2020 LICENCE DEMANDE DE - Rallye Mont-Blanc ...

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2020 LICENCE DEMANDE DE - Rallye Mont-Blanc ...
DEMANDE DE
LICENCE
2020
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2020 LICENCE DEMANDE DE - Rallye Mont-Blanc ...
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                                                                                              INFORMATIONS SUR VOTRE LICENCE 2020

DÉFINITION                                                                                                                                   PARTICIPATION AUX EPREUVES NATIONALES ORGANISEES DANS UN PAYS ETRANGER
Une licence est délivrée par la FFSA à toute personne morale ou physique résidant en France de manière permanente et à toute                 Conformément à l’article 2.3 et suivants du Code Sportif International, une épreuve nationale peut, à la discrétion de la fédération
personne physique de nationalité française résidant à l’étranger, désirant exercer une fonction, participer à une compétition inscrite       étrangère qui l’autorise, admettre la participation de licenciés titulaires d’une licence nationale d’autres fédérations, sous réserve
au calendrier de la FFSA, de la FIA ou d’une A.S.N. affiliée à la FIA ou à toute autre activité organisée sous l’égide de la FFSA ou         qu’elle soit régulièrement inscrite au calendrier national de la fédération concernée. Il importera que le licencié s’en assure auprès de
pratiquer l’entraînement à l’année (année civile). La réception de la licence par son titulaire vaut engagement de se soumettre aux          l’organisateur et demande l’autorisation préalable de la FFSA.
règles fédérales nationales et internationales et à l’autorité disciplinaire de la FFSA.
Il existe 2 grandes catégories de licence :
                                                                                                                                             ÉTRANGERS
– les licences pratiquants
Ces licences, suivant leur type, ouvrent droit à participer aux compétitions organisées sous l’autorité de la FFSA ou à pratiquer            Conformément à l’article 9.3 et suivants du Code Sportif International, les étrangers peuvent postuler à la délivrance d’une licence
l’entraînement à l’année (année civile).                                                                                                     FFSA sous réserve de fournir :
– les licences encadrants                                                                                                                                 – 1 autorisation de l’Autorité Sportive Nationale du pays de leur nationalité.
Ces licences permettent d’assurer dans les conditions de qualification, d’élection ou de délégation déterminées pour chaque type de                       – 1 justificatif de résidence permanente en France.
licence encadrant, des fonctions fédérales et d’encadrement général lors des épreuves.                                                                    – 1 justificatif attestant de leur scolarisation permanente en France, pour les moins de 18 ans au jour de la demande de licence.

                                                                                                                                             DUPLICATA – CHANGEMENT D’ASSOCIATION
DEMANDE
                                                                                                                                             Le tarif pour un duplicata de licence est de 20 euros.
Les licences sont délivrées par la FFSA et rattachées à une association sportive affiliée. On ne peut être licencié qu’au titre d’une même
                                                                                                                                             Le tarif pour un changement d’association en cours d’année civile est de 30 euros (voir ci-contre).
association sportive, quels que soient le nombre et la catégorie de licences sollicitées. Chaque association est titulaire d’un code A.S.
Toute demande de licence doit être formulée sur le site licence.ffsa.org et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande. Les
associations sportives sont chargées de valider les demandes de licences.                                                                    LICENCES MULTIPLES ET CHANGEMENT DE LICENCE
Les demandes de licences organisateur, organisateur coupe de marque, partenaire technique, constructeur, société et écurie devront           Un licencié demandant plusieurs licences (pratiquant et/ou encadrant) en cours d’année civile, paiera le montant le plus élevé. Chaque
être adressées au Service Vie Fédérale de la FFSA.                                                                                           licence supplémentaire donnera lieu à paiement de 10 euros, à partir de la 2ème licence.
Les demandeurs de licence dans l’impossibilité de formuler leur demande sur le site licence.ffsa.org, auront la possibilité d’utiliser le    Un licencié changeant de licence, par procédure d’extension de cette dernière (suppression de la licence précédente en conséquence)
formulaire d’inscription téléchargeable sur le site ffsa.org – Vie Fédérale/La licence FFSA/Documents à télécharger. Ce formulaire dûment    paiera la différence entre les deux montants de licence.
rempli devra être transmis à l’association sportive pour que cette dernière saisisse la demande de licence pour le compte du demandeur       Ces dispositions ne s’appliquent pas dans le cadre de la prise conjointe d’une licence et d’un titre de participation ou de deux titres de
dans l’outil e-licence.                                                                                                                      participation.
                                                                                                                                             NB : Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou de l’autre des licences ne peut être
DURÉE DE VALIDITÉ                                                                                                                            cumulé.

Les licences sont valables pour l’année civile en cours et viennent obligatoirement à expiration le 31 décembre de chaque année.
La validité d’une licence est cependant prorogée jusqu’au 31 mars de l’année suivante lorsque son titulaire est :                            LAISSEZ-PASSER FFSA
– soit passible de poursuites disciplinaires,                                                                                                Les laissez-passer FFSA ne pourront être délivrés qu’aux titulaires d’une licence FFSA (soit en tant que personne physique, soit à
– soit partie dans une procédure d’appel sportif en cours, et ce, uniquement en ce qui concerne la compétence de la commission de            travers une personne morale), et ce, uniquement quand la mention « laissez-passer » figure dans les conditions de délivrance de ladite
discipline et/ou du tribunal d’appel national de la FFSA.                                                                                    licence. Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou l’autre licence ne peut être cumulé.
                                                                                                                                             Dans le cadre d’une personne morale, les laissez-passer ne seront délivrés aux personnes destinataires, que sous réserve qu’elles ne
REFUS DE LICENCE                                                                                                                             soient pas suspendues de licence au moment de la demande.

La FFSA peut refuser la délivrance d’une licence à tout demandeur qui ne remplirait pas les conditions requises, qui poursuivrait un
objet contraire à ceux de la FFSA, qui aurait refusé d’appliquer des décisions de la FFSA ou qui, par ses propos, ses actes ou ses
écrits, aurait porté un préjudice moral ou matériel à la FFSA, à ses membres ou à ses dirigeants.

CHANGEMENT D’ASSOCIATION
La FFSA pourra procéder durant l’année civile en cours, au changement d’association et de code A.S. d’un licencié qui en ferait la
demande expresse auprès du Service Vie Fédérale. Le changement de code entraînera un surcoût de 30 € et le transfert de toutes
ses licences sur la nouvelle association.

