Les impacts et conséquences de la consommation de substances psychoactives (cannabis) sur les milieux de travail et les programmes de prévention ...

 
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Les impacts et conséquences de la consommation de substances psychoactives (cannabis) sur les milieux de travail et les programmes de prévention ...
Les impacts et conséquences de la consommation de substances
     psychoactives (cannabis) sur les milieux de travail et les
            programmes de prévention en entreprise
                        Revue de la littérature
                           A. Djouini (2018)

                                               Illustration: Melissa Stankovich
Les impacts et conséquences de la consommation de substances psychoactives (cannabis) sur les milieux de travail et les programmes de prévention ...
NOTES
  • La présentation et le rapport sur les impacts et conséquences de la
    consommation de substances psychoactives (cannabis) sur les milieux de
    travail et les programmes de prévention en entreprise (Revue de la
    littérature) sont une production de l’Institut Universitaire sur les
    Dépendance (IUD) du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

  • La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée à
    condition que la source soit mentionnée.
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                               A. Djouini (2018)
Les impacts et conséquences de la consommation de substances psychoactives (cannabis) sur les milieux de travail et les programmes de prévention ...
Déclaration de conflits d’intérêt
                                                       réels ou potentiels

Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel en lien avec le
contenu de cette présentation

                                                                              3

                      A. Djouini (2018)
Les impacts et conséquences de la consommation de substances psychoactives (cannabis) sur les milieux de travail et les programmes de prévention ...
Plan
• Contexte et Méthode
• Prévalence usage cannabis
• Déterminants consommation de SPA (milieu de travail)
          Facteurs liés aux conditions de travail
          Facteurs liés à la culture et aux normes organisationnelles
• Conséquences et impacts de la consommation de SPA
          Fonctionnement cognitif
          Économiques
          Sécurité et performance au travail
• Stratégies d’atténuation en milieu de travail
          Dépistage des SPA en milieu de travail
          Interventions et programmes de prévention en entreprise
• Conclusions
                                                                                4

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Contexte

• Légalisation cannabis en Juillet 2018 (après un siècle de prohibition)
• En 2000, décision cannabis médical (Ontario)
• Approche plus permissive dans l’opinion publique
• En même temps
   • Cannabis = substance illégale la plus consommée;
   • Cannabis = SPA la plus détectée (après alcool) par les tests de dépistage
     (conduite avec capacités affaiblies, dépistage de drogues au travail);
   • Concentration THC de 3% (1980) à 12% (2012).
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Contexte (suite)

• Ce qui est déjà connu,
                Documenté
  Cannabis                             multitudes d’effets aigües
                                       sur les fonctions cognitives
• Légalisation alors que :
   • Impacts et effets peu documentés
   • Risques insuffisamment explorés                   Incertitudes,
   • Stratégies (programmes) et des                    inquiétude et
     politiques globales pas toujours                  controverse ?
     disponibles ou inadaptées
                                                                             6

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Contexte (suite)
           DÉBATS

          milieu de travail             ?!

 âge                                conduite
                                     gestion
fédéral
                  provincial         automobile
  concentration              distribution
effets       production       santé publique
médical     scolarité        sécurité        impôts
                                                      Image : cannabisdigest.ca
                                                                                  7

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Contexte (suite)
                             DÉBATS

                          milieu de travail               ?!
Conséquences :
  Selon le dernier rapport du centre canadien sur les dépendances et l’usage
  de substances (2018), 84 % des employeurs sondés étaient inquiets (58 %
  étaient très inquiets) des répercussions qu’aura la légalisation du cannabis
  sur la sécurité au travail.

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Objectif de la recension
                                                            de la littérature

• Dresser un portrait général des connaissances disponibles sur la
  prévalence, les déterminants, ainsi que les impacts et conséquences tant à
  l’échelle individuelle qu’organisationnelle.

• Recenser et synthétiser les résultats des études ayant évalué les différentes
  stratégies et programmes pouvant être mis en place par les milieux de
  travail visant à réduire et/ou prévenir les effets potentiels de la
  consommation de SPA (cannabis) sur les milieux de travail.
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MÉTHODE

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Recherches documentaires

• Bases de données :
  PubMed, Embase, Medline, Business Source Premier (EBSCO), PsychINFO,
  Human Resource Abstract (EBSCO), Sociological Abstract (ProQuest);

• Équation de mots clés : TUS (cannabis), milieu de travail, et
  programme en entreprise;

• Synthèse narrative des données recueillies.

