APPROCHE DE L'INFERTILITE FEMININE - DR BELKHEIRI M TETOUAN-Février
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APPROCHE DE
L’INFERTILITE FEMININE
DR BELKHEIRI M
TETOUAN– Février
PAS DE CONFLIT D’INTERET DANS LE CONTENU DE LA PRESENTATION CONSERNEE
INTRODUCTION
£-Def (OMS-ASRM): incapacité à procréer après délai de
12 mois de vie conjugale (6 mois si 35 ans ou ATCD ++),
rapport sexuel non protégé en absence contraception (#
infertilité masc)
£- Frqce :
* 85% des couples sans Pb de reproduction
obtiennent
une grossesse désirée en 12 mois
* 10-15 % des couples sont infertiles
* 30 % des causes féminines = 25 % sont masculines
Facteurs déterminants fertilité féminine
FS-2017
1- Age: état civil ! ou ovarien !
2- Réserve ovarienne (= âge ovarien) : fact héréditaire,
génétique, ATCD chir…
3- Durée infertilité : en PMA les résultats chutent de 50%
après une stérilité de 6 ans.
4- Obésité : tr cycle ( SOPK), FCS, complication gsse
5- ATCD carcinologique : 10 % Kc sein se voit avant 40
ans (RTH , CTH, HTH) ==) consultation oncofertilité
6- Habitudes toxiques
7- Fact socioéconomiques : pauvreté, analphabétisme,
AGE FEMININ CNGOF 2010
£- En physio
* fertilité à 25 ans ( 25%), 35 ans (12%), 40 ans (5 %)
* Âge > 45 ans =) fertilité spontanée presque nulle
£- En AMP : les résultats sont présque nuls après 43 ans
£- En obstétrique : les complications maternelle et foetale
augmente après 40 ans ( FCS, HTA, diabete, alie chrom…
£- Homme : diminut° fertilité ( FCS, temps de conception,
trisomies…) ==) Seuils imprécis : discuter au cas par cas
à partir de 60 ans
NOMBRE DE FOLLICULES
PRIMORDIAUX
6
M
1-2 M
400 000
naissan
5ème ce
37 50
mois pubert ans
intra- é
Reserve
ovarienne
£- Evaluation réserve ovarienne : IOP
* Echo à J3 : CFA +++ ( inferieur à 5 /ovaire)
* Bilan à J3 : -AMH < 1-2 ng/ml
-Inhibine B > 45 pg/ml ( oublier)
- FSH > 12-15 mUI/ml
- Estradiol > 60 pg/ml
£- Indications du Bilan:
* SCOG 11 et ACOG 08 : à partir de 35 ans
* Signes d’appel : cycles courts, irrégularité du cycle
persistantes inexpliquée.
* ATCD Famille de ménopause précoce
ROLE DU SURPOIDS CNGOF 2010
* Def : IMC ( P/T2) sup 30
* Fertilité spontané : SOPK , tr ovulation..
* PMA : Diminution des chances de grossesse en AMP
avec BMI > 35 ( 2 fois moins de grossesse)
* En tttique - augmente résistante au CC
- grande qtité de FSH en FIV, stimulation
longue
- augmente FCS
* En obstétrique : morbidité maternelle ( HTA, DG,
MFIU…)
et fœtale (décés périnatal)
• C/C : Il est recommandé un amaigrissement avant tout
PHYSIO
FSH
dépendant
FSH indépendantRégulations-sélection et développement
terminal du follicule ovulatoireCascade d’événements conduisant à l’ovulation du follicule préovulatoire.
ABORD D’UN COUPLE
INFERTILE-1
A- Deux questions fondamentales :
Q-1 y-a-t-il réellement infertilité (revenir à la
définition)
Q-2 est ce un problème sexuel : vaginisme, tr
érection..
B- Anamnèse femme:
* âge, profession (disponibilité…), tr cycle, obésité
* type de stérilité Ire ou IIre, durée,
contraception….
* ATCD med : tuberculose, HTA, diabète,ABORD D’UN COUPLE
INFERTILE-2
C- Anamnèse du mari :
* Q : désir de paternité +++
* profession, habitudes toxiques
* ATCD med : diabète, Tbose, oreillon, tr sexualité
* ATCD chir : voie génitale, chriptorchidie,
varicocèle, torsion testicule
D- Ex clinique femme :
* Ex général : poids, taille, signe puberté, CS Ire et
IIre, morphotype, signe virilisme
* Ex gynéco : glaire, galactorrhée, malformationREPARTITION DES CAUSES DE
STERILITEFACTEURS REDUISANTS
FERTILITE
FS
-2017ETIOLOGIES MASCULINES
ETIOLOGIES POURCENTAGE
Idiopathique 31
Varicocèle 15
Hypogonadisme 8,9
Infection urogénitale 8
Absence descente testicule 8
Facteurs sexuels 5
Facteurs Immunologiques 4,5
Maladies systèmes et générales
Causes : Génétiques- Hormonales- Infectieuses-
3
Vasculaires- Traumatiques
Causes obstructives 1,7
Autres anomalies 5,5
et neurologiques- Toxiques- Iatrogènes-
InexpliquéesCAUSES D’INFERTILITES
FEMININIESETIOLOGIES STERILITE
FIMININE-1
A- Causes mécaniques :
£- Vagin : aplasie, cloison, vagin spermicide…
£- Col-Isthme : sténose, aplasie, glaire acide ou
mauvaise qualité
£- Utérus : malformation, fibrome, synéchie,
hypoplasie..,
£-Ovaire: tumeur, kyste, SOPK…
£- Trompe (35-40%): IST, Tbose, endométriose,
adhérence , phymosisETIOLOGIES STERILITE
FIMININE-2
B- Causes endocriniennes : tr ovulation 20 %
£- Suprathalamique : aménorrhée psychogène
£- Hypothalamique : malformation, Tm…
£- Hypophyse : tumeur, chir, RTH, sd scheehan..
