Évaluation de la qualité de l'acte - Cystites : Les gros canons ne vont pas nous sauver - Le sommet à votre ...
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GMF-U Richelieu-Yamaska
Évaluation de la qualité de l’acte
Cystites : Les gros canons ne vont pas nous sauver
Présenté par :
Pierre-Olivier Barrette Sous la supervision de :
Mara Buruian Dr Jean-François Clément
Charlotte Forest Dre Marie-Michèle Fortier
Diane Carine Kouemo Avec la collaboration de :
Marie-Pier Lemieux-Guillemette Annie Thibault
Marie-Eve E. Choronzey
INTRODUCTION
Épidémiologie - Cystites
• Une des infections bactériennes les + fréquentes chez l’adulte
• Près de 50 % des femmes auront ≥ 1 IU une fois dans leur vie
• Escherichia coli en cause dans la majorité des cas
• UTI au 3e rang des indications de Px d’antibiotiques au Canada
(14% des ordonnances)
• Près ½ des Px ATB seraient inappropriées au Canada annuellement
Effets potentiellement permanents: Ces effets sont ajoutés à ceux déjà connus :
Tendinopathies • Douleurs abdominales
Atteinte musculaire et articulaire • Diarrhées
Neuropathies périphériques • Infections au C. Difficile (et ses complications)
• Etc.
Troubles du SNC
Apparition de résistance
Relation directe entre utilisation
fluoroquinolone et résistance
Patrick DM et Hutchinson J. Antibiotic use and population ecology: How you can reduce your “resistance footprint”. CMAJ. 2009 Feb 17; 180(4): 416–421.
Rappel sur les différents guides de pratique disponible pour la période de Janvier 2015 à décembre 2016
Guide d’antibiothérapie 2013 RLS Richelieu-Yamaska
Guide INESSS 2009
Lignes directrices IDSA 2011
o Nitrofurantoïn 100 mg BID x 5 jours
Résistance minimale, efficacité ok
et ES minimaux
o TMP-SMX 160/800 (1 co DS) BID x 3
jours. (si Résistance < 20%)
o Fosfomycine 3 gr. X 1 dose
Résistance minimale. Peu ES.
Efficacité inférieur aux autres
o Pvimecillinam 400 mg BID x 3-7 jrs
Figure 1
MÉTHODOLOGIE
Hypothèse de départ
Nous pensons qu’il y a encore beaucoup de prescriptions
inadéquates, dont la Px ciprofloxacine, dans le traitement
de la cystite non compliquée au GMF-U RYIssue primaire
• Pourcentage de cystites non compliquées traitées par
ciprofloxacine au GMF-U Richelieu-YamaskaIssues secondaires
• Pourcentage de prescriptions adéquates
• Pourcentage de prescriptions inadéquates
• Pourcentage de prescriptions de culture urineCritères inclusions et exclusions
Évaluation de la qualité de l’acte
• Extraction de données sur DME Omnimed à l’aide du serveur Jasper
mot clé: cystite
• Pré-test sur grille d’analyse.
