WARFARINE : PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE - Thrombosis Canada
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WARFARINE :
PRISE EN CHARGE
PÉRIOPÉRATOIRE
OBJECTIF :
• Présenter une méthode de prise en charge périopératoire des patients traités par la warfarine qui
doivent subir une opération chirurgicale ou une intervention non urgente ou urgente.
• Présenter une méthode d’instauration d’une anticoagulothérapie de relais, si nécessaire, pendant
l’interruption de la warfarine.
Pour obtenir des éléments d’orientation sur la prise en charge des patients qui doivent subir une
opération chirurgicale ou une intervention urgente ou très urgente, veuillez consulter le document
intitulé Perioperative Anticoagulant Management Algorithm (Algorithme de prise en charge
périopératoire des patients sous anticoagulothérapie, en anglais) sur le site de Thrombose Canada,
sous l’onglet Clinical tools.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX :
L’anticoagulothérapie de relais consiste à administrer un anticoagulant à courte durée d’action,
généralement de l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM), avant et après une intervention
chirurgicale ou une intervention effractive afin de réduire au minimum la durée pendant laquelle les
patients traités par la warfarine ne reçoivent pas d’anticoagulation. Cette méthode est différente de
la thromboprophylaxie systématique dans un contexte postopératoire.
INDICATIONS DE L’ANTICOAGULOTHÉRAPIE DE RELAIS « :
Il n’existe aucune indication stricte appuyée par des données probantes en faveur de
l’anticoagulothérapie de relais; cette stratégie est préconisée pour les patients présentant un risque
élevé de thromboembolie (tableau 2), mais non pour les patients à faible risque; elle est facultative
pour les patients présentant un risque intermédiaire sur la base de leurs caractéristiques
individuelles.
OPTIONS D’ANTICOAGULOTHÉRAPIE DE RELAIS :
Posologie avant et après l’intervention :
• HBPM à dose thérapeutique par voie sous-cutanée (SC) : énoxaparine à 1 mg/kg deux fois par jour
ou à 1,5 mg/kg une fois par jour, daltéparine à 100 UI/kg deux fois par jour ou à 200 UI/kg une fois
par jour ou tinzaparine à 175 UI/kg une fois par jour.
• L’administration d’héparine non fractionnée (HNF) par voie intraveineuse (IV) de manière à
obtenir un temps de céphaline activée (TCA) thérapeutique, défini selon les paramètres des
laboratoires locaux, n’est pas fréquente.
© Thrombose Canada, 2020. Page 1 de 8Autre posologie postopératoire :
• Chez les patients devant subir une opération chirurgicale ou une intervention associée à un risque
élevé d’hémorragie, une autre option de prise en charge postopératoire doit être envisagée avec
une dose prophylactique d’HBPM par voie SC : énoxaparine à 40 mg une fois par jour, daltéparine
à 5 000 UI une fois par jour ou tinzaparine à 4 500 UI une fois par jour.
• Pour les patients devant subir une opération chirurgicale ou une intervention associée à un risque
élevé d’hémorragie, autrement dit une intervention cardiaque, rachidienne ou intracrânienne, il
ne convient pas d’administrer de l’HBPM de relais à dose thérapeutique postopératoire; il faut
plutôt opter pour une HBPM prophylactique à faible dose et repousser l’anticoagulation jusqu’à
ce que le risque d’hémorragie diminue ou encore reprendre la warfarine seule.
SURVEILLANCE :
L’HBPM SC de relais ne nécessite pas une surveillance par des analyses de laboratoire. La surveillance
du TCA est requise avec l’HNF IV de relais.
EFFETS INDÉSIRABLES :
L’anticoagulothérapie de relais est associée à un risque de 2 % plus élevé d’hémorragie majeure, et de
10 à 15 % plus élevé d’hémorragie mineure. Elle doit être utilisée avec prudence pour limiter au
maximum ce risque d’hémorragie.
QUESTIONS ET RÉPONSES SUR LA PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE :
Est-il toujours nécessaire d’interrompre le traitement par la warfarine pendant la période
périopératoire?
La décision d’interrompre ou non le traitement par la warfarine dépend du risque d’hémorragie
associé à l’opération chirurgicale ou à l’intervention (tableau 1). La plupart des opérations
chirurgicales ou interventions exigent l’interruption de la warfarine, mais en général, les interventions
à risque minime d’hémorragie (p. ex., les chirurgies dentaires, les chirurgies de la cataracte et les
interventions cutanées mineures) n’exigent pas l’interruption de ce traitement.