£- Ovaire : dystrophie ovaire, insuf ovaire primitive…
£- Autres : dysthyroidie, hypercortisisme, mdie
autoimmunes, trisomie ( turner…)Classification OMS
des anovulations
OMS Groupe I Groupe IIa Groupe IIb Groupe III
Insuffisance
Origine Centrale Idiopathique OPK
ovarienne
Test au --
progestatif + + --
FSH/LH Basses FSH>LH LH>FSH Elevées
E2/ INH B Bas N N ou élevés Bas
Androgènes Bas N Elevés N
Echographie Normale Pauci
Normale OPK
ovarienne OMF folliculaireLES BILANS
• Courbe de température : biphasique, plate, anarchique,
petit plateau ou dosage progestérone , bandelette LH!!
• Spermogramme-OMS 2010 : spermoculture non systém)
• Test Huner = oui en France pas ESHRE ASRM
• Bilan infectieux : IST (sérologie chlamydia)
• Caryotype : dernier lieu sauf tableau évocateur
• Dosage hormonale chez femme :
FSH, LH, prolactine, E2, progest, TSH, AMH.Valeurs Normes
Volum ≥ 1.5
e ml
Concentration ≥ 15
M/ml Classification DAVID modifiée
Total 39 Si KRUGER: FT* 5%
Mobilit M
≥ 40% Leucocytes : < 1 M/ml
é
progressive %
A+B A+B ≥ 32 %
Forme
s
typiques ≥ 15%
Vitalité ≥ 60%
Morpho ≥ 4%
*FT : Formes TypiquesOMS : spermogramme
ENDOSCOPIE- IMAGERIES
£- HSG : Stt stérilité II re à j 9-10 du cycle
£- Échographie : 1ere intention
* Utérus : malformation , pathologies
* Endomètre : monitorage ( min 8 mm à J 14 +++)
* ovaire : pathologie + monitorage
£- Hystéroscopie: doute HSG, Echec implantation ,alie endomètre
£- Coelioscopie : ATCD chir, suspicion endométriose, IGH, alie trompe
è conclusion : stérilité masculine, féminine ou inexpliquéeSTERILITE INEXPLIQUEE
COUPLE
A- Frqce : 5-10 %
B- Def : Bilan féminin et masculin : normaux
C- Dc différentiel : +++( absence pénétration, éjaculation en
retrait, tr érection, vaginisme
D- CAT : PMA
* IIU : - CC=100-150 mg/j (J2-6) ou FSH= 75-100 UI/j (J6-
12)
- HCG : 5000 UI à J13-J14 ( 1-2 follicules sup 16
mm)
- Insémination : 36-48 H après avec pvt spermeLes étapes AMP
• La stimulation
• Le déclenchement de
*stimulation+RP
l’ovulation
• La ponction ovocytaire *IIU
• Le recueil de sperme
• Mise en fécondation
*FIV
• Le transfert d’embryon *ICSI …MIVHYGIENE DE VIE
* Diminuer consommation de caféine (moins 6 tasses/24h)
surtout si associée au tabac
* Le sevrage tabagique, chez couple, est recommandé avant
toute AMP ( baisse fertilité de 15%, résultat PMA,
morbidité obstet (cutoff : 5 ciga/j)
* régime alimentaire équilibré avec exercices physiques
réguliers non intense +++
* Acide folique : 400 microg /j
* Accompagnement psychologiquePLACE CHIRURGIE
AVANT PMA
• Fibrome : bénéfique pour Type 0-2
• Synéchie utérine : oui avant PMA
• Cloison utérine : en Gl avant PMA
• Polype intracavitaire : variable
• Endometriome : oui si sup à 3-5 cm
• kyste ovarien : non si inférieur à 5 cm
sclérose à éthanol
• Hydro/hematosalpinx : selon
qualité muqueuse, si mauvais =) LT !!!!!
