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Chapitre 2
Doigt à ressaut
PLAN DU C HAPITRE
Préambule 16
Notions de base 16
But de l'intervention 17
Quand poser l'indication opératoire 17
Voie d'abord et technique chirurgicale 17
Suites opératoires 21
Pièges 22
Gestion des échecs 22
La main non traumatique
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La main non traumatique
Préambule
Le doigt à ressaut est une intervention que tous
les chirurgiens (orthopédistes, plasticiens, géné-
ralistes) réalisent de façon plus ou moins espacée,
sans trop se poser de questions. Or, quand, au
détour d'un congrès, on discute avec un confrère
plus ou moins jeune, on s'aperçoit que l'anatomie
des poulies reste relativement vague et que les
incisions réalisées varient énormément d'un opé-
rateur à l'autre. Enfin, l'apparente facilité de cette
intervention entraîne quelques fois des décon-
venues d'autant plus difficiles à justifier auprès
des patients que le geste leur avait été présenté
comme anodin. Nous allons dans ce chapitre
redéfinir l'anatomie précise des poulies et préci-
ser les voies d'abord et la technique chirurgicale.
Nous évoquerons également les pièges propres à
ce type d'intervention et la gestion des complica-
tions éventuelles. Figure 2.1
Répartition des poulies sur la gaine digitale.
Notions de base Noter que la poulie A1 se situe à proximité du pli de flexion palmaire
et en proximal par rapport au pli de flexion digito-palmaire.
Dans la plupart des cas, l'origine est idiopathique. Il s'agit d'un La gêne clinique se présente sous la forme de ressauts
problème de contenant et de contenu. Le fléchisseur pro- épisodiques et de douleurs dans l'axe du doigt concerné. Le
fond et le fléchisseur superficiel (pour les doigts longs) cou- terme consacré pour nommer cette pathologie est «doigt
lissent dans une gaine digito-carpienne avec des poulies dont à ressaut». En réalité, le terme approprié serait plutôt celui
le but est de maintenir les tendons plaqués contre le sque- de «ténosynovite sténosante». En effet, dans un certain
lette osseux afin d'éviter qu'ils prennent la corde (figure 2.1). nombre de cas, on ne retrouve qu'une douleur sans ressaut.
C'est au niveau de la poulie A1 que le conflit apparaît ; du À ce stade, on peut proposer une infiltration de dérivé corti-
fait de la position de la poulie A1 en regard de l'articulation sonique de la gaine digito-carpienne réalisée au mieux sous
MCP, les tendons subissent un changement de courbure. Le échographie pour s'assurer du site d'injection. L'infiltration
frottement répété entre la poulie A1 et les fléchisseurs va est d'autant plus efficace qu'elle est proposée précocement.
entraîner un épaississement de la poulie et des tendons [1]. Le taux de succès d'une infiltration tourne autour de 60 %
Si le volume de ces tendons augmente soit en raison de l'âge avec un risque de récidive dans les 6 mois suivant l'infil-
soit en raison d'une synovite, leur diamètre augmentant, ils tration [3]. McKee et al. [4] ont toutefois démontré qu'en
auront du mal à coulisser dans leur gaine et à franchir la pou- l'absence de traitement, l'évolution se faisait vers la guérison
lie A1, lieu du conflit habituel. Petit à petit, les tendons vont spontanée dans 52 % des cas sur une période de 8 mois en
se déformer, prenant une forme évasée, ce qui va accentuer le moyenne, ce qui pondère l'efficacité du traitement infiltra-
conflit. Il s'agit d'un cercle vicieux : l'épaississement tendineux tif. Les patients diabétiques et ceux atteints de polyarthrite
augmente le conflit qui renforce l'épaississement de la poulie rhumatoïde répondent moins bien au traitement infiltratif
et des tendons. L'origine du doigt à ressaut peut également et seront plutôt candidats à un traitement chirurgical [5].