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RÉSULTATS
Prévalence
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• Au Canada
  • Consommation cannabis
    En 2015, plus de 40% ont consommé au cours de leur vie, 12% (3,6 millions
    individus) la dernière année (ils étaient 11% en 2013), dont 1/4 médicales.

    Parmi les consommateurs la dernière année, 72% dans les 3 derniers mois, et
    33% chaque jour (ECTAD, 2017).

  • Abus ou dépendance cannabis
    En 2012, la prévalence TUS cannabis population générale canadienne était
    de 6,8% au cours de la vie et de 1,3% au cours des 12 derniers mois. (Pearson et al.,
    2013)

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Prévalence
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• Au Québec
  • Consommation cannabis
    En 2015, 15,2% ont consommé la dernière année (12,2% en 2008), dont 1/3
    chaque semaine (INSPQ, 2017)
    En 2016, selon l’ISQ 15,8% des Québécois ayant consommé au courant des 12
    derniers mois étaient des travailleurs.

  • Abus ou dépendance cannabis
    En 2012, la prévalence TUS cannabis population générale québécoise était de
    6,4% au cours de la vie et de 0,5% au cours des 12 derniers. (Pearson et al., 2013).

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Prévalence
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• Enquête sur éventuels impacts de la légalisation      (Statistique Canada 2018)

  Dans la population générale
   • 79% ne seraient pas tentés d’essayer le cannabis ou d’augmenter leur
     consommation de cannabis;
  Parmi les consommateurs
   • 24% des consommateurs actuels de cannabis ont déclaré qu’ils seraient
     susceptibles d’augmenter leur consommation de cannabis après la légalisation;
  Parmi les non-consommateurs
   • 6% des Canadiens qui n’ont pas consommé de cannabis au cours des trois
     derniers mois seraient susceptibles d’essayer le cannabis ou d’augmenter leur
     consommation.                                                                           15

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Prévalence (au travail, USA)

• Selon SAMHSA, en 2011, 8,4% des travailleurs à temps plein ont
  consommé des SPA illicites (dernier mois)

• Selon NSDUH ce taux est de 6,4% pour le cannabis
  • Taux diminue avec l'âge (16% pour 18-25 ans, et 8% pour 26 34 ans)
  • Hommes 7,9% contre 4,3% pour les femmes
  • Revenu familial et scolarité élevés = prévalence plus faible.
  • Grandes organisations (100 à 500 employés) entre 4,1 et 4,9%, celles comptant
   moins de 100 employés entre 6,4 à 7,9% (Larson et al., 2007)
                                                                                             16

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RÉSULTATS
  Déterminants

                 A. Djouini (2018)
Déterminants

• Liés aux conditions de travail :
 • Problèmes vie professionnelle = hausse usage SPA pour 1/10 usagers de
   cannabis ou d’alcool (Beck et al. 2013).
 • Un ¼ des travailleurs a consommé des SPA dans l’année précédente suite à la
   dégradation perçue des conditions de travail (Beck et al.2014).
 • Le stress (relation démontrée surcharge de travail, insécurité d’emploi) (Frone, 2008).
 • Conditions de travail difficiles; horaires de travail irréguliers, trop intenses ou de
   nuit (hôtellerie, restauration); situations de conflits ou de harcèlement au travail;
   l’ennui et l’insatisfaction au travail. (Marchand, 2008; Niedhammer et al., 2011)
 • Facteur protecteur: encadrement et contrôle organisationnel. Frone and Trinidad (2012)
                                                                                             18

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Déterminants

• Liés à la culture et aux normes organisationnelles:
  • Consommation de SPA dans un contexte de communauté de travail (pratique
   répondue: 40% des employés) favorise un usage plus fréquent des SPA      (Walker and
   Bridgman, 2013)

  • Les normes sociales que partagent les collègues en entreprise (plus l’usage de
    SPA est accepté des collègues, plus le niveau de consommation est élevé) (Frone
   and Brown, 2010)

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RÉSULTATS
 Conséquences et impacts de la consommation des
 SPA (cannabis)

                 A. Djouini (2018)
Conséquences et impacts
                                                  des SPA (cannabis)

• Sur le fonctionnement cognitif

                                                                   21

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Conséquences et impacts
                                                                  des SPA (cannabis)

