Journée Echanges en Oncofertilité Mars 2018 - Dr Carole COZE Oncopédiatrie Timone Dr Pauline BOTTIN Gynécologue, oncofertilité CECOS, Hôpital de ...

Dr Carole COZE
                               Oncopédiatrie Timone

                               Dr Pauline BOTTIN
                               Gynécologue, oncofertilité
                               CECOS, Hôpital de la Conception

     Journée Echanges en Oncofertilité

                                    Mars 2018

Absence de conflit d’intérêt

M, 19 ans
   Poids 52 kg, Taille 1,55 m

   Néphroblastome stade 3 histologie standard

   Chimiothérapie + chirurgie + radiothérapie

   Recul > 14 ans

   Suivi A Long Terme (SALT) en cours

   Contraceptifs oraux

Traitement reçu (SIOP2001)
   Chimiothérapie pré (4 S) et post op(27 S)
    ◦ Vincristine
    ◦ Dactinomycine
    ◦ Doxorubine 200 mg/m2

   Néphrectomie totale unilatérale droite
    ◦ Voie sous-costale

   Irradiation

Modalités de la RT (SIOP2001)

   Indication
    ◦ Stade 3 par Rupture tumorale initiale
    ◦ Histologie : risque intermédiaire

   Irradiation pan abdominale
    ◦ Dose : 14,4 Gy
    ◦ Cache sur rein restant à 12 Gy
    ◦ Coupoles au TO (péritoine)

Champs (SIOP2001)

T. du rein – Pronostic excellent
                 Stade I RI, post-op 4 S : EFS 90% (Lancet 2004, de Kraker J )

Stades 2 et 3, post-op 27 S (Pritchard-Jones K, Lancet 2015) Stades 4 ( Verschuur A, J Clin Onco 2012)

Pour l’Oncopédiatre elle est guérie

  QUELS RISQUES A LONG
  TERME ?

SALT Hors Fertilité

   Chirurgie

   Chimiothérapie

   Radiothérapie

SALT Hors Fertilité
   Chirurgie
    ◦ Fonction rénale, TA
    ◦ Brides

   Chimiothérapie
    ◦ Cœur ++++, dents, peau

   Radiothérapie
    ◦   Second cancer (sein)
    ◦   Croissance (vertèbres, tissus mous, seins)
    ◦   Reins
    ◦   Cœur

FERTILITÉ

Fertilité, Levine JCO 2010

Risque à plusieurs niveaux

COMMENT ÉVALUER SA
FERTILITE ? QUE PEUT-
ON LUI PROPOSER ?

On l’adresse

1ère cs au CECOS en juin 2016

 17 ans ½, 1m55 et 43 kg
 Puberté spontanée avec PR 11 ans
  avec développement mammaire puis
  cycles irréguliers
 Prise OP depuis âge de 15 ans à
  visée contraceptive
 Complexée par seins de petite taille

Bilan réalisé:
   IRM pelvienne: bilan post RT
    ◦ Utérus 6,3 cm de hauteur x 2 x 2,3cm,
      endomètre fin et régulier pas d’anomalie
      du col
    ◦ Ovaires de taille normale : 2,2 cm² à
      droite avec 8 FA et 1,6 cm² à gauche
      avec 4 FA
 Dosage d’AMH: indosable sous OP
 Echo compte de FA: refusé par la
  patiente

Proposition du CECOS
   Diminution de la réserve ovarienne

   Proposition de tenter une préservation
    de la fertilité par vitrification ovocytaire

   Refusée par la patiente pour l’instant

Ça se complique …
   Découverte fortuite en 2018 sur imagerie
    de 2 lésions hépatiques supra-
    centimétriques (segment VI)

   Bilan avec écho de contraste, IRM
    ◦ Une lésion évocatrice d’Hyperplasie
      Nodulaire et Focale (HNF)
    ◦ L’autre atypique = Biopsie
      Adénome télangiectasique, beta-caténine douteuse

Nouvelle consultation
oncofertilité, 2018
 19 ans, vit avec son petit ami
 Arrêt OP depuis dec 2017 suite à
  l’adénome hépatique, chirurgie
  envisagée été 2018
 Cycles réguliers, AMH 0,18
 Mise sous microprogestatifs
 Indication de VO ++ après la
  chirurgie hépatique

VO itératives
 Objectif si possible une quinzaine
  d’ovocytes +/-plusieurs stimulations
  Protocole antagoniste avec FSH à
  forte dose, ponction sous AG par voie
  vaginale
 VO des ovocytes par 2/paillettes
  vitrifiés dans l’azote liquide à – 196°
  sans limite de durée avant utilisation

Modalité de réutilisation
 Patiente en couple
 Réutilisation après réchauffement
  ovocytaire et fécondation des
  ovocytes par ICSI
 Transfert embryonnaire après
  traitement hormonal substitutif

QUE PROPOSERAIT-ON
EN 2018 PENDANT LE
TRAITEMENT?

Recommandations françaises
                                          Risque modéré d’infertilité et/ou     Risque élevé d’insuffisance
   Non évalué          Risque faible          d’insuffisance ovarienne                  ovarienne
                                                    prématurée              dès l’administration du traitement
                                                                           Discussion d’une conservation
                                                                            de cortex ovarien avant ces
                                                                                    traitements
Taxane              Antimétabolites       Alkylants                        Alkylants
Oxaliplatine        Azathioprine          Cyclophosphamide (>6 g/m²)       Busulfan (doses myeloablatives)
Irinotecan          Fludarabine           Ifosfamide (>60 g/m²)            Thiotepa (> 600 mg/m2)
Thérapies ciblées   Methotrexate          Lomustine (360 mg/m²)
Carboplatine        6-Mercaptopurine      Procarbazine (> 6 g/ m²)          Radiothérapie
                    Cytarabine            Melphalan (140 mg/m²)             Irradiation corporelle totale (12 Gy)
                    Vinca-alcaloïdes
                    Vincristine                                             Pelvienne (≥ 4Gy sur 2 ovaires,
                    Vinblastine                                             sans transposition possible).
                    Antibiotiques
                    Bleomycine
                    Actinomycine D
                    Anthracyclines
                    Doxorubicine
                    Epipodophylotoxines
                    Etoposide

Les effets cytotoxiques
                            de la RT dépendent :
            Référentiels oncosexologie
            Cancer et fertilité (AFSOS)

Ovaires                                   Utérus                             Axe hypothalamo
                                                                             hypophysaire

La toxicité augmente avec l’âge :         La toxicité diminue avec l’âge :         Dose > 24 Gy
 - 10 Gy en prépuberté                    Lésions +++ si la patiente est
-    4 Gy après 25 ans                    jeune lors de la RT                            
- 3 Gy à 30 ans                           Dose de 14 à 30 Gy : fibrose        Impact gonadique et utérin
                                           vascularisation                           indirect
-     1,5 Gy à 40 ans                      Élasticité
                                                        
    Degré d’IOP dépend aussi de la           Augmentation du risque de                 THS
                RO initiale                   FCS, RCIU, Prématurité
    Possibilité de transposition              THS si dose ≤ 30 Gy
    ovarienne ou de préservation              (non réponse > 30 Gy)
    de la fertilité à discuter

Risques gonadotoxiques
 Chimiothérapie: faible risque
  gonadotoxique
 Radiothérapie: haut risque
  gonadotoxique

   En 2018: proposition de congélation
    de tissu ovarien