Diagnostic différentiel d'une tumeur bénigne et d'une tumeur maligne : Le point de vue du radiologue Olivier Ernst - Moodle Lille 2
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Diagnostic différentiel d'une tumeur bénigne et
d'une tumeur maligne :
Le point de vue du radiologue
Olivier ErnstOù trouver le cours sur Moodle ?
Différentiation TB – TM : Le point de vue du radiologue 1 La radiologie ne donne pas la nature anatomopathologique d'une tumeur 2 Obtenir une étude anatomopathologique est toujours invasif 3 Il existe de nombreuses lésions bénignes Ex : la tumeur du foie la plus fréquente est une tumeur bénigne (hémangiome, prévalence 5 %) 4 L'imagerie radiologique (échographie, scanner, IRM) met en évidence de multiples tumeurs Y a-t-il moyen en imagerie de déterminer si une tumeur est bénigne ou maligne ?
Y a-t-il moyen en imagerie de déterminer si une tumeur est
bénigne ou maligne ?
Nécessité d'une fiabilité « suffisante » >>> 95 %
Tumeur bénigne, sans risque de dégénérescence = pas de traitement
(sauf complication locale) !
Comment déterminer en imagerie si une tumeur est bénigne ou maligne ?
Aspect de la lésion en imagerie :
Echographie Calcifications, renforcement postérieur
Scanner Calcifications
Vascularisation après injection d'un produit de contraste
IRM Signal T1 T2 Diffusion
Vascularisation après injection d'un produit de contrasteY a-t-il moyen en imagerie de déterminer si une tumeur est bénigne ou maligne ? L’aspect en imagerie ne suffit pas. Il faut aussi : Contexte clinique : Âge, antécédents, tumeur connue, traitement ? Evolution +++ : Avons une imagerie précédente permettant d’apprécier la vitesse de croissance (élevée => K; lente => bénin) Autres examens (biologie, TEP) : Bilan hépatique, marqueur tumoraux
La séméiologie radiologique est basée sur les caractéristiques anatomopathologiques de la tumeur Qui entraînent des caractéristiques particulières en imagerie
Ce que nous étudions en imagerie
Échographie Scanner IRM
Échogenicité Densité Signal
Injection (microbulles) Produit iodé Chélate de
gadolinium
Sans injection T1 / T2 / Diffusion
Phase artérielle Phase artérielle
Phase veineuse Phase veineuse
Phase tardive Phase tardiveDifférentiation tumeur bénigne – tumeur maligne Première illustration surrénale car : - Nombreuses tumeurs bénignes (adénome, lipome, myélolipome, etc) 3 % de la population a une tumeur bénigne de la surrénale Incidence augmente avec l'âge (8 % des autopsies) - Site fréquent de métastase (bronches, seins, reins). Une tumeur bénigne de la surrénale ne doit pas contre-indiquer à tort un traitement curatif de la tumeur primitive Tumeur maligne et masse surrénalienne : 50 % de tumeur bénigne de la surrénale - Tumeur maligne primitive (cortico surrénalome malin) : moins de 1 % des tumeurs surrénaliennes
Les différentes tumeurs bénignes de la surrénale :
1 Adénome le plus souvent non sécrétant (cortico surrénale)
• Si sécrétion : Cohn
• Cushing
2 Lipome myélolipome
3 Phéochromocytome (médullo surrénale) (parfois malin)
4 Kyste
Incidentalome surrénalien :
Nodule (>1cm) découvert sur une imagerie réalisée dans une indication
non surrénalienne (et non cancérologique)
Adénome non sécrétant : 80 %Application 1 : Différentiation adénome - métastase
Contexte Pas de tumeur maligne connue (récente ou ancienne) 93% de bénin Cancer bronchique 50% bénin En l’absence de tumeur maligne connue une masse surrénalienne est probablement bénigne, même si cela ne peut être affirmé.