PARTICIPATION AUX EPREUVES INTERNATIONALES ORGANISÉES DANS UN PAYS ÉTRANGER
Les titulaires d’une licence internationale FFSA bénéficient d’une autorisation permanente pour participer aux épreuves inscrites au
calendrier international de la FIA qui sont ouvertes à leur grade de licence.
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CODE           TYPE DE LICENCE                                             TARIF     CODE            TYPE DE LICENCE                                                  TARIF
                         LICENCES ENCADREMENT                                                                    LICENCES PRATIQUANT (SUITE)
EIPS           Internationale Personne Satellite                             63 €    INTERNATIONALE
EIV            Internationale Volontaire                                     63 €    ICCD       Internationale Concurrent Conducteur «D» Auto                         510 €
EID            Internationale Dirigeant                                      94 €    ICCCR      Internationale Concurrent Conducteur «R» Route Auto                   510 €
ENCOC          Nationale Commissaire C                                       55 €    ICCJR      Internationale Concurrent Conducteur Junior Rallye Auto               290 €
EIRZT4X4       Internationale Responsable de Zone Trial 4X4                  63 €    ICCCF4     Internationale Concurrent Conducteur «C»F4                            242 €
EICOB          Internationale Commissaire B                                  63 €    ICCCJOR    Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Off-Road              290 €
EICOACPR       Internationale Commissaire A Chef de Poste Route Auto         81 €    ICCDR      Internationale Concurrent Conducteur Dragster/Records                  179 €
EICOACPC       Internationale Commissaire A Chef de Poste Circuit            81 €    ICCR       Internationale Concurrent Conducteur Régularité                        179 €
ENCSST         Nationale Stagiaire Option Commissaire Sportif                68 €    ICCRES     Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto                 510 €
ENJDRST        Nationale Stagiaire Option Juge Drift                         68 €    ICCAK      Internationale Concurrent Conducteur «A» Karting                      320 €
ENJDR          Nationale Juge Drift                                        120 €     ICCBK      Internationale Concurrent Conducteur «B» Karting                      295 €
ENCSK          Nationale Commissaire Sportif Karting                        110 €    ICCCJK     Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Karting               262 €
EICSK          Internationale Commissaire Sportif Karting                  140 €     ICCCRK     Internationale Concurrent Conducteur «C» Restricted Karting           262 €
EICS           Internationale Commissaire Sportif Auto                     177 €     ICCCSK     Internationale Concurrent Conducteur «C» Senior Karting               268 €
ENDCST         Nationale Stagiaire Option Directeur de Course                68 €    ICT        Internationale Concurrent Tuteur                                        79 €
ENDCDR         Nationale Directeur de Course Drift                         120 €     NATIONALE
EIDCT4X4       International Directeur de Course Trial 4x4                 120 €     NCC        Nationale Concurrent Conducteur Auto                                  435 €
ENDCK          Nationale Directeur de Course Karting                        110 €    NJR        Nationale Junior Auto Rallye                                          133 €
EIDCK          Internationale Directeur de Course Karting                  140 €     NJC        Nationale Junior Auto Circuit                                         235 €
EIDCD          Internationale Directeur de Course Dragster                 177 €     NJCF4      Nationale Junir Auto Cricuit F4                                       235 €
EIDCR          Internationale Directeur de Course Route Auto               177 €     NCCT       Nationale Concurrent ConducteurTerre                                  234 €
EIDCCA         Internationale Directeur de Course Circuit Asphalte         177 €     NCCR       Nationale Concurrent Conducteur Régularité                            133 €
EIDCCT         Internationale Directeur de Course Circuit Terre            177 €     NCCDR      Nationale Concurrent Conducteur Drift                                 172 €
EICTST         Internationale Commissaire Technique Stagiaire Auto           52 €    NCCJD      Nationale Concurrent Conducteur Jeune Dragster                         83 €
EICTC          Internationale Commissaire Technique C Auto                 136 €     NEA        Nationale Entraînement Auto                                           104 €
EICTB          Internationale Commissaire Technique B Auto                 177 €     NEAF4      Nationale Entraînement Auto F4                                        104 €
EICTA          Internationale Commissaire Technique A Auto                 177 €     NCCK       Nationale Concurrent Conducteur Karting                               164 €
EICTCAD        Int. Commissaire Technique Course d’accélération Dragster     52 €    NCCCK      Nationale Concurrent Conducteur Cadet Karting                         159 €
EICTSTK        Internationale Commissaire Technique Stagiaire Karting        52 €    NCCMK      Nationale Concurrent Conducteur Minime Karting                         85 €
EICTCK         Internationale Commissaire Technique C Karting              136 €     NCCHK      Nationale Concurrent Conducteur H Karting                             164 €
EICTBK         Internationale Commissaire Technique B Karting              177 €     NECCJSK    Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting             102 €
EICTAK         Internationale Commissaire Technique A Karting              177 €     NECCJSK    Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting (Premium)     51 €
ENCHST         Nationale Chronométreur Stagiaire                             52 €    NECCCK     Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting                      74 €
EICK           Internationale Chronométreur Karting                        104 €     NECCCK     Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting (Premium)             51 €
EICCR          Internationale Chronométreur C Route Auto                     63 €    NECCMK     Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting                     56 €
EICCC          Internationale Chronométreur C Circuit Auto                   63 €    NECCMK     Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting (Premium)           46 €
EICB           Internationale Chronométreur B Auto                         177 €     NECCMKK    Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting                   56 €
EICA           Internationale Chronométreur A Auto                         177 €     NECCMKK    Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting (Premium)         46 €
EIM            Internationale Médicale                                     177 €     NEKHI      Nationale Entraînement Kart Historique                                 41 €
ENM            Nationale Médicale                                            73 €    NECCHK     Nationale Entraînement Course Clubs H Karting                          98 €
NP             Nationale Média                                             198 €     NECCHK     Nationale Entraînement Course Clubs H Karting (Premium)                 51 €
                                                                                     REGIONALE
CODE           TYPE DE LICENCE                                             TARIF     RCC        Régionale Concurrent Conducteur Auto                                  254 €
                                                                                     RCCT       Régionale Concurrent Conducteur Terre                                 108 €
                            LICENCES PRATIQUANT                                      RCCT4X4    Régionale Concurrent Conducteur Trial 4x4                             108 €
INTERNATIONALE                                                                       RCCS       Régionale Concurrent Conducteur Slalom                                152 €
ICCA       Internationale Concurrent Conducteur «A» Auto                   1 535 €   RCCR       Régionale Concurrent Conducteur Epreuve d’accélération                  74 €
ICCB       Internationale Concurrent Conducteur «B» Auto                     825 €   RCCLC      Régionale Concurrent Conducteur Lycées dans la Course                  118 €
ICCC       Internationale Concurrent Conducteur «C» Circuit Auto             510 €   RCCRES     Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto                      254 €