être secondaire à une pathologie médicale (diabète, amylose, Il n'est pas rare de voir arriver en consultation des patients
polyarthrite rhumatoïde, goutte, chondrocalcinose, etc.). Il présentant un blocage complet du doigt, soit en flexion soit
existe également une association entre canal carpien et doigt en extension, notamment au niveau du pouce, sans qu'il y
à ressaut par le biais de la ténosynovite des fléchisseurs, mais ait eu au préalable d'épisodes de blocage. Il peut s'agir d'une
pas de relation causale entre libération du nerf médian au des formes de présentation du doigt à ressaut. Il faut penser
canal carpien et survenue d'une ténosynovite sténosante sur aux diagnostics différentiels comme le locking finger [6] (fles-
un ou plusieurs doigts [2]. sum irréductible de la MCP, empêchant l'extension mais pas
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la flexion), une raideur articulaire séquellaire, une maladie de se voit clairement lorsqu'on plie… les métacarpo-phalan-
Dupuytren, une rétraction des corps musculaires, un ressaut giennes (figure 2.3). L'erreur classique est d'inciser trop en dis-
de l'appareil extenseur, une exclusion corticale. tal, c'est-à-dire à proximité du pli de flexion digito-palmaire :
on risque alors d'inciser la poulie A2 au lieu de la poulie A1.
But de l'intervention
Incision dans l'axe du doigt ou perpendiculaire
Redonner une mobilité active normale du ou des doigts
à celui-ci ?
concernés avec disparition du ressaut digital et des douleurs.
L'incision dans l'axe du doigt permet un abord aisé de
la poulie A1 mais présente un risque de bride rétractile.
C'est la raison pour laquelle nous ne la recommandons
Quand poser l'indication opératoire pas même si la littérature ne retrouve pas de différence
majeure entre incision longitudinale et incision réalisée
L'indication opératoire est rarement posée en première perpendiculairement à l'axe du doigt [10, 11]. D'une
intention. La chirurgie doit être proposée : manière générale, il faut privilégier les incisions corres-
●
en cas d'échec ou de contre-indication du traitement pondant aux plis cutanés naturels. L'autre intérêt de
médical ; l'incision perpendiculaire à l'axe du doigt est qu'elle peut
●
si les phénomènes de ressaut surviennent tout au long être poursuivie sur un doigt adjacent (figure 2.4).
de la journée, amenant parfois les patients à immobiliser
eux-mêmes leur doigt à titre antalgique ;
●
en cas de doigt bloqué (ressaut important et doulou-
reux amenant le patient à conserver son doigt fléchi) ;
●
en cas de flessum permanent de l'IPP (ressaut vieilli nécessi-
Pli flexion digito-palamire
tant l'exérèse de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel).
Pli de flexion palamire
Voie d'abord et technique Poulie A1
chirurgicale
Nous détaillerons ici la technique classique à ciel ouvert
avec abord chirurgical.
Il faut avant tout avoir une idée claire de la localisation
anatomique de la poulie A1. La poulie A1 se situe entre le pli Figure 2.2
de flexion digito-palmaire et le pli de flexion palmaire [7–9]. Localisation de la poulie A1 (dont la longueur a été exagérée sur
la figure) entre le pli de flexion digito-palmaire et le pli de flexion
Le pli de flexion palmaire correspond à la zone de flexion des palmaire (qui correspond aux MCP) qui se visualise beaucoup
articulations métacarpo-phalangiennes (figure 2.2), ce qui plus facilement main en flexion.
A B
Figure 2.3
La flexion des MCP permet de mieux visualiser le pli de flexion anatomique.
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La main non traumatique
Une fois l'incision cutanée réalisée, il faut traverser la
graisse sous-cutanée puis l'aponévrose palmaire moyenne
avant d'atteindre la poulie A1. Celle-ci se présente sous
la forme d'un tunnel d'environ 10 à 15 mm de long. Les
pédicules se situent de part et d'autre de la poulie. Il n'est
pas nécessaire de les libérer ni de les disséquer. Il faut en
A B revanche parfaitement exposer la poulie pour l'identifier et
définir ses contours. Le principe est le même pour toutes
les libérations chirurgicales : «On ne coupe que ce que l'on
voit.» (figure 2.5).
