ADHESION 2018 - 2019 Groupe de Cormeilles en Parisis - Scouts et Guides de France
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Territoire du Val d’Oise
Groupe de Cormeilles en Parisis
ADHESION 2018 - 2019
Photo Nom : _________________________
Prénom : _________________________
Documents à joindre Vérifié par
Donnée à l’inscription l’équipe de
obligatoirement avec le dossier groupe
La fiche d’adhésion remplie et signée
Le paiement de la cotisation
La fiche sanitaire de liaison remplie et signée
Une photo (photocopie acceptée)
La fiche de « Décharge parentale » remplie et signée
La fiche d’« autorisation parentale » remplie et signée
Photocopie de la carte de mutuelle
Photocopie de l'attestation de sécurité sociale
La charte des Parents remplie et signée
AUTORISATION DE PRISE DE VUE ET PARUTION :
Les scouts et guides de France – Groupe de Cormeilles en Parisis sont amenés, dans le cadre de sa
communication, à prendre des photos, filmer des adhérents en activité et à diffuser ces documents.
Vu le code civil, en particulier son article 9, vu le code de la propriété intellectuelle, il vous est donc demandé
ci-dessous, une autorisation couvrant ce droit pour vous et les membres de la famille.
Films ou Photos OUI☐ NON☐ Signature :
Utilisation sur le site internet OUI☐ NON☐
Tenue complète exigée à chaque rencontre (chemise et foulard)
L’accès aux activités du groupe ne sera autorisé qu’aux personnes ayant fourni
leur dossier complet.
Cependant un essai de 1 mois (gratuit) est autorisé afin de découvrir le scoutisme.TERRITOIRE du Val d’Oise
Groupe de Cormeilles en Parisis
FICHE SANITAIRE DE LIAISON 2018 – 2019
IDENTITE
Nom
Prénom
Sexe M F
Date de Naissance
RESPONSABLE DE L’ENFANT (A prévenir en cas d’urgence)
Nom et Prénom Téléphone 1 Téléphone 2
PROBLEMES DE SANTE PASSES ET ACTUELS
Maladies, handicap, hospitalisations, opérations… Avec les dates des évènements
Prise de traitement médical quotidien ?
- ☐OUI, joindre une ordonnance médicale récente et les médicaments correspondants dans la boite
d’origine marquée au nom de l’enfant.
Aucun médicament ne pourra être donné sans ordonnance.
- ☐NON.
En cas de problème de santé au long cours, nécessité d’en parler avec l’assistant sanitaire ou un chef de la maîtrise. Un
PAI (Projet d’Accueil Individualisé) peut s’avérer nécessaire et être mis en place. Si un PAI a été établi à l’école, une copie
peut être fournie, sinon un modèle scout peut être proposé.
POINTS D’ATTENTION CONCERNANT L’ENFANT
Par exemple : troubles du sommeil, mouille son lit la nuit, saignements de nez ; régime alimentaire ; hyperactivité, handicap ;
prothèses dentaires et auditives, port de lunettes ou lentilles de contact ; votre fille est-elle réglée ? etcALLERGIES
Aliments, médicaments, autres.
VACCINATIONS A JOUR
Possibilité de joindre une photocopie de la/des page(s) de vaccination du carnet de santé, ou une attestation de vaccination à jour
de votre médecin traitant.
Date du dernier rappel
DTP (Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite) = obligatoire
Coqueluche
Haemophilus influenzae
Hépatite B
ROR (Rubéole, Oreillons, Rougeole)
Tuberculose
Autre :
Je soussigné, ______________________________________________________________________ responsable légal de l’enfant,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le
cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgical) rendues
nécessaires par l’état de l’enfant.
DATE ET SIGNATURE DES PARENTS :
OBSERVATIONS PENDANT LE CAMP D’ETE :TERRITOIRE du Val d’Oise
Groupe de Cormeilles en Parisis
DECHARGE PARENTALE
Je soussigné, ……………………………………………………….
autorise n’autorise pas
mon enfant ……………………………………….. à rentrer par ses propres moyens à son domicile, non accompagné, à l’issue d’une
rencontre scoute (après-midi, journée ou weekend).