                                                                                     A ces tarifs s’ajoute la cotisation A.S.
2020 LICENCE DEMANDE DE - Rallye Mont-Blanc ...
DEMANDE DE LICENCE 2020
       CRÉATION                         RENOUVELLEMENT                                 EXTENSION                    DUPLICATA      Je soussigné(e)
                                                                                                                                   Nom                                                    Prénom
CODE                                                                                    TARIF
                                                                                                                                   Cocher la case correspondante ci-dessous :
LICENCE                                                                                 LICENCE €
                                                                                                                                         En tant que demandeur majeur
Nom                                                                                                          Sexe         M              En tant que titulaire de l’autorité parentale de l’enfant mineur :
Prénom                                                                                                                    F        Nom                                                     Prénom

CODE                                                                           N° DE                                               Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé.
                                                                                                                                   Je reconnais avoir reçu et pris connaissance d’un exemplaire des notices d’informations,
A.S.                                                                           LICENCE                                             référencées « Notice d’informations licenciés FFSA 2020 », faisant partie intégrante du
                                                                                                                                   formulaire de licence. EN FOI DE QUOI, JE DÉCIDE DE (cocher obligatoirement une case) :
Date de
naissance                                                                                                                                Souscrire à la garantie complémentaire facultative EXECUTIVE (149 €)
                                                                                                                                   La souscription de l’option EXECUTIVE vous permet de DOUBLER LES CAPITAUX versés
Nationalité                                                                                                                        en cas de décès ou invalidité, soit
                                                                                                                                   jusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration),
E-mail                                                                                                                             jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité.

Adresse                                                                                                                                  Souscrire à la garantie complémentaire facultative PACK PREMIUM (199 €)
                                                                                                                                   Ce pack optionnel complet améliore la formule EXECUTIVE pour vous offrir une couverture
Code postal                                                   Localité de résidence                                                optimale.
                                                                                                                                   En plus du DOUBLEMENT DES CAPITAUX :
N° de permis de conduire                                                                                                           + un montant forfaitaire de 1 000 € est prévu en cas de FRACTURE OU BRÛLURE.
                                                                                                                                   + REMBOURSEMENT DE LA LICENCE, en cas d’accident, mutation ou chômage au
délivré le                                                                     à                                                   prorata temporis et dans la limite de 1 000 € en cas d’incapacité à pratiquer le sport automobile

                                                                                                                                         De ne pas souscrire à ces garanties complémentaires.
COCHEZ VOTRE                        1    RALLYE            2 CIRCUIT           3    TOUT-TERRAIN 4 KARTING                         Je donne mandat à mon A.S. pour effectuer les démarches nécessaires à la souscription de
DISCIPLINE PRINCIPALE               5    MONTAGNE          6 VHC               7    DRIFT/ACCÉLÉRATION/SLALOMS                     ma licence.

 ABONNEZ-VOUS                                                        MAGAZINE PAPIER & DIGITAL EN LIGNE                              Signature du demandeur ou                           Cachet de l’association sportive
                                                                                                                                     du titulaire de l’autorité parentale
 AVANTAGE LICENCIÉ FFSA :                  3€ AU LIEU DE 24€/AN                                   Auto 3 €          Kart 3 €
 Je souhaite recevoir France Auto à l’adresse figurant sur ma licence 2020
 Cochez la(les) case(s) correspondant à votre choix, reportez le montant dans la ligne Total   www.franceauto-ffsa.org
 ci-dessous et renseignez une adresse e-mail valide pour l’envoi de France Auto digital.

Total : licence + France Auto + Garanties complémentaires =                                                                    €
   J’accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive de la part de la FFSA ou de ses partenaires.
   J’autorise la FFSA à expoliter toutes photos ou films pris dans le cadre des activités fédérales, sur tous supports et notamment à des fins publicitaires ou promotionnelles.
   Cette autorisation est consentie pour le territoire français et pour une durée de 10 ans à compter de la captation de mon image.
   J’accepte la charte de protection et utilisation des données personnelles (voir charte page suivante).
2020 LICENCE DEMANDE DE - Rallye Mont-Blanc ...
CHARTE DE PROTECTION
                                                                    ET UTILISATION DES DONNEES PERSONNELLES

Les données personnelles que vous communiquez sur ce formulaire sont nécessaires pour le traitement de votre demande de licence par la FFSA qui agit en tant que
responsable de traitement, dans le respect de la règlementation sur la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données personnelles, et notamment
le Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée.

Vous êtes informés que ces données sont collectées et traitées par la FFSA pour les finalités suivantes :
- Enregistrement et gestion de la demande de licence en ligne, dans le cadre de l’exécution des mesures précontractuelles et au titre du respect des obligations légales et
règlementaires qui s’imposent à la FFSA ;
- Envoi d’offres commerciales par voie postale ou électronique (mail, sms), sous réserve de votre accord préalable (case à cocher) ;
- Gestion du contentieux lié à la prise de licence en ligne, dans le cadre de la défense des droits de la FFSA, intérêt légitime qui s’exerce dans le respect des libertés et droits
fondamentaux des personnes concernées.

Les données nécessaires à la prise de licence sont conservées pendant toute la durée de la licence, puis pour une durée de dix (10) ans conformément au délai de
prescription prévu par le code civil (article 2226). En cas de retrait du consentement, les données ne sont plus traitées pour la prospection commerciale. Pour la gestion du
contentieux, les données nécessaires sont conservées jusqu’à l’épuisement des voies de recours.

Vos données personnelles sont communiquées aux partenaires de la FFSA (Club, Ligue, Assureur et Etablissement bancaire) ainsi qu’à ses sous-traitants dans la stricte
limite des opérations administratives et techniques afférentes aux traitements.
Vous disposez des droits suivants :
- d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement de vos données dans les conditions prévues par la règlementation;
- d’un droit d’opposition à leur traitement dans les conditions prévues par la règlementation;
- du droit à la limitation du traitement de ces données dans les conditions prévues par la règlementation ;
- du droit à la portabilité des données ;
- du droit de retirer son consentement à tout moment ;
- du droit d’introduire une réclamation auprès Commission Nationale de l’Informatique et Libertés.

