On s'est planté en consultation ? - Fouad Madhi - Infovac

On s’est planté en consultation ?
           Fouad Madhi

Emma, 7 ans

ATCD

●   Hypercholestérolémie familiale (cholestérol non exploré)
●   Carence martiale, varicelle en 2015
●   Pas d’antécédents chirurgicaux
●   Pas d’allergie
●   Vaccination à jour sauf Méningo. C

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Emma, 7 ans

ATCD                                   CONTEXTE
● Hypercholestérolémie familiale       ● CE1
  (cholestérol non exploré)            ● Éviction de l’école depuis 1 mois :
● Carence martiale, varicelle en         peur du COVID
  2015                                 ● Cas contact en jav 2021: fièvre +
● Pas d’atcd chirurgicaux                vomissements, selles liquides
● Pas d’allergie                         (PCR SARS CoV-2 (-))
● Vaccination à jour sauf Méningo. C   ● Grand-père maternel en
                                         réanimation COVID+

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Histoire (1)

● 29/04/2021 : traumatisme de l’auriculaire droit (entre 2 altères)
        •     Plaie avec désinsertion de l’ongle
        •     Cs aux urgences 1er hôpital : RX + pose de Steri-Strips
        •     Cs aux urgences 2ème hôpital 30/04 devant la douleur + œdème + suintement
              du doigt > hospitalisation en chir-ped
            •    Ablation des Steri-Stips : plaie avec désinsertion de l’ongle (RX normales)
            •    Désinfection et pansement occlusif en attente du bloc (avait dîné le soir)

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Histoire (1)
● 29/04/2021 : traumatisme de l’auriculaire droit (entre 2 altères)
       • Plaie avec désinsertion de l’ongle
       • Cs aux urgences 1er hôpital : RX + pose de Steri-Strips
       • Cs aux urgences 2ème hôpital 30/04 devant la douleur + œdème + suintement
           du doigt > hospitalisation en chir-ped
         •    Ablation des Steri-Stips : plaie avec désinsertion de l’ongle (RX normales)
         •    Désinfection et pansement occlusif en attente du bloc (avait dîner le soir)
● 01/05/2021 : sous AG
       • Dépose de l’ongle (pas de plaie au lit de l’ongle)
       • Nettoyage au sérum physiologique
       • Reposition de l’ongle et fixation (pt de suture 4.0)
       • Pansement sec et bande Velpeau
       • Sortie le 01/05

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30/04

Histoire (2)

● Nuit du samedi 01 au dimanche 02/05/22 : re-consulte 2ème Hôpital :
        •   Hyperalgie avec cris et hurlements (oramorph® à son arrivée)
        •   Doigt d’aspect et de coloration normale
        •   2ème hospitalisation en chirurgie pédiatrique

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Histoire (2)
● Nuit du samedi 01 au dimanche 02/05/22 : re-consulte 2ème Hôpital :
       • Hyperalgie avec cris et hurlements (oramorph® à son arrivée)
       • Doigt d’aspect et de coloration normale
       • 2ème hospitalisation en chirurgie pédiatrique
● Dimanche 02/05/2022 :
      • Apparition d’une fièvre avec pics à 40°C (pas de frissons ou marbrures)
      • FC > 160 bpm, TA 97/53 - 94/66 mmHg
      • 2 Selles molles, 2 vomissements au réveil
      • CRP 83 mg/L, 18400/mm3 GB, 17480/mm3 PNN, 1 hémoculture prélevée

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Histoire (2)
● Nuit du samedi 01 au dimanche 02/05/22 : re-consulte 2ème Hôpital :
       • Hyperalgie avec cris et hurlements (oramorph® à son arrivée)
       • Doigt d’aspect et de coloration normale
       • 2ème hospitalisation en chirurgie pédiatrique
● Dimanche 02/05/2022 :
      • Apparition d’une fièvre avec pics à 40°C (pas de frissons ou marbrures)
      • FC > 160 bpm, TA 97/53 - 94/66 mmHg
      • 2 Selles molles, 2 vomissements au réveil
      • CRP 83 mg/L, 18400/mm3 GB, 17480/mm3 PNN, 1 hémoculture prélevée
● Lundi 03/05/2022 :
      • Apparition d’un exanthème diffus + fièvre 39°C
      • Chéilite, conjonctivite bilatérale, nuque raide
      • Pharynx érythémateux (Streptatest -) et probable OMA mise sous Amoxicilline IV
      • CRP 215 mg/L, 11300/mm3, 2ème hémoc, PL normale, cytolyse hépatique (6N, 14N)
      • Transfert en USC pédiatrique

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Hypothèses diagnostiques évoquées

En chirurgie pédiatrique
● Cause médicale à la fièvre:
      • PIMS
      • Kawasaki
      • Gastroentérite
      • Autre cause?