• Sur le fonctionnement cognitif

                       THC : delta-9-tetrahydrocannabinol

                                                                                   22

                         A. Djouini (2018)
Conséquences et impacts
                                                                                                                                             des SPA (cannabis)
               Niveau des déficits cognitifs associés à l'usage occasionnel, régulier du cannabis, et leurs persistances après
               arrêt d’usage (articles publiés entre 2006-2016) (Broyd et al., 2016)
                                                                                                                                                               Persistance des effets chez
                                                                                                   Usagers
                                      Domaine cognitif                                                                        Usagers réguliers                   les individus en arrêt
                                                                                                 occasionnels                                                            d’usage*
          Mémoire
                Apprentissage verbal et mémoire                                                          +++                             +++                                    +-
                Mémoire de travail                                                                        +-                              +-                                    +-
                Autres fonctions de la mémoire                                                            +                               +-                                    -
          Attention
                Attention                                                                                +++                             +++                                   +-
                Perception                                                                                +                              +++                                   NA
          Fonctions psychomotrices                                                                       +++                              +                                     +
          Fonctions exécutives
                Planification, raisonnement, contrôle des interférences,
                                                                                                          +-                              +-                                    +-
                et résolution de problèmes
                Inhibition                                                                                ++                              +-                                   NA
                Fluence verbale                                                                            -                              +-                                   +-
                Estimation du temps                                                                       +-                              -                                     -
          Prise de décision                                                                               +-                              +-                                    -
+++ : Preuve solide et cohérente de déficits; ++ : preuve modérée de déficits; + : faible preuve de déficits, étant basée sur seulement un petit nombre d'études; +- : preuve mixte; - : peu ou pas de preuve de déficits.
                                                                                                                                                                                                                  23

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Conséquences et impacts
                                                                                                                                                  des SPA (cannabis)

  Des revues systématiques et méta-analyses ont démontré que :

           • Consommation de cannabis = des effets sur plusieurs fonctions cognitives à court
             terme et par conséquent, un impact sur les performances des consommateurs

           • La vigilance, la coordination, le temps de réaction, la capacité à accomplir
             plusieurs tâches, les capacités perceptives, le traitement de la pensée, le
             jugement et la perspicacité sont affectés

           • L’attention, la prise de décision, l'apprentissage et la mémoire à court terme, ainsi
             que des changements d'humeur (euphorie ou anxiété) et la difficulté de
             concentration sont aussi rapportés.

(Bosker et al., 2013; Ronen et al., 2008; Broyd et al., 2016; Crean et al., 2011; Grant et al., 2003), (Bedard et al., 2007; Drummer et al., 2003; Mura et al., 2003   24

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Conséquences et impacts
                                                                                                                                         de SPA (cannabis)

• Ces effets sont dose-dépendant

• Impacts démontrés lors de la conduite d’un véhicule motorisé avec un risque
  multiplier par trois (x3) parfois, jusqu’à (6x) lors de fortes consommations.

                                                                                  L’enjeu!!!
                                                          À partir de quelle dose ?
                                                        Quelle est la durée des effets?
                                                Pour un risque inacceptable!!!
(Bosker et al., 2013; Ronen et al., 2008; Broyd et al., 2016; Crean et al., 2011; Grant et al., 2003), (Bedard et al., 2007; Drummer et al., 2003; Mura et al., 2003
                                                                                                                                                                       25

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Conséquences et impacts
                                                                                                       de SPA (cannabis)

      Concentrations sériques de THC pour lesquelles des déficits cognitifs peuvent être détectés selon le type de
      consommation (Phillips et al., 2015)
                                       Déficits cognitifs et niveau de THC dans le sérum
        Niveau de THC dans le sérum                    Consommateur occasionnel                                       Consommateur régulier
                 0–2 ng/ml                                Déficit non détectable                                       Déficit non détectable
                2 à 5 ng/ml                                 Déficit probable                                              Déficit possible
                   >5 ng/ml                                     Déficit probable                                            Déficit probable
  THC : delta-9-tetrahydrocannabinol