Les demandes peuvent être adressées : juridique@ffsa.org

Pour pouvoir donner suite à votre demande d’exercice d’un des droits ci-dessus mentionnés, vous devez communiquer à la FFSA [dans votre courrier postal ou électronique
selon les modalités choisies pour votre demande] :
- l’objet de la demande (droit concerné),
CERTIFICAT MÉDICAL
NOTE À L’USAGE DES LICENCIÉS                                                                                                   EXAMEN CARDIOLOGIQUE                                                                                                      DEMANDE DE LICENCE POUR LES SPORTIFS DE HAUT-NIVEAU ET LES ESPOIRS
Pour renseigner le certificat médical, les personnes peuvent s’adresser à un titulaire du                                      1. Tout demandeurs de licence dès 45 ans et tous les 5 ans doit être examiné par un                                       Pour les sportifs de haut-niveau et les espoirs, la délivrance de la licence annuelle est
Certificat d’Etudes Spéciales de Biologie et de Médecine du Sport ou d’une Capacité                                            cardiologue qualifié qui décidera de                                                                                      subordonnée à la première visite médicale de l’année en cours, dont les modalités sont fixées
de Médecine du Sport ou encore d’un équivalent reconnu par le Conseil de l’Ordre des                                           la nécessité éventuelle d’examens complémentaires.                                                                        par l’arrêté du 11 février 2004 fixant la périodicité des examens médicaux. Cette visite pourra
Médecins (la liste des médecins peut être consultée sur le site www.conseil-national.                                          2. Tout demandeur de licences INTERNATIONALES doit subir tous les 2 ans un                                                avoir lieu dans tout Centre Médico-Sportif. Aussi, tout pilote de haut-niveau et espoir devra
medecin.fr), soit à un membre de la Commission Médicale ou un membre du Groupe                                                 Electrocardiogramme 12 dérivations.                                                                                       fournir, en même temps que sa demande de licence (dont la fiche médicale aura été remplie),
de Travail Médical Karting FFSA ou un Médecin Fédéral FFSA (auto ou karting, le cas                                                                                                                                                                      l’attestation de la première visite de suivi sportif imposée à tout sportif de haut-niveau.
échéant), soit un généraliste régulièrement inscrit à un tableau de l’Ordre des Médecins.                                      TRAITEMENT MÉDICAL PROLONGÉ OU CONTINU
                                                                                                                               Dans tous les cas, un licencié sous traitement médical prolongé ou continu devra aviser                                   Voir les informations également sur le site www.ffsa.org /
PREMIÈRE DEMANDE DE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS                                                                      impérativement le Médecin Fédéral National en lui faisant parvenir sous pli confidentiel, la                              Règlementation et Sécurité / Règlementation Sportive / Règlementation Générale
D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALE                                                                                       copie dudit traitement.                                                                                                   / Règlementation Médicale
Les demandeurs d’une première licence internationale ou après 5 ans d’interruption devront
subir un examen complet de la vue auprès d’un ophtalmologiste qualifié, examen qui devra
obligatoirement comporter la mesure de l’acuité visuelle, l’étude de la vision des couleurs,
la détermination du champ de vision, l’étude de la vision binoculaire, une recherche des
troubles auditifs et vestibulaires (test de Fukuda conseillé). Les résultats de ces examens
complémentaires seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral.

NOTE IMPORTANTE A L’USAGE DU MÉDECIN EXAMINATEUR                                                                                                                                                                                               NOTA 1 : Dans le cas où cet examen révèlerait un risque (3ème case du Certificat Médical),
Ne pas omettre d’apposer votre signature et votre cachet dans le cadre « Certificat Médical » prévu ci-dessous à cet effet.                                                                                                                    notamment pour ce qui concerne l’un des points mentionnés dans la fiche médicale, il y a lieu
Le candidat à la pratique du sport automobile doit subir une visite médicale complète et sévère.                                                                                                                                               de demander l’avis du Médecin Fédéral en lui faisant parvenir la fiche médicale dument remplie
                                                                                                                                                                                                                                               et signée accompagnée de votre cachet.
Le médecin examinateur pourra s’appuyer sur les éléments figurant dans la fiche médicale pour mener à bien sa consultation.
                                                                                                                                                                                                                                               NOTA 2 : Pour toute demande d’une PREMIÈRE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5
                                                                                                                                                                                                                                               ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALE, le médecin examinateur doit remplir
                                                                                                                                                                                                                                               la fiche médicale qui sera transmise au Médecin Fédéral. Dans ce cas, les résultats de l’examen
                                                                                             CERTIFICAT MÉDICAL
                                                                                                                                                                                                                                               ophtalmologique obligatoire seront joints à la fiche médicale.
                                                                                                                                                                                                                                               Dans le cas d’une PREMIÈRE PRISE DE LICENCE (HORS LICENCE INTERNATIONALE), le
    NOM/PRÉNOM DU LICENCIÉ(E) : ............................................................................................................................................................................................................   médecin examinateur peut solliciter un examen ophtalmologique si nécessaire (4ème case du
                                                                                                                                                                                                                                               Certificat Médical). Dans ce cas, les résultats de cet examen seront annexés à la fiche médicale
    ..................
    NÉ(E) LE :                                                                                                                                                                                                                                 et envoyés au Médecin Fédéral.

                                                                                                                                                                                                                                               En cas d’hypertension artérielle, d’infarctus récent ou ancien, de coronaropathie, de cardiopathie
                  Ne présente pas de contre-indication médicale à la pratique du sport automobile*                                                                                                                                             décompensée, il est impératif de demander l’avis du Médecin Fédéral.
                                                                                                                                                                                                                                               Une amputation non appareillée ou appareillée de façon non fonctionnelle est incompatible
                  Si tel n’est pas le cas cochez l’un des cases correspondantes ci-après :
                                                                                                                                                                                                                                               avec la pratique du sport automobile. Une amputation appareillée de façon fonctionnelle est
                  Présente une contre-indication médicale à la pratique du sport automobile*                                                                                                                                                   compatible avec la pratique. La limitation des grandes articulations, lorsqu’elle existe, doit être
                                                                                                                                                                                                                                               inférieure à 50%. Les amputations des doigts de la main sont tolérées si la fonction d’opposition
                  Demande l’avis d’un médecin fédéral et transmet la fiche médicale jointe*                                                                                                                                                    est conservée des deux côtés.
                                                                                                                                                                                                                                               Si le sujet est diabétique insulo-dépendant, il doit vous présenter son schéma de traitement. Le
                  Demande un examen ophtalmologique*
                                                                                                                                                                                                                                               dossier doit être adressé sous pli confidentiel au Médecin Fédéral National.
                  *Cochez la case correspondante                                                                                                                                                                                               L’épilepsie non contrôlée est une contre-indication absolue. L’usage régulier de médicaments
                                                                                                                                                                                                                                               pouvant perturber le comportement doit être signalé.
                                                                                                                                                                                                                                               La prise de traitement comprenant certains anticoagulants (cf art 1.1.3 de la règlementation
                                                                                                                                                                                                                                               médicale) est une contre-indication à la pratique du sport automobile.
    DATE :                                                             SIGNATURE & CACHET DU MÉDECIN :                                                                                                                                         Les candidats qui postulent soit pour une licence « Régionale Concurrent Conducteur Restrictive
                                                                                                                                                                                                                                               Auto », soit pour une licence « Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto », soit
                                                                                                                                                                                                                                               pour une licence « Nationale Concurrent Conducteur H Karting » doivent obligatoirement être
                                                                                                                                                                                                                                               examinés par un Médecin Fédéral.
FICHE MÉDICALE

À REMPLIR EN CAS DE DEMANDE DE L’AVIS DU MÉDECIN FÉDÉRAL NATIONAL ET À ENVOYER
PAR E-MAIL À : medical@ffsa.org OU PAR COURRIER À L’ADRESSE :
MÉDECIN FÉDÉRAL NATIONAL - FFSA - 32 AVENUE DE NEW YORK 75781 PARIS CEDEX 16
VÉRIFIER PRÉALABLEMENT L’IDENTITÉ DU PATIENT

• NOM :............................................... ...........................................         PRÉNOM : ..................................................................................