Cette autorisation, dûment complétée, datée et signée, dégage de toute responsabilité le mouvement Scouts et Guides
de France en cas d’incident ou d’accident lors de ce trajet retour.
Date et signature précédée de la mention « lu et approuvé »
CONDITIONS DE TRANSPORT EN VOITURE
Tout transport d’enfants dans le cadre des activités scoutes est effectué sous la responsabilité du propriétaire du véhicule.
Ce dernier se doit et s’engage à être en possession de tous les papiers réglementaires en cours de validité (carte grise,
certificat d’assurance, permis de conduire).
La responsabilité du mouvement ne peut en aucun cas être engagée lors de tel déplacements.
Dans le cadre des activités scoutes, j’accepte que mon enfant puisse être transporté en voiture par d’autres parents.
Je soussigné, ……………………………………………………………………………………,
parent de l’enfant ………………………………………………………………………………, déclare avoir pris connaissance des conditions de
transport en voiture énumérées ci-dessus.
Date et signature précédée de la mention « lu et approuvé »TERRITOIRE du Val d’Oise
Groupe de Cormeilles en Parisis
Autorisation parentale
A REMPLIR PAR LES PARENTS OU RESPONSABLES LEGAUX
JE SOUSSIGNE MONSIEUR : (nom – prénom) ___________________________________________________
MADAME : (nom – prénom) ____________________________________________________
ADRESSE HABITUELLE : _____________________________________________________________________
TEL : _______________________________________________________________________
ADRESSE MAIL POUR CONTACT DES PARENTS :______________________________________
ADRESSE PENDANT LES WE : (si différente)
___________________________________
N° de Tél en cas d’urgence ______________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N° SECURITE SOCIALE ET ADRESSE CAISSE : ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
N° MUTUELLE CHIRURGICALE ET ADRESSE CAISSE :
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
SACHANT QUE TOUTES PRECAUTIONS SERONT PRISES PAR LA MAITRISE :
DELEGUE MON AUTORITE AU CHEF D’UNITE POUR :
TOUTE HOSPITALISATION OU INTERVENTION CHIRURGICALE RECONNUE NECESSAIRE IMMEDIATEMENT
PAR LE MEDECIN ;
TOUTES DEMARCHES ADMINISTRATIVES URGENTES AUPRES DES AUTORITES LOCALES (Mairie,
Préfecture, Ambassade, Police, …) NECESSAIRES POUR LE JEUNE.
REMARQUES PARTICULIERES :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
FAIT A : _____________________ LE : __________________
SIGNATURE DU PERE SIGNATURE DE LA MERETERRITOIRE du Val d’Oise
Groupe de Cormeilles en Parisis
CHARTE DES PARENTS
Vous souhaitez faire adhérer votre enfant à notre groupe Scouts et Guides de France.
En votre qualité de parents, il est essentiel que vous validiez votre attachement aux valeurs et à la pédagogie
scoute par votre action au sein du groupe.
Cette charte a pour vocation de définir le rôle des parents au sein de notre structure.
Le scoutisme agit en complément de l’éducation des familles. Les activités y sont animées par des bénévoles
qui prennent de leur temps pour se former et permettre à votre enfant de vivre le scoutisme en toute sécurité
et selon le projet éducatif de l’association.
Nous vous demandons de prendre les engagements suivants :
Je soussigné ………………………………..………………..Parent de ………………………………………………….. dans l’unité
………………………………………..……………….. Groupe de Cormeilles en Parisis m’engage à :
Veiller à la participation de mon enfant à toutes les activités de l’unité et à sa ponctualité.
Veiller à ce que mon enfant porte la tenue scoute à chaque réunion (chemise propre avec insignes,
foulard du groupe)
Contacter à l'avance les chefs et cheftaines en cas de problème d’assiduité ou de retard
Répondre aux mails et courriers qui demandent une réponse, veiller au paiement à l'avance des
participations demandées pour les activités.