• La commission d’experts propose un tx sérique de THC de 5 ng/ml
• Les aptitudes psychomotrices sont affectées durant les six heures suivant la consommation.
  (4h si fumer, et 6 h si ingérer), dépend de la quantité consommée, du temps écoulé depuis la
  consommation et de l'expérience de l'utilisateur de la présence ou pas de maladie
  psychiatrique (pas d’effet après 24h).
                                          (Huestis, 2002; Ramaekers et al., 2004; Ramaekers et al., 2006; Ramaekers et al., 2006; (Ashton, 2001; Hall and Solowij, 1998)
                                                                                                                                                                       26

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Conséquences et impacts
                                                                    de SPA (cannabis)

• Il faut retenir que :
      Effets à court terme sur la plupart des fonctions cognitives, le plus souvent réversibles
        (Scott et al., 2018)

       Syndrome de sevrage ???
       Pas de consensus sur de possibles effets ‘’permanents’’ (plus probable en cas de début
        précoce)
       Association avec psychose pas clairement démontrée

• Reste que :
  À ce jour, aucune donnée n’est disponible concernant les seuils de THC pour lesquels les
  risques et les impacts de la consommation de cannabis sur le rendement et la sécurité sont
  démontrés pour des employés dans des conditions réelles de travail
                                                                                                   27

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Conséquences et impacts
                                                            de SPA (cannabis)

• Conséquences économiques

  Au Canada (2002) (Rehm et al., 2007)
   • 58 575 jours d'hospitalisation en soins de courte durée attribuables au
     cannabis pour un coût de 73 millions de dollars;

   • Les Canadiens ont passé 216 581 jours au lit à cause de problèmes de
     consommation de substances illégales (cannabis?), pour une perte de
     revenus de 21 797 508 $

                                                                               28

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Conséquences et impacts
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• Conséquences sur la sécurité et performance au travail
 • Sur la sécurité (SPA)
       Résultats contradictoires (dans certaines études pas association, selon d’autres,
        risque 1,5 fois plus élevé)
       Aux É.-U., sur 35 millions de tests de dépistages urinaires entre 2002 et 2006 suite à des
        accidents au travail 5,8% sont positives (3% dans les secteurs sensibles) (Frone, 2006).

 L’état actuel des connaissances ne permet pas de démontrer avec certitude le rôle
    causal de la consommation de SPA dans la survenue des accidents au travail

                                                                                                     29

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Conséquences et impacts
                                                                                   de SPA (cannabis)

• Conséquences sur la sécurité et performance au travail
 • Sur la performance (absentéisme) (SPA)
     Aux É.-U., les employés avec dépendance aux SPA étaient en moyenne absents 1,4 jour
      contre 0,89 jour pour que les individus sans dépendance (soit 60% plus)
      Les secteurs d’activités touchés par cet absentéisme sont, dans l’ordre:
         Le commerce de gros (16,3%), la finance et l’immobilier (14,7%), les industries de biens non durables
         (7,6%), le commerce de détail (3,9%), l’industrie de biens durables (3,0%), les services (1,4%), la
         construction (0,2%), les transports (0,1%) (Foster and Vaughan, 2005).

     Employés avec consommation problématique = arrivaient plus en retard, étaient plus absents,
      présentaient une baisse de l’intérêt et de la qualité du travail, et une sous-utilisation des
      capacités (Palle, 2015).
                                                                                                                 30

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RÉSULTATS
  Stratégies et programmes (SPA en général)
      Dépistage
      Programmes en entreprise

                   A. Djouini (2018)
Stratégies et programmes
                                                                      (SPA en général)

• Rapport SAMHSA, entre 2008 et 2012 (Bush and Lipari, 2014)
   • 81,4% des employés à temps plein âgés de 18 à 64 ans travaillaient pour un
     employeur qui détenait une politique écrite sur la consommation d'alcool et de
     drogues;
   • 59,5% avaient accès à un PAE;
   • 44,7% avaient accès à du matériel éducatif sur la consommation d'alcool et de
     drogues illicites;
   • MAIS, ces proportions sont plus faibles chez les travailleurs avec problèmes
     de consommation de SPA;
   • AUSSI, les 18-25 ans, sont ceux qui connaissent le moins ces programmes.
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Stratégies et programmes
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 DÉPISTAGE
• En 2004, aux É-U, la moitié des travailleurs ont déclaré que leur employeur utilisait une forme
  quelconque de dépistage de drogues (Larson et al., 2007);
• Tests de dépistage des drogues plus répandus que l'alcool (Single et al., 2000);
• Au Canada, 10,3% des employeurs de >100 employés ont mis en place des programmes de
  dépistage des drogues (4x plus les secteurs des ressources primaires, de la construction et des
  transports) (Scott et al., 2006);
• En Europe, plus dans le secteur militaire;
• Des objectifs différents :
        USA = répression, dissuasion pour lieux de travail sans drogue (DFW);
        Canada, Europe, Australie = détecter des risques inacceptables.
                                                                                                    33

