Cancer du sein Cours IFSI Dr PERREVE Sophie Février 2021
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Cancer du sein
Cours IFSI
Dr PERREVE Sophie
Février 2021
QUELQUES CHIFFRES -Nombre de nouveaux cas de cancer du sein en 2018 : 58 400. -Âge moyen au diagnostic : 61 ans. -Cancer de bon pronostic avec survie relative à 5 ans : 87%. -1 femme sur 8 aura un cancer du sein au cours de sa vie. -Augmentation du taux d’incidence: +1,1% par an en moyenne entre 2005 et 2018 -Diminution du taux de mortalité: -1,5 par an en moyenne grâce à l’amélioration des traitements et un dépistage du cancer du sein de plus en plus adapté
Incidence: -1ère cause de décès par cancer chez la femme++ -devant le cancer colo-rectal et celui du poumon
FACTEURS DE RISQUE Terrain : o Âge supérieur à 35 ans (10% avant, 50% après 65 ans) o Sexe féminin o Alimentation : régime riche en graisse, tabac, alcool o Surpoids, obésité. o Exposition personnelle aux hormones : ménarches 50 ans, grossesse tardive (> 35 ans) ou nullipare, THS Antécédents familiaux : apparenté au 1er degré, prédisposition génétique avec mutation BRCA1 et BRCA2 ou syndrome ovaire-sein Antécédents personnels : cancer du sein, radiothérapie thoracique, hyperplasie épithéliale atypique
RAPPEL ANATOMIQUE Anatomie du sein Drainage ganglionnaire axillaire puis sus-claviculaire
HISTOLOGIE • Adénocarcinomes in situ : - 90% Carcinomes Canalaires In Situ ou CCIS - 10% Carcinomes lobulaires In Situ ou CLIS => les cellules cancéreuses se trouvent uniquement à l'intérieur des canaux ou des lobules, sans que la tumeur franchisse la membrane basale
HISTOLOGIE -Adénocarcinomes infiltrants (95%): => se développent à partir des cellules épithéliales (= carcinome) de la glande mammaire (= adéno) => canalaire lorsqu’il nait à partir des cellules des canaux => lobulaire (moins fréquent) à partir des cellules des lobules -Autres carcinomes : médullaire (patiente mutée BRCA1/BRCA2), tubuleux, mucineux (patiente âgée), papillaire -Sarcomes et lymphomes : + rares => Propagation vers les ganglions axillaires, sus-claviculaire puis vers d'autres parties du corps (foie, poumon, os)
DIAGNOSTIC CLINIQUE «Une boule» dans le sein: masse indolore, de consistance dure, de contours irréguliers Modification de la peau du sein : rétraction, rougeur, œdème, aspect de peau d’orange Modification du mamelon: rétraction, écoulement, érosion Modification de la taille ou forme du sein Palpation de ganglions axillaires Autres symptômes plus tardifs : douleurs osseuses, AEG, toux, essouflement (stade métastatique)
DIAGNOSTIC CLINIQUE
DIAGNOSTIQUE CLINIQUE Paget du mamelon Sein inflammatoire Rétraction mamelon
Diagnostic évident !!
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Mammographie systématique: bilatérale et comparative, clichés de face et oblique externe. Masse spiculée, dense, à contours irréguliers Micro-calcifications (MCA) nombreuses, groupées, linéaires Couplée à l’échographie++ Recherche d’une masse de contour irrégulier, de grand axe vertical à la peau, avec cône d’ombre postérieur Exploration du creux axillaire à la recherche d’adénopathies suspectes Conclusion de l’examen avec la classification BIRADS de l’ACR (American College of Radiology) qui guide le conduite à tenir.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Mammographie Échographie mammaire
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Nodule suspect sein G Foyer de MCA suspect
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE IRM mammaire: Sensibilité supérieure au couple échographie/mammographie, mais faible spécificité : faux positifs. Indications: dépistage des patientes génétiquement à risque (avec mutation BRCA1- BRCA2), ATCD d’irradiation thoracique 20%, seins denses bilan d’extension des carcinomes lobulaires, bilan avant et après chimiothérapie néo-adjuvante, écoulement du mamelon
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE
Confirmation histologique obligatoire+++
-Biopsie PER-CUTANEE: microbiopsie du nodule ou macrobiopsie des
foyers de microcalcifications.
Biopsie échoguidée Biopsie stéréotaxique avec mamotomeDIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE -Biopsie CHIRURGICALE : si la biopsie n’est pas possible en raison de la localisation de la tumeur dans le sein ou de la faible épaisseur du sein une fois comprimé. -Ponction CYTOLOGIQUE ou biopsie systématique de tout ganglion axillaire suspect en échographie.