• Poids : 		                                                           Taille :			                                                  Groupe sanguin et signe rhésus :

• Vaccin antitétanique fait le :

• Allergies :

• T.A. au repos :

• Pouls au repos : 		                                                                   à l’effort (30 flexions en 45’’) :

                                                                                        1 minute après :

• Capacité vitale mesurée :                                                                           		           appréciée : très bonne / bonne / insuffisante*

Pour toute demandeur de licence dès 45 ans :
- un examen cardiaque complet auprès d’un cardiologue tous les 5 ans
Pour toute demande de licences internationales :
- un ECG 12 dérivations tous les 2 ans

• Réflexes tendineux : normaux / anormaux*

• limitations articulaires (lieu, degré) : non / oui*

• Amputation ou prothèse : non / oui*

• Amyotrophie : non / oui *

• Traitements à risque antidépresseurs et anticoagulants : non / oui *

• Etat de l’audition (voix chuchotée entendue à 3 mètres) : normal / anormal*

• Etat de la vue : acuité visuelle exigée avec ou sans correction 9/10 + 9/10. 10/10 + 08/10 toléré.

  Acuité visuelle :                          avec               sans                   correction : O.D. :                           /10 O.G. :                                /10

  Port de lunettes :                        oui                 non                   Port de lentilles de contact :                 oui              non

  Vision des couleurs (pas de confusion des drapeaux utilisés en Compétition) : normale / anormale*

  *Rayer la mention inutile

Les indications données par le médecin examinateur sont placées sous son entière responsabilité.
En cas d’anomalie ou de chiffres inférieurs, il doit faire appel à un médecin fédéral de la FFSA.
Le recours à un ophtamologiste qualifié est :
Obligatoire pour l’obtention d’une première licence internationale ou après cinq ans d’interruption.
Vivement conseillée pour l’obtention d’une première licence d’une autre catégorie ou après cinq ans d’interruption.
Obligatoire pour le bilan d’une vision monoculaire plus ou moins réduite et non corrigible et une vision controlatérale à 10/10ème (à l’exclusion d’une cécité
unilatérale totale et / ou d’une rétinopathie pigmentaire).
Dans un tel cas une licence peut être accordée quelque soit sa catégorie si :
• Le champ du regard est égal ou supérieur à 120°.
• La vision stéréoscopique est utilisable.
• La vision des couleurs est correcte.

   Signature et cachet du médecin
AUTORISATIONS D’USAGE À DES FINS THÉRAPEUTIQUES (AUT)
                                                          INFORMATIONS IMPORTANTES À L’ATTENTION DE TOUS LES
                                                                         PILOTES ET COPILOTES
FEDERATION INTERNATIONALE DE L’AUTOMOBILE

              Autorisations d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT)
     Informations
QU’EST-CE QU’UNE AUT ?importantes à l’attention de tous les pilotes et copilotes
                                                                  QUAND LE FORMULAIRE D’AUT DOIT-IL ÊTRE SOUMIS ?
Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la                    • AU PLUS TARD 30 JOURS AVANT LE DÉBUT DE LA SAISON ou de la prochaine
   des
liste   Qu’est-ce
            substancesqu’une      AUT ?interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est
                          et méthodes                                                                      compétition ;
appelée
   Une fois«Liste
              par des  interdictions»
                   an (ou   plus souvent(disponible   à l’adresse
                                            si nécessaire),        WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-
                                                               l’Agence   Mondiale Antidopage publie la• siliste vous
                                                                                                                    desfaites partie duetgroupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du
                                                                                                                         substances
ANTI-DOPING-REGULATIONS).
   méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée "Liste des interdictions" (disponible àde sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous
                                                                                                           groupe    cible international
Néanmoins,      si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament
   l’adresse www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations).                                              êtes inclus dans le groupe concerné ;
contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre                   • immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique
   Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance
traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’«Autorisation d’usage à                        aiguë.
   interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une
des fins thérapeutiques» (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence
   demande d’"Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques" (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de
Française
   l’Agencede   Lutte contre
              Française        le Dopage
                          de Lutte         (AFLD)
                                      contre        selon la(AFLD)
                                              le Dopage       natureselon
                                                                    de la compétition
                                                                             la nature de(voir
                                                                                           la tableau       A QUItableau
                                                                                               compétition (voir    LA DEMANDE       DOIT-ELLE ÊTRE SOUMISE ?
                                                                                                                            ci-dessous).
ci-dessous).   Pour  ce faire, une  demande    doit être   soumise à l’aide  du formulaire officiel
   Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être       qui    A latéléchargé
                                                                                                                 FIA si vous sur
                                                                                                                              : le site
peut   être téléchargé  sur  le site web  de la FIA  (WWW.FIA.COM/SPORTS/ANTI-DOPING/
   web de la FIA (www.fia.com/sports/anti-doping/therapeutic-use-exemptions) ou obtenu auprès de           • faites partie  du    l’AFLD
                                                                                                                               groupe  cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA
THERAPEUTIC-USE-EXEMPTIONS)
   (https://www.afld.fr/aut).                 ou  obtenu     auprès   de  l’
                                                                           A  FLD  (HTTPS://WWW.           • prévoyez de participer à une compétition internationale (1)
AFLD.FR/AUT).                                                                                              A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :
  IMPORTANT :                                                                                             • prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale.
IMPORTANT      :
  Une documentation          complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle
Une   documentation
  l’utilisation   d’une complète
                         substanceetou  détaillée
                                            méthodeexposant   les est
                                                       interdite  circonstances
                                                                      nécessaire cliniques
                                                                                    doit êtredeenvoyée
                                                                                                 la      avec   la demande
                                                                                                          (1) à compter       d’AUT.
                                                                                                                         du 01.01.2014
  Elle devra
thérapie   pourcomprendre        l’historique
                 laquelle l’utilisation        du patient,oules
                                        d’une substance          résultats
                                                               méthode      des tests,
                                                                        interdite        ainsi qu’une description de la manière
                                                                                   est nécessaire
  dont
doit êtrelaenvoyée
            maladie/le
                     avectrouble/la
                           la demande   blessure   ontdevra
                                           d’AUT. Elle  été pris en chargel’historique
                                                             comprendre      au fil du temps    et toute tentative
                                                                                       du patient,        Pour plus d’utilisation  deveuillez consulter soit la page WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-
                                                                                                                     d’informations,
  médicaments       et méthodes      non  interdites.
les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/               ANTI-DOPING-REGULATIONS (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International
la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de                    ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins
   Qui doit
médicaments         remplir l’AUT
                 et méthodes            ?
                                 non interdites.                                                          thérapeutiques), soit la page WWW.AFLD.FR/MEDICAL/LES-AUT
 Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir
 toutes
QUI DOITlesREMPLIR
            informations
                    L’AUTnécessaires.
                          ?
Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de
  Quand
manière       le formulaire
        à pouvoir fournir toutes d’AUT    doit-il nécessaires.
                                 les informations être soumis ?
    • au plus tard 30 jours avant le début de la saison ou de la prochaine compétition ;
    • si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible
         international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe
         concerné ;
    •    immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.