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Stratégies et programmes
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 DÉPISTAGE
• Utilisés à l’embauche ou en suivi;

• Une sensibilité et fiabilité variables selon le type d’échantillons et fluide
  du corps humain (sang, urine, sueur, cheveux);

• Ces tests ne permettent pas :
      De déterminer si les capacités sont affaiblies au moment du dépistage;
      Un test positif ne précise pas avec certitude à quel moment ou bien quelle
       quantité de cannabis a été consommée (Macdonald et al., 2010).

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Stratégies et programmes
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   DÉPISTAGE
• Association entre des tests de dépistage du cannabis positif et le risque de blessures ou
  d'accident au travail ?

                         Conclusions contradictoires (risque 9x Vs pas de risque)

• Le dépistage réduit la consommation de drogues?
      Aux É.-U., les tests (+) sont passés de 13,6% en 1988 à 4,2% en 2016 (Quest Diagnostics Drug
       Testing Index, 2016).
                               ?
    Programmes combinés de dépistage + PAE + des politiques écrites pour décourager la
       consommation de drogues chez les employés = Efficacité Carpenter (2007).

                                                                                                      35

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      DÉPISTAGE
• Implantation tests de dépistage réduit les risques de blessures ou d'accidents ?
     Baisse de moitié (51%) du taux de blessures dans le secteur de la construction après introduction des
      tests de dépistage (Phare et al., 2010)

     Baisse de 10% des décès des camionneurs dans 13 états américains qui ont mis en place des tests de
      dépistage de drogues. (Jacobson, 2003)

     Importante étude (261 entreprises) sur le programme DFW (7 ans) rapporte:
      Une diminution des taux de blessures dans la construction, la manufacture et les services, ainsi qu’une réduction de
       l’incidence des accidents graves impliquant quatre jours ou plus d’absence au travail dans l’industrie de la construction
       et les services. (Wickizer et al., 2004).

MAIS, limites méthodologiques majeures en lien avec des variables confusionnelles tel que les
     programmes qui améliore la santé mis en place en même temps que ceux de dépistage.
        (Kraus, 2001; Macdonald et al., 2010)
                                                                                                                               36

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Stratégies et programmes
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       DÉPISTAGE
Deux récentes revues de la littérature sur l'efficacité des pratiques de dépistage des drogues
pour réduire la consommation des travailleurs et les taux d'accidents ou de blessures
concluent que :
   «L’adoption des tests de dépistage de drogues seul en tant que stratégie en milieu de
   travail n’entraine pas forcement une réduction de la prévalence de consommation de SPA,
   et n’améliore pas forcement la sécurité au travail des employés» (Macdonald et al., 2010; Pidd and Roche, 2014)

Ce constat est en nette contradiction avec l'intérêt international croissant au cours des
dernières décennies pour les dépistages des drogues en entreprise.

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Stratégies et programmes
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     Interventions et programmes de prévention en entreprise

Double objectif, la prévention et la prise en charge et traitement (Bennett and Attridge, 2008)

Comprennent généralement une évaluation, des conseils et des services de soutien
et d’orientation pour les employés et leurs familles (Gilbert, 1994)

Deux grandes approches : (Ames and Bennett, 2011)
    • Ceux qui visent un changement de comportement chez les travailleurs;
    • Ceux qui visent à réduire les facteurs de risque en modifiant l’environnement de travail.

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Stratégies et programmes
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     Interventions et programmes de prévention en entreprise (description)
• Changement de comportement individuel
       Les programmes de promotion de la santé
          Exercices, stress, nutrition, réduire comportement à risque.