Informer en toute confidentialité, le responsable d'unité de mon enfant de toute information utile à sa
sécurité ou son développement (vaccination, allergie, difficultés particulières,…).
Contacter ses cheftaines dès que j'ai une interrogation sur la vie de son unité ou sur ses activités.
Participer aux temps forts du groupe et aux réunions de parents (deux réunions par an dont une pour
le camp) et m’informer des projets en cours.
Participer si nécessaire à tour de rôle au covoiturage pour les weekends et pour le camp et contribuer
à la vie du groupe.
A Cormeilles en Parisis le………..…………………
Signature parentTERRITOIRE du Val d’Oise
Groupe de Cormeilles en Parisis
Commande de chemise 2018-2019
Veuillez nous indiquer la taille de la (ou des) chemise(s), sachant qu'il est préférable de prendre une taille au-
dessus, pour pouvoir mettre un pull en dessous l'hiver.
Nom : ___________________________________ Tel : ____________________________
Prénom du (ou des) enfant(s) pour cette commande : _________________________________________ Date
de la commande : _____________________
Cocher la chemise selon votre taille : (pour toute commande de chemise, les insignes du groupe seront
également fournis)
Pack Pack Pack Pack Pack
Fafadet Louveteau/Jeannette Scout/Guide Pionner/Caravelle + Compagnon
Polo + insignes + chemise+ insignes + chemise+ insignes + chemise+ insignes + chemise+ insignes +
foulard foulard foulard foulard foulard
30€/Pack 40€/Pack 40€/Pack 40€/Pack 40€/Pack
6/8 ans 8 ans 10 ans 14 ans T0
10 ans 12 ans 16 ans T1
12 ans 14 ans T1 T2
14 ans 16 ans T2 T3
T3 T4
T4
TOTAL DE LA COMMANDE : _____________
Chèque à l’ordre de : Scouts et Guides de France
Ce bulletin de commande est à remettre lors de la réunion parent avec le chèque correspondant.
Sinon, l’envoyer le plus rapidement possible, accompagné du chèque à :
Delphine LIEVIN
24 RUE DES ALLUETS
95240 CORMEILLES EN PARISISCotisation et participation aux frais
Bulletin d'adhésion Jeune
Nature Choix Montant
Saison 2018 - 2019
Cotisation nationale (1) (3) 1er et A partir
QF fiscal (2) 2ème du 3ème
enfant enfant
Adhérent (* informations obligatoires ) Je ne souhaite pas donner cette info. 139€ 104€
Civilité Garçon Fille 23€ 23€ (a)
< 9 600
NOM * de 9 601 à 16 800 58€ 23€
_____€
de 16 801 à 26 400 104€ 58€
PRENOM *
> 26 401 139€ 104€
Téléphone portable
Cotisation Compagnon 3ème temps 23€ 23€
Courriel du jeune
Abonnement à la revue de ta branche : 9 € Pourquoi s’abonner ?
Date de naissance * ___ / ___ / ______ CP de naissance
Yakajoué (8-11 ans), Tribu (11-14 ans), Oze (14-17 La revue de ta branche est le compagnon indispensable (b)
Ville de naissance * Pays ans), Azimut (17-20 ans), Pour Toi (Vent du large) pour vivre à tous les âges la proposition éducative du
mouvement : témoignages, interviews, sujets de société,
Inscription _____€
ouverture au monde, vie spirituelle, jeux, fiches pratiques, etc.
N° Adhérent Code structure
Oui Non
Farfadets (6 - 8 ans) Louveteaux Jeannettes (8 - 11 ans)
Participation aux activités du groupe 70 € pour le 1er enfant
Nom de l'unité Scouts Guides (11 - 14 ans) Pionniers Caravelles (14 - 17 ans) Coût des activités de l'unité et du fonctionnement du (c)
60 € pour le 2e enfant
Compagnons (17 - 20 ans) Autre (précisez) groupe. Cette participation ne donne pas droit à un 50 € à partir du 3e enfant
_____€
reçu fiscal.
