent les Le refus de discuter franchement du
nellement importantes qui ne sont pas meilleures preuves disponibles. Des cannabis médical avec un patient a
trouvées dans d’autres cellules, telles efforts sont en cours dans les juri- deux effets : (1) cela sape la relation
que les canaux sodiques voltage-dépen- dictions où l’utilisation du cannabis médecin-patient, et (2) cela entraîne
dant Nav1.8.42 Ce n’est qu’une sous-po- médical est légale pour mettre en place le patient vers des sources où l’infor-
pulation de nocicepteurs qui semble des programmes de surveillance afin mation pourra être moins robuste et
contribuer au développement d’une d’informer sur la sécurité et l’efficacité vers des « docs dealers de marijuana »
pathologie donnée; les analgésiques à long terme de l’utilisation du canna- où l’évaluation et les relations sincères
agissant en périphérie peuvent ainsi bis médical dans des cadres réalistes. peuvent être minimes ou inexistantes.
réduire l’entrée des signaux de douleur Ainsi, en termes de développement La première étape pour les clini-
dans le système nerveux central. De de médicaments, nous avons assisté ciens placés en face de telles questions
Tableau I
Etudes contrôlées randomisées sur les cannabinoïdes dans les pathologies avec douleurs 2004 -14
Nabilone Nabiximols (Spray oromuqueux; 2;5 mg THC + 2,5 mg CBD)
Douleur neuropathique (Frank et al.19) Etirement du plexus brachial (Berman et al.30)
Douleur de fibromyalgie (Skrabek et al.20) et sommeil Arthrite rhumatoïde (Blake et al.31)
(Ware et al.21) Douleur neuropathique dans la sclérose en plaque (Rog et al.32)
Traumatisme de la moelle épinière (Pooyania et al.22) Spasticité dans la SEP (Novotna et al.33)
Neuropathie diabétique (Toth et al.23) Douleur cancéreuse (Portnoy et al.34)
Dronabinol (Capsule orale) Canabis-plante (1,8-9,4% THC)
Spasticité de la sclérose en plaque (Svensen et al.24) Neuropathie liée au VIH (Abrams et al.35, Ellis et al.36)
Douleur chronique + opioïdes (Narang et al.25) Douleur neuropathique (Wilsey et al.37,38)
Traumatisme de la moelle épinière (Rinatala et al.26) Neuropathie post-traumatique (Ware et al.39)
Douleur chronique + opioïdes (Issa et al.27) Spasticité dans la SEP (Corey-Bloom et al.40)
Cannador (Capsule orale; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD) Maladie de Crohn (Naftali et al.41)
Spasticité dans la sclérose en plaque (Zajicek et al.14,28,29)
4 PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014Fig. 1. Distribution des récepteurs CB1. Image aimablement communiquée par le Consortium Canadien pour la Recherche
sur les Cannabinoïdes (www.ccic.net)
est d’examiner leurs propres perspec- connus, et le contexte dans lequel la femme enceinte ou allaitante et chez
tives autour du cannabis. La drogue est consultation a lieu. les patients avec une maladie hépatique
présente autour d’eux depuis suffisam- La seconde étape est d’évaluer ou rénale sévère. L’utilisation de canna-
ment longtemps chez la plupart des les facteurs de risque d’utilisation bis chez le sujet âgé justifie un dosage
cliniciens pour en avoir une certaine ex- du cannabis. La contre-indication prudent et de prendre en compte les
périence - personnelle, professionnelle, la plus importante est une histoire interactions médicamenteuses, ainsi
sociale, ou autre - sur laquelle baser leur personnelle ou familiale de psychose que chez les personnes avant 25 ans
attitude envers l’utilisation sociale ou ou de schizophrénie et une ischémie pour lesquels une prudence particulière
médicale. C’est un exercice salutaire et myocardite instable. Ces considé- est de mise. Les cliniciens devraient
méditatif d’explorer comment de telles rations sont basées sur des études être certains que des spécialistes mé-
attitudes positives, négatives, ou neutres épidémiologiques qui ont montré des dicaux appropriés et que les membres
peuvent influencer la rencontre avec le associations entre la consommation de la famille sont impliqués activement
patient et la décision d’autoriser l’utilisa- de cannabis pendant l’adolescence et et avertis qu’une telle utilisation est
tion du médicament.43 Il est supposé que l’apparition d’une schizophrénie44 et envisagée. Comme pour les opioïdes,
les praticiens peuvent et vont mettre une augmentation du risque d’infarc- une recherche attentive de facteurs
de côté leurs propres biais et préjugés tus du myocarde après consommation de risque d’abus médicamenteux ou
45
(dans toutes les directions) et baser leur récréative de cannabis fumé. de drogues est prudente et peut guider
décision thérapeutique sur les besoins Les autres préoccupations com- la prise de décision et les stratégies de
cliniques, les risques et les bénéfices prennent des précautions chez la suivi.