       Les programmes de promotion et de soutien social
          Promotion soutien social et des paire au travail, formation en groupe

       Les interventions brèves
          Évaluations et conseils personnalisés

       Les interventions par Internet
          Permet d'accéder à tout moment aux interventions en toute confidentialité

• Les interventions environnementales (normes sociales: accessibilité et disponibilité des SPA)
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Stratégies et programmes
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Évaluation des programmes
 • Les résultats des programmes de prévention et d’intervention en milieu de travail
   semblent prometteurs pour réduire l’usage de SPA. (Ames and Bennett, 2011)

 • Il demeure qu’en 2004 aux É.-U., alors que 90% des entreprises interdisaient la
   consommation de SPA sur les lieux de travail, seulement 36% intervenaient en matière de
   consommation de SPA en offrant du soutien et en effectuant du dépistage. (Linnan et al., 2008)

 • Programme de promotion de la santé Prevent = baisse significative de la consommation
   (56% moins d’alcool, et ce, pendant 32% moins de jours par rapport aux niveaux
   antérieurs). (Spicer and Miller, 2016)

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Stratégies et programmes
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Évaluation des programmes

 • Programme de promotion et de soutien social, Team Awareness = diminution de moitié la
   prévalence de la consommation d'alcool chez les employés du commerce de détail. (Bennett et
  al., 2004)

 • Le programme Team Resilience a permis de diminuer d'un tiers la probabilité d'une
   consommation récurrente d’alcool de cinq verres ou plus, ainsi que des problèmes liés au
   travail associés à l'alcool. (Broome and Bennett, 2011)

 • Une autre étude rapporte une réduction de 17% du nombre de jours d’usage de cinq
   consommations ou plus d’alcool lors d’une même occasion. (Deitz et al., 2005)

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CONCLUSIONS

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Conclusions (constats)

• Manque flagrant d’études qui se sont intéressé problématique de SPA (cannabis) et
  les milieux de travail (faiblesse des preuves);
• Entre 5 et 10% des travailleurs ont consommé du cannabis durant le dernier mois ou ont
  travaillé après consommation (prévalence plus élevée dans les petites entreprises);
• Il existe des liens entre l’usage de SPA et certaines conditions de travail ainsi
  que la culture et les normes sociales en entreprise;
• La consommation de cannabis à des effets (dose-dépendant) sur plusieurs fonctions
  cognitives à court terme pouvant impacter la performance au travail (plus pour
  consommateur occasionnel que régulier);
• Ces effets sont réversibles (effets permanents = pas de consensus).
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Conclusions (constats)

• Pas possible de définir des seuils précis de concentration en THC associés à un
  affaiblissement des capacités pouvant impacter la performance au travail;
• Les données scientifiques ne permettent pas non plus de conclure en un lien de
  causalité entre l’usage de cannabis chez les travailleurs et une réduction
  des performances au travail;
• Principe de précaution : éviter l’usage du cannabis dans les 6 heures qui
  précédent l’entrée au travail;
• La mise en place de tests de dépistages seuls n’induit pas une la réduction de la
  prévalence de consommation et n’améliore pas forcement la sécurité au
  travail des employés.
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Conclusions (constats)

• Un résultat positif à un test de dépistage ne permet pas de déterminer si les capacités de
  la personne sont affaiblies;
• Les résultats des évaluations de l’efficacité des programmes en entreprise en
  matière de réduction de la consommation de SPA semblent être prometteurs, malgré
  certaines limites méthodologiques;
• Le déploiement des programmes est limité (surtout les petites entreprises);
• Il devient nécessaire et urgent de mener des recherches au Canada en tenant compte
  des résultats en matière d'accidents et de blessures au travail; mais aussi, ceux en
  rapport avec les taux d'absentéisme, de productivité et de bien-être des travailleurs.

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MERCI!

 A. Djouini (2018)
• Pour plus de détails, consultez le rapport :
   Djouini, A. (2018). Les impacts et conséquences de la consommation de substances psychoactives (cannabis)
   sur les milieux de travail et les programmes de prévention en entreprise. Revue de la littérature. Montréal :
   Institut universitaire sur les dépendances (IUD) du CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal.
   ISBN : 978-2-550-80524-3
   Disponible a l’adresse suivante :
   http://www.santecom.qc.ca/bibliothequevirtuelle/CQDT/9782550805243.pdf

      Contact:
      Akram Djouini , M. D., M.Sc.
      Professionnel de recherche
      Institut universitaire sur les dépendances - IUD
      akram.djouini.ccsmtl@ssss.gouv.qc.ca

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