TABLEAU 1. STRATIFICATION DES PATIENTS SELON LEUR RISQUE DE SAIGNEMENT
Risque élevé d’hémorragie
• Toute opération chirurgicale ou intervention sous anesthésie neuraxiale (rachidienne ou
péridurale)
• Neurochirurgie (intracrânienne ou rachidienne)
• Chirurgie cardiaque (p. ex., pontage aortocoronarien, remplacement valvulaire)
• Chirurgie vasculaire lourde (p. ex., réparation d’un anévrisme aortique, pontage aortofémoral)
• Chirurgie orthopédique lourde (p. ex., chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou)
• Résection pulmonaire
• Chirurgie urologique (p. ex., prostatectomie, résection d’une tumeur de la vessie)
• Chirurgie oncologique lourde (p. ex., pancréas, foie)
• Anastomose intestinale
© Thrombose Canada, 2020. Page 2 de 8• Chirurgie plastique reconstructive
• Certaines interventions touchant des organes vascularisés (p. ex., biopsie du rein, biopsie de la
prostate) ou interventions présentant un risque élevé d’hémorragie (p. ex., péricardiocentèse,
injection rachidienne, polypectomie)
Risque faible ou modéré d’hémorragie
• Chirurgie abdominale (p. ex., cholécystectomie, réparation herniaire, résection du côlon)
• Autre chirurgie générale (p. ex., sein)
• Autre chirurgie intrathoracique
• Autre chirurgie orthopédique
• Autre chirurgie vasculaire
• Chirurgie ophtalmologique autre qu’une chirurgie de la cataracte
• Gastroscopie ou coloscopie avec biopsie
• Coronarographie (par l’artère fémorale)
• Certaines interventions nécessitant l’utilisation d’aiguilles de gros calibre (p. ex., biopsie de la
moelle osseuse, biopsie de ganglions lymphatiques)
• Intervention dentaire complexe (p. ex., extractions dentaires multiples)
Risque minime d’hémorragie
• Chirurgie de la cataracte
• Intervention dermatologique (p. ex., une biopsie)
• Gastroscopie ou coloscopie sans biopsie
• Coronarographie (par l’artère radiale)
• Implant d’un stimulateur cardiaque ou installation d’un défibrillateur cardiaque (si on n’a pas
recours à une anticoagulothérapie de relais)
• Certaines interventions nécessitant l’utilisation d’aiguilles de petit calibre (p. ex., thoracentèse,
paracentèse, arthrocentèse)
• Extractions dentaires (1 ou 2 dents)
• Intervention endodontique (traitement de canal)
• Détartrage sous-gingival ou autre nettoyage dentaire
L’anticoagulothérapie de relais est-elle nécessaire pendant l’interruption de la warfarine?
La pertinence de l’anticoagulothérapie de relais dépend du risque estimé de thromboembolie
(tableau 2).
TABLEAU 2. STRATIFICATION DES PATIENTS SELON LEUR RISQUE DE THROMBOEMBOLIE
RISQUE ÉLEVÉ DE THROMBOEMBOLIE (ANTICOAGULOTHÉRAPIE DE RELAIS SUGGÉRÉE) :
• Toute valve mitrale prothétique mécanique
• Valve aortique mécanique d’ancienne génération (valve à bille de Starr-Edwards, valve à
disque basculant)
© Thrombose Canada, 2020. Page 3 de 8• Fibrillation auriculaire chronique (valvulaire ou non valvulaire) avec un score CHADS 2* de 5-
6
• Thromboembolie artérielle (AVC, embolie systémique, accident ischémique transitoire [AIT])
récente (dans les trois derniers mois)
• Thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) récente
(dans les trois derniers mois)†
• Antécédents de thromboembolie artérielle ou veineuse pendant une interruption justifiée
de la warfarine
• Thrombophilie grave avec antécédents de thromboembolie veineuse (p. ex., déficit en
protéine C, en protéine S ou en antithrombine, syndrome des antiphospholipides)
• Cardiopathie valvulaire rhumatismale
RISQUE INTERMÉDIAIRE DE THROMBOEMBOLIE (ANTICOAGULOTHÉRAPIE DE RELAIS FACULTATIVE ET SELON LES
CARACTÉRISTIQUES INDIVIDUELLES DU PATIENT) :
• Fibrillation auriculaire chronique avec score CHADS2* de 3-4
• Valve aortique mécanique de nouvelle génération (à double ailette)
• Antécédents de thromboembolie artérielle ou veineuse dans les 3 à 12 derniers mois
FAIBLE RISQUE (L’ANTICOAGULOTHÉRAPIE DE RELAIS N’EST PAS RECOMMANDÉE) :
• Fibrillation auriculaire chronique (valvulaire ou non valvulaire) avec un score CHADS2*
de 0-2
• Thromboembolie veineuse remontant à plus de 12 mois
• Valve cardiaque bioprothétique
* Le score CHADS2 permet d’estimer le risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire
non valvulaire. Le score correspond au nombre total de points liés à la présence ou aux antécédents
d’insuffisance cardiaque congestive (1), d’hypertension (1), de diabète (1), d’AVC, d’accident
ischémique transitoire ou d’embolie systémique (2), et à l’âge ≥ 75 ans (1).