CLASSIFICATION HISTO-PRONOSTIQUE
Tous les cancers du sein n'ont pas la même agressivité
C'est l’examen anatomopathologique d'un échantillon de tumeur qui
permet d'évaluer le type exact de cancer :
Grade histo-pronostic SBR : I à III
- Différenciation, Morphologie nucléaire, Index mitotique
Récepteurs hormonaux : oestrogènes (RE) / progestérone (RP)
Récepteur HER2
Marqueur de prolifération Ki67 (seuil à 15%)BILAN D EXTENSION 3 sites métastatiques fréquents : o Os : scintigraphie osseuse o Poumons et plèvre : RP ou TDM thoracique o Foie : échographie hépatique ou TDM abdominal o +/- scanner cérébral Actuellement on effectue également des TEP-SCAN
CLASSIFICATION TNM Pour évaluer l'étendue du cancer, on utilise 3 critères: la taille tumorale (T) l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques, leur nombre et leur emplacement (N) la présence ou non de métastases (M) Ces 3 critères permettent de définir le stade du cancer selon la classification TNM de l'Union internationale contre le cancer (UICC) et de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), 7ème édition.
CLASSIFICATION TNM
TRAITEMENTS CHIRURGIE CHIMIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE HORMONOTHERAPIE
CHIRURGIE -souvent réalisée d’emblée++ -peut être précédée d’un traitement médical dit « néo- adjuvant » (chimiothérapie) afin de réduire la taille tumorale et de faciliter l’intervention -chirurgie conservatrice ou radicale (mastectomie)
CHIRURGIE CONSERVATRICE
- Tumorectomie, zonectomie
si la BALANCE
EXERESE CARCINOLOGIQUE/ RESULTAT ESTHETIQUE
SATISFAISANTE+++
- toujours complétée d’une radiothérapieCHIRURGIE CONSERVATRICE
• Apport des techniques de
chirurgie esthétique appelées
ONCOPLASTIE pour élargir les
indications de chirurgie
conservatrice+++CHIRURGIE CONSERVATRICE Si nodule non palpable ou foyer de microcalcifications, nécessité de réaliser un REPERAGE PRE-OPERATOIRE avec mise en place d’un guide métallique au contact de la zone où il y a l’image suspecte
CHIRURGIE RADICALE MASTECTOMIE: o Tumeur trop volumineuse par rapport à la taille du sein o Plusieurs foyers tumoraux situés dans différents quadrants o Tumeur rétro-aréolaire o Souhait de la patiente o Contre-indications à la radiothérapie
CHIRURGIE RADICALE Incision de mastectomie en per-opératoire Cicatrice de mastectomie post-opératoire
CHIRURGIE AXILLAIRE - Systématique si cancer infiltrant et CCIS étendu -Procédure du ganglion sentinelle++++ ->double détection colorimétrique (injection de bleu de patente radio-isotopique (injection de Technetium 99m) -contre-indiqué si ganglion axillaire palpable et cytoponction axillaire positive ->nécessité alors de réaliser un curage axillaire
CHIRURGIE AXILLAIRE Curage axillaire: indications limitées (N+), morbidité ++
CHIRURGIE AXILLAIRE Complications : hématome, surinfection, lymphocèle (lymphe qui s’accumule au niveau du sein ou du creux axillaire), douleur, rétraction capsulaire de l’épaule, lymphoedème (« gros bras »: la lymphe s’accumule dans le bras), modification du galbe du sein Prévention gros bras : => Kinésithérapie précoce+++ (drainage lymphatique) => éviter vêtements serrés, sacs à dos, porter des poids lourds, faire des efforts violents répétitifs, les coups de soleil, les bains chauds, pas de prise de sang ni de tension artérielle côté bras opéré
POST-OPERATOIRE - Pansement HYDROCOLLOIDE ADHESIF -> type ALGOPLAQUE/COMFEEL - Retrait du pansement à J4-J5 par notre IDE puis cicatrice à l’air - Evite les manipulations, peut prendre sa douche
POST-OPERATOIRE
Redon aspiratif
ponction lymphocèleRADIOTHERAPIE Utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses tout en préservant au mieux les organes avoisinants Diminue la récidive locale++ Indications de la radiothérapie de paroi : -Après toute chirurgie conservatrice -Après mastectomie si facteurs de risque de récidive (grade III, taille, N+) -Si N+: radiothérapie aire ganglionnaire axillaire +/- aire sus-claviculaire Timing : -Si chimiothérapie : 4-6 semaines après la dernière cure -Si pas de chimiothérapie: 4-6 semaines après la chirurgie
RADIOTHERAPIE
RADIOTHERAPIE Effets secondaires : o Précoces (fréquents et réversibles) = érythème, oedème o Tardifs (très rares mais irréversibles) = lymphoedème Prévention de l’érythème : o Éviter tous les frottements avec les tissus irritants. o Porter des vêtements en coton, soie et lin. o Savon neutre. o Proscrire les lotions alcoolisées sur la zone traitée, les déodorants. o Ne pas mettre de crème. o Pas d’exposition au soleil de la zone irradiée