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014 5Tableau II
Différentes formes de cannabinoïdes pour le traitement de pathologies douloureuses
Cannabinoïde Forme Indications Posologie Pharmacocinétique Commentaires
Cannabis Fumé ou inhalé Pas de recom- Individuel. Doses Début d’action : 5 min. Autorisé par les
par vaporisation mandation formelle; moyennes : 1 à 3g/ Durée : 2-4 h médecins dans
largement utilisé jour les pays où la
pour des patholo- marijuana médi-
gies douloureuses cale est légale
Dronabinol Capsule orale Nausées et vom- 0,25 à 2 mg/12h. Début d’action : 60-90 Aussi utilisé pour
(Marinol®) contenant 0,25, issements intenses Max. 6 mg/jour min le traitement
0,5, et 1 mg avec une chimio- Durée : 8-12h de pathologies
thérapie anti-can- douloureuses
céreuse chroniques
Nabilone Capsule orale Nausées et vom- 0,25 à 2 mg/12h. Début d’action : 60-90 Aussi utilisé pour
(Cesamet®) contenant 0,25, issements intenses Max. 6 mg/jour min le traitement
0,5, et 1 mg avec une chimio- Durée : 8-12h de pathologies
thérapie anti-can- douloureuses
céreuse chroniques
Nabiximols : Spray oro-mu- Traitement com- 1 spray toutes les Début d’action : 15-40 Egalement vendu
Tétrahydrocan- queux avec 2,7 plémentaire pour 4 heures. Dose min (sous conditions)
nabinol (THC)/ mg de THC + le soulagement de moyenne : 5 sprays Durée : 2-4 h comme traitement
Cannabidiol 2,5 mg de CBD la spasticité chez par jour. Maximum adjuvant pour le
(CBD) et autres pour 100 µL les patients adultes 16 sprays par jour. soulagement de
cannabinoïdes, avec une sclérose la douleur neu-
terpenoïdes, et en plaque qui ropathique chez
flavonoïdes n’ont pas répondu l’adulte présent-
correctement aux ant une SEP et
(Sativex®) autres traitements comme traite-
ment antalgique
adjuvant chez les
patients adultes
avec un cancer
avancé
La troisième étape pour les clini- conscients de stratégies de réduction par l’indication standard du médica-
ciens est d’explorer toutes les approches des risques comme les vaporisateurs ment), et la posologie. La posologie
thérapeutiques standards raisonnables, pour éviter de fumer et l’utilisation pour la prescription de cannabinoïdes
pharmacologiques ou non-pharmaco- possible de préparations non fumées est plus facile à discuter que pour le
logiques, avant de suggérer l’utilisation (« mangeables »). Ces alternatives cannabis sous forme d’herbe car les
du cannabis. L’utilisation médicale dépendent de la disponibilité locale, prescriptions de cannabinoïdes sont
du cannabis n’est pas une fin en soi; du coût, et de mécanisme existant bien caractérisées avec des formes
le patient demandant du cannabis et de soutien aux patients. Les canna- galéniques standardisées; il est toujours
refusant de considérer d’autres options binoïdes ont été mis dans la liste des prudent de débuter un traitement
peut avoir des motivations autres que choix thérapeutiques au troisième avec de faibles doses et d’augmenter
l’amélioration de la douleur et de la ou quatrième rang des médicaments graduellement la dose en fonction de la
qualité de vie. pour la douleur neuropathie chro- tolérance pour maximiser les bénéfices
Toute décision pour incorporer le nique,46 remontant au second rang en avec un minimum d’effets indésirables.