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Hypothèses diagnostiques évoquées

En chirurgie pédiatrique        En pédiatrie USC
● Cause médicale à la fièvre:   ● Étant donné que les chirurgiens
      • PIMS                      ont géré la plaie :
      • Kawasaki                       • Orientation vers cause non
      • Gastroentérite                   chirurgicale
      • Autre cause?                   • Heure de transfert tardive
                                       • Personne n’a osé regarder
                                         sous le pansement

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Appel du pédiatre de chirurgie pédiatrique

03/05 au soir pour défaire
le pansement :
    • Aspect de doigt bleuté/gris
       avec suspicion de début de
       nécrose
    • Collection purulente face
      postérieure du 5ème doigt
      main droite

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Appel du pédiatre de chirurgie pédiatrique

03/05 au soir pour défaire
le pansement :
    • Aspect de doigt bleuté/gris
       avec suspicion de début de
       nécrose
    • Collection purulente face
       postérieure du 5ème doigt
       main droite

→ Mise sous bi-antibiothérapie :
Claforan + Dalacine

→ Décision de reprise au bloc
dans la nuit du lundi 03 au mardi
04/05/22

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Évolution (1)

● 2ème AG le 04/05 (remplissage 40cc/kg)
       • Mise à plat phlyctène laissant sourdre du pus franc
         •     ED : rares cocci gram+, culture : S. aureus Méti-S
       • Lavage et désinfection à la Bétadine et retraits des fils, de l’ongle
       • Extraction des peaux mortes
       • Repose de l’ongle nettoyé et suture à nouveau en cadre en place à l’aide d’un
           filapeau 4.0
       • Pansement Bétadine crème, tulle gras, compresses sèches, bandes Velpeau

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Évolution (1)

● 2ème AG le 04/05 (remplissage 40cc/kg)
       • Mise à plat phlyctène laissant sourdre du pus franc
         •     ED : rares cocci gram+, culture : S. aureus Méti-S
       • Lavage et désinfection à la Bétadine et retraits des fils, de l’ongle
       • Extraction des peaux mortes
       • Repose de l’ongle nettoyé et suture à nouveau en cadre en place à l’aide d’un
           filapeau 4.0
       • Pansement Bétadine crème, tulle gras, compresses sèches, bandes Velpeau
● Apyrexie 24h après le début de l’antibiothérapie Claforan-Dalacine
       • Claforan arrêté le 07/05 (J3 reprise post-opératoire)
       • Dalacine le 09/05 (J5)
       • Relai Augmentin PO le 08/05

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07/05/2021

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Évolution (2)
● 11/06/2021 :
       •       Aspect fibrineux au bord de la lunule avec un ongle partiellement décollé
       •       Retrait de l'ongle sous Méopa avec soins à l'eau oxygénée (ongle en
               repousse)
       •       Pansement sec à retirer dans 24h et laisser à l'air
● 23/06/2021 :
       •       CS aux urgences tuméfaction douloureuse du doigt avec érythème +
               écoulement purulent
       •       Ré-hospitalisation en chirurgie pédiatrique :
           •      CRP< 0.6 mg/L, NFS normale
           •      Prélèvement microbio (ED: rares PNN, rares GR, pas de germe, culture : S. aureus Méti-S)
           •      RX : petit décroché cortical de l'extrémité distale de la 3ème phalange suspect de fracture
           •      Antibiothérapie par Augmentin PO 15 jours + soins locaux Bétadine

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Take home message

● Infection unguéale et péri-unguéale à Staphylocoque aureus compliqué
  d’un syndrome toxinique

● Et non d’un PIMS/Kawa post Covid-19
       • PCR et sérologie SARS-CoV-2 négatives
       • Marqueurs cardiaques (pro-BNP max 725 ng/L)
       • Echographie cardiaque et ECG normaux

● Savoir évoquer un syndrome toxinique (sur un porte d’entrée cutanée)
  avant d’évoquer des diagnostics beaucoup plus rares

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Quid de la radiographie osseuse !

 Petit épaississement cortical avec apposition périostée et aspect de spicule :
      •   Fracture passée inaperçue
      •   Séquelle infection osseuse et/ou parties molles adjacentes

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