radioépithélite grade 2
CHIMIOTHERAPIE Néo-adjuvante (avant la chirurgie): -afin de pouvoir proposer une chirurgie conservatrice - cancer du sein inflammatoire Adjuvant (après la chirurgie) : si facteurs de risque: âge inférieur à 35 ans, Taille > 20mm, N+, SBR III, RH-, HER2 positif Palliative : en situation métastasique, améliore la qualité et la durée de vie
CHIMIOTHERAPIE -Sur Port-a-cath (PAC): dispositif intra-veineux permanent -Les produits : o FEC : 5FU (xenoda = en cp), épirubine, cyclophosphamide o Taxotère, taxol -6 cures en moyenne : une toutes les 3 semaines en ambulatoire Surveillance intercure -Effets secondaires à court terme : o Fatigue, nausées, vomissements. o Alopécie (anthracyclines, taxanes) o Toxicité médullaire (risque d’aplasie fébrile) o Diarrhée, mucite, syndrome main-pied (5FU) o Fourmillement, douleur musculaire, courbature (taxotère) o Spécifiques : insuffisance cardiaque
HORMONOTHERAPIE -Plutôt anti-hormonothérapie: l'hormonothérapie est un traitement qui consiste à empêcher l'action stimulante des hormones féminines sur les cellules cancéreuses chez les patientes avec un cancer RH+ -Prise 5 ans minimum : 1 comprimé par jour -Chez les patientes non ménopausées : Tamoxifène o Effets secondaires : prise de poids, sécheresse vaginale, augmentation du risque de phlébite, augmentation de l’incidence des cancers de l’endomètre -Chez les patientes ménopausées : Antiaromatases o Effets secondaires : arthralgies, déminéralisation osseuse, troubles lipidiques
THERAPIE CIBLEE Médicaments qui bloquent des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses Le trastuzumab (Herceptin) : anticorps monoclonal qui bloque la protéine HER2 qui a la propriété de favoriser la croissance des cellules 12 à 20% des tumeurs surexpriment HER2 ou sont HER2 positives administré par perfusion intraveineuse de 90 minutes pour la première injection puis en perfusion de 30 minutes toutes les 3 semaines Il est le plus souvent démarré pendant la chimiothérapie par taxanes puis poursuivi pour une durée d'un an
THERAPIE CIBLEE Le bévacizumab (AVASTIN): fait partie de la famille des anticorps monoclonaux. Il a été conçu pour s'attacher au facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), une protéine qui circule dans le sang et qui favorise la croissance des vaisseaux sanguins. Par conséquent, les cellules cancéreuses ne peuvent développer leur propre alimentation sanguine et sont privées d'oxygène et de nutriments, ce qui favorise le ralentissement de la croissance des tumeurs.
SURVEILLANCE -CLINIQUE: Tous les 4 à 6 mois pendant 5 ans puis annuelle -RADIOLOGIQUE: Mammographie côté sein opéré 6 mois après la fin de la radiothérapie puis mammographie bilatérale annuelle -TOLERANCE DES TRAITEMENTS -SUIVI PSYCHOLOGIQUE -ACTIVITE PHYSIQUE A ENCOURAGER++
RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE (RMI) : en même temps que la chirurgie du cancer lorsqu’il n’y a pas de traitements complémentaires Ex : mastectomie pour CCIS DIFFEREE (RMD) : - s’effectue 1 an après la fin de la radiothérapie -deux techniques possibles : mise en place d'une prothèse interne utilisation de tissus provenant d'autres parties du corps : lambeau du grand dorsal, lambeau libre (DIEP)
RECONSTRUCTION MAMMAIRE
Reconstruction mammaire par prothèseRECONSTRUCTION MAMMAIRE Reconstruction mammaire par expandeur
RECONSTRUCTION MAMMAIRE Reconstruction par lambeau du grand dorsal autologue
RECONSTRUCTION MAMMAIRE Reconstruction mammaire par lambeau abdominal libre, microchirurgicale, sans prélèvement musculaire appelée DIEP (Deep inferior Epigastric artery Perforator)
RECONSTRUCTION MAMMAIRE
LIPOFILLING EXCLUSIF:
-> transfert de graisse seul++RECONSTRUCTION MAMMAIRE
Reconstruction de la plaque aérolo-mamelonnaire (PAM):
Reconstruction chirurgicale
Tatouage 3D !!CANCER DU SEIN CHEZ L’ HOMME 1% des cancers du sein Âge > 60 ans Une prédisposition génétique :15% sont liés à une mutation héritée du gène BRCA2++++ Facteurs de risques : la gynécomastie (développement exagéré des seins chez l’homme), consommation alcool, obésité… Cancers canalaires infiltrants TRAITEMENT IDENTIQUE A CELUI DE LA FEMME +++
PREVENTION -Autopalpation des seins -Examen gynécologique régulier annuel -Dépistage organisé du cancer du sein généralisé en France depuis 2004: mammographie systématique tous les 2 ans à partir de 50 ans -Consulter un médecin dès la moindre anomalie
AUTOPALPATION DES SEINS
Merci pour votre attention !
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