• Endométriose pelvienne: si échec de FIVPEC : SOPK+infertilité
SOPK Anovulatoire
IMC élevé
Insulino-résistance? Hyperinsulinisme
Facteurs prédictifs résistance au CC? Aménorrhée
Hyperandrogénie
Absents Présents Volume ovarien élevé
CC 50 à 100 mg /jour Metformine 850 mg x 2 /jour
3 mois 3 mois
Absence d’ovulation Absence d’ovulation
CC 100 à 150 mg /jour
+ Metformine 850 mg x 2 /j , 3 mois
Drilling ovarien ou stimulation par FSH + MetformineA Acanthosis nigricans
SOPK-SCHEMAS DE
TRAITEMENT
Acétate de cyprotérone +
œstroprogestatif
DIANE 35 1 comp/j
21
ANDROCUR 1
comp/j
1 20
Acétate de cyprotérone + estrogène
naturel
Estrogène naturel par voie orale ou cutanée
ANDROCUR 1
comp/j
1 20
Contraceptif à partir du 3ème moisdifférentes formes
stimulation
£- SS+RP (J12-16): CC + HCG + progest +/-
oestrogène ( 2mg/j, J8-12)
£- IIU : CC ou FSH + HCG+ progestérone
£- FIV et ICSI : FSH, analogue ou antagoniste
GHRH + HCG + progestérone
=) protocole agoniste Long, court...
=) Protocole antagoniste……
£-Med : * FSH u + LH u ou FSH r
*Analogue GnRH(Décapeptyl 0.1-3.75
*Antago GnRH: Cétrotide, Orgalutran
* HCG u (pregnil)ou HCG r (ovitrelle)Principe de la stimulation simple ou IIU
hCG
Injections FSH
faible dose (75ui)
Whoosh
36
h
FS
IIU
H
Croissance
paucifolliculaire
max 3
S+RPPrincipe de la stimulation FIV ICSI
Injections
FSH hCG
+ blocage de
l’ovulation
par agoniste ou Whoos
antagoniste du GnRH h
36
h
FS F
H
Croissance I
Meta
V2
plurifolliculaireoptimiser follicule
dominantMoyens de surveillance • Écho endovag : J6 puis en fonction de la croissance Folliculaire Endometre (min 8 mm) • Dosage oestradiol++ J 6 puis en fonction de la croissance folliculaire ( un follicule mature =300 pg)
Le déclenchement
£- toutes les techniques de PMA
£-Med * Par HCG (5000 ou 10000) ou Ant
LHr ( ovitrelle 250) rum
* HCG, LH, LHRH, (FIV-ICSI)
£-nombre : pauci follicule (SD ou IIU)
-multifollicule (sup= 3 follicules de
17mm) pour FIV et ICSI
£-Intérêt : maturation ovocytaire
£-La ponction : a lieu 36h après le
déclenchement (ovocyte metaphase2)Ponction ovocytaire • Pour FIV et ICSI • Au bloc opératoire • Sous anesthésie générale ou locale • Conditions rigoureuses de prélèvement au Labo
Recueil de sperme
(IIU – FIV - ICSI)
* Au labo le matin de la ponction ou
IIU
* Par masturbation ou pfs urine
* Délai d’abstinence seulement 48h
* Préparation capacitation (gradiant
percoll)
* IIU : sans anesthésie, ni antiseptique,
repos 30 mnTransfert embryonnaire (FIV-ICSI) • Au 2ème ou 3ème jour après la ponction ou congélation • Au max 2 embryons Pfs transfert un embryon au 5ème jour • Test de grossesse 15 jours après le transfert
Implantation embryonnaire
Réceptivité endomètriale * seul 20 % des embryons transférés arrivent à s’implanter et donner naissance =) définition de fenêtre implantation
INDICATIONS
A- IIU : * si > 1M spz en gradient , ou si > à 5
M spz dans éjaculat
* pb sexologique
* Trouble de l’ovulation isolée en cas de
stimulation inefficace
* Infertilité cervicale, Ac anti spz
* Endométriose légère
B- FIV : * échec de 4-6 tentative de IIU
* Pathologies tubaires définitives
* Endométriose modérée à sévèreRESULTATS
Complications PMA
£- Hyper stimulation ovarienne SHSO ( risque TE )
* Préventive ++++ = dépistage hyper répondeuses (SO.P.K -
Jeune âge- C.F.A. augmenté - A.M.H. élevée)
CAT * adapter protocole : antagoniste court fixe ou flexible
avec déclenchement par agoniste, protocole naturelle ou mild…
* coasting (suspendre FSH max 3 j) ou Frise al
* métformine pendant le cycle stimulé
*cabergoline (jour de déclenchement),
* Curatif : réanimation+++, myorelaxant, antispasmodique
£- GSSE multiples : limiter embryons à transférer ( 1 à 2)
£- FCS : soutien de la phase lutéale (progestérone micronisé)
£- gain de poids, KO,…Conclusion
* PEC infertilité du couple : couteuse , patience, partagée
==) soutien psychologique
* sa réussite est le fruit d’un travail d’équipe +++
* Complications de la PMA (Sd HSO +++)
* Age est le facteur le plus déterminant
* Alternative au Maroc : cryo préservation =) SPZ (oui),
embryon (oui), ovaire et ovocyte (expérimentale)
* législation régulant AMP (Loi 47-14), loi bioéthique et
nomenclatureMERCI POUR VOTRE PATIENCE
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