  A qui la demande doit-elle être soumise ?
dans le respect des dispositions prévues par l’arrêté
 NOTICE D’ASSURANCE                                                                            d’homologation administrative ou par l’agrément fédéral,
                                                                                              en cas de non-homologation du circuit, l’entraînement se
 Licenciés 2020 (A conserver par le licencié)                                                  déroule sur des circuits respectant les règles techniques et
                                                                                               de sécurité de la FFSA.
   Pour tous renseignements, contactez :                                                      En cas de retrait de l’homologation du circuit par l’autorité
   E-mail : ffsa@grassavoye.com                                                                ayant délivré l’homologation ou de l’agrément de la FFSA
   GRAS SAVOYE, Service SPORT, « Immeuble Quai 33 »,                                           pour les autres sites, les garanties cesseront à compter de
   33 quai de Dion Bouton – CS70001- 92814 PUTEAUX Cedex                                       la date du retrait.
   N° ORIAS 07001707 - Téléphone : 0 972 720 137
    (de l’étranger : n°international du pays + 33 972 720 137) - Télécopie : 01
   41 43 65 03
                                                                                  2.       Au cours d’entraînements et essais personnel se déroulant à
                                                                                           l’étranger, exclusivement sur des sites de pratique
Les contrats d’assurance « Garanties de base », Responsabilité Civile,                     homologués par les autorités administratives ou sportives
Accidents corporels N°58637299, Assistance – Rapatriement N° 922353,                       compétentes, non ouverts à la circulation publique, et à
Protection Juridique N°787876 et        « Garanties complémentaires                        condition que l’Assuré concerné :
N°58722373 » (Option Executive / Pack Premium) sont souscrits par la                        soit titulaire d’une Licence Internationale (FIA) ou d’une
Fédération Française du Sport Automobile (FFSA), N° ORIAS 18003622,                          licence FFSA lorsqu’il a la qualité de pilote ou de co-pilote.
pour ses licenciés auprès de l’assureur ALLIANZ IARD – Entreprise régie                     soit titulaire d’une qualification d’officiel et d’une licence
par le Code des assurances. Société anonyme au capital de 991 967                            valide lorsqu’il a cette qualité.
200 euros – Siège social : 1 Cours Michelet – CS30051 – 92076 PARIS
LA DEFENSE CEDEX RCS Nanterre 542 110 291 par l’intermédiaire du                  3.       Au cours d’entraînements se déroulant dans les états de
courtier Gras Savoye. Ces contrats ont été mis en place par la FFSA afin                   l’Union Européenne ainsi qu’en Suisse, Andorre, Monaco,
de respecter les dispositions légales posées par les articles L321-1 et                    Norvège et Liechtenstein, exclusivement sur des sites de
suivants du Code du Sport.                                                                 pratique homologués par les autorités administratives ou
                                                                                           sportives compétentes, non ouverts à la circulation publique,
La présente notice est établie conformément à l’article L321-6 du Code                     et à condition que l’Assuré concerné :
du Sport. Elle est un résumé des contrats mentionnés visés ci-avant et                        soit titulaire d’une licence Nationale lorsqu’il a la qualité de
n’est par conséquent pas contractuelle. Une information plus complète                          pilote ou de co-pilote,
                                                                                              soit titulaire d’une qualification d’encadrant ou d’officiel et
est disponible auprès de GRAS SAVOYE ou de la FFSA.
                                                                                               d’une licence valide lorsqu’il a cette qualité.

LES GARANTIES DE BASE DE LA LICENCE                                               4.       Pour les seuls pilotes et co-pilotes membres des Equipes de
                                                                                           France et des filières de haut niveau au cours d’entraînements
   I. RESPONSABILITÉ CIVILE                                                                organisés par la FFSA, dans le cadre de leur préparation.
     (Contrat N°58637299)
                                                                                  5.       Par ailleurs, sont étendues à la vie privée les garanties « RC
                                                                                           entraînement » du licencié détenteur d’une licence à l’année
Le contrat garantit les conséquences pécuniaires liées à la
                                                                                           contre les conséquences pécuniaires de dommages
Responsabilité Civile du licencié selon les dispositions suivantes :
                                                                                           corporels, matériels et immatériels consécutifs, subis par
         A. ACTIVITÉS ASSURÉES                                                             autrui causés par un véhicule non-réceptionné ou qui n’est
                                                                                           plus conforme à sa réception dont l’assuré est propriétaire.
Pour les licenciés et les associations affiliées, la garantie couvre les                   Conformément à l’article L211-1 du Code des Assurances,
conséquences pécuniaires de la Responsabilité Civile pouvant leur                          cette garantie est étendue à la responsabilité civile du fait du
incomber conformément aux dispositions des articles L321-1 et                              véhicule non réceptionné ou qui n’ est plus conforme à sa
suivants du Code du Sport et découlant de faits survenant :                                réception, hors circulation (c’est-à-dire lorsqu’il est entreposé)
     1. Au cours d’entraînements et essais personnels se déroulant                         et lors des opérations de chargement, de déchargement sur
          sur un circuit fermé homologué par les Autorités                                 une remorque ou dans un véhicule, à l’ exclusion des
           Administratives compétentes ou sur un terrain agréé par la                      dommages subis lors de la réparation, de la vente et/ou du
           FFSA, sites non ouverts à la circulation publique, sous                         contrôle du véhicule par des professionnels.
           réserve de respecter les conditions suivantes :
              que l’assuré soit titulaire d’une licence FFSA valide ou           La participation de l’assuré à des manifestations sportives
               d’un titre équivalent délivré par la FFSA qu’il soit               comportant la participation de véhicules terrestres à moteur
               temporaire ou annuel,                                              n’est pas garantie, l’assurance Responsabilité Civile des
              que ces entraînements aient lieu pendant les heures                participants étant couverte par l’organisateur (article R331-30
               d’ouverture du site de pratique (circuit, terrain,                 du Code du Sport).
               parcours...),
              que les séances d’entraînement soient réservées
               exclusivement aux titulaires d’une licence valide (ou titre
               équivalent) délivrée par la FFSA ou par une autre
               fédération membre de la Fédération Internationale
               Automobile (FIA),
              que ces entraînements se déroulent conformément aux
               règles techniques et de sécurité édictées par la FFSA et