Il faut ensuite tester la libération tendineuse. Si l'interven-
tion a été réalisée sous anesthésie locale, il suffit de deman-
Figure 2.4 der au patient de fermer les doigts à plusieurs reprises pour
La poulie A1 représentée par le rectangle dans l'axe de l'annulaire s'assurer de la disparition du phénomène d'accrochage. S'il
est abordée préférentiellement selon un axe perpendiculaire à s'agit d'une anesthésie locorégionale avec bloc moteur ou
celui du doigt pour éviter les brides cicatricielles. d'une anesthésie générale, il faut récupérer le fléchisseur
On peut utiliser un abord au centre de la poulie (A) ou un abord
situé dans le pli de flexion palmaire (B). profond à l'aide d'un angle droit et tracter le tendon pour
simuler l'enroulement digital complet (figure 2.6). Ce geste
doit être réalisé à plusieurs reprises.
A B
C D
Figure 2.5
L'incision réalisée dans le pli palmaire donne une vision de la poulie A1 en totalité. La section à la lame de 15 se fait sans difficulté. Une
fois la section réalisée, on distingue très nettement la zone de section et les limites de la poulie.
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2. Doigt à ressaut
tion sur P2. Il faut également repérer le chiasma (de Camper)
pour le sectionner. La bandelette ulnaire est ensuite tractée
de distal en proximal avant d'être réséquée (figure 2.7, B et
C). À ce stade, le flessum de l'IPP a disparu et le doigt peut
être étendu en totalité (figure 2.7, E et F).
Pour les patients atteints de polyarthrite rhuma-
toïde, il est préférable de conserver la poulie A1 pour
éviter d'accentuer la déviation ulnaire des tendons. Dans
ces conditions, il est possible d'associer une synovectomie
des tendons fléchisseurs à une plastie d'agrandissement
de la poulie telle que décrite par Dubert et Khalifa [13]
(figure 2.8). Cette intervention transforme la poulie A1 en
Figure 2.6 poulie oblique tout en l'agrandissant. Il s'agit d'une tech-
Traction du fléchisseur profond simulant son enroulement actif, nique également utilisée dans le cadre de la réparation des
afin de s'assurer de l'absence de conflit résiduel. tendons fléchisseurs.
Le garrot doit être levé avant la fin de l'intervention. Il
Il faut s'assurer en fin d'intervention qu'il n'existe pas s'agit d'une chirurgie de dissection avec une voie d'abord
de flessum résiduel et que l'IPP peut être étendue en anatomique : le saignement doit donc être minime mais
totalité. il faut s'en assurer pour éviter la survenue d'un hématome
En cas de ressaut vieilli (présence d'un flessum de l'IPP qui occasionnerait une mobilisation postopératoire plus
en préopératoire), la section isolée de la poulie A1 ne permet difficile.
pas de faire disparaître ce flessum. Il faut réaliser une résec- La fermeture est réalisée soit par surjet intradermique
tion de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel (USSR, (Monocryl® 4/0) soit à l'Ethycrin®. Un plan de suture inter-
Ulnar Superficialis Slip Resection). Cette technique a été médiaire (sous-peau) n'est pas nécessaire.
décrite par Le Viet et al. en 2004 [12]. Cet artifice permet de
diminuer le volume tendineux de 25 % et facilite le trajet des
deux tendons dans la gaine digitale. On peut réaliser deux Cas particulier du pouce
voies d'abord : celle classique pour l'abord de A1 associée à
une seconde voie située sur le versant ulnaire du doigt, en L'incision se fait en regard du pli de flexion antérieur de la
regard de P1/P2 ; l'autre possibilité est de réaliser une seule MCP. Les pédicules vasculo-nerveux sont en situation très
voie d'abord antérieure en ligne brisée (figure 2.7A). Il faut antérieure. Le risque de lésion iatrogène est plus important
repérer le pédicule ulnaire et la bandelette ulnaire du fléchis- que sur les doigts longs. Il faut donc les repérer et les libérer
seur superficiel qui est sectionnée à proximité de son inser- pour exposer la poulie A1 (figure 2.9).