Taille Quel seuil ? 2,5 cm spécificité 79%, sensibilité 84% 1,5 cm spécificité 93%, sensibilité 16% Plus une masse surrénalienne est grande plus le risque de malignité est élevé, mais peu spécifique. Toutes les métastases ont été microscopiques => insuffisant
Différences de composition Adénome surrénalien : Présence de stéroïdes Font parties des lipides, molécules hydrophobes Nombreux atomes de carbones Métastase de la surrénale Pas de graisse, eau +++ Nombreux atomes d'oxygène
Adénome : Un peu de graisse
Métastase : Beaucoup de cellules, pas de graisse
Conséquence
Scanner : Graisse = baisse de la densité
Rappel : eau densité 0 UH ; graisse pure : – 80 UH
Scanner sans injection
Métastases : densité > 10UH
Adénome : densité < 10UH dans 75 % des cas
densité > 10UH dans 25 % des cas
Problème : ¼ des adénomes ont une densité > 10UHD = 42 UH
Métastases
D = -8 UH
AdénomeAdénome : Un peu de graisse Métastase : Beaucoup de cellules, pas de graisse Conséquence IRM : Graisse = baisse du signal sur les séquences en opposition de phase (sur ces séquences le signal de la graisse se soustrait au signal du tissu, la baisse de signal est de plus de 20 %) IRM comparer les séquences T1 en opposition de phase et en phase. Baisse du signal sur les séquences en opposition de phase = adénome. Problème : 10 % des adénomes n'ont aucune graisse visible en IRM
Phase Opposition de Phase Nodule surrénalien droit Nette diminution de signal sur l'opposition de phase La forte composante lipidique est caractéristique d’un adénome surrénalien droit
Application 1 :
Différentiation adénome – métastase
Récapitulatif en l'absence de cancer primitif
Lésion < 3 cm
Adénome probable
Scanner : densité sans injection < 10 UH = adénome certain
IRM : baisse de signal en opposition de phase = adénome certain
Autres cas : adénome probable, mais autres lésions possibles =>
surveillance à 1 an
Attention : recherche de sécrétion (HTA Kaliémie)Application 1 :
Différentiation adénome – métastase
Récapitulatif en l'absence de cancer primitif
Lésion < 3 cm
Adénome probable
Scanner : densité sans injection < 10 UH = adénome certain
IRM : baisse de signal en opposition de phase = adénome certain
Autres cas : adénome probable, mais autres lésions possibles =>
surveillance à 1 an
Lésion > 4 cm
Grand risque de malignité => discuter chirurgie
Lésion 3 - 4 cm
Discussion RCPApplication 1 :
Différentiation adénome – métastase
Récapitulatif en cas de cancer primitif
Lésion < 3 cm
Scanner : densité sans injection < 10 UH = adénome
densité sans injection > 10 UH = suspicion de métastase
mais adénome possible
IRM : baisse de signal en opposition de phase = adénome
Pas de baisse de signal en opposition de phase = métastase
probable, mais pas certaine
Lésion > 3 cm
Grand risque de métastase => méfiance
Intérêt de la TEP +++ (fixation similaire k et masse surrénalienne =>
métastase, attention les lésions < 1cm sont souvent non visibles)Application 2 :
Phéochromocytome
Circonstances de découvertes :
Fortuit (imagerie)
HTA
Contexte familial
Imagerie :
Hypervascularisation très importante (scanner IRM)
Hyperintensité T2 (> reins rate) très évocatrice
Intérêt des dosages biologiques des métanéphrines+++Homme de 47 ans
HTA difficile à équilibrer
Augmentation métanéphrines
et chromogranine A
PhéochromocytomePhéochromocytome Hypervascularisation
T1 artériel
Phéochromocytome
T2
Intérêt du signal en T2Application 2 :
Phéochromocytome
Synthèse
Dosages +
Masse de la surrénale très hypervascularisée = phéochromocytome
Dosages -
Masse de la surrénale très hypervascularisée et signal très intense en
T2 = phéochromocytome probable
Intérêt scintigraphie MIBG et TEP L DOPA
Remarques : Pasde possibilité de distinguer en phéochromocytome malin
(rare) sans métastase d'un phéochromocytome béninApplication 3 :
Myélolipome / lipome
Myélolipome : cellules graisseuses et hématopoïétiques (toujours bénin)
Lipome : cellules graisseuses (bénin)
Présence de graisse macroscopique
=> densité très négative en scanner
=> signal de graisse en IRMMyélolipome droit Zones de densité de - 47 UH Imagerie typique = pas de traitement
Application 4 :
Cortico surrénalome malin
Carcinome développé aux dépens de la cortico
surrénale
Volumineux syndrome de masse (en général > 3 cm)
Remaniements hémorragiques et/ou nécrotiques hétérogènes
Calcifié 30%
Tropisme veineux 5%
Envahissement veine rénale VCI
Non fonctionnel 40 - 50%Femme de 63 ans AEG, syndrome de Cushing, hyperandrogénie
Exemples
5UH
5UH = adénome
Phase
Adénocarcinome bronchique signal 82 81