† Envisager la mise en place temporaire d’un filtre de la veine cave inférieure après l’interruption de la
warfarine et avant une intervention chirurgicale dans les cas où une telle intervention est nécessaire
dans le mois suivant une TVP proximale. Le filtre peut être laissé in situ pendant 1-2 semaines jusqu’à
la reprise de l’anticoagulation thérapeutique. Les chirurgies non urgentes doivent généralement être
évitées dans les trois mois suivant un diagnostic de thrombose veineuse profonde ou d’embolie
pulmonaire.
© Thrombose Canada, 2020. Page 4 de 8Quelle est la prise en charge anticoagulante périopératoire après l’interruption de la warfarine en
raison d’interventions non urgentes?
Un algorithme de la prise en charge est proposé à la figure ci-dessous.
L’interruption de l’anticoagulation Non Poursuivre l’anticoagulation : voir le tableau 1 pour
est-elle nécessaire? les interventions associées à un risque minime
d’hémorragie
Oui
Arrêter la warfarine 5 jours avant l’intervention et
L’anticoagulothérapie de relais Non vérifier le RIN le jour -1 pour vérifier qu’il est bien de
est-elle nécessaire? 1,5 ou moins. Si le RIN est > 1,5, administrer de la
vitamine K1 à 1-2 mg par voie orale
Oui Voir le tableau 2 pour les cas à risque élevé de thromboembolie
Arrêter la warfarine 5 jours avant l’intervention et vérifier le RIN le jour -1 pour vérifier qu’il est bien de 1,5
ou moins. Si le RIN est > 1,5, administrer de la vitamine K1 à 1-2 mg par voie orale.
Utiliser une dose thérapeutique d’HBPM environ 3 jours avant l’intervention chirurgicale.
Dernière dose préopératoire 24 h avant l’intervention chirurgicale (1/2 de la dose quotidienne).
Après l’intervention chirurgicale, reprendre l’HBPM à la dose thérapeutique selon le risque d’hémorragie,
comme cela est décrit au tableau 3.
Après l’opération, reprendre la warfarine lorsque le patient boit des liquides; envisager une dose bolus.
FIGURE 1. PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE DES PATIENTS TRAITÉS PAR LA WARFARINE AVANT ET APRÈS
UNE OPÉRATION CHIRURGICALE OU UNE INTERVENTION
Quand est-il sûr de reprendre l’anticoagulothérapie de relais après une opération chirurgicale ou
une intervention?
Le moment de la reprise de l’anticoagulation de relais après l’intervention dépend des facteurs
suivants :
a) le risque d’hémorragie associée à l’intervention (voir le tableau 1);
b) l’obtention d’une hémostase postopératoire adéquate (d’après l’inspection de la plaie et les
tubes de drainage pour vérifier la présence d’un saignement);
c) la classe d’anticoagulant utilisée.
Il est important de limiter les saignements liés aux affections connexes, car le fait de retarder la
reprise du traitement par la warfarine à cause d’un saignement expose les patients à un risque accru
de thromboembolie.
© Thrombose Canada, 2020. Page 5 de 8TABLEAU 3. REPRISE DE L’ANTICOAGULOTHÉRAPIE DE RELAIS APRÈS L’INTERVENTION
Les doses thérapeutiques de tout anticoagulant ne doivent être reprises qu’après les délais ci-
dessous.
INTERVENTION PRÉSENTANT UN RISQUE FAIBLE OU MODÉRÉ D’HÉMORRAGIE :
• HBPM/HNF à dose thérapeutique, à compter d’environ 24 heures après l’intervention
chirurgicale (c.-à-d. le lendemain de l’intervention)
INTERVENTION ASSOCIÉE À UN RISQUE ÉLEVÉ D’HÉMORRAGIE :
• HBPM/HNF à dose thérapeutique, à compter de 48 à 72 heures après l’intervention
chirurgicale
• Autre prise en charge : HBPM à dose prophylactique, à compter de 12 à 24 heures après
l’intervention chirurgicale (c.-à-d. le lendemain de l’intervention), ou reprise de la warfarine
seule sans HBPM/HNF postopératoire
CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES :
Chirurgies dentaires : Les patients qui doivent se faire extraire une ou deux dents ou subir une
intervention endodontique (traitement de canal) peuvent continuer de prendre la warfarine sans
danger. Pour réduire l’incidence de l’hémorragie gingivale, les patients peuvent utiliser un rince-
bouche d’acide tranexamique (5 mL juste avant l’intervention, et 2-3 fois par jour après l’intervention
jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie).