A B
Figure 2.7
Flessum permanent du médius sur doigt à ressaut vieilli avec flessum non réductible de l'IPP.
A et B. Voie d'abord en ligne brisée du pli de flexion palmaire à l'IPD.
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La main non traumatique
Bandelette Radiale
FCS
FCP
FCS Bandelette Ulnaire
FCS
C D
E F
Figure 2.7 Suite.
C et D. La bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel des doigts est repérée, sectionnée à proximité de son insertion sur P2 puis tractée en
proximal et distal afin d'avoir accès au chiasma pour le sectionner. E et F. Une fois la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel des doigts
enlevée, l'IPP du doigt peut être mise en extension sans rencontrer de résistance, et la cascade digitale retrouve un aspect normal.
Figure 2.8
Plastie d'agrandissement de poulie selon Dubert et Khalifa.
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2. Doigt à ressaut
A B
nerf collatéral
radial
nerf collatéral
ulnaire
poulie
C D
Figure 2.9
Pouce.
A et B. Les flèches indiquent le pli de flexion de la MCP du pouce avec l'incision correspondante. C. Les pédicules se retrouvent souvent en
avant du flexor pollicis longus : il faut être prudent en incisant la peau pour éviter de les léser. D. Poulie (surlignée en pointillé) sectionnée
laissant voir le tendon.
Suites opératoires incomplète du ou des doigts opérés due à la surépaisseur
cicatricielle. Ces manifestations cliniques disparaissent
Le pansement doit être minimaliste afin de permettre une généralement dans les 2 mois suivant l'intervention : il faut
mobilisation postopératoire immédiate. Il doit également donc prévenir le patient lors de la consultation de cette
être résistant et ne pas se décoller en quelques heures. gêne transitoire et de sa durée. Enfin, la vitesse de récupé-
Compresses et bandes circulaires sont à proscrire. ration est en rapport avec l'ancienneté des troubles : plus
Il faut expliquer au patient avant l'intervention et lors de le patient aura attendu avant de se faire opérer et plus les
sa sortie du bloc opératoire qu'il doit utiliser sa main pour suites seront longues [14].
les activités de la vie quotidienne, en évitant de mouiller En cas de résection de la bandelette ulnaire du fléchisseur
son pansement. La conduite automobile est autorisée. Les superficiel, les suites sont un peu plus difficiles : il faut l'anti-
soins infirmiers sont prescrits pour une durée de 15 jours ciper. Une prescription de rééducation peut être réalisée
avec ablation des fils à l'issue. Le patient doit être revu entre d'emblée à un rythme de deux à trois séances par semaine. Il
le 15e jour et la 3e semaine. À ce stade, on note habituelle- peut également être intéressant de prescrire une lame d'ex-
ment un épaississement de la cicatrice qui est indurée et tension nocturne pour éviter une récidive du flessum par
douloureuse à l'appui. Il existe souvent une occlusion active moindre utilisation de la main dans les premières semaines.
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La main non traumatique
Pièges patient à l'issue. Attention : ces lames d'extension doivent
être réalisées sur mesure par un orthésiste et non pas ache-
●
Le patient vient consulter pour un doigt à ressaut qui tées en pharmacie (matériel inadéquat).
parfois n'est pas isolé. Il est important de mener un inter- ●
Persistance du ressaut : il peut s'agir d'une section
rogatoire proactif en demandant si un ou plusieurs autres incomplète de la poulie, d'où l'intérêt de tester en pero-
doigts présentent une synovite débutante. Si c'est le cas, pératoire la réalité de la libération tendineuse. À ce stade,
on pourra soit opérer l'ensemble des doigts incriminés, soit il est possible de temporiser en proposant une infiltration
réaliser une infiltration sur un doigt présentant une atteinte complémentaire. Le patient doit être revu 2 mois après la
débutante en plus de la libération du doigt à ressaut. réalisation de l'infiltration.