• Retrait des dossiers qui ne correspondaient pas aux critères
d’inclusions et d’exclusions428 Dossiers extraits
310 Dossiers exclus
• Âge: 118
• Date : 51
• Âge et Date : 62
• Homme: 62
• Grossesse: 6
• Autres Dx : 10
• Sx > 7 jours : 1
118 Dossiers analysés
63 Dossiers exclus
• Pas Dx: 47
• Grossesse : 7
• Sx > 7 jours: 2
• Immunosup.: 1
• Anomalie tractus: 1
• Cyst. Récidivante: 2
55 Dossiers inclus
• Px ouverte cipro: 1
• Autre infx surajoutée: 2RÉSULTATS
Âge des patientes
Moyenne : 31,5 ans
Médiane : 32 ansInvestigations
50
45
40
35
30 • 23 cultures positives
25 • 19 cultures négatives
• 3 cultures prescrites non faites
20
15
10
5
0
Dipstick Analyse d'urine Culture d'urine Aucune investigationAntibiotiques prescrits
Prescriptions d’antibiotiques selon résultat de la culture
Sur 8 traitements suite au résultat de la culture:
• 3 traitements par Ciprofloxacine alors que culture positive
et bactérie sensible à d’autres antibiotiquesAntibiotiques prescrits
• Nitrofurantoine 100 mg bid x 7 jours : 6
• Septra DS bid x 3 jours : 13
• Septra DS bid x 7 jours : 3
• Cipro 250 mg bid x 3 jours : 12
• Cipro XL 500 mg die x 3 jours : 4
• Cipro 500 mg bid x 3 jours : 8
• Cipro 500 mg bid x 5 jours : 1
• Cipro 500 mg bid x 7 jours : 5
• Cipro 250 mg bid x 7 jours : 1
• Cipro 500 mg bid x 3 à 7 jours : 1
• Biaxin 500 mg bid x 3 jours : 1DISCUSSION
DISCUSSION
• Cystites non compliquées sont fréquentes
– prescription d’ATB en gardant en tête la possible émergence de
résistance bactérienne importante.
• Sujet de santé publique important.
• Haut taux d’utilisation de cipro indiquent qu’une amélioration de la
connaissance des guides de pratique d’antibiothérapie actuels serait
souhaitable.DISCUSSION
• Ciprofloxacine prescrite dans 58% des cystites non compliquées
Moitié des prescriptions à des posologies/durées inadéquatesDISCUSSION • Seulement 35% des prescriptions adéquates ▫ Malgré des cultures d’urine sensibles à ATB de première ligne ▫ Sur 8 traitements après culture reçue, 37.5% de prescriptions de ciprofloxacine malgré sensibilité autre
DISCUSSION
• Pattern de prescriptions pourrait expliquer le taux croissant
de résistance bactérienne aux fluoroquinolonesDISCUSSION
• Cultures d’urine non indiquées si suspicion de cystite non compliquée
▫ 45 cultures d’urine demandées malgré cela (81.8% de prescription)
MAIS
Culture d’urine décapitée post-Tx
considérer d’emblée surtout si:
Suspicion cystite compliquée
Immunosupprimé
Infections urinaires récidivantesDISCUSSION • Biais de sélection Possible sous-estimation du taux de prescriptions inadéquates
CONCLUSION
• Hypothèse de départ confirmée
Il y a effectivement trop de prescriptions de
ciprofloxacine et de prescriptions
inadéquates pour le traitement de cystites
non compliquéesRecommandations et interventions • Se familiariser avec les guides de pratique actuels. • Présentation du projet à HHM le 5 juin 2018
Recommandations et interventions
• Communiqué interne présentant nos résultats à tous les
GMF de la région
Buts:
▫ Conscientiser p/r à l’usage de la cipro dans les cystites non
compliquées.
▫ Limiter la croissance de résistance aux fluoroquinolones et
éviter leurs effets secondaires.Mise à jour du Guide de L’INESSS Guide 2017 : plus détaillé, précis et directif
Mise à jour du Guide de L’INESSS Guide 2017 : plus détaillé, précis et directif
Mise à jour du Guide de L’INESSS Guide 2017 : plus détaillé, précis et directif
LE PLUS PETIT SPECTRE POSSIBLE POUR LA PLUS COURTE DURÉE
Bibliographies • Patrick DM et Hutchinson J. Antibiotic use and population ecology: How you can reduce your “resistance footprint”. CMAJ. 2009 Feb 17; 180(4): 416–421 • Guide et normes : infections urinaires chez l’adulte, INESSS, Nov. 2017 • Antibiotique: infections urinaires chez l’adulte, INESSS, Oct. 2017 • Infections urinaires chez l’adulte, INESSS, Oct. 2009 • Lignes directrices IDSA 2011 • Avis de sécurité « FDA Drug Safety Communication: FDA uptades warnings for oral and injectable fluoroquinolone antiobiotics due to disabling side effects», 26 juillet 2016. • Présentation de Dre AA Beaulieu, microbiologiste-infectiologue. « Préserver le miracle des antibiotiques», 29 avril 2014 • Présentation de JL Auger, pharmacien et Dr V. Masse, microbiologiste-infectiologue « La gérance des antimicrobiens: un conte pour tous en 5 actes», 15 novembre 2016
QUESTIONS?