                                                                                                                                               Page 1/7
B. TABLEAU DES GARANTIES                                                       l’autorisation et à la déclaration préalable des pouvoirs
             RESPONSABILITÉ CIVILE                                                       publics.

                                                                 Franchises
                                              Montants                                  des manifestations de toute nature, soumises par la
                                                                 par sinistre
       RESPONSABILITE CIVILE                  maximums
                                                                   (sauf sur             réglementation en vigueur à l’autorisation préalable des
                                               garantis
                                                                 dommages                pouvoirs publics, en application des articles R331-18 et
                                                                  corporels)
     Dommages survenus AVANT                                                            suivants du Code du Sport.
livraison de produits et/ou
achèvement de travaux
                                                                                NB : Les exclusions ci-avant ne sont qu’un extrait de celles prévues au
                                            40 000 000 EUR
                                                                                contrat. Pour toutes questions ou renseignements complémentaires
- Tous dommages corporels, matériels et        par année
immatériels consécutifs confondus          d’assurance dont                     contactez Gras Savoye.
SAUF :                                    30 000 000 EUR par
                                                sinistre
 Dommages corporels et immatériels                                                 II.       DÉFENSE PÉNALE/RECOURS
                                           30 000 000 EUR          Néant               (Contrat N°58637299)
 consécutifs

Dommages matériels et immatériels           5 000 000 EUR
                                                                   Néant                    A. DEFINITIONS
consécutifs                                   par sinistre
Dont
dommages aux circuits (hors               avec une sous limite
                                                                 2 500 EUR       Recours : l’assureur garantit le paiement des frais pour obtenir, soit à
compétition)                                 de 10 000 € /
                                                sinistre                         l’amiable, soit judiciairement, la réparation des dommages corporels ou
                                             200 000 EUR          200 EUR        matériels à l’occasion des activités assures.
Dommages aux biens confiés
                                              par sinistre
                                                                                 Défense Pénale : l’assureur garantit le paiement des frais nécessaires
                                           20 000 000 EUR         500 EUR
Dommages immatériels non consécutifs          par année                          pour vous défendre lorsque vous êtes poursuivi devant les tribunaux
                                             d’assurance                         répressifs à la suite d’un dommage couvert au titre de la garantie
                                                                                 Responsabilité Civile ou pour homicide ou blessure involontaire
          C. EXCLUSIONS SPÉCIFIQUES                                              atteignant un préposé et non pris en charge au titre de la garantie Faute
             RESPONSABILITÉ CIVILE                                               Inexcusable.
                                                                                L’assureur intervient à concurrence du montant indiqué au tableau des
Outre les exclusions générales ci-après, sont exclues de la garantie            garanties. Ce tableau figure aux Dispositions Particulières du contrat,
avec toutes leurs conséquences :                                                disponibles auprès de Gras Savoye.
1. Les dommages causés :
 à l’assuré, responsable du sinistre ;                                                     B. EXCLUSIONS SPECIFIQUES
 au conjoint, aux ascendants et descendants de l’assuré
       responsable du sinistre, à l’exception des dommages pour
       lesquels un recours est exercé par une personne physique ou                1.     Les réclamations relatives aux dommages matériels et
       morale, subrogée dans les droits des membres de la famille de                     immatériels causés par un incendie, une explosion ou l’action
       l’assuré, sous réserve des dispositions du contrat                                de l’eau, survenues dans les locaux dont vous êtes
       d’assurances ;                                                                    propriétaire, locataire ou occupant à un titre quelconque.
 aux représentants légaux de l’assuré s’il s’agit d’une personne                 2.     Les réclamations relatives aux dommages subis par vos biens,
       morale, lorsque les dommages sont survenus au cours de                            lorsqu’elles sont fondées sur l’inexécution ou la mauvaise
       l’exercice des activités assurées.                                                exécution d’un contrat de la part du tiers responsable (par
 2. Les dommages résultant de façon inéluctable et prévisible du fait                    exemple, lorsque celui-ci est un locataire, un transporteur, un
    conscient et intéressé de l’assuré, et qui, par ses caractéristiques,                entrepreneur).
                                                                                  3.     Les réclamations relatives aux dommages que vous avez subis
    ferait perdre à l’événement à l’origine du sinistre son caractère                    du fait de l’utilisation d’un véhicule terrestre à moteur, soit
     aléatoire ;                                                                         comme conducteur, soit comme passager.
 3. Les dommages causés par des grèves ou des fermetures                          4.     Les frais et honoraires engendrés par une initiative prise sans
                                                                                         notre accord préalable, sauf mesure urgente conservatoire.
     d’entreprises par vous-même pour cause de grève, des
                                                                                  5.     Le paiement des honoraires de résultat et/ou des sommes de
     émeutes mouvements populaires, des attentats ou actes de                            toute nature que vous devriez en définitive payer ou
     terrorisme ou de sabotage (sauf si la responsabilité de l’assuré                    rembourser à la partie adverse, y compris les dépens (frais
     est engagée et dans la limite du montant figurant au tab des                        taxables d’un procès) et frais que le tribunal estimera équitable
                                                                                         de mettre à votre charge.
    garanties), la guerre étrangère et la guerre civile,
4. Les dommages subis par les biens confiés lorsque ces
                                                                                  III. INDIVIDUELLE ACCIDENTS
   dommages sont la conséquence manifeste d’une utilisation                            (Contrat N°58637299)
   négligente ou d’un défaut d’entretien de ses installations par
   l’assuré ou ses préposés ;
                                                                                  Le contrat garantit l'indemnisation des dommages corporels atteignant
5. Les dommages imputables à :                                                    l'Assuré à la suite d'un accident survenu à l'occasion des activités
 l’exercice d’activités autres que les activités assurées,                       ressortant de la pratique et de l'encadrement du sport automobile :
 la vie privée, (sauf dérogation A-5) ;
6. Les dommages résultant de la participation de l’assuré comme
     organisateur ou concurrent à :                                                         A. ACTIVITES ASSUREES
      des épreuves, courses, compétitions, ainsi qu’aux essais
       qui les précèdent.                                                         1.     lors des activités relatives à la pratiques des Compétitions
       On entend par « essais qui les précèdent », les séances                           automobiles régulièrement inscrites au calendrier de la FFSA et de
                                                                                         la FIA,
       d’essais libres ou chronométrées faisant partie intégrante
                                                                                  2.     lors des activités relatives à la pratiques des compétitions
       de la manifestation et qui doivent à ce titre être soumis à                       automobiles régulièrement inscrites au calendrier national d’une
                                                                                                                                             Page 2/7
ASN étrangère reconnue par la FIA, admettant la participation des          - Règlements forfaitaires :
      licenciés de la FFSA et sous réserve de l’autorisation de cette
      dernière,                                                                  o           Forfait hospitalier      50 EUR / jour Maximum 90 jours
3.    lors des séances d’entraînement et de reconnaissances officielles          o           Prothèse dentaire      300 EUR / sinistre, par an et par dent
      effectuées dans le cadre d’une compétition ;
                                                                                                                       300 EUR / sinistre par an pour
4.    lors de séances d’entrainement sur circuits agréés par la FFSA             o           Lunetterie
                                                                                                                        monture, verre et/ou lentille
      et/ou la FIA non rattachées à une compétition ;                            o           Prothèse auditive                    500 EUR
5.    lors des stages sportifs et entraînements organisés par la FFSA            o         Appareil orthodontique
      pour les seules pilotes et membres de l’encadrement des                                                                     500 EUR
                                                                                 (remboursement du 1er appareil)
      Equipes de France ou de programmes FFSA automobile ou
      karting.                                                                      Préjudice esthétique
                                                                                 permanent