Opposition de phaseAdénocarcinome bronchique
Scanner 1 an plus tard
= métastaseAntécédent 0 douleurs abdominales
Corticosurrénalome malinAntécédent 0 douleurs abdominales 38UH 56mm
Antécédent 0 douleurs abdominales 38UH 56mm Corticosurrénalome malin
Généralités
Différentiation TB – TM : Le point de vue du radiologue
Place des biopsies pour étude anatomopathologique
1 Geste invasif (douleurs, risque d'hémorragie, etc quelques décès)
2 Pas toujours faisable de façon per cutanée
3 Les prélèvements ne sont pas toujours suffisants pour une étude
anatomopathologique correcte => risque de diagnostic erroné
=> bilan d'hémostase
=> hospitalisation
=> éviter les biopsies inutilesDiagnostic des métastases (tous organes) Problématique : - un patient a ou a eu une tumeur maligne primitive - l'imagerie met en évidence une tumeur sur un autre site Comment confirmer ou infirmer la nature métastatique ? 1 Contexte : nature de la tumeur primitive, traitée ou non, ancienneté, présence ou non d'autres lésions suspectes 2Aspect évolutif : La tumeur existait elle sur des examens précédents ? Modification de taille ? 3 Séméiologie de la tumeur en imagerie
Diagnostic des métastases 1 Contexte Arguments contre métastase (aucun formel) Tumeur primitive de petite taille Tumeur primitive considérée comme guérie Argument en faveur d'une métastase Présence dans d'autres organes de lésions suspectes de métastases Tumeur primitive connue comme très métastasiante
Diagnostic des métastases 2 Aspect évolutif Arguments contre métastase Une imagerie montre que la tumeur était déjà présente 2 ans avant et ne s'est pas modifiée Argument en faveur d'une métastase La tumeur était absente sur les examens antérieurs (< 2 ans) +++ La tumeur était présente, mais augmente “rapidement” de taille +++ L'aspect évolutif est très important, mais il existe des exceptions : 0,4 % des micronodules pulmonaires avec un temps de doublement de plus de 600 jours sont malins 8 % des micronodules juxta pleuraux chez les fumeurs ont un temps de doublement inférieur à 400 jours
Diagnostic des métastases 3 Séméiologie de la tumeur en imagerie Arguments contre métastase Aspect typique d'une lésion bénigne Ex : angiome hépatique avec vascularisation en motte et signal très intense en T2 Argument en faveur d'une métastase Aspect caractéristique d'une métastase Ex : lésion du foie hypovasculaire, hypointense en T1
Diagnostic des métastases Récapitulatif : quand accepter ou réfuter le diagnostic de métastase sans étude anatomopathologique ? Chez un patient avec un tumeur primitive connue Diagnostic métastase - Lésion apparue depuis moins de 2 ans ou ayant fortement augmenté de taille - Lésions dans plusieurs organes ayant un aspect évocateur de métastases - Lésion ayant un aspect typique de métastase (IRM+++, le scanner n'est pas assez riche en contraste pour une lésion unique) Diagnostic d'autre tumeur Aspect caractéristique d'une lésion bénigne Autres cas Étude anatomopathologique
Diagnostic des métastases
Exemple : angiome du foie - métastase
Vascularisation T1 T2
Angiome vascularisation hypo hyper +++ (“liquidien”)
En mottes
Métastase hypo - hypo iso ou discret hyper
vascularisation
Les métastases sont “toujours” hypointenses en T1, quelle que soit la localisationT2
T1 sans ART PORT TARDIF
Adénocarcinome bronchique
Bilan initial : nodule hépatique en
scanner.
Métastase ? Autre ?T2
T1 sans ART PORT TARDIF
Adénocarcinome bronchique
Bilan initial : nodule hépatique en
scanner.
ANGIOME et non métastaseT2
T1 sans ART PORT TARDIF
Adénocarcinome colique
Bilan initial : nodule hépatique en
scanner.
Métastase ? Autre ?T2
T1 sans ART PORT TARDIF
Adénocarcinome colique
Bilan initial : nodule hépatique en
scanner.
MétastaseDiagnostic d'hépatocarcinome en imagerie - Patient cirrhotique - Nodule de plus d'un centimètre - Nodule hypervascularisé - Nodule avec wash-out (hypodensité ou hypointensité en phase portale ou tardive) Seul cas permettant d’affirmer un cancer en imagerie Biopsie inutile si toutes les 4 caractéristiques sont réunies
sans ART PORT TARDIF Cirrhose
sans ART PORT TARDIF Cirrhose 3cm Hypervascularisation Washout = CHC
Diagnostic différentiel d'une tumeur bénigne et
d'une tumeur maligne :
Le point de vue du radiologue
Conclusion
Diagnostic complexe
Relier au contexte clinique
Toujours comparer aux examens antérieurement réalisés +++
=> Réalisation d'une bilan d'extension initial d'excellente qualité
Se battre pour rechercher et comparer les examens antérieurs
Aspect en imagerie scanner IRM
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