DIAPO EXTRA
Épidémiologie - Cystites
• + fréquente infection bactérienne chez l’adulte (surtout femmes)
• Près de 50 % des femmes auront ≥ 1 IU une fois dans leur vie
• Escherichia coli en cause dans la majorité des cas
• UTI au 3e rang des indications de Px d’antibiotiques au Canada
(14% des ordonnances)
• Près ½ des Px ATB seraient inappropriées au Canada annuellement
• Avis de restriction de l’usage des Fluoroquinolones par la Food and
Drug Administration (FDA) ainsi que Santé Canada
• Augmentation de taux de résistances aux fluoroquinolonesGuide INESSS 2009
Bactéries multirésistantes
Est-ce que ce profil
deviendra une
norme?
Tiré de la présentation de Jean-Françcois Tessier et Vincent Masse – Pharmacien et Microbiologiste au comité de gérance aux
antimicrobiens de l’Hôpital Honoré-Mercier : La gérance des antimicrobiens – 15 nov 2016Antibiogramme local 2013
E. Coli dans culture d’urine (n=3200)
% de résistance:
▫ Céfazoline: 38%
▫ Ampicilline : 38%
▫ Gentamycine : 6,1%
▫ Ciprofloxacin: 18,1%
▫ TMP-SMX: 19,6%
▫ Nitrofurantoin: 1,2 %
▫ Ceftriaxone : 2,6%
▫ Pip-Tazo: 0,9%
▫ Ertapénème, Méropénème : 0,1%
Tiré de la présentation : Préserver le miracle des antibiotiques par le Dre Andrée-Anne Beaulieu Microbiologiste-Infectiologue au CSSS Richelieu-Yamaska – 29/04/2014Antibiogramme nosocomiale 2016-2017
E. Coli
• Ampicilline : 50%
• TMP-SMX : 17,9%
• Ciprofloxacine : 33,3%
• Nitrofurantoin : 2,9%
Klebsiella pneumoniae
• Ampicilline : 100%
• TMP-SMX : 6,9%
• Ciprofloxacine : 6,9%
• Nitrofurantoin : 32%Profil de résistance selon notre échantillon
23 cultures
E. Coli : 17 Staph Aureus: 1
• Ampi : 41,18% • Ampi : 100%
• Cipro: 0%
• TMP-SMX : 5,88% Kleb. Pneumoniea : 3
• Macrobid (I): 33,3%
• Macrobid : 0%
• Ampi : 100%
Staph Sapro: 2
Pas sensibilité.Symptômes rapportés
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Dysurie Pollakiurie Urgence mictionnelle Hématurie Douleur sus-pubienne Symptômes vaginauxCystite(s) dans la dernière année
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Aucune Une DeuxPrescriptions d’antibiotiques
Prescriptions faites avant le résultat de la culture
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Négative Positive Aucune Négative Positive Aucune Négative Positive Aucune
Ciprofloxacine Septra NitrofurantoinePrescriptions d’antibiotiques selon résultat de la culture
Prescriptions faites après le résultat de la culture
• Ciprofloxacine : 3 traitements alors que culture positive et bactérie sensible à d’autres ATB
• Septra : 2 traitements alors que culture positive et bactérie sensible
• Nitrofurantoïne : 2 traitements alors que culture positive et bactérie sensible
• Biaxin : 1 traitement alors que culture positive et bactérie sensible à d’autres antibiotiquesAntibiotiques prescrits
• 58% de prescriptions de ciprofloxacine
▫ Dont 50% avec une mauvaise posologie et/ou durée de traitement
• 35% de prescriptions adéquates
• 65% de prescriptions inadéquatesVous pouvez aussi lire