Interventions ophtalmologiques : Chez les patients qui doivent subir une extraction de la cataracte,
notamment si l’intervention doit avoir lieu sous anesthésie topique et non sous anesthésie
rétrobulbaire, le traitement par la warfarine peut être poursuivi sans danger. Pour les autres
interventions ophtalmologiques, la warfarine est généralement interrompue, mais il est conseillé d’en
discuter avec un ophtalmologiste.
Coloscopie et gastroscopie : L’interruption de la warfarine sera nécessaire chez la plupart des
patients qui subissent une coloscopie, car il n’est pas toujours possible de déterminer à l’avance si
une polypectomie sera nécessaire. La prudence est de mise après le retrait de gros polypes (> 1 cm)
car un saignement peut se produire de 2 à 7 jours après la polypectomie à la suite d’une chute
d’escarre. Il est possible de réprimer une hémorragie consécutive à une polypectomie par
l’application de pinces sur le pédicule du polype, sous endoscopie.
Interventions diagnostiques ou autres : Après certains tests diagnostiques (p. ex., biopsie du rein, du
foie ou de la prostate; cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique [CPRE] avec
sphinctérotomie) ou certaines interventions chirurgicales mineures (p. ex., mise en place d’un
stimulateur cardiaque), l’anticoagulation exige de la prudence car un saignement excessif peut
entraîner des complications graves.
Prise en charge périopératoire des patients recevant un traitement antiplaquettaire :
Voir les guides portant précisément sur l’AAS, le clopidogrel, le ticagrélor, le prasugrel et la prise en
charge périopératoire du traitement antiplaquettaire. Vous trouverez également de plus amples
renseignements sur la mise à jour ciblée de 2018 des lignes directrices sur le traitement
© Thrombose Canada, 2020. Page 6 de 8antiplaquettaire de la Société canadienne de cardiologie et de l’Association canadienne de cardiologie d’intervention [https://www.onlinecjc.ca/action/showPdf?pii=S0828-282X%2817%2931221-7]. Enfants : Dans la mesure du possible, la prise en charge d’un enfant atteint de thromboembolie par la warfarine doit être confiée à un pédiatre expérimenté en la matière. Les lignes directrices conçues pour les adultes s’appliquent aux enfants, mais l’interruption de la warfarine pendant 3 jours au lieu de 5 jours est généralement suffisante. Il est recommandé de faire appel à un hématologue et à un cardiologue (selon le cas) spécialisés en pédiatrie pour déterminer la pertinence de l’anticoagulothérapie de relais. AUTRES GUIDES CLINIQUES PERTINENTS DE THROMBOSE CANADA : • Acide acétylsalicylique (AAS) • Clopidogrel (Plavix®) • Héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire et fondaparinux • Prasugrel (Effient®) • Prise en charge périopératoire du traitement antiplaquettaire • Ticagrélor (Brilinta®) • Warfarine RÉFÉRENCES : Douketis JD, et al, Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;373(9):823-833. Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e326S-350S. Macle L et al, 2016 Focused update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of atrial fibrillation. Can J Cardiol 2016;32(10):1-16. Mehta SR, et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology focused update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Can J Cardiol 2018;34:214-233. Monagle P, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e737S-801S. Spyropoulos AC, et al. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. J Thromb Haemost. 2016;14:875- 85. © Thrombose Canada, 2020. Page 7 de 8
Tafur A, Douketis J. Perioperative management of anticoagulant and antiplatelet therapy. Heart 2018;104:1461-1467. Date de cette version : 1er août 2020 Il est à noter que l’information contenue dans le présent guide ne doit pas être interprétée comme étant une solution de rechange aux conseils d’un médecin ou d’un autre professionnel de la santé. Si vous avez des questions précises sur un problème d’ordre médical, quel qu’il soit, vous devez consulter votre médecin ou un autre professionnel de la santé. En somme, vous ne devriez jamais reporter une consultation médicale, faire abstraction des conseils de votre médecin, ni mettre fin à un traitement médical sur la base de l’information contenue dans le présent guide. © Thrombose Canada, 2020. Page 8 de 8
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