cannabis dans une thérapeutique dé- cas de douleur neuropathie centrale Avec le cannabis-herbe, la prudence
pendra de la sévérité de la pathologie causée par une SEP.47 suggère de « débuter lentement, aller
douloureuse sous-jacente et du succès Les cliniciens qui initient un traite- lentement » en utilisant une prépara-
ou de l’étendue des autres approches ment par cannabinoïdes devraient tion non fumée, avec des produits de
qui ont été tentées ou envisagées. Les expliquer la classe thérapeutique (ce qualité contrôlée, et le plus petit niveau
cliniciens qui envisagent le traite- que sont les cannabinoïdes et com- de THC nécessaire pour obtenir les
ment par cannabinoïdes devraient ment ils fonctionnent), les indications objectifs thérapeutiques et minimiser
connaître les prescriptions alter- pertinentes (la pathologie douloureuse les effets indésirables. Le rôle du canna-
natives aux cannabinoïdes et être du patient peut ne pas être couverte bidiol (CBD) non psychoactif, alors qu’il
6 PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014possède une activité anxiolytique et an- des données rapportant des patients Le cannabis n’est pas une pana-
ti-inflammatoire, n’a pas été évalué de prenant et tolérant des doses beaucoup cée, et il existe clairement des patients
façon adéquate dans la prise en charge plus élevées, et le profil de sécurité du pour qui l’utilisation du cannabis
de la douleur. cannabis ne suggère pas que des effets peut en fait être délétère dans leur
Une planification thérapeutique toxiques significatifs apparaissent à capacité à améliorer leur qualité de
prudemment construite et une straté- fortes doses ni ne montre de preuves de vie globale. C’est une question de
gie de suivi sont essentiels dans tout tolérance se développant avec les médi- jugement clinique avisé, mais les
programme de prise en charge de la caments cannabinoïdes. Les cliniciens réponses devraient être formulées sur
douleur, et l’usage médical du canna- qui suggèrent de fortes doses entrent une base de connaissance adéquate
bis ne fait pas exception. En plus du toutefois sur des terrains inconnues et et une évaluation correcte du patient.
soulagement de la douleur, des objectifs la prudence est de mise. La même chose Une attention prudente sur l’utilisa-
communs concernant le traitement est vraie pour l’utilisation des canna- tion du cannabis dans la médecine de
(comme une réduction d’autres médi- binoïdes oraux car une récente ECR a la douleur fournit une opportunité
caments), des attentes réalistes, et des montré que le dronabinol oral produit d’approfondir et de redéfinir notre
résultats fonctionnels sont des critères des effets psychoactifs, mimant ceux boîte à outil de la prise en charge de
essentiels de la mesure de l’efficacité produit par le cannabis inhalé chez des la douleur, comprendre les besoins et
thérapeutique, et l’impossibilité de dé- patients avec une douleur chronique souhaits de nos patients, renforcer
27
montrer des résultats positifs dans un non-cancéreuse. nos relations, et améliorer la qualité
calendrier raisonnable devrait inciter à Finalement, comme avec toute de nos soins, pendant que nous at-
reconsidérer et éventuellement arrêter utilisation de substances réglementées, tendons de nouvelles ECR sur le long
la thérapeutique. les cliniciens doivent être attentifs aux terme pour fournir plus de preuves
Contrôler la quantité de cannabis limites de leur propre connaissance et définitives. Il y a de nombreuses pos-
prise est aussi important. Des données pratique et devraient être préparés à sibilités, puisque l’étude du système
concrètes sur les doses moyennes décliner l’accès à ces substances sur la cannabinoïde s’enrichit rapidement,
de cannabis-plante sont difficiles à base des considérations précédentes. et les études cliniques commencent
obtenir, mais des estimations de doses La dépendance au cannabis est de plus simplement à caractériser et exploiter
quotidiennes moyennes de un à trois en plus reconnue,49 et les patients ce système. Les prochaines années dé-
grammes par jour ne sont pas déraison- dont l’utilisation thérapeutique n’est finiront mieux le rôle et l’importance
nables.48 Certainement, des doses de pas dans les standards thérapeutiques des cannabinoïdes et évalueront leur
cinq grammes par jour ou plus justi- et chez qui l’utilisation du canna- potentiel thérapeutique dans diverses
fient une révision prudente et minu- bis n’est pas contrôlée pourraient pathologies qui ne sont pour l’instant
tieuse; les risques de détournement justifier de se référer à un spécialiste pas parfaitement prise en charge. Nos
apparaissent presque toujours avec de l’addiction pour l’évaluation et le patients ne méritent pas moins.
l’augmentation des posologie. Il existe traitement envisageable.
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