Je fais également un don :
Parents / Tuteurs légaux (d)
Je soutiens les Scouts et Guides de France en faisant un don, du
NOM * NOM * montant de mon choix. Il donne droit à un reçu fiscal (1)(3)
_____€
PRENOM * PRENOM * Total (a) + (b) + (c) + (d) €
Tél. professionnel Tél. professionnel Je règle par Chèque Chèques Vacances (3) Virement
Espèces Paiement en ligne
Portable Portable Référence du règlement A remplir par le trésorier
Courriel * Courriel * (1) La cotisation ou un don à l'association des Scouts de Guides de France donne droit à l'émission d'un reçu fiscal permettant de déduire 66% du montant
versé si vous êtes assujetti à l'impôt sur le revenu (Code général des impôts, article 200). Les reçus fiscaux sont envoyés par courriel, à l’adresse du
Profession Profession
payeur.
si vous êtes ou avez été adhérent chez les Scouts et Guides de France (2) Le Quotient Familial fiscal se calcule à partir de l'avis d'imposition : QF = Revenu fiscal de référence / nombre de parts fiscales
N° d'adhérent ou N° d'adhérent ou (3) Le règlement par chèque-vacances de la cotisation nationale ou d'un don ne donnera pas droit à l'émission d'un reçu fiscal
date de naissance date de naissance
Autorisations
Domicile du jeune J'autorise le responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures médicochirurgicales rendues nécessaires
Mesures médico
par l'état de santé de mon enfant pendant les activités sous la responsabilité des Scouts et Guides de France
Adresse * chirurgicales (tout sera mis en œuvre pour que je sois informé immédiatement en cas d'accident).
Pour valoriser l'image du scoutisme, et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au
Code postal * Ville * (pays) nom, j'autorise l'association à fixer, reproduire, représenter et communiquer les photographies de mon enfant
Utilisation d'image (revues, site internet, publication dans la presse écrite, communication institutionnelle de l'association...).
Téléphone domicile
En cas de parents séparés ou d'un jeune n'habitant pas chez ses Je consens à ce que mon enfant utilise les outils numériques mis à disposition par l’association destinés à
Parent :
parents, saisir l'autre adresse Outils numériques l’animation (questionnaire en ligne, espace documentaire, espace de discussion,…)
Adresse
Assurance
Code postal Ville (pays) responsabilité Je certifie avoir souscrit une assurance responsabilité civile chef de famille.
civile
Tel domicile
Je certifie que les informations de ce bulletin sont exactes Fait à ………………………… le ……………………………
Régime d'appartenance* Régime général(CAF, Maritime, SNCF...) MSA Etranger, conseil de l'Europe
Signature du ou des responsable(s) légal(ux) de l'enfant
N° Allocataire *
Les adresses mails du jeune et des parents sont utilisées dans le cadre de la gestion des activités du groupe, pendant la Les informations recueillies sont nécessaires pour l’adhésion de votre enfant. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à l’administration
durée de l’adhésion de votre enfant (invitations aux activités, informations du groupe, réunions de parents…) ou pour la de l’association. Elles peuvent faire l’objet d’un transfert à sa filiale Scoutik et à des tiers au sein de l’Union européenne et ce uniquement dans le cadre des
activités de scoutisme. Elles sont conservées pendant la durée strictement nécessaire à la réalisation de la finalité précitée. Conformément à la loi
transmission d’informations administratives (reçus fiscaux) de la part des SGDF. Si vous ne souhaitez pas recevoir de mail
Informatique et Libertés, vous pouvez vous opposer à l’utilisation de vos données à caractère personnel ou y accéder pour leur rectification, limitation,
de l’association, veuillez vous adresser au Service adhérents, Scouts et Guides de France, 65 rue de la Glacière 75013
portabilité ou effacement en contactant le service adhérents des Scouts et Guides de France, 65 rue de la Glacière 75013 PARIS - adherents@sgdf.fr
Paris ou par courriel : adherents@sgdf.fr
Pièce comptable - Bulletin à conserver 10 ansVous pouvez aussi lire