●
La ténosynovite de l'ensemble des tendons fléchis- ●
Bride cicatricielle : se voit en cas d'incision dans l'axe
seurs induit souvent une compression du nerf médian du doigt. Si cette bride entraîne une gêne clinique, il faut
au canal carpien. Il faut rechercher des signes cliniques de proposer une plastie en «Z».
compression neurologique (réveils nocturnes, paresthésies, ●
Corde d'arc : incision de la poulie A2 et A1 entraînant
douleurs sourdes de la main remontant sur l'avant-bras, un flessum de la MCP. Il faut discuter de la reconstruction
fatigabilité à l'effort). Si c'est le cas, prévoir un EMG avant d'une poulie A2.
d'intervenir chirurgicalement.
●
Présence d'un flessum de l'IPP : il s'agit d'un ressaut
vieilli avec un épaississement important des tendons flé-
chisseurs. La libération isolée des tendons fléchisseurs avec Ce que l'on devrait savoir…
la section de la poulie A1 ne résoudra pas le problème. …expliquer au patient
Dans ce cas de figure, il faut réaliser la résection de la ban- Le doigt à ressaut, ou doigt à ressort, est une patholo-
delette ulnaire du fléchisseur superficiel pour redonner plus gie fréquente et bénigne rencontrée plus fréquemment
de place dans le canal digital et lever le flessum [12, 15]. chez la femme que l'homme et survenant souvent
●
Une ténosynovite des fléchisseurs avec ou sans après 50 ans. Il s'agit d'un conflit entre les tendons flé-
doigt à ressaut avec un épanchement dans la gaine chisseurs et la poulie A1, tunnel servant à maintenir les
tendons contre le squelette osseux. Ce conflit empêche
synoviale doit faire éliminer une ténosynovite à mycobac-
les tendons de coulisser «normalement» et donne une
téries avant d'infiltrer par de la cortisone ! La chirurgie avec sensation de difficulté à l'occlusion des doigts — il faut
prélèvements doit être préférée à une infiltration. «décoincer» le doigt pour l'étendre car il est fléchi et ne
peut plus se mettre «droit». Il existe fréquemment des
phénomènes d'accrochage avec la sensation du doigt qui
Gestion des échecs saute, souvent perçue en regard de la première phalange.
Une douleur dans l'axe du doigt peut être associée et est
●
Désunion cicatricielle : certains patients demandent liée à une ténosynovite, c'est-à-dire à une inflammation
des tendons fléchisseurs, stade préliminaire au doigt
plutôt 3 semaines que 15 jours pour cicatriser. L'utilisation
à ressaut. Le doigt peut parfois se bloquer complète-
de Steri-Strips® est inutile. Il vaut mieux protéger la cicatrice ment en flexion ou en extension. L'évolution peut se
par un pansement sec quelques jours de plus ou tampon- faire vers la guérison spontanée, dans 50 % des cas sur
ner avec de l'éosine 3 fois par jour et laisser à l'air. Dans tous une période de 6 à 8 mois. L'injection de dérivés corti-
les cas, la mobilisation active doit être poursuivie. soniques entraîne une amélioration ou une guérison
●
Flessum de l'IPP : si ce flessum était présent avant dans 60 % des cas et peut être répétée même après un
l'intervention et que son absence n'a pas été vérifiée en fin échec. Le traitement chirurgical (ouverture de la poulie)
d'intervention, il faudra discuter de réaliser la résection de permet d'entraîner la guérison définitive. Dans les suites
la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel secondaire- de l'intervention, il faut mobiliser les doigts et utiliser
ment (et l'expliquer au patient…). S'il n'y avait pas de fles- la main opérée pour les activités de la vie quotidienne.
Des séances de rééducation ne sont habituellement pas
sum en préopératoire, il s'agit probablement d'une moindre
nécessaires (sauf en cas d'USSR) mais la consultation de
utilisation de la main par le patient. Une lame d'extension suivi réalisée vers la 3e semaine postopératoire permet de
nocturne pendant 1 mois peut suffire, en y associant éga- s'en assurer. La cicatrice reste sensible pendant 2 mois.
lement quelques séances de rééducation (trois séances L'arrêt de travail est de 2 à 3 semaines.
par semaine pendant 4 semaines). Il faut bien sûr revoir le
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2. Doigt à ressaut
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