           B. TABLEAU DES GARANTIES INDIVIDUELLE                                 - Capital garanti :                             2 500 EUR
              ACCIDENTS                                                               Frais de recherche et
                                                                                 secours
                                                                                 - Capital garanti :                             2 500 EUR
     Décès                                                                           Frais de transport
- Personne seule ou en couple                    50 000 EUR                      médicalisé
- Majoration par enfant mineur                   5 000 EUR                       (Premiers secours)
- Enfant de – 16 ans                             20 000 EUR                                                                      1 000 EUR
                                                                                 - Capital garanti :
     Coma                                                                                                              porté à 3 500€ en hélicoptère

                                      2% du capital décès par semaine                 Assistance psychologique
- Indemnités suite à Coma
                                         Durée max : 50 semaines
     Invalidité Permanente                                                                                             10 000 EUR par sinistre et pour
Capital déterminé selon le barème                                                - Capital garanti :                 l’ensemble des Assurés présents au
fonctionnel du Concours médical                                                                                         moment de l’évènement garanti
- 1% à 19,9% :                               50 000 EUR x taux
- 20% à 34,9% :                              100 000 EUR x taux
- 35% à 49,9% :                              200 000 EUR x taux
                                                                                            C. EXCLUSIONS SPECIFIQUES INDIVIDUELLE
- 50% à 65,9% :                              300 000 EUR x taux
                                                                                               ACCIDENTS
- 66% à 74,9% :                              400 000 EUR x taux
- 75% à 100% :                               500 000 EUR x taux              Outre les exclusions générales, sont exclus :
- 75% à 100% (pour les invalidités                                               1. les accidents subis par l'assuré résultant :
nécessitant l’intervention d’une             750 000 EUR x taux
tierce personne) :
                                                                                      de l'usage de drogue, de stupéfiants, de tranquillisants, de
     Indemnités journalières
                                                                                       médicaments, non prescrits médicalement,
- Capital garanti à concurrence de   30 EUR / jour Capital divisé par deux
la perte réelle de revenus :              en cas de reprise partielle
                                                                                      d’un état alcoolique passager ou chronique au moment des faits et
- Durée maximum d’indemnisation :     365 jours pleins, répartis sur 2 ans             ce suivant la législation en vigueur dans le pays de survenance du
- Franchise :                                       8 jours                            sinistre,
     Frais de reconversion
professionnelle                                                                       de suicide et de tentative de suicide de l'assuré, que celui-ci ait eu
- Incapacité >= 25% :                             3 200 EUR                            ou non-conscience des conséquences de son acte,
- Incapacité >= 50% :                             5 600 EUR
     Frais de remise à niveau                                                        de la pratique de tous sports autres que ceux décrits dans les
scolaire /Frais de redoublement                                                        activités assurées, sauf s’ils sont pratiqués dans le cadre de la
de l’année d’étude                                                                     préparation et l’entrainement à la pratique du sport automobile dès
Sur présentation de facture
                                                                                       lors que l’activité se fait sous l’égide des personnes morales
- Capital garanti :                             50 EUR / jour
                                                                                       assurées étant précisé que restent toujours exclus les activités
- Montant maximum
                                                  3 000 EUR                            sportives suivantes : tout sport aérien, le saut à ski, la glisse hors-
d’indemnisation :
- Franchise :                                                                          piste, l’alpinisme, la varappe, la spéléologie, la plongée sous-
   Frais de remise à niveau                                                            marine, le saut à l’élastique,
scolaire :                                        15 jours
  Frais de redoublement de l’année            3 mois consécutifs
d’étude :                                                                             de la pratique du pilotage d'appareil de navigation aérienne,
     Frais médicaux
                                                                                 2.    les claquages, lumbagos, tours de reins et déchirure musculaire
                                         frais d'honoraires médicaux,
                                          chirurgicaux et d'auxiliaires                résultant de la pratique de sports ;
                                      médicaux, frais pharmaceutiques,
                                       d'hospitalisation, de rééducation         3.    les accidents de la circulation survenus au conducteur présentant
- Frais pris en charge :             fonctionnelle ou professionnelle, de
                                           cure thermale, d'appareils                  un taux d'alcoolémie supérieur au taux légal en vigueur dans le
                                         d'orthopédie ou de prothèse,                  pays où a eu lieu l’accident ;
                                       d'optique, de soins et prothèses
                                                   dentaires
                                                                                 4.    les dommages résultant de la désintégration du noyau de l'atome;
                                      150% du tarif Sécu (indemnités du
- Montant garanti :                   régime de prévoyance déduites et
                                         dans la limite des frais réels)         5.    la conduite de tout véhicule si l’assuré ne possède pas le permis,
- Durée maximum d’indemnisation :                  365 jours                           la licence ou le certificat correspondant ; sauf en cas de conduite

                                                                                                                                                        Page 3
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